浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃方案.doc

浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃方案為貫徹落實衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和繼續(xù)深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我省工作安排，制定“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”活動方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實黨的十七屆三中全會和省委十二屆四次全會精神，實踐科學(xué)發(fā)展觀，堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，切實提高群眾滿意度。二、活動目標及范圍“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”活動以三年為一個周期，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為目標，在全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)中開展。三、組織管理省衛(wèi)生廳成立“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組，見附件），負責(zé)制定“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”活動方案并組織實施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。地市級衛(wèi)生行政部門成立市級“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”活動組織機構(gòu)，負責(zé)制定本轄區(qū)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”活動具體方案并組織實施。醫(yī)療機構(gòu)要提高對“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”活動的認識，成立專門辦公室管理院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，制定工作計劃，落實工作責(zé)任。四、活動內(nèi)容持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論?！搬t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”主要以完善質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)體系、改進質(zhì)量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)管教育培訓(xùn)體系為主要內(nèi)容。（一）進一步建立健全質(zhì)控管理體系。在已建質(zhì)控中心和技術(shù)指導(dǎo)中心的基礎(chǔ)上，各地結(jié)合工作實際，成立相應(yīng)的質(zhì)控、技術(shù)指導(dǎo)中心，建立健全質(zhì)控管理組織，規(guī)范中心運作，形成管理規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)健全的全省醫(yī)療質(zhì)量控制和管理體系。（二）制定和完善質(zhì)量管理標準體系。組織專家對已出版的浙江省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范系列叢書及時進行修訂，并繼續(xù)制定和頒布相應(yīng)系列的管理規(guī)范和診療指南。要積極研究和探索符合國情、省情的臨床診療路徑和單病種質(zhì)量控制標準，不斷完善質(zhì)量標準體系，切實加強行業(yè)管理，全面規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。（三）建立健全質(zhì)量評估體系。在修訂二三級綜合性醫(yī)院和部分專科醫(yī)院評審標準的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際，組織專家制訂其他?？漆t(yī)院評審標準；積極探索評估的形式和方法，建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，完善質(zhì)量評估體系。（四）建立健全質(zhì)量培訓(xùn)體系。充分依托各個中心和積極發(fā)揮有關(guān)協(xié)會、學(xué)會的作用，通過人員培訓(xùn)、組織檢查等方式，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，加強對各級各類醫(yī)療機構(gòu)的全員質(zhì)量培訓(xùn)，建立健全質(zhì)量培訓(xùn)體系。四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進，確保醫(yī)療安全。五、重點工作持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)抓住重點，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”活動的主要內(nèi)容，本周期活動期間重點開展以下七方面工作。（一）評估各質(zhì)控、技術(shù)指導(dǎo)中心質(zhì)控或技術(shù)指導(dǎo)工作。為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制的管理，促進質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）的要求，各質(zhì)控中心定期對醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)質(zhì)量考核，客觀、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責(zé)。質(zhì)控報告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機構(gòu)，同時抄報同級衛(wèi)生行政部門。質(zhì)控體系不健全的地區(qū)，應(yīng)逐步完善建立相應(yīng)的質(zhì)控中心；對質(zhì)控工作開展不利的中心，停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選定?；顒又芷趦?nèi)將評估省級質(zhì)控中心、技術(shù)指導(dǎo)中心的質(zhì)控或技術(shù)指導(dǎo)工作，對各項工作開展不利或不能充分發(fā)揮中心對全省醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)質(zhì)量指導(dǎo)作用的，將取消其資格，并通過公開競聘的方式，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）的相關(guān)要求，在全省范圍內(nèi)重新選定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)省級質(zhì)控或技術(shù)指導(dǎo)工作。（二）貫徹實施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法。醫(yī)療機構(gòu)建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作。醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。活動周期內(nèi)重點對醫(yī)療機構(gòu)開展以下3類醫(yī)療技術(shù)進行督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入但未經(jīng)過準入；三是未取得相關(guān)診療科目的。督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)開展以上醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，將嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)懲處。