局部解剖學(xué)重點(diǎn).doc

.局部解剖學(xué)1局部解剖學(xué)第一周：上、下肢淺層結(jié)構(gòu)第二周：股前內(nèi)側(cè)區(qū)第三周：臀區(qū)、股后區(qū)、腘窩第四周：腋腔第五周：國慶第六周：臂前區(qū)、肘前區(qū)、前臂前區(qū)第七周：手第八周：頸前區(qū)第九周：頸前區(qū)、頸側(cè)區(qū)、頸根部第十周：手、甲狀腺的應(yīng)用解剖（理論大課）第十一周：胸部第十二周：腹前外側(cè)壁第十三周：腹股溝區(qū)第十四周：腹股溝區(qū)的應(yīng)用解剖（理論大課）第十五周：上腹部第十六周：中下腹部第十七周：肝胃的應(yīng)用解剖（理論大課）第十八周：中下腹部的應(yīng)用解剖（理論大課）上、下肢淺層結(jié)構(gòu)的小結(jié)1大隱靜脈的起止，走行及表面投影、高位屬支、穿通支、靜脈瓣及伴行結(jié)構(gòu)的位置。 大隱靜脈(great saphenous)：為人體最長、最粗的淺靜脈，始于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)端。走行及表面投影：關(guān)鍵在以下幾點(diǎn)：A. 行經(jīng)內(nèi)踝尖前方1.5cm；最重要，因位置固定、表淺，臨床常用于靜脈切開；B. 髕骨內(nèi)側(cè)緣四橫指；C. 恥骨結(jié)節(jié)下外3-4cm處，穿隱靜脈裂孔注入股靜脈。以上三點(diǎn)的連線即為大隱靜脈的表面投影。高位屬支：A 定義：匯入大隱靜脈最后的分支，即隱股交界前5-7cm段。B 大隱靜脈的五種高位屬支是：腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈，陰部外靜脈，股內(nèi)側(cè)淺靜脈，股外側(cè)淺靜脈。C 型式多變：包括數(shù)量多變，共5種屬支，但并非5條（每種屬支可為1條，有時(shí)不止1條）匯合型式多變：尤其是前三條不僅可分別匯入，也可先以不同型式聯(lián)合后再匯入；D 行向是辨認(rèn)的依據(jù)其中前三種有同名淺動(dòng)脈伴行（源于股動(dòng)脈）。E 前三條淺靜脈均有由股動(dòng)脈發(fā)出的三條細(xì)小同名動(dòng)脈伴行。（不要求操作，因太細(xì)）?？扇≡撎幤ぐ曛?。 注意：上述高位屬支之間有側(cè)支吻合，故在下肢靜脈曲張作大隱靜脈高位結(jié)扎時(shí)，必須分別結(jié)扎屬支，以防術(shù)后復(fù)發(fā)。穿通支：溝通淺、深靜脈的交通支。特點(diǎn)：A.穿深筋膜；B.規(guī)則地沿著肌間隔行走；C.多出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)上、下10cm及小腿中下1/3交界平面三處出現(xiàn)。穿通支出現(xiàn)的平面有兩個(gè)在小腿，故穿通支病變時(shí)小腿淺靜脈曲張，蟠曲怒張。靜脈瓣：靜脈瓣配布于淺靜脈穿深筋膜之前以及穿通支匯入深靜脈之前，遠(yuǎn)側(cè)段較多。其中以穿篩筋膜之前以及大隱靜脈末端注入股靜脈處兩對(duì)瓣膜最為重要。靜脈瓣的作用：正常大隱靜脈內(nèi)的靜脈血應(yīng)由下至上，由淺至深的流向，而能保證血液不倒流的主要控制裝置是靜脈瓣，因此，這些瓣膜對(duì)促進(jìn)淺靜脈血回流至深靜脈起重要作用。靜脈曲張：當(dāng)股V近端的靜脈瓣病變時(shí)，血液倒流大隱V曲張，故首先結(jié)扎大隱V根部，同時(shí)結(jié)扎高位屬支，一一結(jié)扎。穿通支瓣膜功能不全時(shí)也可導(dǎo)致V曲張，臨床上通過幾個(gè)試驗(yàn)來鑒別。大隱V是一組很好的移植材料，身體某部位A病變時(shí)，可取相同直徑的大隱V倒轉(zhuǎn)吻合（因V有V瓣）以代替病變的A。伴行結(jié)構(gòu)：行徑中在小腿段有隱神經(jīng)，膝段有膝降動(dòng)脈隱支，股段有股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與之伴行。2. 腹股溝淺淋巴結(jié)：位于腹股溝韌帶下方、淺筋膜內(nèi)?？v群(下群)：4-5個(gè)，沿大隱靜脈上端縱行排列，引流足、小腿內(nèi)側(cè)及大腿的淺淋巴。