各類疾病現(xiàn)病史.doc

患者于五年前因配偶去世，情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸悶不適，伴出冷汗，癥狀持續(xù)約5分鐘，當(dāng)時(shí)無(wú)放射性痛、無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)頭暈頭痛、無(wú)惡心嘔吐，癥狀自行緩解，患者未予重視，未及時(shí)就診。平時(shí)偶有胸悶發(fā)作，一般持續(xù)時(shí)間3-5分鐘，均自行緩解，從未隨訪，也不治療。近一年患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣急，患者曾于2009-10-19全身體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)：1.EKG：竇性心律，左室肥厚，T波改變；2胸片：兩肺紋理增多，亦未行治療。近一周患者情緒波動(dòng)后胸悶癥狀頻繁發(fā)作，入院前七天活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，為心前區(qū)悶堵感，伴大汗淋漓，無(wú)放射痛，無(wú)明顯氣促，癥狀持續(xù)約15分鐘，當(dāng)時(shí)來我院門診就診，測(cè)血壓170/100mmHg，查心電圖示：竇性心律，左室肥厚，T波改變?？紤]“高血壓、冠心病”給予燈盞草靜脈點(diǎn)滴及麝香保心丸對(duì)癥治療，癥狀緩解。入院前三天患者上述癥狀再次發(fā)作，伴頭暈，無(wú)黑朦、暈厥，癥狀持續(xù)15分鐘左右，當(dāng)時(shí)赴第十人民醫(yī)院就診，查心電圖結(jié)果同上，心肌酶譜正常，給予“丹參”等治療，患者胸悶癥狀仍時(shí)有發(fā)作，無(wú)明顯氣促，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，夜間尚能平臥，尿量無(wú)明顯變化。今來本院急診復(fù)診，查頭顱CT：基底節(jié)腔梗。急診遂以“腦梗，高血壓病” 收入病房。 患者發(fā)病以來神志清楚，精神軟，胃納欠佳，睡眠可，二便正常，無(wú)近期體重下降?；颊?，李鶴忠，男，53歲。 入院時(shí)間:2010-07-13。 主訴:發(fā)現(xiàn)肌酐升高3年，維持性血透10月，浮腫半年。 現(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，當(dāng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮疹，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)眼瞼、雙下肢水腫，于長(zhǎng)海醫(yī)院檢查，查尿蛋白陽(yáng)性，血肌酐大于300umol/L，給予腎衰寧、開同等藥物治療。以后復(fù)查腎功能指標(biāo)進(jìn)行性升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，血壓最高時(shí)約為180/100mmHg，服用洛丁新等治療，血壓控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。09.7查肌酐600umol/L ，于長(zhǎng)海醫(yī)院行“頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置入術(shù)”，并開始維持性血液透析治療。09.11月就近轉(zhuǎn)我院血透室治療，維持每周3次血液透析，每次血透4小時(shí)，每次脫水4KG左右，后尿量逐漸減少（具體不詳），同時(shí)應(yīng)用益比奧糾正貧血。近半年患者飲食、飲水均不控制，透析間歇體重增長(zhǎng)58kg，給予增加透析劑量，但患者依從性仍差，并逐漸出現(xiàn)全身浮腫、雙下肢乏力，時(shí)有站立不穩(wěn)，經(jīng)常跌倒。近1周上述癥狀加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，無(wú)痰血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)失語(yǔ)，無(wú)耳鳴，無(wú)二便失禁，無(wú)肢體偏癱，頭暈。為進(jìn)一步診治，門診擬“慢性腎衰竭”收入病房。 患者自發(fā)病以來，一般情況差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘結(jié)，小便量約150ml/24小時(shí)，否認(rèn)近期體重明顯減輕。 15年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖增高，在外院明確診斷為“2型糖尿病”，初始口服降糖藥物治療，近10年因血糖控制不佳，應(yīng)用胰島素治療。近5年視力進(jìn)行性下降，現(xiàn)僅有光感。患者平時(shí)不注意飲食控制，自規(guī)律性血透后，患者經(jīng)常暴飲暴食，更不注意血糖控制，胰島素應(yīng)用極不規(guī)范（或少用，甚至不用），血糖波動(dòng)大，最高時(shí)為血糖50mmol/L，低時(shí)2mmol/L。09.9因尿儲(chǔ)留予長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿。09.10月前“腦?！弊≡海催z留后遺癥。否認(rèn)“心臟病”史。否認(rèn)肝炎、血吸蟲、傷寒等其他傳染病史。否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)青霉素類、鏈霉素類等藥物過敏史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)外傷史。隨社會(huì)預(yù)防接種。【主訴】 持續(xù)頭暈7小時(shí)伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐。【現(xiàn)病史】 患者入院前7小時(shí)在冷水沖頭后突然出現(xiàn)頭暈、耳鳴，出冷汗，伴視物旋轉(zhuǎn)，反復(fù)惡心、嘔吐8次，非噴射性，均為胃內(nèi)容物，無(wú)明顯頭痛，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)黑朦、耳聾，無(wú)兩便失禁、四肢抽搐，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)肢體偏癱，無(wú)腹瀉、腹痛，無(wú)嘔血、黑便，遂呼叫120送入本院急診。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓183/92mmHg，查快速肌鈣蛋白I 0.01ng/ml 快速葡萄糖 20.0mmol/L 快測(cè)定尿素 4.98mmol/L 快測(cè)定肌酐 70.00umol/L 快測(cè)定尿酸 342.00umol/L 快肌酸激酶 112.00U/L 快速鉀 3.6mmol/L 快速鈉 138.0mmol/L 快速氯 104.0mmol/L 快速CK-MB 8.0U/L，血常規(guī)：血常規(guī)白細(xì)胞 6.4109/L 紅細(xì)胞 4.631012/L 血紅蛋白 146g/L ，血?dú)夥治觯篜H 7.39 PCO2 36.00mmHg PO2 82.00mmHg HCO3- 21.00mmol/L tCO2 23.00mmol/L SBE -3.00mmol/L SBC 22.00mmol/L ABE -2.00mmol/L sO2 96.00%。復(fù)測(cè)血糖14.0mmol/L。頭顱CT：1.輕度腦萎縮2.雙側(cè)篩竇輕度炎癥。