xx醫(yī)院醫(yī)療核心制度.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除第一條 首診負(fù)責(zé)制度1第二條 三級醫(yī)師查房制度2第三條 分級護(hù)理制度7第四條 疑難重癥病例討論制度11第五條 會診制度12第六條 危重患者搶救制度16第七條 手術(shù)分級管理定期能力評價(jià)與再授權(quán)制度17第八條 術(shù)前討論制度21第九條 死亡病例討論制度22第十條 查對制度23第十一條 醫(yī)師值班、交接班制度26第十二條 病歷書寫基本規(guī)范與病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度28第十三條 病歷管理辦法31第十四條 臨床用血制度36第十五條 醫(yī)患溝通制度37第十六條 新技術(shù)準(zhǔn)入制度40第一條 首診負(fù)責(zé)制度1.門診首診負(fù)責(zé)制1.1凡來我院就診的患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，由首次接診的醫(yī)師接待、處置。首診醫(yī)師均不得以任何理由推諉和拒絕患者。1.2對非本科范疇疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)可請有關(guān)科室會診。嚴(yán)禁相互推諉。1.3如患者病情復(fù)雜需請其他科室會診時(shí)，由首診醫(yī)師根據(jù)病情邀請相關(guān)科室醫(yī)生會診。1.4患者經(jīng)住院治療出院后，再次發(fā)生與前一次相關(guān)病情時(shí)，由前一次住院科室負(fù)責(zé)處置。2.急診首診負(fù)責(zé)制2.1一般急診患者，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。2.2重?；颊呷绶潜究剖曳懂牐自\醫(yī)師應(yīng)先對患者行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。2.3如遇復(fù)雜病例，需兩科或多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先進(jìn)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。2.4首診醫(yī)師在處理急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。第二條 三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療、護(hù)理查房是最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)，是一項(xiàng)基本的醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)、提高下級醫(yī)護(hù)人員的重要手段。為認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度中規(guī)定的查房制度，統(tǒng)一全院醫(yī)療的三級查房標(biāo)準(zhǔn)，提高查房水平和質(zhì)量，對三級醫(yī)師查房作如下規(guī)定：（一）查房目的和任務(wù)1.查房目的在于及時(shí)了解患者的病情、心理、生活情況，明確診斷，制定合理的治療護(hù)理方案，提高治療效果。2.檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成情況，及時(shí)解決臨床檢查、診斷、治療、護(hù)理、飲食及管理方面的問題。3.結(jié)合臨床醫(yī)療護(hù)理工作實(shí)際，針對具體患者，介紹與本病有關(guān)的診斷、治療、護(hù)理等方面的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)進(jìn)展，以培養(yǎng)提高醫(yī)護(hù)人員的理論和技術(shù)水平。（二）三級醫(yī)師查房的分類和責(zé)任者三級醫(yī)師查房分為晨間查房、下班前查房、夜間查房和臨時(shí)查房。1.晨間查房住院醫(yī)師每天上班后對所管理的患者進(jìn)行一次查房。主治醫(yī)師查房每周二次；新入院的患者要在24小時(shí)內(nèi)完成查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；新入院的患者要在72小時(shí)內(nèi)完成查房。2.下班前查房住院醫(yī)師對所管理的患者在下班前，檢查患者的病情變化，醫(yī)囑執(zhí)行情況。對術(shù)后患者、重危、疑難、待查、新入院的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查。對危重的患者或有特殊變化的患者，白班要及時(shí)妥善處理，不得推諉給夜班醫(yī)師。對危重患者應(yīng)及時(shí)向夜班醫(yī)師床前交班，交班內(nèi)容應(yīng)記錄于交班簿。3.夜班查房值班醫(yī)師與護(hù)師（護(hù)士）對所管的患者進(jìn)行一次夜班查房。對危重患者要重點(diǎn)檢查，根據(jù)病情抓住時(shí)機(jī)積極、妥善處理。4.臨時(shí)查房對危重患者或需要觀察的患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房。（三）三級醫(yī)師查房的內(nèi)容1.住院醫(yī)師查房a.全面、詳細(xì)地檢查患者，分析各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果，明確診斷，提出治療方案，并按要求完成病歷書寫。b.查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解治療效果及病情變化，必要時(shí)下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑或特殊檢查醫(yī)囑。c.重點(diǎn)巡視重危、疑難待確診、新入院、手術(shù)前和手術(shù)后的患者。手術(shù)患者送手術(shù)室前要進(jìn)行檢查。d.征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、飲食、生活等各方面的意見，對患者進(jìn)行全面管理。2.主治醫(yī)師查房a.主治醫(yī)師查房（住院醫(yī)師等下級醫(yī)師和有關(guān)護(hù)士參加）要求對所管患者進(jìn)行全面檢查，尤其對新入院、重危、診斷未明、手術(shù)后、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查。如患者病情有變化應(yīng)及時(shí)向主任匯報(bào)解決。b.聽取下級醫(yī)師和護(hù)士的反映，對住院醫(yī)師報(bào)告病情提出的問題應(yīng)明確回答或親自幫助下級醫(yī)師解決問題。c.檢查治療、護(hù)理工作質(zhì)量；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；特別要檢查主任醫(yī)師查房意見落實(shí)情況；檢查病歷并糾正其中的缺陷。d.了解患者病情變化并征求對治療、護(hù)理、飲食、生活等方面的意見。e.決定會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院等問題。3.主任醫(yī)師（科主任）查房a.要求解決疑難病例，審查對新入院、重?；颊叩脑\斷和治療方案。b.決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。c.聽取下級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；檢查醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量；抽查病歷。d.進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。