慢性腎臟病心血管疾病的防治.ppt

慢性腎臟病心血管疾病防治的進展 1 CKD是心血管疾病的高危人群 2 CKD病人CVD的發(fā)生率高于一般人群 CKD病人CVD的發(fā)生率 美國 SarnakMJ AJKD2003 41 S11 3 中國部分地區(qū)CKD患者CVD的患病率 1 239例GFR降低的CKD患者 Sino MONICA調查 侯凡凡等 中華醫(yī)學雜志2005 85 458 4 CKD病人CVD的死亡率高于一般人群 Age years Annualmortality 1001010 10 010 001 NCHS USRDS AJKD2003 41 Suppl5 s11 5 CVD影響中國CKD患者的預后 1999年中國登記的接受透析治療的ESRD病人數為41 000例CVD死亡率占透析病人總死亡率的44 2 上海地區(qū) 51 0 全國 中華腎臟病雜志2001 17 77 中華腎臟病雜志2001 17 91 2001 17 77 6 慢性腎臟病心血管疾病的防治 7 CKD病人CVD的危險因素 SarnakMJ AJKD2000 35 s117 8 戒煙適當增加運動控制糖尿病控制高血壓糾正高脂血癥 給予他汀類藥物 使LDL 膽固醇 100mg dl已有缺血性血管疾病者給予ACEI和 受體拮抗劑伴有冠狀動脈疾病 血管疾病或糖尿病者給予抗血小板制劑 傳統危險因素的干預 9 合理應用ACEI或ARB治療蛋白尿減輕細胞外液容量負荷過度 制定合適干體重用促紅素和鐵劑治療貧血 使血紅蛋白 11g dl 12g dl防治炎癥 阿司匹林和他汀類可能有超過其原有藥理作用的抗炎作用 和低白蛋白血癥治療二價離子代謝紊亂 使血清鈣 磷及iPTH維持在目標值 司維拉姆 鈣模擬劑 非傳統危險因素的干預 10 干預貧血對CVD的影響 CREATE研究 600例 來自20個國家 第4期CKD患者 隨機分組 完全糾正貧血 Hb13 0 15 0g dl 部分糾正貧血 Hb10 5 11 5g dl 第一組 第二組 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 11 CREATE研究 終點 主要終點心絞痛急性心力衰竭致死 非致死心肌梗塞心律失常 24h 猝死致死 非致死腦卒中一過性腦缺血外周血管病 截肢 壞死 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 次要終點LVMI所有原因死亡和CV死亡慢性心衰LV功能 12 CREATE研究 主要終點 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 13 CREATE研究 次要終點 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 14 CREATE研究結論 對第4期CKD患者而言 完全或部分糾正貧血對心血管事件發(fā)生率無明顯差別部分或完全糾正貧血明顯降低LVH的發(fā)生率 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 15 長效促紅素 對糖尿病CKD患者CVD的作用 Treatstudy 4038例糖尿病 CKD和貧血 非透析患者隨機分為長效促紅素 治療組 Hb靶目標值13g dl n 2012 安慰劑組 Hb 9 0g dl注射長效促紅素 n 2026 主要聯合終點 死亡 CV事件 MI 充血性心衰 卒中或因心肌缺血住院 ESRD PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 16 長效促紅素 和安慰劑組的Hb水平 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 17 長效促紅素 和安慰劑組的Hb水平 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 18 長效促紅素 和安慰劑組的腦卒中 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 