心電圖：竇性心律 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。給予消心痛、法莫替丁等治療并予留觀，留觀期間患者曾嘔咖啡色液體1次，約20ml，查嘔吐物隱血試驗(yàn)(化學(xué)法) +?，F(xiàn)患者仍覺頭暈不適，故急診擬“頭暈待查：高血壓、糖尿病？上消化道出血”收入病房。主訴:咳嗽、咳痰4年，再發(fā)1天伴氣急。 現(xiàn)病史：患者4年余前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于冬春季發(fā)作，每年發(fā)病時(shí)間小于3月。入院前1天傍晚無(wú)明顯誘因咳嗽、咳痰再次發(fā)作，痰量中等，為黃膿痰，不易咳出，伴氣急，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，稍有胸悶，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)心悸，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。無(wú)咯血、痰血，無(wú)盜汗、乏力。即來我院急診就診，測(cè)血壓220/90mmHg，查胸片：1.兩肺紋理增多2.主動(dòng)脈硬化。心電圖：1.竇性心律2.I房室傳導(dǎo)阻滯3.左室高電壓，擬“支氣管炎”予頭孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治療，患者自覺氣急無(wú)好轉(zhuǎn)，又予消心痛擴(kuò)冠，甲強(qiáng)龍平喘治療，患者癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步診治，急診擬“肺部感染”收入病房。 患者自發(fā)病以來，一般情況可，精神穩(wěn)定，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。否認(rèn)近期體重減輕。咳嗽、咳痰半月伴發(fā)熱4天?！粳F(xiàn)病史】 患者于半月前（2010.6.24）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初癥狀不明顯，患者未引起重視，后咳嗽、咳痰癥狀漸加重，痰為黃粘痰，有時(shí)不易咳出，初時(shí)無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)盜汗、咯血、乏力，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)氣促，無(wú)胸痛、刺激性咳嗽，無(wú)消瘦，在家口服“頭孢類”及“川貝”等藥物，癥狀無(wú)緩解。入院前1周來我院急診求治，測(cè)體溫37.4，查血常規(guī)：白細(xì)胞 9.9109/L 紅細(xì)胞 4.711012/L 血紅蛋白 131g/L 紅細(xì)胞壓積 0.431 紅細(xì)胞平均體積 91.5fl 平均血紅蛋白量 27.8pg 平均血紅蛋白濃度 304.2g/L 血小板 193109/L 淋巴細(xì)胞比率 21.5% 中值細(xì)胞比率 6.1% 中性細(xì)胞比率 72.4% C反應(yīng)蛋白 35mg/L。胸片：兩肺支氣管炎改變，心影增大，予“頭孢美唑”抗感染治療2天，癥狀無(wú)明顯緩解，復(fù)測(cè)體溫37.8，改用“克林霉素”抗感染治療3天，體溫退至正常，但咳嗽、咳痰癥狀仍明顯，再次改用“磷霉素”抗感染治療3天，療效仍欠佳。今為進(jìn)一步診治，門診擬“肺部感染“收入病房。 患者自發(fā)病以來，一般情況可，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。否認(rèn)近期體重減輕?！炯韧贰考韧裾J(rèn)有慢性咳嗽、咳痰史。有“高血壓”病史41年，最高血壓170/100mmHg左右，平素服用“賴諾普利”，血壓控制于140/90mmHg左右。今年5月因左側(cè)下肢不適于第十人民醫(yī)院診斷“腰4椎間盤滑脫”，予以口服藥物治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)。7年前偶有胸悶、心悸癥狀，于我院急診診斷“冠心病 永久性房顫”，長(zhǎng)期服用“倍他樂克”治療，癥狀發(fā)作時(shí)加用地高辛。1985年于外院診斷“甲亢”，服藥4年后控制良好。否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)青霉素、鏈霉素等藥物過敏史。否認(rèn)認(rèn)肝炎、血吸蟲、傷寒等傳染病史。否認(rèn)外傷、輸血史。 隨社會(huì)預(yù)防接種。近1月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡，感后頸部牽拉不適，曾于4.27在我院門診就診，測(cè)血壓150/90mmHg，頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)半卵圓中心腔梗，予血栓通、腦復(fù)康等治療12天，癥狀好轉(zhuǎn)。此后也偶有頭暈不適，門診給予拜阿司匹林、培元通腦等口服藥物治療。本次于入院前1天夜間如廁時(shí)突然出現(xiàn)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴，無(wú)二便失禁，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體偏癱，無(wú)言語(yǔ)不利，無(wú)昏迷、無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)胸悶、心悸，遂來我院急診求治，當(dāng)時(shí)神清，測(cè)血壓220/120mmHg，四肢肌力正常，病理征（-），予甘油果糖、硝酸異山梨脂擴(kuò)血管等治療，患者頭暈稍緩解。入院當(dāng)天中午午休后起床再次出現(xiàn)頭暈癥狀，仍無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭痛，遂來我院門診復(fù)診，測(cè)血壓210/120mmHg，今為進(jìn)一步診治，門診擬“腦梗塞”收入病房。主訴:口干、多飲、多尿1月伴消瘦，加重一周。 現(xiàn)病史：患者于入院前1月起，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)口干 、多飲（每日約1熱水瓶）、消瘦（近一月減輕約6kg），尿量較前稍有增多，具體量未測(cè)。感乏力，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯納亢、多食、心慌、怕熱、多汗、情緒易激、四肢感覺異常、雙手震顫等癥狀。6月3日來我院糖尿病?？凭驮\，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖26.3mmol/L，尿酮體+，尿蛋白-。同時(shí)測(cè)血壓140/100mmHg，本擬“高血壓、糖尿病”予以藥物治療，但患者未遵從治療，僅控制飲食。近1周患者自覺上述癥狀明顯加重，雙下肢明顯乏力，無(wú)麻木、疼痛，無(wú)浮腫，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，無(wú)夜尿增多，無(wú)頭昏，無(wú)視物模糊，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)不清等癥狀。