（四）主任（副主任）醫(yī)師查房的程序1準(zhǔn)備階段a.下級醫(yī)師應(yīng)提前向主任醫(yī)師報(bào)告查房患者，以便主任醫(yī)師作必要的準(zhǔn)備。b.住院醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好所查患者的病歷和各種有關(guān)診斷、治療的資料。c.護(hù)士要準(zhǔn)備好查房的檢查用品（如洗手消毒盆、毛巾、手電筒、壓舌板、打診錘、血壓計(jì)等），或根據(jù)具體患者備好所需檢查器械（例如婦產(chǎn)科的骨盆測量器、皮尺等）。d.主治醫(yī)師要向主任醫(yī)師匯報(bào)所管的重?；颊?、新入院患者、三日內(nèi)未確診患者及治療效果不佳患者的情況。提出所查患者的問題，明確要解決的診斷、治療、護(hù)理等方面的問題。e.護(hù)士長要作好病房的準(zhǔn)備工作，督促搞好病室內(nèi)、外環(huán)境衛(wèi)生及患者個(gè)人衛(wèi)生，維持好病房秩序。f.參加人員要齊全，包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及下夜班的醫(yī)生等。2.查房階段a.住院醫(yī)師要熟練、準(zhǔn)確、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出的報(bào)告病歷（病歷交主任審閱），提出個(gè)人對所查患者的處理意見并明確請主任醫(yī)師查房的目的，對主任檢查過的患者要報(bào)告上次查房時(shí)的指示執(zhí)行和完成情況。主治醫(yī)師可做適當(dāng)補(bǔ)充。b.住院醫(yī)師報(bào)告病歷的同時(shí)，主任要認(rèn)真審閱病歷的內(nèi)容，在細(xì)心聽取下級醫(yī)師的匯報(bào)后，根據(jù)需要對病史做進(jìn)一步的了解，并認(rèn)真查體。最后明確提出診斷、治療和護(hù)理等方面的處理意見。3.討論處理階段a.主任醫(yī)師做查房總結(jié)，建議主任醫(yī)師本人親自書寫查房意見，或由住院醫(yī)師認(rèn)真記錄主任醫(yī)師查房意見，主任醫(yī)師要親自審查并簽字。b.主任醫(yī)師查房意見，由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)。c.根據(jù)查房中的問題，結(jié)合患者實(shí)際作適當(dāng)?shù)闹v解，介紹有關(guān)診斷、治療經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)進(jìn)展，以提高下級醫(yī)師的診斷和治療水平。（五）注意事項(xiàng)1.查房開始時(shí)，查房醫(yī)師應(yīng)組織好隨查人員，按順序進(jìn)入病房，非經(jīng)查房允許的人員，不得尾隨查房。2.參加查房的人員，要著裝整潔，精神集中，不接聽手機(jī)、不做與查房無關(guān)的活動(dòng)。3.查房時(shí)應(yīng)注意醫(yī)療保護(hù)制，對下級醫(yī)師提出的問題或需向下級醫(yī)師講解的有關(guān)知識及對病情的分析可在查房總結(jié)中進(jìn)行。特殊檢查須在指定的地點(diǎn)進(jìn)行。4.查房要發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主、充分重視下級醫(yī)護(hù)人員的意見，同時(shí)又要有集中，對患者的診斷治療問題，經(jīng)過討論意見不能統(tǒng)一時(shí)，按上級醫(yī)師的意見執(zhí)行。5.上級醫(yī)師查房不僅要對下級醫(yī)師嚴(yán)格要求，而且對技術(shù)要精益求精，應(yīng)當(dāng)成為對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的典范，以達(dá)到言傳身教的目的。查房時(shí)要進(jìn)行認(rèn)真的講解，對下級醫(yī)師進(jìn)行必要的臨床教學(xué)。但要避免脫離患者實(shí)際的“講課”。要防止：不認(rèn)真查患者；不認(rèn)真查病歷；不探討解決診斷治療護(hù)理上的疑難問題，使查房流于形式。6.各級醫(yī)師均要定期、定時(shí)查房，有特殊情況、臨時(shí)任務(wù)不能按時(shí)查房者，需要代班人查房或限期補(bǔ)查。第三條 分級護(hù)理制度患者的護(hù)理級別以患者的病情和生活自理能力為依據(jù)進(jìn)行確定，并根據(jù)患者的情況變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整。護(hù)士應(yīng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化。2.正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和心理支持。 【特級護(hù)理】指征1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2.重癥監(jiān)護(hù)患者。3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理內(nèi)容1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.保持患者的舒適和功能體位。6.實(shí)施床旁交接班。質(zhì)量要求1.保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔，保證患者體位舒適。2.保持患者“六潔”（皮膚、發(fā)須、口腔、會陰、手足、指/趾甲）。3.保證各種管道在位、通暢。4.掌握患者病情（九知道）?！疽患壸o(hù)理】指征1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理內(nèi)容1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。質(zhì)量要求1.保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔。2.保持患者的“六潔”（皮膚、發(fā)須、口腔、會陰、手足、指/趾甲）。3.保證各種管道在位、通暢。4.保證患者正常休息。5.掌握患者病情（九知道）?！径壸o(hù)理】指征1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2.生活部分自理的患者。護(hù)理內(nèi)容1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。質(zhì)量要求1.保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔。2.保持患者皮膚口腔清潔。3.保證患者正常休息?！救壸o(hù)理】指征1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理內(nèi)容1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。質(zhì)量要求1.保持床單元清潔。2.保證患者正常休息。第四條 疑難重癥病例討論制度1.凡科內(nèi)各系統(tǒng)疾病診斷有困難，診斷不明確者；危及生命、因系統(tǒng)器官功能衰竭而搶救復(fù)雜者，均應(yīng)組織科內(nèi)病例討論。2.住院三日未確診者應(yīng)組織科內(nèi)會診，對病例進(jìn)行討論。3.住院一周后未確診者應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會診，對病例進(jìn)行討論；如仍不能確診者可請上級醫(yī)院專家會診。4.討論內(nèi)容：一般項(xiàng)目（患者姓名、年齡、性別、住院號等）、參加討論人員姓名職稱、需要解決的問題、需要搶救的步驟和參與人員。5.患者經(jīng)過搶救后追記其轉(zhuǎn)歸。第五條 會診制度為使我院的會診工作制度化、規(guī)范化，提高三日確診率，全方位提高醫(yī)療質(zhì)量而制定本辦法。