橫（斜）群(上群)：5-7個(gè)，沿腹股溝韌帶下方排列，引流腹前壁下部、臀部、會(huì)陰部（睪丸除外）及外生殖器的淺淋巴。3.有關(guān)臨床應(yīng)用（1）當(dāng)需要急救或大量輸血、輸液時(shí)，既可在內(nèi)踝前方也可在恥骨結(jié)節(jié)下外方34cm處做靜脈切開，其中以前者位置最恒定、最表淺、最方便，故常在此處行靜脈切開。當(dāng)在內(nèi)踝前行靜脈切開時(shí)，不慎可將緊挨著的隱神經(jīng)一并結(jié)扎，此時(shí)患者會(huì)感到難以忍受的疼痛。（2）大隱靜脈曲張（Varicosity of great saphenous vein） 為一常見病 曲張的解剖基礎(chǔ)：A.行程長，距心臟遠(yuǎn)，要克服很大的重力作用；B.管壁簿，易于擴(kuò)張；C.因位于淺筋膜，缺乏肌肉收縮的支持作用及動(dòng)脈搏動(dòng)的擠壓作用；D.某些人呈先天瓣膜發(fā)育不全。在上述原因基礎(chǔ)上，再加上某些誘因，如：長期站立；腹壓增高（如慢支炎、肺心病、長期便秘等）、較近側(cè)的靜脈發(fā)生阻塞或受壓，也可繼發(fā)引起曲張（如骨盆內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫近側(cè)血管）。在上述情況下造成靜脈回流遲緩靜脈內(nèi)壓力增高血液回流障礙引起靜脈擴(kuò)張逐漸使靜脈伸長且彎曲產(chǎn)生曲張。治療原則：嚴(yán)重的大隱靜脈曲張，只要深靜脈沒有阻塞和瓣膜機(jī)能完好，一般可用手術(shù)方法治療，即將大隱靜脈高位結(jié)扎（包括高位屬支）或抽剝方法。若深靜脈有阻塞和瓣膜機(jī)能不好，則不能手術(shù)，故手術(shù)前要做相應(yīng)的檢查。股前內(nèi)側(cè)區(qū)小結(jié)股前內(nèi)側(cè)區(qū)的層次結(jié)構(gòu)一皮膚二淺筋膜：大隱V股段高位屬支、淺A、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腹股溝淺LN三深筋膜（闊筋膜）：闊筋膜的三個(gè)形成物：隱靜脈裂孔、篩筋膜、髂脛束，該膜包縫匠肌。 四肌室：股前肌群（由股N支配）股內(nèi)側(cè)肌群（由閉孔N支配）1重要構(gòu)成邊界內(nèi)容物底邊：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)界：長收肌內(nèi)側(cè)緣外側(cè)界：縫匠肌內(nèi)側(cè)緣底：內(nèi)側(cè)為恥骨肌、長收肌外側(cè)為髂腰肌頂：闊筋膜尖：縫匠肌、長收肌內(nèi)側(cè)緣交界處，距底邊1015cm由外內(nèi)： 股N股A股V股管后三者位于股鞘內(nèi)A股三角在上口，血管神經(jīng)的排列，由前后： 隱N股A股V隱N：由上口進(jìn)，前口穿出，在縫匠肌、股薄肌之間穿出，伴大隱V股A，發(fā)出膝降A(chǔ)隱支，內(nèi)側(cè)壁：大收肌外側(cè)壁：股內(nèi)側(cè)肌前壁：縫匠肌及深面的股收肌板上口：由上述結(jié)構(gòu)的上緣圍成下口：大收肌腱裂孔（由大收肌腱與股骨圍成）前口：股收肌板下端的裂口B收肌管2股三角內(nèi)側(cè)底后方的結(jié)構(gòu)為閉孔血管神經(jīng)，閉孔神經(jīng)、血管有前后支，分別位于短收肌的前、后面。一股三角的中心結(jié)構(gòu)血管神經(jīng)（一）股神經(jīng)：1行程：為腰叢分支，沿腰磊肌外側(cè)緣下行，于腹股溝韌帶后方，在髂腰肌筋膜的深面，經(jīng)肌腔隙入股三角，位于股鞘外側(cè)；2分支：入股部后不久，立即呈馬尾狀分支，支配股前肌群及皮膚，其中有一最長的分支叫隱神經(jīng)，與股A、股V伴行入收肌管，經(jīng)前口出收肌管，于縫匠肌和股薄肌之間突出，分布于小腿和足內(nèi)側(cè)的皮膚。