故患者再次來我院門診就診，查糖化血紅蛋白 9.4，C-肽 3.17ng/ml 胰島素 59.61pmol/L，血粘度正常，總膽紅素 20.1umol/L 直接膽紅素 7.4umol/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 41U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶 31U/L 堿性磷酸酶 83U/L 總蛋白 79.1g/L 白蛋白 50.1g/L 球蛋白 29.0g/L 白球比值 1.7 總膽汁酸 1.7umol/L 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 67U/L 尿素 7.7mmol/L 肌酐 69umol/L 尿酸 382umol/L 葡萄糖 19.1mmol/L 果糖胺 417umol/L 總膽固醇 5.8mmol/L 甘油三酯 2.6mmol/L 高密度脂蛋白膽固醇 0.84mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇 3.79mmol/L 載脂蛋白 A 1.0g/L 載脂蛋白 B 1.4g/L 脂蛋白(a) 25.0mg/L，下肢動(dòng)脈彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙。頸動(dòng)脈彩超：兩側(cè)頸動(dòng)脈血流通暢。腹部彩超：脂肪肝，測(cè)血壓120/90mmHg，今為進(jìn)一步治療，門診擬“2型糖尿病、高血壓”收入病房?！局髟V】 反復(fù)胸悶、氣促5年，再發(fā)1周伴雙下肢水腫?！粳F(xiàn)病史】 患者近5年來出現(xiàn)反復(fù)胸悶、氣促，以勞累或活動(dòng)后多發(fā)，無(wú)胸痛，無(wú)心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)端坐呼吸，無(wú)夜間呼吸困難，無(wú)咯粉紅色泡沫樣痰等，曾就診于第十人民醫(yī)院，目前診斷為“冠心病”，并予SSS型心臟起搏器安置術(shù)，具體診治經(jīng)過不詳。但患者胸悶、氣促頻繁發(fā)作，多次在外院門診就診及住院治療，多次查心電圖：房顫，明確診斷為“冠心病、房顫”，給予“地高辛、異樂定、捷賜瑞”等口服藥物治療，病程中患者時(shí)有間歇性雙下肢浮腫，服用“速尿、安體舒通”后浮腫可消退。本次于入院前1周患者又出現(xiàn)胸悶、氣促，無(wú)胸痛或肩背部放射痛，無(wú)端坐呼吸，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)咯血，無(wú)大汗淋漓，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，病初未予重視，但上述癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少，故昨于家屬陪同下至仁和醫(yī)院急診內(nèi)科就診，胸部CT：右上肺纖維化、鈣化灶，兩下肺感染，左下肺占位性病變不除外，心影增大，起搏器安置中，右側(cè)葉間胸膜結(jié)節(jié)狀增厚，雙側(cè)胸腔積液伴胸膜增厚；血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜：正常，腦利鈉肽：277pg/ml，隨機(jī)血糖：7.4mmol/L，腎功能：尿素7.2mmol/L，肌酐125umol/L，心電圖：竇律，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，T波倒置，ST-T異常，左心室肥大，予“頭孢西丁、銀杏達(dá)莫”等靜滴，患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，今來我院內(nèi)科就診，未予特殊處理，直接擬診為“冠心病、肺部感染”收入我科病房以進(jìn)一步診治。主訴:口干、多飲、多尿1月伴消瘦，加重一周。 現(xiàn)病史：患者于入院前1月起，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)口干 、多飲（每日約1熱水瓶）、消瘦（近一月減輕約6kg），尿量較前稍有增多，具體量未測(cè)。感乏力，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯納亢、多食、心慌、怕熱、多汗、情緒易激、四肢感覺異常、雙手震顫等癥狀。6月3日來我院糖尿病?？凭驮\，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖26.3mmol/L，尿酮體+，尿蛋白-。同時(shí)測(cè)血壓140/100mmHg，本擬“高血壓、糖尿病”予以藥物治療，但患者未遵從治療，僅控制飲食。近1周患者自覺上述癥狀明顯加重，雙下肢明顯乏力，無(wú)麻木、疼痛，無(wú)浮腫，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，無(wú)夜尿增多，無(wú)頭昏，無(wú)視物模糊，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)不清等癥狀。故患者再次來我院門診就診，查糖化血紅蛋白 9.4，C-肽 3.17ng/ml 胰島素 59.61pmol/L，血粘度正常，總膽紅素 20.1umol/L 直接膽紅素 7.4umol/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 41U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶 31U/L 堿性磷酸酶 83U/L 總蛋白 79.1g/L 白蛋白 50.1g/L 球蛋白 29.0g/L 白球比值 1.7 總膽汁酸 1.7umol/L 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 67U/L 尿素 7.7mmol/L 肌酐 69umol/L 尿酸 382umol/L 葡萄糖 19.1mmol/L 果糖胺 417umol/L 總膽固醇 5.8mmol/L 甘油三酯 2.6mmol/L 高密度脂蛋白膽固醇 0.84mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇 3.79mmol/L 載脂蛋白 A 1.0g/L 載脂蛋白 B 1.4g/L 脂蛋白(a) 25.0mg/L，下肢動(dòng)脈彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙。頸動(dòng)脈彩超：兩側(cè)頸動(dòng)脈血流通暢。腹部彩超：脂肪肝，測(cè)血壓120/90mmHg，今為進(jìn)一步治療，門診擬“2型糖尿病、高血壓”收入病房。腦梗：患者于入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、雙下肢乏力，行走不穩(wěn)，伴視物旋轉(zhuǎn)，尤其在體位改變時(shí)癥狀明顯加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙、黑朦、耳鳴、耳聾，無(wú)兩便失禁、四肢抽搐，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)肢體偏癱。慢支：患者4年余前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于冬春季發(fā)作，每年發(fā)病時(shí)間小于3月。入院前1天傍晚無(wú)明顯誘因咳嗽、咳痰再次發(fā)作，痰量中等，為黃膿痰，不易咳出，伴氣急，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，稍有胸悶，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)心悸，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。無(wú)咯血、痰血，無(wú)盜汗、乏力。即來我院急診就診。