（一）會診形式1.科內(nèi)會診；2.科間會診；3.院內(nèi)會診；4.院外會診：包括外派專家會診；外請專家會診。（二）會診標(biāo)準(zhǔn)1.住院一周內(nèi)仍不能明確診斷、影響制定診治方案者。2.復(fù)合傷或多器官、多系統(tǒng)損傷需多科協(xié)作者。3.疑難危重癥不能及時(shí)做出診斷；影響搶救和制定治療方案者。4.診斷明確但長期效果不顯著者。5.特殊傳染病爆發(fā)和流行期間診治有困難者。6.有醫(yī)療糾紛傾向的病例。（三）會診的程序1.科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)生提出申請，由科主任或科主任指定一人（副主任醫(yī)師以上職稱人員）主持科內(nèi)會診。2.科間會診:由主治醫(yī)師提出會診申請，科主任批準(zhǔn)，填寫會診邀請單或電話邀請，并按要求在病歷中書寫請會診記錄。3.院內(nèi)會診:需全院會診時(shí)，由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科、主管院長批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科安排時(shí)間、人員，并由科主任主持會診。4.院外會診（1）外派會診:外單位請我院專家會診，由醫(yī)務(wù)科安排人選，并負(fù)責(zé)與該單位聯(lián)系。（2）外請會診:由科主任提出申請，并填寫外請專家申請單，由醫(yī)務(wù)科、分管院長、院長批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系。5.急診會診:在請會診單上用紅筆注明“急！”；急救會診可電話邀請。6.夜間會診:科間或院內(nèi)會診由請會診科室向總值班提出申請，由總值班負(fù)責(zé)組織人員會診。（四）會診要求院內(nèi)被邀請會診人員必須具備主治醫(yī)師以上職稱；外派會診人員必須具備副主任醫(yī)師以上職稱。1.科內(nèi)會診（1）參加人員為全體醫(yī)生、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士。（2）由科主任或科主任指定一人（副主任醫(yī)師以上職稱）主持。（3）經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備好會診患者的病歷和各種有關(guān)診斷、檢查、治療的資料，并負(fù)責(zé)介紹病情，闡述會診目的，并做好會診記錄。（4）由主持人做總結(jié)發(fā)言。（5）病歷中的會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽字，主任或主持人閱后簽字，會診意見經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行。2.科間會診（1）參加人員為科主任、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士，由主任主持會診。（2）經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備好會診患者的病歷和各種有關(guān)診斷、檢查、治療的資料，并負(fù)責(zé)介紹病情，闡述會診目的，并做好會診記錄；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者的情況作補(bǔ)充介紹。（3）護(hù)士要準(zhǔn)備好查房的檢查用品（如洗手消毒盆、毛巾、手電筒、壓舌板、打診錘、血壓計(jì)等），或根據(jù)具體患者備好所需檢查器械（例如婦產(chǎn)科的骨盆測量器、皮尺等）。（4）會診者親自檢查患者，按要求在病歷中親自書寫會診記錄。（5）會診意見由科主任審簽后，由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。3.院內(nèi)會診（1）參加人員為科內(nèi)醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)務(wù)科、分管院長，由本科主任主持會診，主治醫(yī)師記錄。（2）主治醫(yī)師準(zhǔn)備好會診患者的病歷和各種有關(guān)診斷、檢查、治療的資料，并負(fù)責(zé)介紹病情，闡述會診目的，并做好會診記錄；主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員負(fù)責(zé)對患者的情況作補(bǔ)充介紹。（3）護(hù)士要準(zhǔn)備好查房的檢查用品（如洗手消毒盆、毛巾、手電筒、壓舌板、打診錘、血壓計(jì)等），或根據(jù)具體患者備好所需檢查器械（例如婦產(chǎn)科的骨盆測量器、皮尺等）。（4）會診者親自檢查患者，認(rèn)真發(fā)表會診意見。（5）由分管院長作總結(jié)發(fā)言。（6）會診記錄由主治醫(yī)師記錄并簽字，由科主任審閱后簽字并監(jiān)督執(zhí)行。4.院外會診外請專家會診（1）參加人員為科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)務(wù)科、分管院長，由分管院長主持會診。（2）主治醫(yī)師準(zhǔn)備好會診患者的病歷和各種有關(guān)診斷、檢查、治療的資料，并做好會診記錄；副主任醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)介紹病情，闡述會診目的，科主任負(fù)責(zé)作補(bǔ)充。（3）護(hù)士要準(zhǔn)備好查房的檢查用品（如洗手消毒盆、毛巾、手電筒、壓舌板、打診錘、血壓計(jì)等），或根據(jù)具體患者備好所需檢查器械（例如婦產(chǎn)科的骨盆測量器、皮尺等）。（4）由主治醫(yī)師做好會診記錄，會診記錄由科主任、分管院長審閱，科主任簽字并監(jiān)督執(zhí)行。外派專家會診（1）院外醫(yī)療單位聘請我院專家會診，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)請示主管院長后組織落實(shí)人員。（2）專家外出會診前需到醫(yī)務(wù)科填寫院外會診派出單，持派出單到聘請單位會診。會診結(jié)束后按時(shí)返院，并按派出單的要求聘請單位填寫相應(yīng)的內(nèi)容，帶回我院。如需延長時(shí)間，由聘請單位與我院醫(yī)務(wù)科協(xié)商。（3）專家外出會診如需帶搶救、手術(shù)器械的，按手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)。收費(fèi)通知單由外出專家填寫，返院后到財(cái)務(wù)科結(jié)帳。如會診專家在聘請單位會診過程中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，則由聘請單位負(fù)責(zé)處理，我院概不負(fù)責(zé)。（4）專家會診的食宿、差旅費(fèi)、會診費(fèi)由聘請單位負(fù)責(zé)，如聘請單位出車接送會診專家，路上出現(xiàn)交通事故、意外死亡等由聘請單位全面負(fù)責(zé)處理。如我院出車接送會診專家，出車的所有費(fèi)用由聘請單位負(fù)責(zé)。路上出現(xiàn)交通事故、意外死亡等也由聘請單位全面負(fù)責(zé)處理。（五）會診的紀(jì)律規(guī)范1.院內(nèi)普通會診24小時(shí)內(nèi)完成；急診會診10分鐘內(nèi)到達(dá)申請會診科室；緊急會診要求接到電話即刻到達(dá)。2.參加會診人員會診期間（接待急診除外）不得外出、接打電話。第六條 危重患者搶救制度（一）危重癥的有關(guān)概念1.急診：是指對于疾病有緊急變化，不論是否危及生命，均需給予及時(shí)診治處置者。2.重癥：是指病情嚴(yán)重，需及時(shí)搶救處置，否則將產(chǎn)生嚴(yán)重后果者。3.危重?fù)尵龋菏侵笇Ω髦饕K器功能嚴(yán)重受累，危及生命的患者，進(jìn)行高速度、高水平的緊急搶救。4.危重?fù)尵葓?bào)告：是指對各主要臟器功能嚴(yán)重受累，危及生命的患者進(jìn)行緊急搶救，并以書面形式向醫(yī)務(wù)科進(jìn)行報(bào)告。