（三）執(zhí)行單病種質(zhì)量管理改進評價指標和臨床路徑。單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。衛(wèi)生部制定了急性心機梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換節(jié)，冠狀動脈旁路移植術(shù)等6個單病種質(zhì)量質(zhì)控指標和急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內(nèi)障等8個病種的的臨床路徑。六項“單病種質(zhì)量管理改進評價指標”和8個病種的臨床路徑適合于二級以上醫(yī)院。活動期間重點對三級甲等綜合性醫(yī)院執(zhí)行情況進行督查，同時總結(jié)經(jīng)驗并逐步向二級醫(yī)院推廣。（四）全面加強重點領(lǐng)域質(zhì)量控制工作。為更好的全面指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)，質(zhì)量控制重點領(lǐng)域技術(shù)規(guī)范結(jié)合當前實際及時修訂，活動期間組織專家對醫(yī)院感染、麻醉、檢驗等管理與技術(shù)規(guī)范進行修訂；同時各個中心在專業(yè)領(lǐng)域繼續(xù)加大對人員的培訓(xùn)，全面提高人員素質(zhì)。結(jié)合規(guī)范叢書修訂和人員培訓(xùn)，重點做好以下方面的質(zhì)量控制工作：1、全面檢查和梳理醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的醫(yī)院感染管理工作。2、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責(zé)制、麻醉工作程序規(guī)范、術(shù)前麻醉準備充分，加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察、麻醉意外及時處理。3、嚴格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌奶藥預(yù)警機制。4、加強臨床用血監(jiān)管，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。5、加強急診管理，特別是增強醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。（五）建立三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度。醫(yī)療質(zhì)量觀察員是指參與醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)和管理工作，對醫(yī)療活動中存在的問題能提出改進的建議和意見，推進醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平提高的醫(yī)院內(nèi)普通醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，制定醫(yī)療質(zhì)量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫(yī)療質(zhì)量觀察員進行培訓(xùn)，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的作用?；顒悠陂g在三級醫(yī)院開始試點建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，并逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將依靠這支隊伍開展醫(yī)療質(zhì)量和安全的檢查評估工作，對通過培訓(xùn)、具有較強業(yè)務(wù)能力、管理評估能力的觀察員聘為省、市級的醫(yī)療質(zhì)量評估員、檢查員和等級醫(yī)院評審員。（六）開展?？谱o士培訓(xùn)。按照浙江省專科護士培訓(xùn)方案（試行）要求，在重癥監(jiān)護（包括成人、小兒、新生兒）、急診急救、器官移植、手術(shù)室護理、腫瘤病人護理、母嬰護理、糖尿病護理等?？苹?qū)２☆I(lǐng)域開展專科護士培訓(xùn)工作，培養(yǎng)一批具有較高業(yè)務(wù)水平和專長，能較好地解決實際?？谱o理問題并指導(dǎo)其他護士開展相關(guān)工作，有良好的職業(yè)道德，熱愛護理事業(yè)，全心全意為患者服務(wù)的臨床護理骨干。同時，通過?？谱o士培訓(xùn)，探索建立以崗位需求為導(dǎo)向的護理人才培養(yǎng)模式，形成較為完善的在職護士培養(yǎng)體系，促進護理事業(yè)發(fā)展?；顒悠陂g出臺各?？婆嘤?xùn)基地標準，通過公開競聘的方式確定基地所在醫(yī)療機構(gòu)。二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極選送學(xué)員接受?？谱o士培訓(xùn)。三級醫(yī)院爭取在3年內(nèi)達到每科室至少有1名?？谱o士，二級醫(yī)院爭取在5年內(nèi)達到每科室至少有1名?？谱o士，并逐步增加專科護士數(shù)量。（七）貫徹實施浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法。浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法推行門診實名掛號，要求門診病人掛號時出示有效身份證件，尤其專家門診必須實行實名掛號并對專家門診服務(wù)時間作出規(guī)定。辦法對于保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障基礎(chǔ)醫(yī)療信息的準確性具有積極的作用。活動期間全面加強辦法在全省范圍內(nèi)的執(zhí)行，一方面要求醫(yī)院積極探索電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約等多種掛號服務(wù)，另一方面組織人員對辦法執(zhí)行情況進行督查，以進一步總結(jié)經(jīng)驗，改善門診服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。（八）啟動第三輪醫(yī)院等級評審工作。醫(yī)院等級評審工作是評價醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的最佳載體，也是醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的動力，是醫(yī)療機構(gòu)有效的評估體系?；顒悠陂g修訂浙江省修訂二三級醫(yī)院評審標準，調(diào)整評審委員會領(lǐng)導(dǎo)小組成員和醫(yī)院等級評審專家?guī)?，完成第三輪醫(yī)院等級評審工作；同時組織專家制訂如心血管三級專科醫(yī)院評審標準，并對申請醫(yī)院開展評審。六、活動步驟（一）動員部署階段（2009年8月9月）完成“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作。（二）組織實施階段（2009年9月2012年8月）1、貫徹落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動，全面開展“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”。2、檢查指導(dǎo)。每年省衛(wèi)生廳組織對三級醫(yī)院、市級衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院開展活動情況進行督查、評價、檢查和指導(dǎo)，確保實施效果。（三）總結(jié)交流1、年度總結(jié)。各級衛(wèi)生行政部門每年及時將活動進展情況、檢查結(jié)果和活動總結(jié)上報“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。辦公室每年對全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)活動開展情況進行總結(jié)，有序推進，確保成效。2、活動總結(jié)。三年周期滿后，組織召開活動經(jīng)驗交流會，推廣活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。七、工作要求（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。實施“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，強化質(zhì)量意識。（二）廣泛動員，務(wù)求實效。各