墜積性肺炎：入院前3天家屬發(fā)現(xiàn)患者咳嗽，痰多，痰液白色粘稠不易吸出，無(wú)明顯畏寒發(fā)熱，無(wú)明顯胸悶、氣促，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、粉紅色泡沫痰，無(wú)明顯意識(shí)障礙，無(wú)刺激性咳嗽、痰中帶血，無(wú)午后低熱、夜間盜汗，家屬曾在家中自行用吸痰器吸出少量白色粘痰，無(wú)黃膿痰、腥臭痰，患者癥狀呈緩慢進(jìn)行性加重，遂于今日來本院門診求治，門診直接以“肺部感染，腦梗后遺癥”收入病房?！局髟V】反復(fù)咳、痰3年，再發(fā)伴氣喘1天【現(xiàn)病史】患者3年前開始每于秋冬季節(jié)或天氣變化時(shí)，易出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳痰，咳白痰，無(wú)氣喘，無(wú)胸悶、胸痛、咯血、刺激性干咳、盜汗，每年累計(jì)超過3個(gè)月，病初多于附近地段醫(yī)院及我院內(nèi)科門急診隨訪，予抗感染、止咳化痰治療后癥狀可緩解。曾明確診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”。昨日患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為少許白色膿痰，不易咳出，伴有氣喘，夜間氣喘有所加重，靜息狀態(tài)下即有氣喘，不能平臥，有胸悶、雙下肢浮腫，無(wú)發(fā)熱、畏寒、盜汗，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)咯血、痰中帶血，無(wú)咳粉紅色泡沫狀痰，無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉。至同濟(jì)醫(yī)院就診，查胸片：右下肺炎癥，血常規(guī)：白細(xì)胞 12.2109/L，中性細(xì)胞比率 68.2%。予以“喘定、速尿、硝酸甘油、西地蘭、頭孢唑肟”抗感染、擴(kuò)冠、利尿、改善心室率等治療后癥狀稍有緩解，為求進(jìn)一步診治，遂擬診為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住入我科。急性胰腺炎：【主訴】 中上腹脹痛不適伴惡心1天。【現(xiàn)病史】 患者于入院前1天晚餐少量飲酒后出現(xiàn)腹部不適，初不適部位為中下腹偏右，漸至中上腹部，以脹痛為主，為持續(xù)性，伴惡心欲吐，并出現(xiàn)尿色加深呈深茶水樣，伴胸悶、心悸，無(wú)腰背部放射痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)胸痛、氣促不適，無(wú)嘔血、便血，無(wú)肛門停止排氣排便，未及時(shí)就診，自服“丹參滴丸”后癥狀未見好轉(zhuǎn)，至入院當(dāng)日晨急診于臨汾地段醫(yī)院，當(dāng)時(shí)查血常規(guī)示“WBC8.7109/l，N81.1”，F(xiàn)PG9.06mmol/l，EKG示“竇律，左前分支傳導(dǎo)阻滯”，并查血淀粉酶（結(jié)果未出），予抗生素（具體不詳）靜滴后患者腹部不適癥狀明顯緩解，至下午血淀粉酶示879U/L，考慮“急性胰腺炎”，建議患者住院治療，為求進(jìn)一步診治，患者于今日下午轉(zhuǎn)診我院急診內(nèi)科，未予特殊處理，直接擬“急性胰腺炎”收治入我科病房。否認(rèn)既往類似發(fā)作史。否認(rèn)發(fā)病前進(jìn)食油膩食物及暴飲暴食史。 追問病史，患者6年前于鐵路醫(yī)院行“膽囊切除術(shù)”，同年，于長(zhǎng)海醫(yī)院行“胰頭良性腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)。 發(fā)病以來，神清，精神可，食欲可，夜眠欠佳，尿色加深，大便如常，近1年體重減輕78公斤。呼吸系統(tǒng)示例1： 慢喘支、COPD發(fā)病過程 患者于10余年前開始，常無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，喘息，痰多為白色泡沫狀，每年發(fā)作無(wú)明顯季節(jié)性，病初癥狀較輕，多在附近醫(yī)院及我院門急診診治，擬診為“慢性支氣管炎”，予抗炎等治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。近3-4年來，患者上述癥狀發(fā)作頻繁，且發(fā)作時(shí)多伴有胸悶，心悸，乏力，并有活動(dòng)后氣急，間歇性雙下肢浮腫，無(wú)胸痛、咯血、痰血、盜汗、頭暈、黑矇、暈厥、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、意識(shí)障礙。多次在我科住院診治，經(jīng)抗炎、解痙平喘治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，明確診斷為“慢性喘息型支氣管炎，肺氣腫，慢性肺源性心臟病”。末次住院時(shí)間為2005.9.26-2005.10.14。住院期間查胸片（85328）：慢支合并感染，肺氣腫，左下及左膈面胸膜幕狀粘連。復(fù)查胸片（85328）：慢支，肺氣腫，兩上肺陳舊性TB，左下及左膈面胸膜幕狀粘連 。經(jīng)抗炎（頭孢哌酮，環(huán)丙沙星）解痙平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期，阻塞性肺氣腫。本次入院前3天起患者無(wú)明顯誘因下咳嗽、咳痰、喘息癥狀加重，咳白色粘痰，無(wú)發(fā)熱，意識(shí)障礙，胸悶，心悸，少尿，于今日來我院內(nèi)科急診診治，急診擬為“慢喘支急性發(fā)作期，肺氣腫”，未作處理，收入我科進(jìn)一步診治。 示例2：慢支、冠心病 患者67年前起，常無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳痰，喘息，癥狀好發(fā)于季節(jié)變化時(shí)，每年發(fā)作12次，全年病程累積23個(gè)月，無(wú)胸痛，盜汗，咳粉紅色泡沫痰，意識(shí)障礙，平日里在彭浦地段醫(yī)院門診或住院診治，經(jīng)抗炎、解痙平喘等治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，診斷為COPD（具體診治不詳）。本次入院前6天起患者無(wú)明顯誘因下咳嗽，咳痰，喘息加重，咳白色泡沫痰，咳痰暢，伴活動(dòng)后氣促，動(dòng)則加劇，活動(dòng)后可緩解。少尿，夜間平臥位休息，偶感胸悶，心悸，無(wú)發(fā)熱，盜汗，刺激性嗆咳，痰血，咳粉紅色泡沫痰，胸痛，意識(shí)障礙，于11.26來我院內(nèi)科急診診治，查胸片（17）兩肺間質(zhì)性炎癥，心影增大，心衰不除外，左側(cè)胸腔少量積液？?jī)缮戏侮惻f性肺結(jié)核，血常規(guī)：白細(xì)胞 10.6*109/L 血紅蛋白 113g/L 血小板 246*109/L 中性細(xì)胞比率 88.4% ，微量血糖 13.7mmol/L ，未予處理，擬診“COPD急性發(fā)作”收入我科。 示例5：肺癌患者 患者于去年7月份無(wú)明顯誘因下始出現(xiàn)右下胸背部疼痛，疼痛為持續(xù)性，多為燒灼樣或針刺樣疼痛，與呼吸及體位變動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)肩背部反射痛，自覺右上肢抬舉時(shí)疼痛?？杉又?，疼痛劇烈時(shí)常無(wú)法正常飲食及入睡，初就診于多家醫(yī)院，未予明確診斷，予外用止痛藥膏等后無(wú)明顯緩解，逐漸出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣促、乏力，不能從事一般體力活動(dòng)，咳嗽癥狀較輕，痰少，無(wú)發(fā)熱、痰血，無(wú)聲嘶、吞咽困難、頭痛、視物不清等不適，2004年11月患者因上述癥狀加重就診于我院外科門診，胸片示：右下肺塊影，右側(cè)胸腔積液待排，右肺底積液？