（二）危重患者搶救的管理要求1.各科以病房（門診）為單位，專設(shè)重癥搶救登記本。2.各病房指定專人負(fù)責(zé)管理重癥搶救登記工作。3.認(rèn)真按要求做好危重癥搶救登記報(bào)告工作。4.各病房對危重?fù)尵然颊弑仨毺顚懗柺械诙t(yī)院危重病情患者報(bào)告單，危重患者必須在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。（三）危重患者搶救登記范圍1.各種功能衰竭：a.急性循環(huán)衰竭：如休克、頑固性心衰、DIC、急性心衰、心肌梗塞等。b.急性呼吸衰竭：如急性呼吸困難、呼吸窘迫綜合癥、喘息持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致呼吸衰竭等。c.急性肝、腎功衰竭：如肝昏迷等。2.各系統(tǒng)的組織、器官功能急性損傷，需及時(shí)處理否則將危及生命者。如外傷、電擊傷、燒傷、溺水、中毒、大失血、自縊、氣管異物等。3.各系統(tǒng)的急癥及涉及組織、器官功能的受累而需緊急處理，否則將產(chǎn)生嚴(yán)重后果者。如急產(chǎn)、難產(chǎn)、各種危象、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、持續(xù)性高熱、嚴(yán)重心率失常、高血壓腦病、腦血管意外及其它腦病、栓塞性急癥等。第七條 手術(shù)分級管理定期能力評價(jià)與再授權(quán)制度為了加強(qiáng)醫(yī)師分級手術(shù)授權(quán)管理工作，實(shí)施手術(shù)操作權(quán)限制管理，建立按細(xì)化種類取得手術(shù)權(quán)限的申報(bào)制度，施行手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)管理，履行手術(shù)能力定期評價(jià)后再授權(quán)程序，確保手術(shù)安全，提高我院手術(shù)能力和水平，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）等相關(guān)規(guī)定，特制定本制度。（一）手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)低較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)。二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。（二）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)范圍1.主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)以及重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。指導(dǎo)下級醫(yī)師開展各類手術(shù)，有權(quán)監(jiān)督、檢查手術(shù)診療質(zhì)量。2.副主任醫(yī)師：比較熟練完成四級手術(shù)，可在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，也可獨(dú)立（指高年資副主任醫(yī)師）完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)以及重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。指導(dǎo)下級醫(yī)師開展各類手術(shù)，有權(quán)監(jiān)督、檢查手術(shù)診療質(zhì)量。3.主治醫(yī)師：在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參與四級手術(shù)，可擔(dān)任四級手術(shù)第一助手。4.高年資醫(yī)師（參加工作滿三年）：熟練掌握二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參與四級手術(shù)；逐步開展和參與三級手術(shù)，可擔(dān)任三級手術(shù)第一助手，四級手術(shù)的第二助手。5.醫(yī)師（參加工作三年以下）：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參與三級手術(shù)；逐步開展和參與二級手術(shù)，可擔(dān)任二級手術(shù)第一助手、三級手術(shù)第二助手。6.進(jìn)修生：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下?lián)我患壥中g(shù)的助手、二級手術(shù)的第二助手。7.實(shí)習(xí)生：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下?lián)我患壥中g(shù)的第二助手。8.上級醫(yī)師可以擔(dān)當(dāng)術(shù)者開展下級醫(yī)師手術(shù)范圍內(nèi)的手術(shù)，下級醫(yī)師不許擔(dān)當(dāng)術(shù)者開展上級醫(yī)師手術(shù)范圍內(nèi)的手術(shù)。（三）手術(shù)權(quán)限申報(bào)及審核程序申請人完成規(guī)定手術(shù)例數(shù)后，科主任根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，決定是否上升助手、術(shù)者級別。申請術(shù)者時(shí)要填寫朝陽市第二醫(yī)院手術(shù)權(quán)限申報(bào)表，注明完成手術(shù)病歷號，撰寫手術(shù)體會，內(nèi)容包括對手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)步驟的認(rèn)識等；填寫朝陽市第二醫(yī)院手術(shù)權(quán)限申報(bào)表后交科主任，科主任根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后則簽署意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等予以審核，對符合要求者報(bào)主管院長審批，再報(bào)院醫(yī)療技術(shù)委員會，院醫(yī)療技術(shù)委員會（每季度召開一次會議），根據(jù)手術(shù)權(quán)限審批條件，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評定，并簽署審批意見，審批結(jié)果向科室、申請人反饋。（四）各級醫(yī)師定期手術(shù)能力評價(jià)、手術(shù)權(quán)限申報(bào)條件1.低年資住院醫(yī)師兩年后可擔(dān)任一級手術(shù)術(shù)者、二級手術(shù)助手。二、一級手術(shù)從二助、一助依次分別完成該種手術(shù)五例后，方可上升一個(gè)級別，由科主任將手術(shù)完成情況登記在手術(shù)分級授權(quán)情況表中并簽署評價(jià)意見。一級手術(shù)一助例數(shù)完成后，申請一級該種手術(shù)術(shù)者權(quán)限，填報(bào)朝陽市第二醫(yī)院手術(shù)權(quán)限申報(bào)表。低年資住院醫(yī)師年資滿三年、一級手術(shù)完成80%，并完成二級某種手術(shù)助手例數(shù)，可申請擔(dān)任二級該種手術(shù)術(shù)者，首次擔(dān)任該種手術(shù)術(shù)者時(shí)，需有上級醫(yī)師指導(dǎo)。2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二、一級手術(shù)術(shù)者和部分三級手術(shù)術(shù)者。參與三級手術(shù)時(shí)，依次從三助、二助、一助做起，各級別完成手術(shù)例數(shù)五例后，科主任將手術(shù)完成情況登記在手術(shù)分級授權(quán)情況表中并簽署評價(jià)意見。