19 結論 糖尿病 CKD 中度貧血的透析前病人使用長效促紅素 未能降低兩個主要終點 死亡或CV事件 死亡或腎臟事件 的風險 反而增加卒中的危險 這種危險超出了治療的益處 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 20 透析病人CVD干預的新靶點 21 限鹽和拮抗心臟張力激素 攝鹽量過多增加高血壓的發(fā)生率和嚴重程度鹽通過非血壓依賴的機制導致靶器官損傷高鹽攝入導致心臟張力激素 哇巴因 海蟾蜍毒素 Na K ATP酶抑制劑 水平增高 后者是尿毒癥心肌病的致病因子 SchonerW etal NDT2008 23 2723 FedorovaLV etal AJPRP2009 296 F922 22 不同國家人群攝鹽量有所不同 根據尿鈉排泄量統計鈉攝入量英國170mmol d 約9 9gNaCl d 芬蘭男205mmol d 女154mmol d荷蘭10歲以內兒童65 101mmol d中國北方人群 200mmol d 約12gNaCl d 廣州 150mmol d 約9gNaCl d 湖南 200mmol d 約12gNaCl d 23 限制鹽攝入的標準 高血壓患者推薦鹽攝入量為6g氯化鈉 天 約為100mmol鈉 2007ESH ESC高血壓指南2006AHA 預防和治療高血壓的飲食管理2002美國高血壓教育計劃鹽敏感人群 CKD 肥胖 代謝綜合征等 在RASI基礎上限鈉至50 85mmol d進一步減少蛋白尿30 24 鹽對ESRD和透析病人的作用 法國deReinArtificielinTassin中心的經驗 限鹽和長時間透析 24h w 使高血壓發(fā)生率減少至2 未用降壓藥 20年存活率43 n 445 土耳其一家中心用HD HF 3 周 4 5h 次 嚴格控制容量 平均Kt V1 3 同時限制鹽攝入 70mmol d 218例中僅9例需用降壓藥 死亡率2 1000病人年 OzkahyaM etal NDT2006 21 3506 CharraB etal KidneyInt1992 41 1286 限鹽和充分透析減少高血壓 提高生存率 25 干預內源性強心苷為治療高血壓開辟了新途徑 哇巴因類似物rostafuroxin有效降低鹽敏感高血壓大鼠的血壓 在人類高血壓的前期研究中獲得同樣效果海蟾蜍毒素拮抗劑resibufagenin證實能有效降低實驗動物的高血壓 VuH etal ExpBiolMed2006 231 215 26 醛固酮拮抗劑的作用 高鹽攝入增加醛固酮升高血壓的作用 在鹽正平衡狀態(tài)下 醛固酮增加心肌纖維化醛固酮增加人內皮細胞的僵硬度安體舒通有效降低無尿透析病人的血壓而不明顯增加高鉀血癥 GrossE etal AJKD2005 46 94 SaudanP etal NDT2003 18 2359 HussainS etal NDT2003 18 2364 27 CKD交感活性過度增加 CKD自主神經過度活化 兒茶酚胺生成增加吞噬細胞產生兒茶酚胺 后者放大炎癥反應CKD時交感活化和腎臟兒茶酚胺增加可能參與微炎癥反應 FlierlMA etal Nature2007 449 721 HimmelfarbJ etal KI2002 62 1524 28 CKD兒茶酚胺水平增高 腎臟生成的一種腎酶 renalase 調節(jié)循環(huán)兒茶酚胺水平 缺乏時兒茶酚胺半衰期延長兒茶酚胺水平預示透析病人的心臟性死亡 LiG etal Circulation2008 117 1277 ZoccaliC etal Circulation2002 105 1354 29 阻滯劑拮剔交感過度活化 動物實驗顯示 阻滯劑減輕腎衰大鼠心肌毛細血管丟失新一代 阻滯劑 卡維地洛 nevibolol 改善心功能 且對代謝的不良作用較少 AmannK etal VirchowsArch2006 449 2071 BakrisGL etal KI2006 70 1905 30 CKD時的鈣磷代謝紊亂 31 CKD磷和維生素D代謝紊亂 血清磷水平預示CKD和非CKD心臟病患者的CV死亡風險磷影響CVD的機制尚未闡明 