CT示：右下側(cè)胸壁及肋骨轉(zhuǎn)移（建議臨床進(jìn)一步查原發(fā)灶），右側(cè)胸腔積液伴右下肺制約性肺不張；考慮“肺癌可能？”，未予特殊處理，立即建議患者專科醫(yī)院進(jìn)一步診治，故患者轉(zhuǎn)診肺科醫(yī)院，于11月10日擬“肺癌？”收治入院，期間行右側(cè)胸膜穿刺涂片示“數(shù)堆異型腺上皮細(xì)胞，傾向腺癌可能大”；胸水腫瘤標(biāo)志物示“SF528.23ng/ml，CA211 25.6ng/ml”；骨ECT示“右后第8肋異?！保恍夭緾T示“右側(cè)胸膜及第9肋骨惡性腫瘤”；予胸腔閉式引流并其中注射“辛洛爾”局部治療后，予NP-T1化療（蓋諾50mgd1、8，DDP70mgd1、2）化療后無(wú)明顯不適出院，出院明確診斷為“右肺腺癌T4N2Mob期”，此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于該院行NP-T2、NP-T3及HI-T4化療后病情穩(wěn)定予以出院，出院仍維持第一次診斷；但出院后患者上述癥狀仍較明顯，6月21日因患者要求再次化療并減輕疼痛入住于靜安區(qū)中心醫(yī)院，期間查CT示“右胸膜增厚伴包裹性積液”，血常規(guī)示“WBC6.1109/l，N76.6，HB123g/l”，予局部熱療及5-LHP化療后無(wú)明顯不良反應(yīng)，于7月15日出院。隨后患者又先后多次在我科住院診治，行第6及第7次化療術(shù)及無(wú)水酒精肋間神經(jīng)破壞術(shù)，末次出院診斷為：右肺腺癌T4N2M1期，高血壓病3級(jí)（極高危組）。【本次入院錄】本次患者近一周來無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰暢，服用美施康定片（早30mg，晚30mg）后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，同時(shí)出現(xiàn)夜眠欠佳，家屬發(fā)現(xiàn)患者有胡言亂語(yǔ)表現(xiàn)，無(wú)胸悶，心悸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，發(fā)熱，惡心，嘔吐，故于11.28來我院內(nèi)科門診診治，未予處理，擬診“右側(cè)肺癌”收入我科。示例7.支氣管擴(kuò)張【主訴】 反復(fù)咳嗽、咯痰30余年，氣喘4年，加重20天伴胸痛。【現(xiàn)病史】患者于31歲時(shí)開始在受涼或天氣轉(zhuǎn)涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳痰，多為干咳，偶伴有黃膿痰及白沫痰，病初無(wú)氣喘，常伴有痰中帶血，偶有咯血，基本每年均有發(fā)作，累計(jì)超過3月，曾于地段醫(yī)院及胸科醫(yī)院就診，明確診斷為“支氣管擴(kuò)張”（具體不詳），經(jīng)抗炎、止咳及止血等對(duì)癥治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，近45年來患者未再出現(xiàn)咯血及痰血，但其余癥狀較前加重，并出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，每次發(fā)作以反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰為主，此次入院前20患者受涼后上述癥狀加重，痰為黃膿性，量多，易咳出，午飯后痰多尤為明顯，伴有雙側(cè)臉頰部明顯潮紅，活動(dòng)后氣喘，胸痛，為持續(xù)性，與咳嗽及呼吸關(guān)系不大，無(wú)咯血、盜汗及乏力，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)刺激性干咳，病初于12月27日就診于臨汾地段醫(yī)院，查胸片示：右側(cè)肺炎；予“左氧氟沙星”“克林霉素”“魚腥草”等靜滴對(duì)癥治療數(shù)天后無(wú)效，此后又多次于彭浦地段醫(yī)院及我院門診就診，（1.13）我院胸片（209）示“右肺中葉綜合癥，左下肺不張？”，（1.18）肺部CT“左肺下葉、右肺中葉支擴(kuò)伴感染”，期間間歇使用“來立信”“利君易舒”等對(duì)癥治療多天仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，于入院當(dāng)日再次就診于我院急診內(nèi)科，未予特殊處理，直接擬“支氣管擴(kuò)張并感染”收治入我科病房。示例1：解黑便入院【主訴】 黑便3天，7-8次，總量約500g?！粳F(xiàn)病史】 患者3天前無(wú)解黑色大便，不成形，糊狀，一日2-3次，每次量約50-80g，無(wú)頭暈，無(wú)黑矇、暈厥，無(wú)惡心、嘔吐等不適，自認(rèn)為服用隔夜食物所致，未及時(shí)就診。昨日開始患者精神萎軟，乏力，納差伴惡心，未吐，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)心悸，無(wú)呼吸困難，無(wú)大汗淋漓，無(wú)腹痛、腹脹。無(wú)發(fā)熱，無(wú)反酸、噯氣。今日來我院內(nèi)科急診，查糞隱血：陽(yáng)性，血常規(guī)：白細(xì)胞11.4109/L，中性細(xì)胞比率79.4，血紅蛋白69g/L。急診未予特殊處理，直接擬“上消化道出血、原因待查”收住病房進(jìn)一步診治。 本次發(fā)病以來，患者神志清楚，精神軟，進(jìn)食少，小便如常，夜眠欠佳，否認(rèn)近期進(jìn)行性消瘦病史。（此次病程中無(wú)泛酸、噯氣，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)噴射性嘔吐，無(wú)嘔咖啡色液體，無(wú)胸痛及肩背部放射痛，無(wú)大汗淋漓，無(wú)呼吸困難。）可提到前面陰性體征。 否認(rèn)既往有類似發(fā)病史，否認(rèn)慢性胃病史，平素偶有噯氣，無(wú)規(guī)律性上腹痛，無(wú)腹脹、雙下肢浮腫，肝區(qū)疼痛，尿少，食欲不振。無(wú)泛酸，無(wú)惡心、嘔吐。否認(rèn)近期服用非甾體類消炎藥。否認(rèn)肝炎、肝硬化病史?！局髟V】 解黑便2天2次伴嘔吐?！粳F(xiàn)病史】患者于入院前一天午餐后無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)中上腹不適，并于下午2時(shí)及4時(shí)左右分別出現(xiàn)惡心、嘔吐1次，每次嘔吐物均為進(jìn)食食物，嘔吐后自覺腹部不適稍有緩解，自述末次嘔吐后漱口時(shí)咯出少量鮮血，至當(dāng)日晚間8時(shí)左右患者自覺便意明顯，隨即解黑色水樣便1次，量約250ml，未及時(shí)就診，至今晨患者再次解柏油樣成形便1次，量約250g，稍有心悸、頭暈、四肢發(fā)軟無(wú)力，未再出現(xiàn)惡心、嘔吐，無(wú)少尿、出冷汗及黑矇，無(wú)腹痛、腹脹，故于今日上午在家人陪同下來我院內(nèi)科急診就診，測(cè)血壓90/40mmHg，急查血常規(guī)：血紅蛋白152g/L。予“奧克針”靜推、“法莫替丁”“林格氏液”及“706代血漿”靜滴后患者未解出現(xiàn)黑便及嘔吐，頭暈及心悸癥狀有所好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，急診擬“上消化道出血原因待查”收治入我科病房。 近期非甾體類消炎藥物服用史。否認(rèn)既往有類似嘔血、黑便史。 追問病史，患者職業(yè)為司機(jī)，平時(shí)飲食不規(guī)律，近23年有反復(fù)中上腹隱痛不適，多見于饑餓時(shí)，進(jìn)食后即能緩解，常有噯氣，時(shí)有泛酸，無(wú)進(jìn)食早飽感，無(wú)進(jìn)食哽噎感及吞咽困難。