申請擔(dān)任三級某種手術(shù)術(shù)者時(shí)，需填報(bào)朝陽市第二醫(yī)院手術(shù)權(quán)限申報(bào)表。首次擔(dān)任該種手術(shù)術(shù)者時(shí)，需有上級醫(yī)師指導(dǎo)。3.低年資主治醫(yī)師可擔(dān)任三級手術(shù)術(shù)者和部分一級手術(shù)的助手。一級手術(shù)助手依次從三助、二助、一助做起，各級別完成手術(shù)例數(shù)五例后，科主任將手術(shù)完成情況登記在手術(shù)分級授權(quán)情況表中并簽署評價(jià)意見。低年資主治醫(yī)師年資滿三年，三級手術(shù)完成80%，并完成一級某種手術(shù)助手例數(shù)，可申請擔(dān)任一級該種手術(shù)術(shù)者，填報(bào)朝陽市第二醫(yī)院手術(shù)權(quán)限申報(bào)表。首次擔(dān)任該種手術(shù)術(shù)者時(shí)，需有上級醫(yī)師指導(dǎo)。4.高年資主治醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可申請擔(dān)任部分一級手術(shù)術(shù)者，填報(bào)朝陽市第二醫(yī)院手術(shù)權(quán)限申報(bào)表。5.副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師可申請擔(dān)任一級手術(shù)術(shù)者，填報(bào)朝陽市第二醫(yī)院手術(shù)權(quán)限申報(bào)表。（五）下列情形，推遲術(shù)者手術(shù)再授權(quán)半年至一年，同時(shí)，屬高年資主治醫(yī)師者，半年至一年內(nèi)，不許擔(dān)任已取得權(quán)限的部分一級手術(shù)術(shù)者；屬副主任醫(yī)師者，半年內(nèi)，控制擔(dān)任已取得權(quán)限的一級手術(shù)術(shù)者。1.非計(jì)劃再手術(shù)屬醫(yī)源性原因者。2.手術(shù)過程中存在責(zé)任性過錯(cuò)，導(dǎo)致患者傷殘的。3.手術(shù)引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院賠償在5萬元以上者。第八條 術(shù)前討論制度1.凡屬擇期手術(shù)均應(yīng)做術(shù)前討論。2.急診手術(shù)，應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和術(shù)式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)、術(shù)前術(shù)者查看患者情況，上級醫(yī)師必須審簽。3.術(shù)前討論內(nèi)容：討論日期、參加討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名。記錄者要言簡意賅地記錄每個(gè)人的討論發(fā)言，并要求本人簽字確認(rèn)。請外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)記錄專家討論發(fā)言。4.參加討論人員：科主任、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及手術(shù)小組成員、麻醉醫(yī)師?；颊卟∏檩^重或手術(shù)難度較大，涉及同一專業(yè)兩個(gè)科室的，要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師均參加討論。5.由術(shù)者或副主任醫(yī)師以上人員主持討論，第一助手做術(shù)前討論記錄。6.術(shù)前討論記錄格式按2010版病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。第九條 死亡病例討論制度1.死亡病例討論要求在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行。2.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱人員主持討論。3.討論內(nèi)容重點(diǎn)為：診斷意見；死亡原因分析；治療及搶救措施；總結(jié)和分析查找各環(huán)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)、失誤；國內(nèi)外對本病在診治上的先進(jìn)成果和方法；提出改進(jìn)意見。4.明確寫出死亡病例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并將死亡討論綜合性意見記錄在病歷上。5.死亡病例討論記錄內(nèi)容：（1）患者一般情況：姓名、年齡、性別、住院號、簡要醫(yī)療經(jīng)過等。（2）討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員姓名、技術(shù)職稱等。（3）討論意見：按專家發(fā)言詳細(xì)記載專家的分析意見。（4）主持人綜合意見。（5）記錄醫(yī)師簽名。第十條 查對制度臨床科室查對制度1.臨床科室下達(dá)醫(yī)囑、開具處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：操作前查、操作中查、操作后查；對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時(shí)間、對用法。3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查其質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5.輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)科室查對制度6.手術(shù)室接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、手術(shù)標(biāo)示部位、腕帶。7.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。8.凡行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，查對相符無誤后，方可縫合。藥房查對制度9.配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。10.發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。輸血科查對制度11.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。12.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)科查對制度13.采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?4.收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、微機(jī)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。15.檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。16.檢驗(yàn)后，查對檢驗(yàn)?zāi)康呐c結(jié)果是否相符。17.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房、時(shí)間。病理科查對制度18.收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、性名、性別、標(biāo)本、微機(jī)號、固定液。19.制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。20.診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。21.