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公平競爭審查表年 月 日政策措施名稱涉及行業(yè)領域性質行政法規(guī)草案 地方性法規(guī)草案 規(guī)章 規(guī)范性文件 其他政策措施 起草機構名 稱聯(lián)系人電話審查機構名 稱聯(lián)系人電話征求意見情況征求利害關系人意見 向社會公開征求意見 具體情況（時間、對象、意見反饋和采納情況）：（可附相關報告）專家咨詢意見（可選）（可附專家意見書）競爭影響評估一、是否違反市場準入與退出標準是/否1.設置不合理和歧視性的準入和退出條件2.未經公平競爭授予經營者特許經營權3.限定經營、購買、使用特定經營者提供的商品和服務4.設置沒有法律法規(guī)依據的審批或者具有行政審批性質的事前備案程序5.對市場準入負面清單以外的行業(yè)、領域、業(yè)務設置審批程序二、是否違反商品要素自由流通標準是/否1.對外地和進口商品、服務實行歧視性價格或補貼政策2.限制外地和借口商品、服務進入本地市場或阻礙本地商品運出3.排斥或限制外地經營者參加本地招標投標活動4.排斥限制或強制外地經營者在本地投資或設立分支機構5.對外地經營者在本地投資或設立的分支機構進行歧視性待遇三、是否違反影響生產經營成本標準是/否1.違法給予特定經營者優(yōu)惠政策2.將財政支出安排與企業(yè)繳納的稅收或非稅收入掛鉤3.違法免除特定經營者需要繳納的社會保險費用4.違法要求經營者提供各類保證金或扣留經營者保證金四、是否違反影響生產經營行為標準是/否1.強制經營者從事反壟斷法規(guī)定的壟斷行為2.違法披露或者要求經營者披露生產經營敏感信息3.超越定價權限進行政府定價4.違法干預實行市場調節(jié)價的商品服務價格水平五、是否違反兜底條例是/否1.沒有法律法規(guī)依據減損市場主體合法權益或者增加其義務2.違反反壟斷法制定含有排除限制競爭內容的政策措施是否違反相關標準的結論（如違反，請詳細說明情況）（可附相關報告）適用例外規(guī)定（在違反相關標準時填寫）是 否

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