不規(guī)則服用“猴菇菌片”，從未查GF或GI等檢查及正規(guī)診治。 本次發(fā)病以來，患者神志清楚，精神可，胃納科，夜眠欠佳，小便如常，否認(rèn)近期進(jìn)行性消瘦病史。示例8：急性胰腺炎：【主訴】 中上腹脹痛不適伴惡心1天。【現(xiàn)病史】 患者于入院前1天晚餐少量飲酒后出現(xiàn)腹部不適，初不適部位為中下腹偏右，漸至中上腹部，以脹痛為主，為持續(xù)性，伴惡心欲吐，并出現(xiàn)尿色加深呈深茶水樣，伴胸悶、心悸，無(wú)腰背部放射痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)胸痛、氣促不適，無(wú)嘔血、便血，無(wú)肛門停止排氣排便，未及時(shí)就診，自服“丹參滴丸”后癥狀未見好轉(zhuǎn)，至入院當(dāng)日晨急診于臨汾地段醫(yī)院，當(dāng)時(shí)查血常規(guī)示“WBC8.7109/l，N81.1”，F(xiàn)PG9.06mmol/l，EKG示“竇律，左前分支傳導(dǎo)阻滯”，并查血淀粉酶（結(jié)果未出），予抗生素（具體不詳）靜滴后患者腹部不適癥狀明顯緩解，至下午血淀粉酶示879U/L，考慮“急性胰腺炎”，建議患者住院治療，為求進(jìn)一步診治，患者于今日下午轉(zhuǎn)診我院急診內(nèi)科，未予特殊處理，直接擬“急性胰腺炎”收治入我科病房。否認(rèn)既往類似發(fā)作史。否認(rèn)發(fā)病前進(jìn)食油膩食物及暴飲暴食史。 追問病史，患者6年前于鐵路醫(yī)院行“膽囊切除術(shù)”，同年，于長(zhǎng)海醫(yī)院行“胰頭良性腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)。 發(fā)病以來，神清，精神可，食欲可，夜眠欠佳，尿色加深，大便如常，近1年體重減輕78公斤。鑒別診斷： 1、膽石癥： 本病多在脂餐后發(fā)作，起病急驟，為右上腹疼痛，向肩背部放射，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐，血象可明顯升高，尿膽紅素陽(yáng)性，B超提示膽總管擴(kuò)大及膽石影，可有胰酶的升高，胰酶多小于3倍以下，患者既往有明確膽囊切除術(shù)史，且超聲未提示類似改變，故不予考慮。 2、消化性潰瘍急性穿孔 有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失,X線透視見膈下有游離氣體。本患者既往無(wú)潰瘍病史。且無(wú)明顯腹痛等臨床表現(xiàn)。胃鏡檢查明確為殘胃炎、吻合口炎，故不考慮該診斷。 3、急性腸梗阻 本病腹痛多為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無(wú)排氣，可見腸型。X線可見液氣平面。本患者發(fā)病過程及臨床癥狀與此不符，故除外本病。示例2；冠心?。ㄐ募」Ｋ佬停╆惻f性廣泛前壁心肌梗死 慢性心功能不全 心功能IV級(jí) 【主訴】 反復(fù)胸悶、心悸4年,加重3天伴雙下肢浮腫. 【現(xiàn)病史】 患者于4年前開始,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心悸，伴心前區(qū)隱痛，活動(dòng)后易發(fā)。病初休息可緩解,后癥狀逐漸加重，伴有明顯活動(dòng)后氣急，動(dòng)則加重，休息可緩解。無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐。同年因胸悶、胸痛至我院急診就診，當(dāng)時(shí)行心電圖提示“急性前壁心梗”，給予積極處理，后轉(zhuǎn)至第一人民醫(yī)院行冠脈造影并植入人工支架，明確診斷為“冠心?。毙孕募」Ｈ?具體不詳)。近幾年患者胸悶、心悸發(fā)作頻繁，伴有雙下肢間歇性浮腫，長(zhǎng)期在外院及我院門診隨訪。末次因“胸悶、浮腫伴咳嗽、咳痰”在我院住院治療(2004年10月9日2004年10月28日)，住院期間查心電圖示：“竇緩，陳舊性前壁心?！?；胸片（81379）：“兩肺紋理增多,心影增大 主動(dòng)脈型”；心超：“左室前壁收縮運(yùn)動(dòng)減弱,左房擴(kuò)大伴二尖瓣返流(輕-中)，左室擴(kuò)大伴主動(dòng)脈返流(輕-中)，三尖瓣返流(中) EF 59%”； Holter:“竇律,房早,偶見未下傳,室早,異常Q波,部分ST抬高”。入院后給予強(qiáng)心(氨力農(nóng)、地高辛)、利尿(速尿、安體舒通)、擴(kuò)血管(消心痛)、抗炎(環(huán)丙沙星)、解痙平喘(喘定)、降壓(賴諾普利)等治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。出院診斷：“1. 冠心病 陳舊性廣泛前壁心肌梗死 PTCA+支架植入術(shù)后 慢性心功能不全 心功能級(jí) 2.慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期 阻塞性肺氣腫 肺心病 3.高血壓病3級(jí)(極髙危組) ”?；颊叱鲈汉箝L(zhǎng)期服用“地高辛、新亞丹硝、速尿”等藥物控制病情，病情仍時(shí)有反復(fù)。本次于入院前三天，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀加重，伴有雙下肢凹陷性浮腫。有夜間陣發(fā)性呼吸困難，有咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰。無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)咳粉紅色泡沫痰。患者自行服用速尿等藥物未見明顯緩解,今晨由家人急送至我院急診，急診未作處理，直接以冠心病、心衰收入我科進(jìn)一步診治。示例3：冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停┗颊哂?0余年前始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心悸，發(fā)作無(wú)明顯規(guī)律性，偶伴有心前區(qū)針刺樣疼痛，初癥狀較輕，胸痛持續(xù)不超過10分鐘，能自行緩解，未予重視，近幾年來患者上述癥狀較前加重，發(fā)作較前頻繁，程度有所加重，并出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，夜間喜高枕臥位，伴間歇性雙下肢浮腫，多次EKG均提示“房顫、心肌缺血”，UCG示“心臟擴(kuò)大”（具體不詳）；既往曾多次于長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)科門診及我院心內(nèi)科住院治療，明確診斷為“冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停保ň唧w不詳），長(zhǎng)期服用“麝香保心丸” “地高辛”“依蘇”等藥物。此次患者入院前2天晨起活動(dòng)后突然出現(xiàn)雙側(cè)腰背部酸痛，腰部活動(dòng)受限，胸悶、心悸癥狀加重，偶有心前區(qū)針刺樣疼痛，但持續(xù)5分鐘后能自行緩解，伴活動(dòng)后氣促，無(wú)尿少、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸及咯粉紅色泡沫痰等，無(wú)肩背部放射痛，無(wú)下肢活動(dòng)受限，自服“保心丸”等藥物后無(wú)緩解，為求進(jìn)一步診治，故于入院當(dāng)日在家人陪伴下就診于我院急診內(nèi)科，EKG示“快房顫（HR140bpm），V1、V2異常Q波，部分ST-T變化”，未予特殊處理，直接擬“冠心病”收治入我科病房。示例4：冠心病 心衰患者于4年前開始，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心悸，病初休息后可緩解，但隨著病情加重，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣急，動(dòng)則加重，休息可緩解，伴有間歇性雙下肢浮腫。