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、性別及檢驗(yàn)?zāi)康呐c結(jié)果是否相符。放射線科查對制度22.檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。23.治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。24.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房、姓名、時(shí)間。理療科及針灸科查對制度25.各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。26.低頻治療時(shí)，查對體表、體內(nèi)有無金屬等異常情況。27.高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬等異常情況。28.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)、有無斷針，查對穴位有無出血、血腫。供應(yīng)室查對制度29.準(zhǔn)備器械時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。30.發(fā)器械時(shí)，查對名稱、消毒日期。31.收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特殊檢查室查對制度（心電圖、腦電圖、ET、B 超、彩超、肌電圖、基礎(chǔ)代謝等）32.檢查時(shí)，查對科別、微機(jī)號、床號、姓名、性別、檢查目的。33.診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。34.發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房、微機(jī)號、時(shí)間。高壓氧查對制度 35.治療前查對設(shè)備是否安全完好。36.治療前查對患者姓名、性別、年齡；入艙前和出艙后要查對血壓、心率。第十一條 醫(yī)師值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班制度根據(jù)臨床醫(yī)療的具體情況，醫(yī)院實(shí)行醫(yī)師值班制度。1.值班類別分為白（白班）、夜（夜班）、主（主班）、下（下夜班）、休（休息）、連（連班）、備（備班）、帶（帶班）、門（門診）等班別，麻醉科增設(shè)急（急診）班。2.各班別責(zé)任時(shí)間白、主：8:00-12:00, 13:00-16:30;夜：16:00-次日8:00；連：8:00-16:30；帶：16:30-次日8:00(節(jié)假日8:00-次日8:00)。3.值班要求（1）在值班責(zé)任時(shí)間內(nèi)，不許脫崗、漏崗、串崗。（2）下夜班不能連休；如下夜班者，當(dāng)日上午要處理好患者醫(yī)療之事宜后方可離開，下午休息。4.臨床科室每個(gè)月必須在值班表內(nèi)，把本科所有醫(yī)師一一列出，報(bào)醫(yī)務(wù)科、人事科、監(jiān)察科進(jìn)行排班合理性審核后，送院辦備查。（二）經(jīng)治醫(yī)師變更交接班制度1.當(dāng)經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，須進(jìn)行交接班。2.交接班時(shí)，除交、接人員外，還須有上級醫(yī)師一名參與交接班。3.交班醫(yī)師和接班醫(yī)師，分別對患者病情及診療情況進(jìn)行必要的總結(jié)。4.交（接）班記錄格式按衛(wèi)生部2010版病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。交班記錄在交班前，由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)在接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）病房交接班制度1.各科室應(yīng)堅(jiān)持晨間交接班，參加人員為科主任、護(hù)士長、夜班白班醫(yī)生護(hù)士。2.交接班時(shí)間每天早晨7：50整，不允許遲到早退、不允許接打手機(jī)、書寫病歷、開處方或做與交接班無關(guān)的其它事情。3.交接班程序及內(nèi)容3.1 科主任主持交接班，全體起立以示對交接班的重視及對值班人員的尊重。3.2 首先由夜班醫(yī)生交班，交班內(nèi)容為患者的病情變化、夜間診療情況；對重癥和新入院的患者進(jìn)行病情介紹；向白班交待有關(guān)患者的注意事項(xiàng)；手術(shù)科室要對當(dāng)日手術(shù)患者進(jìn)行交班。其次由夜班護(hù)士進(jìn)行護(hù)理交班，交班內(nèi)容重點(diǎn)為夜班處置情況，以及護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理方面的工作情況；手術(shù)科室護(hù)士要交待當(dāng)日手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備情況。3.3 對夜班進(jìn)行特殊處置的患者、重患及新入院的患者除進(jìn)行晨間交班外，還要認(rèn)真書寫交班記錄；詳實(shí)書寫病程記錄。3.4 交班人員應(yīng)對所有患者進(jìn)行普通交班；對二級護(hù)理的患者進(jìn)行重點(diǎn)交班；一級護(hù)理和特殊護(hù)理的患者應(yīng)床頭交班。3.5 主任對晨間交班作必要的總結(jié)并對重點(diǎn)患者作出指示；典型病例可作簡短的教學(xué)查房。4.夜間接班醫(yī)師接班后要巡視病房，做到對每位患者心中有數(shù)；并告知每一位住院患者，有事找夜班醫(yī)師；對重患一定要勤巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并詳實(shí)書寫病程記錄。第十二條 病歷書寫基本規(guī)范與病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度1.醫(yī)院執(zhí)行衛(wèi)生部2010版病歷書寫基本規(guī)范。2.醫(yī)院對執(zhí)行2010版病歷書寫基本規(guī)范情況進(jìn)行監(jiān)管，由醫(yī)務(wù)科、門診部負(fù)責(zé)對住院病歷和門診病歷制定抽查、監(jiān)管辦法。3.門診部按照朝陽市第二醫(yī)院門診病歷管理制度每個(gè)月對門診病歷進(jìn)行抽查。4.醫(yī)務(wù)科對住院病歷質(zhì)量實(shí)行監(jiān)控管理，由科主任隨機(jī)進(jìn)行本科室監(jiān)管、抽查，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管、抽查，質(zhì)控辦對出院病歷進(jìn)行監(jiān)管、抽查。5.所有病歷一律執(zhí)行賦分制管理，對分值較低或不符合要求者，按照規(guī)定要求，進(jìn)行處罰。附： 門診病歷書寫管理辦法為了維護(hù)患者的合法權(quán)益，減少醫(yī)患矛盾，強(qiáng)化醫(yī)療舉證工作，提高門診醫(yī)療工作質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部2010版病歷書寫基本規(guī)范、朝陽市第二醫(yī)院缺陷管理辦法、朝陽市第二醫(yī)院績效千分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院門診工作的實(shí)際情況，制定本辦法。1.門診病歷必須及時(shí)、準(zhǔn)確地按衛(wèi)生部2010版病歷書寫基本規(guī)范書寫。2.門診病歷一式二份，醫(yī)師填寫完整后，同請患方簽字，交患者一份，醫(yī)師自留一份，由門診部定期收回。3.醫(yī)務(wù)科、門診部每月按照門診病歷書寫檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)抽查各科門診病歷10份。