（二）股動(dòng)脈1為下肢A的主干，由髂外A延續(xù)而來；2經(jīng)血管腔隙入股三角，位于股鞘外側(cè)格，繼續(xù)下行至股三角尖進(jìn)入收肌管，出收肌管后至腘窩改名為腘動(dòng)脈3股動(dòng)脈的分支：A在腹股溝韌帶下方發(fā)出與淺靜脈伴行的同名3條淺A，即旋髂淺A、腹壁淺A、陰部外AB在腹股溝韌帶下方3-5cm處，由股A的后外側(cè)壁發(fā)出較粗的股深A(yù)，股深A(yù)的本干在長收肌和大收肌之間下降，沿途發(fā)出3-4支穿A，分別在不同高度緊貼股骨，穿過大收肌止點(diǎn)至股后部C股深A(yù)在起始處附近發(fā)出2個(gè)分支，即旋股內(nèi)側(cè)A和旋股外側(cè)A旋股外側(cè)A：較粗大，向外跨髂腰肌表面，在股直肌深面，分為升、降、橫三支，分布至股后、外側(cè)肌肉，并參與髖關(guān)節(jié)吻合網(wǎng)；旋股內(nèi)側(cè)A：較細(xì)，從髂腰肌和恥骨肌夾縫中穿向后方，供應(yīng)內(nèi)側(cè)肌群，也參與髖關(guān)節(jié)吻合網(wǎng)。穿A：緊貼股骨內(nèi)向后穿大收肌4臨床要點(diǎn)：A股A在腹股中點(diǎn)（髂前上棘至恥骨聯(lián)合的中點(diǎn)）搏動(dòng)，下肢外傷出血時(shí)，可在此處壓迫股A進(jìn)行暫時(shí)止血；B在股三角內(nèi)的股A起始段，是臨床上施行動(dòng)脈穿刺采取A血樣最方便的地方，也是做下肢血管造影和動(dòng)脈插管化療的地方，還可在這里向近側(cè)插入導(dǎo)管，做主A造影或選擇性腎A、腹腔A或腸系膜A造影。（三）股靜脈股V位于股A內(nèi)側(cè)，至股三角尖時(shí)，股V位于股A的后方。除接收股A分支的同名V外，還收納大隱V血管神經(jīng)的排列：在股三角底邊，由外向內(nèi)依次為：股N、股A、股V，即：NAV，呈并列排列。在股三角尖，由于胚胎時(shí)，下肢內(nèi)收內(nèi)旋的結(jié)果，使血管神經(jīng)的位置關(guān)系發(fā)生了變化，由橫位排列變?yōu)榍昂笈帕校视汕跋蚝笠来螢椋弘[N、股A、股V、長收肌、股深V、股深A(yù)、股深V。由于上述排列關(guān)系，故在三角底和尖受外傷時(shí)，受損情況不同。二股管(Femoral Canal)1為股鞘內(nèi)側(cè)格，一個(gè)潛在性間隙2內(nèi)含脂肪組織和一個(gè)恒定的淋巴結(jié)，即腹股深LN（Cloquet淋巴結(jié)）3形態(tài)：下端封閉，正對(duì)隱靜脈裂孔 上口叫股環(huán)（Femoral ring），通腹膜外間隙。股環(huán)為腹與股交界的薄弱部分。其境界為：前界：腹股溝韌帶；后界：恥骨梳韌帶；內(nèi)側(cè)界：腔隙韌帶（陷窩韌帶）；外側(cè)界：借纖維隔與股V相鄰。4功能：A有利于充盈股V的擴(kuò)張；B作為從下肢到髂外LN的一個(gè)淋巴通路。5臨床意義：股疝：腹腔內(nèi)容物經(jīng)股環(huán)、股管、隱靜脈裂孔突出至股部皮下A老年婦女發(fā)病率高，因女性骨盆較寬，股管口徑寬大，肌肉筋膜發(fā)育較弱，尤其老年婦女多次妊娠和退行性變，肌肉筋膜更為薄弱松弛股環(huán)相對(duì)較大，故易發(fā)生股疝。B股疝發(fā)生后，因股環(huán)三邊為堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，故內(nèi)容物脫出后不易還納，易造成嵌頓。C絞窄性股疝松解術(shù)時(shí)，需切開疝環(huán)，此時(shí)應(yīng)注意勿損傷異常的閉孔A。閉孔A為髂內(nèi)A的分支，異常的閉孔A來自髂外A或腹壁下A，往往經(jīng)股環(huán)的內(nèi)側(cè)及腔隙韌帶的深面，向下進(jìn)入閉膜管。三收肌管（Adductor Canal）1為位于股前內(nèi)側(cè)區(qū)中1/3段的肌性管道，長約15-17cm；2境界：三個(gè)壁3內(nèi)容：有三個(gè)重要結(jié)構(gòu)通過，即隱N、股A、股V4通向：有三個(gè)口上口：有隱N、股A/V進(jìn)出此口，此口與股三角尖相通下口：有股A/V進(jìn)出此口，此口通腘窩前口：有隱N及膝最上A的分支（即膝降A(chǔ)隱支）由此口穿出達(dá)淺面四臨床應(yīng)用如何暴露股骨干暴露股骨干的手術(shù)切口一般應(yīng)從肌間隔進(jìn)入，以免損傷過多的肌肉，并可減少出血，防止術(shù)后粘連影響功能常用切口有：大腿前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)以及內(nèi)側(cè)切口等。