曾多次在我院及地段醫(yī)院就診，明確診斷為：“冠心病、房顫”，服用利尿、強(qiáng)心藥物病情可緩解。（具體不詳）。近2年來患者胸悶、心悸、氣急癥狀時(shí)有反復(fù)，曾多次在我院及長(zhǎng)寧中心醫(yī)院住院治療。既往心超檢查提示：“左房室增大伴輕中度二尖瓣返流，主動(dòng)脈瓣及瓣環(huán)鈣化伴輕度主動(dòng)脈瓣狹窄及中度返流，右房增大伴輕度三尖瓣返流，EF53”。末次于2005.12.252006.1.3，因胸悶、氣急加重在我院心內(nèi)科住院治療，住院期間查心電圖示：“房顫（快室率HR151次/分），不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左室高電壓”；胸片（86372）：“心影增大，心衰不除外，左側(cè)胸腔少量積液，右上肺陳舊性結(jié)核”。入院后給予強(qiáng)心（地高辛）、利尿（速尿、安體舒通）、擴(kuò)血管（消心痛、欣康）、改善心室重構(gòu)（科素亞）、抗炎（左氧氟沙星）、化痰（沐舒坦、必嗽平）等治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。出院診斷為：“冠心病（缺血性心肌病型） 心律失常 快房顫 心功能級(jí) 2. 慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期 阻塞性肺氣腫”。出院后長(zhǎng)期服用“速尿、安體舒通、科索亞、地高辛、欣康片”等藥物控制病情。本次于入院前半月（03.16），患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急癥狀加重，伴有咳嗽、咳痰，痰為白色粘液樣，量中等，不易咳出。氣急癥狀在活動(dòng)后明顯，休息可緩解。夜間尚能平臥，但偶有陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，尿量可，無(wú)胸痛，無(wú)咯血或痰中帶血，無(wú)盜汗、發(fā)熱，無(wú)頭暈、允厥，無(wú)雙下肢浮腫等。由家屬送至我院急診，查血象未見明顯異常。EKG提示：“心房顫動(dòng)；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；順鐘向轉(zhuǎn)位”。患者間歇性在我院急診觀察室給予“利君易舒、喘定”等藥物對(duì)癥治療8天，病情緩解后返家，未住院治療。29日下午，患者無(wú)明顯誘因下胸悶、氣急癥狀再次加重，由家人直接送至我院急診，急診給予“利君易舒、喘定”靜滴2天后，癥狀仍未見明顯緩解，為進(jìn)一步診治，擬“冠心病，心衰”收入我科。示例5：冠心病（心絞痛型）房顫【主訴】反復(fù)胸悶、心悸3周，加重1周伴中上腹脹痛不適?！粳F(xiàn)病史】患者于3周前開始每于勞累或夜間出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心悸，偶有心前區(qū)隱痛，伴左側(cè)肩背部反射痛，持續(xù)時(shí)間不超過5分鐘，休息后常能自行緩解，喜大口嘆氣，常感頭暈、四肢乏力，無(wú)明顯活動(dòng)后氣促，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、雙下肢間歇性浮腫及咯粉紅色泡沫痰，無(wú)黑朦、暈厥，病初于3月28日就診于我院急診內(nèi)科，測(cè)BP150/90mmHg，EKG示“快房顫”，予“西地蘭”“生脈”對(duì)癥治療后胸悶、心悸緩解，但復(fù)查EKG仍提示“房顫”，給予“地高辛片”口服后返回至家中，此后，患者上述癥狀仍呈反復(fù)發(fā)作，并分別于4月14日及4月17日在我院急診內(nèi)科及長(zhǎng)江地段醫(yī)院就診，查EKG均提示“快房顫，ST-T變化”，予“西地蘭”“倍他樂克”“硝酸異山梨酯”等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，且近1周來出現(xiàn)中上腹脹痛不適，與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系，伴反酸、噯氣，夜間常有中上腹嘈雜不適，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，為求進(jìn)一步診治，故于入院當(dāng)日再次來我院急診內(nèi)科就診，未予特殊處理，直接擬“冠心病”收治入病房。 否認(rèn)既往類似發(fā)作史，否認(rèn)既往慢性房顫史；內(nèi)分泌系統(tǒng)示例1：糖尿病 糖尿病并周圍神經(jīng)病變【主訴】 口渴、多飲、多尿5年，加重6月?！粳F(xiàn)病史】 患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，伴體重下降。無(wú)心悸，無(wú)畏寒、怕冷，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)大汗淋漓，無(wú)食欲改變。曾在我院內(nèi)科門診診斷為“2型糖尿病”，予口服降糖藥物（拜糖平）治療，不積極監(jiān)測(cè)，偶然測(cè)得微量血糖10mmol/L。近6月來上述癥狀加重，每日飲水1-2升，時(shí)有皮膚瘙癢，無(wú)針刺樣感覺，雙下肢乏力。無(wú)視物模糊，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)嘔吐。初起未引起重視，仍服用拜糖平1# tid，血糖控制不詳。前日來我院門診測(cè)空腹血糖：21.5mmol/L。門診未予特殊處理，直接擬“2型糖尿病”收住病房進(jìn)一步診治。 （高血壓、冠心病相關(guān)寫入現(xiàn)病史。查體注意足背搏動(dòng)） 病程中無(wú)間歇性跛行、肢端麻木、皮膚瘙癢、泡沫尿、便秘、皮膚潰瘍、靜息性痛、視物模糊、視力下降、肢體偏癱等。 否認(rèn)既往發(fā)生酮癥酸中毒及糖尿病高滲昏迷等。否認(rèn)糖尿病家族史。 1、1型糖尿?。?此病多見于青少年，一般發(fā)病較急，病情較重。三多一少癥狀明顯，易并發(fā)酮癥酸中毒?；颊弑仨氁蕾囈葝u素存活，至晚期血漿中C肽及胰島素明顯降低。胰島細(xì)胞自身抗體和胰島素自身抗體多為陽(yáng)性。本例無(wú)上述表現(xiàn)，故排除之。 2、低血糖昏迷 本病患者往往有糖尿病病史，有注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少等病史。起病較急，患者常有饑餓感、多汗、心悸、手抖等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查，尿糖（）或（) 尿酮（）血糖降低往往低于2.8mmol/L。血?dú)夥治?、血漿滲透壓無(wú)異常。本患者入院時(shí)血糖明顯升高，血?dú)夥治鍪舅嶂卸荆蛲w。與此不符，故排除之。 3、非酮癥高滲性昏迷 該病患者一般有明確糖尿病病史，臨床表現(xiàn)出典型多飲、多尿等表現(xiàn)外，亦可有乏力、納差、嗜睡等表現(xiàn)。查尿常規(guī)：酮體：， 血漿滲透壓一般高于310mmol/L。血?dú)庖话銦o(wú)明顯異常。而本患者入院后尿常規(guī)、血?dú)夥治龅染崾就Y酸中毒表現(xiàn)，故目前不考慮本病。 4、糖尿病酮癥酸中毒 本病多發(fā)生于青少年，多有糖尿病，感染、胰島素治療中斷等病史。起病較慢，表現(xiàn)為厭食、惡心嘔吐、口渴、多尿昏睡等。查體可見皮膚失水干燥，呼吸深快，脈搏細(xì)速，血壓常下降。實(shí)驗(yàn)室檢查可見尿糖陽(yáng)性，尿酮 血糖常顯著增高，多為16.733.3mmol/L 血酮顯著增高，血鈉降低或正常，PH降低，CO2結(jié)合力降低，乳酸稍增高。