每份病歷總分100分，凡是未書寫門診病歷的醫(yī)師，總得分為0，每人次罰款500.00元，科室績效分扣10分；每份門診病歷總得分在60分以下的，罰當(dāng)事醫(yī)師400.00元，科室績效分扣5分；每份門診病歷總得分在61-89的，罰當(dāng)事醫(yī)師200.00元，科室績效分扣3分。上述各項(xiàng)累計(jì)扣沒分為止。附朝陽市第二醫(yī)院門診病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)一般項(xiàng)目10每少一項(xiàng)扣2分，其中不寫姓名扣5分，未寫過敏史者扣5分。主訴10主癥（或體征）、持續(xù)時(shí)間、加重時(shí)間每少一項(xiàng)扣5分，累計(jì)扣完。現(xiàn)病史20現(xiàn)病史與主訴不符扣5分，現(xiàn)病史缺少相應(yīng)項(xiàng)目，每項(xiàng)扣2分。既往史5未寫既往史扣5分。查體10未查體扣10分，查體記敘不詳扣5分，查體屬主觀臆斷編造扣10分。未圍繞疾病查體扣5分。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果10未寫者扣10分，記敘不全者扣5分。診斷10診斷名稱不規(guī)范扣5分。診斷錯(cuò)誤扣10分。治療及處置15無故不書寫治療及處置者扣15分；使用特殊藥品及其它需詳細(xì)交待告知的事項(xiàng)缺如，扣10分；需囑患者有變化隨診而未寫明者則扣5分。字跡5字跡潦草，不能確認(rèn)，每有1處扣2分，累計(jì)扣完。醫(yī)師簽章5未有醫(yī)師簽字、蓋章任何一項(xiàng)者扣5分。第十三條 病歷管理辦法1.為了加強(qiáng)我院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，結(jié)合我院的實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。2.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。3.醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)住院病歷的管理工作。4. 門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷的保存期不得少于三十年。5.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。6.除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。7.病歷不得隨意借閱，因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)病案室人員同意后查閱，閱后立即歸還，不得泄露患者隱私。如患者第二次入院，科室需借閱第一次住院病歷時(shí)，應(yīng)有科室主任簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱時(shí)限不超過1天；晉升職稱所需病歷時(shí)，應(yīng)按晉升職稱人員借閱病歷制度執(zhí)行。每季度末，病案室催收外借病歷；每年末病案室清點(diǎn)當(dāng)年病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。8.我院的病歷管理包括安全管理及質(zhì)量管理，實(shí)行層層負(fù)責(zé)制，做到分工明確、職責(zé)清楚、獎(jiǎng)罰到人。我院組織人員就病歷質(zhì)量每月進(jìn)行抽查。對疏于管理者按考核條例扣科室管理分；對認(rèn)真負(fù)責(zé)，病歷質(zhì)量和病歷管理好的各級人員（包括進(jìn)修醫(yī)生）給予表獎(jiǎng)。a安全管理患者住院期間的住院病歷由病房負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，病房應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。為確保在院患者病歷的完整、安全，由各病房科室主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)其病歷保管的工作。各科室主任和護(hù)士長要制定具體的住院病歷保管措施，進(jìn)行督促檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全因素并立即采取措施予以解決。對疏于管理造成住院病歷管理混亂的,將按規(guī)定扣科室管理分；如造成病歷丟失、損毀和不完整的，將追究其行政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。病案室負(fù)責(zé)出院患者病歷的日常保管工作，要求及時(shí)回收、上架、嚴(yán)防蟲蛀、鼠咬、水浸，嚴(yán)禁丟失。b質(zhì)量管理（1）經(jīng)治醫(yī)師（進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生）必須按衛(wèi)生部2010版病歷書寫基本規(guī)范逐項(xiàng)認(rèn)真書寫病歷，執(zhí)行朝陽市第二醫(yī)院執(zhí)行“病歷書寫基本規(guī)范”時(shí)間綱要，對上級醫(yī)師指正的錯(cuò)誤必須立即修改；對病歷書寫不合格者按考核條例扣科室管理分；對不合格每半年累計(jì)達(dá)三次以上者，取消其處方權(quán)并停止醫(yī)療工作，令其專門練習(xí)寫病歷，合格后方可恢復(fù)醫(yī)療工作。責(zé)任者如系進(jìn)修醫(yī)師，按條例扣進(jìn)修管理押金，屢犯者寫入結(jié)業(yè)鑒定轉(zhuǎn)回原單位。（2）各科室專人負(fù)責(zé)督促全科對住院病歷的整理，檢查合格后，在住院病歷首頁簽字；每月負(fù)責(zé)上報(bào)本科室的病歷質(zhì)量自檢月報(bào)表。（3）主治醫(yī)師（無主治醫(yī)師可由副高職醫(yī)師代替）負(fù)責(zé)督促、檢查、修改各種病歷記錄，并在病歷質(zhì)量檢查評價(jià)表上寫上評語和評分。檢查合格后，在病歷首頁主治醫(yī)師欄簽字。（4）科室主任負(fù)責(zé)全面審查完整病歷，審查合格（病歷必須在90分以上）后，在病歷首頁主任醫(yī)師欄簽字。（5）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制辦公室有權(quán)督促修改病歷，病歷不足90分者必須糾正，對拒絕糾正的科室和個(gè)人，扣科室管理分或個(gè)人獎(jiǎng)金。 （6）有關(guān)護(hù)理內(nèi)容由護(hù)士長負(fù)責(zé)。9.病歷回收的要求患者出院后3天內(nèi)，將病歷交病案室管理員收回，不得以任何理由遲交，如有未完成事項(xiàng)，上繳后可再辦補(bǔ)借手續(xù)。以上問題由院病歷管理委員會監(jiān)督執(zhí)行?？剖也v回收率100。10.病歷復(fù)印的管理 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，結(jié)合我院具體工作情況，制訂如下規(guī)定：（1）復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員完成病歷歸檔病案室后進(jìn)行。（2）凡來院復(fù)印病歷者，均需填寫朝陽市第二醫(yī)院復(fù)印病歷申請書，病案室須登記所復(fù)印病歷的病歷號、患者姓名、申請人姓名、有效證件名稱及編號、復(fù)印內(nèi)容及代理人的簽字。同時(shí)留存有效證件復(fù)印件及有委托人和代理人簽字的委托書。（3）病歷復(fù)印內(nèi)容包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。（4）我院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料：1）患者本人或其代理人。2）死亡患者近親屬或其代理人。3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。