可能涉及磷對活性維生素D 細胞鈣調控 FGF23和Klotho的相互作用DOPPS 血鈣每增加1mg dl 全因死亡增加12 CVD死亡率增加13 TonelliM etal Circulation 112 2071 GutierrezOM etal NEJM2008 359 584 32 高磷血癥的處理 限制磷的攝入 K DOQI建議CKD5期伴高磷血癥者每日磷攝入量為800 1000mg蛋白質攝入量嚴格控制在1 2g Kg d 含磷1000 1400mg 40 病人磷攝入量 1000mg d 減少含磷高的食物攝入 磷 蛋白質比值應為12 16mg磷 g蛋白質 33 磷結合劑 含鈣磷結合劑 限制飲食仍不能控制血磷水平時應用磷結合劑含鈣磷結合劑 碳酸鈣 醋酸鈣 枸櫞酸鈣 結合磷需要pH 5 0醋酸鈣是目前常用的含鈣磷結合劑 其溶解度比碳酸鈣大1000倍 與磷的結合力強 醋酸鈣每吸收1mEq鈣結合6 8mg磷 碳酸鈣結合2 5mg磷 34 磷結合劑 含鈣磷結合劑 服用含鈣磷結合劑時每日元素鈣攝入不應 1500mg 醋酸鈣含元素鈣25 碳酸鈣含40 iPTH 150pg ml時停用 防止發(fā)生無動力骨病 血管鈣化者禁用血磷過高者不宜使用 防止Ca P過高 35 不含鈣的磷結合劑 碳酸鑭降低血磷 但高鈣血癥的發(fā)生率明顯低于碳酸鈣鹽酸多聚丙稀酰胺Renagel Sevelamer 不含鈣 鋁 CARE研究提示 renagel控制血磷和Ca P不及醋酸鈣 但高鈣血癥發(fā)生率低于醋酸鈣 Renagel增加凈酸負荷 NDT 2004 S1 S19 36 Renagel對血透患者冠狀動脈鈣化的作用 多中心 隨機對照研究129例新近開始血透的患者 隨機分為renagel和含鈣磷結合劑治療組 在入組和隨機后6 12 18個月進行EBCT兩組基線冠狀動脈鈣化評分 CACS 為零的患者均未進展至CACS 30基線CACS 30者CACS都進行性升高 但含鈣磷結合劑組升高更快 KidneyInt2005 68 1815 37 Renagel對血透患者冠狀動脈鈣化的作用 KidneyInt2005 68 1815 圖平均冠狀動脈鈣化評分 38 Renagel對血透患者預后的影響 DCOR研究 2100例維持性血透患者 觀察3年 比較renagel和含鈣磷結合劑對預后的影響兩組患者的總死亡率無顯著差異65歲以上亞組用renagel治療者死亡率降低9 住院率降低3 ClinJAmSocNephrol2006 1 704 39 CKD5期病人應用磷結合劑 K DOQI建議根據病人偏愛 順從性 合并疾病 副作用 價格 控制血磷和Ca P 55mg2 dl2 以及鈣攝入量綜合考慮透析病人iPTH 150pg ml首先考慮renagel 因常伴有低轉換骨病易發(fā)生骨外鈣化高鈣血癥 嚴重血管鈣化者不宜應用含鈣磷結合劑 40 透析時間是磷清除的主要因素 法國Tassin中心報告 血透5 6h 次 每周3次高磷血癥為18 7 8h 次 每周3次高磷血癥為10 每日透析3h亦可提高磷清除 甚至可停用磷結合劑每日夜間透析 8h 磷清除是常規(guī)血透的2倍 41 ADVANCE研究 鈣模擬劑對冠狀動脈鈣化的作用 伴有繼發(fā)性甲旁亢的血透病人 iPTH 300pg ml Ca 8 4mg dl CAC積分 30隨機分成標準治療組 n 165 靈活劑量的活性維生素D治療 西那卡塞 標準治療 n 165 觀察1年主要終點 冠狀動脈鈣化變化的百分比 42 ADVANCE研究 西那卡塞對各項主要參數的影響 43 ADVANCE研究 CAC積分 以基線磷水平進行糾正 44 ADVANCE研究 治療差異的中位數 FavorsCinacalcetGroup FavorsControlGroup AgatstonScore VolumeScore MitralValve AorticValve ThoracicValve TotalCoronaryArtery Stratum adjustedMedianTreatmentDifference95 CI CalcificationChange 45 ADVANCE研究 結論