血漿滲透壓正?；蛏愿摺１净颊哂刑悄虿〔∈?，有神志欠清表現(xiàn)，但血糖明顯降低，腎功能未見異常。故目前不考慮本病可能。2.腦出血主訴:頭暈伴右下肢麻木一天。 現(xiàn)病史：患者于入院前1天，無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)頭暈，伴有右下肢麻木、乏力，麻木以足底部明顯。無(wú)頭痛、惡心及嘔吐，無(wú)耳鳴、視物不清及視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)言語(yǔ)不利、失語(yǔ)及流涎，無(wú)進(jìn)食嗆咳，無(wú)四肢抽搐、活動(dòng)障礙，無(wú)意識(shí)障礙、二便失禁。病初患者未及時(shí)就診，至入院當(dāng)日下午，患者自覺頭暈、下肢麻木、乏力癥狀未見好轉(zhuǎn)，故由家人陪同至我院急診，測(cè)血壓160/100mmHg，查頭顱CT示：“左側(cè)基底節(jié)腦出血”。急診未予特殊處理，直接以“腦出血”收治入院。 患者否認(rèn)既往有高血壓、糖尿病史。但近一個(gè)月來，時(shí)有反復(fù)頭暈、復(fù)視、視物不清、耳鳴等癥狀發(fā)作，休息后略緩解。患者未予重視，不曾就醫(yī)。否認(rèn)既往有類似發(fā)作史。呼吸系統(tǒng)示例1： 慢喘支、COPD發(fā)病過程 患者于10余年前開始，常無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，喘息，痰多為白色泡沫狀，每年發(fā)作無(wú)明顯季節(jié)性，病初癥狀較輕，多在附近醫(yī)院及我院門急診診治，擬診為“慢性支氣管炎”，予抗炎等治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。近3-4年來，患者上述癥狀發(fā)作頻繁，且發(fā)作時(shí)多伴有胸悶，心悸，乏力，并有活動(dòng)后氣急，間歇性雙下肢浮腫，無(wú)胸痛、咯血、痰血、盜汗、頭暈、黑矇、暈厥、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、意識(shí)障礙。多次在我科住院診治，經(jīng)抗炎、解痙平喘治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，明確診斷為“慢性喘息型支氣管炎，肺氣腫，慢性肺源性心臟病”。末次住院時(shí)間為2005.9.26-2005.10.14。住院期間查胸片（85328）：慢支合并感染，肺氣腫，左下及左膈面胸膜幕狀粘連。復(fù)查胸片（85328）：慢支，肺氣腫，兩上肺陳舊性TB，左下及左膈面胸膜幕狀粘連 。經(jīng)抗炎（頭孢哌酮，環(huán)丙沙星）解痙平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期，阻塞性肺氣腫。本次入院前3天起患者無(wú)明顯誘因下咳嗽、咳痰、喘息癥狀加重，咳白色粘痰，無(wú)發(fā)熱，意識(shí)障礙，胸悶，心悸，少尿，于今日來我院內(nèi)科急診診治，急診擬為“慢喘支急性發(fā)作期，肺氣腫”，未作處理，收入我科進(jìn)一步診治。 示例2：慢支、冠心病 患者67年前起，常無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳痰，喘息，癥狀好發(fā)于季節(jié)變化時(shí)，每年發(fā)作12次，全年病程累積23個(gè)月，無(wú)胸痛，盜汗，咳粉紅色泡沫痰，意識(shí)障礙，平日里在彭浦地段醫(yī)院門診或住院診治，經(jīng)抗炎、解痙平喘等治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，診斷為COPD（具體診治不詳）。本次入院前6天起患者無(wú)明顯誘因下咳嗽，咳痰，喘息加重，咳白色泡沫痰，咳痰暢，伴活動(dòng)后氣促，動(dòng)則加劇，活動(dòng)后可緩解。少尿，夜間平臥位休息，偶感胸悶，心悸，無(wú)發(fā)熱，盜汗，刺激性嗆咳，痰血，咳粉紅色泡沫痰，胸痛，意識(shí)障礙，于11.26來我院內(nèi)科急診診治，查胸片（17）兩肺間質(zhì)性炎癥，心影增大，心衰不除外，左側(cè)胸腔少量積液？?jī)缮戏侮惻f性肺結(jié)核，血常規(guī)：白細(xì)胞 10.6*109/L 血紅蛋白 113g/L 血小板 246*109/L 中性細(xì)胞比率 88.4% ，微量血糖 13.7mmol/L ，未予處理，擬診“COPD急性發(fā)作”收入我科。 示例5：肺癌患者 患者于去年7月份無(wú)明顯誘因下始出現(xiàn)右下胸背部疼痛，疼痛為持續(xù)性，多為燒灼樣或針刺樣疼痛，與呼吸及體位變動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)肩背部反射痛，自覺右上肢抬舉時(shí)疼痛常可加重，疼痛劇烈時(shí)常無(wú)法正常飲食及入睡，初就診于多家醫(yī)院，未予明確診斷，予外用止痛藥膏等后無(wú)明顯緩解，逐漸出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣促、乏力，不能從事一般體力活動(dòng)，咳嗽癥狀較輕，痰少，無(wú)發(fā)熱、痰血，無(wú)聲嘶、吞咽困難、頭痛、視物不清等不適，2004年11月患者因上述癥狀加重就診于我院外科門診，胸片示：右下肺塊影，右側(cè)胸腔積液待排，右肺底積液？CT示：右下側(cè)胸壁及肋骨轉(zhuǎn)移（建議臨床進(jìn)一步查原發(fā)灶），右側(cè)胸腔積液伴右下肺制約性肺不張；考慮“肺癌可能？”，未予特殊處理，立即建議患者專科醫(yī)院進(jìn)一步診治，故患者轉(zhuǎn)診肺科醫(yī)院，于11月10日擬“肺癌？”收治入院，期間行右側(cè)胸膜穿刺涂片示“數(shù)堆異型腺上皮細(xì)胞，傾向腺癌可能大”；胸水腫瘤標(biāo)志物示“SF528.23ng/ml，CA211 25.6ng/ml”；骨ECT示“右后第8肋異常”；胸部CT示“右側(cè)胸膜及第9肋骨惡性腫瘤”；予胸腔閉式引流并其中注射“辛洛爾”局部治療后，予NP-T1化療（蓋諾50mgd1、8，DDP70mgd1、2）化療后無(wú)明顯不適出院，出院明確診斷為“右肺腺癌T4N2Mob期”，此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于該院行NP-T2、NP-T3及HI-T4化療后病情穩(wěn)定予以出院，出院仍維持第一次診斷；但出院后患者上述癥狀仍較明顯，6月21日因患者要求再次化療并減輕疼痛入住于靜安區(qū)中心醫(yī)院，期間查CT示“右胸膜增厚伴包裹性積液”，血常規(guī)示“WBC6.1109/l，N76.6，HB123g/l”，予局部熱療及5-LHP化療后無(wú)明顯不良反應(yīng)，于7月15日出院。隨后患者又先后多次在我科住院診治，行第6及第7次化療術(shù)及無(wú)水酒精肋間神經(jīng)破壞術(shù)，末次出院診斷為：右肺腺癌T4N2M1期，高血壓病3級(jí)（極高危組）。【本次入院錄】 本次患者近一周來無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰暢，服用美施康定片（早30mg，晚30mg）后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，同時(shí)出現(xiàn)夜眠欠佳，家屬發(fā)現(xiàn)患者有胡言亂語(yǔ)表現(xiàn)，無(wú)胸悶，心悸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，發(fā)熱，惡心，嘔吐，故于11.28來我院內(nèi)科門診診治，未予處理，擬診“右側(cè)肺癌”收入我科。 示例7.支氣管擴(kuò)張【主訴】 反復(fù)咳嗽、咯痰