4）公安、司法機(jī)關(guān)。（5）申請人為患者本人的，需提供身份證原件，經(jīng)病案室專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。（6）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的身份證原件，同時(shí)提供委托代理的法定證明材料（委托書），經(jīng)病案室專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。（7）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供死亡證明、近親屬的身份證原件、能夠證明親屬關(guān)系的法定有效證明，經(jīng)病案室專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。（8）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)提供死亡證明、近親屬及其代理人的身份證原件、能夠證明與死亡患者近親屬關(guān)系的法定有效證明、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系證明的委托書，經(jīng)病案室專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。（9）保險(xiǎn)公司為申請人的，須提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、申請人的有效證件（身份證）、患者或其代理人的委托書，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容。（10）公安、司法機(jī)關(guān)須出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容。如公、檢、法機(jī)關(guān)遇特殊情況需要復(fù)印在院病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，由醫(yī)務(wù)科指定病案管理人員和患者或患者家屬，與公、檢、法人員一起到病案室復(fù)印，按規(guī)定復(fù)印病歷后，由病案管理人員和患者或其家屬一起將住院病歷送回病房。（11）上述復(fù)印活動(dòng)，由病案室指定專人在申請人在場的情況下共同完成。復(fù)印結(jié)束后，病案室專管人員應(yīng)與申請人共同審核復(fù)印內(nèi)容，確認(rèn)無誤后，在復(fù)印件上加蓋病歷專用章，申請人在登記本上簽字確認(rèn)。（12）凡復(fù)印病歷材料者，均按上級有關(guān)部門規(guī)定收取工本費(fèi)。11.發(fā)生醫(yī)療事故或爭議時(shí)，院職能科室人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下與當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人三方共同封存病歷及討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，也可封存上述資料的復(fù)印件。封存的病歷由維權(quán)辦負(fù)責(zé)保管。12.急診觀察病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。13.病歷的查閱、保管、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。14.本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。15.本規(guī)定自下發(fā)之日起施行。第十四條 臨床用血制度1.嚴(yán)禁輸入非法采集的血液，輸血科必須到朝陽市衛(wèi)生局指定的血站（朝陽市中心血站）領(lǐng)取。2.醫(yī)院根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行），制定并執(zhí)行輸血管理辦法。3.輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。4.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播的疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。5.血液資源必須加以保護(hù)，合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。6.臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)，科學(xué)合理用血。7.血液取回病房30分鐘后，不得退回。8.輸血科、臨床住院科室要認(rèn)真核對受血者與供血者的血型，交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，不符合要求者，不得發(fā)出并給患者輸入。9.輸血科為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)，滿足臨床需要。10.建立健全輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、報(bào)告、調(diào)查，處理等制度。11.一旦發(fā)生輸血感染，啟動(dòng)輸血感染控制預(yù)案。第十五條 醫(yī)患溝通制度為了充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，提高我院醫(yī)患溝通水平，給患者提供一個(gè)“明明白白看病、清清楚楚治病”的醫(yī)療氛圍，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，特制定醫(yī)患溝通制度。（一）醫(yī)患溝通時(shí)間、地點(diǎn)、溝通形式、內(nèi)容、負(fù)責(zé)醫(yī)師醫(yī)患溝通時(shí)間地 點(diǎn)溝通形式內(nèi) 容負(fù)責(zé)溝通醫(yī)師門診門診診室及檢查室談話初步診斷、治療及處置意見；需否行特殊檢查及相應(yīng)的告知事項(xiàng)；需否入院治療及入院治療的意義；其它特殊需告知及處理的事項(xiàng)；屬重要的溝通內(nèi)容記在門診病歷上。門診接診醫(yī)師入院時(shí)病房床旁（或醫(yī)生辦公室）問答交流在患者入院二小時(shí)內(nèi)完成與急診患者及家屬的溝通，寫出首次病程記錄；平診患者入院八小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溝通，完成首次病程記錄，圍繞首程的內(nèi)容與患者及家屬溝通交流。接診醫(yī)師入院七天內(nèi)病房床旁（或醫(yī)生辦公室）告知談話征求意見手術(shù)患者應(yīng)在患者入院三天內(nèi)向患者及家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施及下一步手術(shù)目的、擬手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容；非手術(shù)患者應(yīng)在七天內(nèi)圍繞談話記錄的內(nèi)容進(jìn)行談話告知，再以征求意見方式履行簽字手續(xù)。主治醫(yī)師以上的醫(yī)師，急重者需科主任親自進(jìn)行。住院期間病房床旁（或醫(yī)生辦公室）告知談話問答交流病情變化、有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前，變更治療方案；使用貴重藥，使用醫(yī)保目錄外用藥，行醫(yī)保目錄外檢查；手術(shù)前、術(shù)中改變術(shù)式、麻醉前、輸血前。住院醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師出院后患者居所醫(yī)生辦公室訪視電話各種隨訪患者出院后的情況（包括用藥、