大腿前外側(cè)切口，是暴露股骨干的常用手術(shù)入路A此切口是在髂前上棘與髕骨外緣的連線上，可根據(jù)手術(shù)需要作適當(dāng)長度的切口B切口層次：a.皮膚b.淺fas c.深fas d.沿肌間隔將股直肌與股外側(cè)肌分開e.順股中間肌的肌纖維縱行切至股骨，即可暴露股骨干C可能遇到的血管神經(jīng)血管：旋股外側(cè)A的升支或降支，可將其牽開或結(jié)扎切斷神經(jīng)：股神經(jīng)至股外側(cè)肌的分支，不可傷及。臀區(qū)、股后區(qū)和腘窩 一臀區(qū)的中心結(jié)構(gòu)血管和神經(jīng)來源：血管為髂內(nèi)血管的分支和屬支，神經(jīng)為骶叢的分支去向：臀區(qū)、股后區(qū)、會(huì)陰區(qū)（一）經(jīng)梨狀肌上間隙進(jìn)出的血管神經(jīng)由外向內(nèi)依次為：臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)脈、臀上靜脈。臀上A發(fā)出淺支和深支，其中淺支分布于臀大肌，而深支位于臀中、小肌之間（二）經(jīng)梨狀肌下間隙進(jìn)出的血管神經(jīng)（由外向內(nèi)依次為）至股后區(qū)1、坐骨神經(jīng)2、股后皮神經(jīng)至臀區(qū)3、臀下N4、臀下A5、臀下V至?xí)巺^(qū)。自梨狀肌下間隙出骨盆，繞坐骨棘后在骶結(jié)節(jié)韌帶深面，穿坐骨小孔至?xí)?、陰部內(nèi)A7、陰部內(nèi)V8、陰部N二坐骨神經(jīng)的行徑、分支、分布范圍及體表投影。（一）行徑：1來自于骶叢；2經(jīng)梨狀骨下間隙出骨盆后，位于臀大肌深面；3經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間降入股后區(qū)；4在股后區(qū)，行于大收肌的表面，股二頭肌與半腱肌、半膜肌之間下行；5一般在腘窩上方分為兩在終末支：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)（二）體表投影可根據(jù)下述三點(diǎn)定出其體表投影1髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)至股骨大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)、中1/3交點(diǎn)；2股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)；3股骨兩髁連線的中點(diǎn)（三）分支與分布范圍坐骨N向內(nèi)側(cè)發(fā)出較多的分支，分布到半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭及大收肌，而坐骨N向外側(cè)僅發(fā)一支到股二頭肌短頭。因此，坐骨N的內(nèi)側(cè)為危險(xiǎn)側(cè)，而外側(cè)為相對(duì)完全側(cè)。（四）臨床應(yīng)用1關(guān)于臀部肌肉注射的部位：坐骨N有恒定易于確認(rèn)的標(biāo)志，臨床作臀部肌肉時(shí)如不注意，仍可損傷該神經(jīng)，此處的肌肉注射按常規(guī)應(yīng)在臀部外上1/4象限。值得注意的是，一定按解剖學(xué)上臀區(qū)的境界，如將臀區(qū)范圍縮小到坐骨結(jié)節(jié)周圍，此時(shí)的外上方1/4處，恰為坐骨N經(jīng)過之區(qū)域。臀肌注射“安全區(qū)”的表面標(biāo)志確定方法：將手掌張開，拇指與魚際放在髂嵴上，拇指尖按在髂前上棘上，其余四指和手掌所覆蓋的區(qū)域就是適于作注射的范圍。2坐骨N的血運(yùn)很豐富，臀下A、陰部內(nèi)A、股深A(yù)的穿支及腘A均有分支分布其上，并相連成一串。其中有一條發(fā)自臀下A的小支與之伴行，在大腿截肢切斷坐骨N時(shí)，這條伴行A出血較猛。因此，須將此A與N分離開，且結(jié)扎A時(shí)不可牽連神經(jīng)纖維，否則殘肢必有嚴(yán)重的疼痛。3坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛在骨科疾患中常為伴發(fā)的癥狀，原因很多。從構(gòu)成坐骨神經(jīng)的神經(jīng)根一直到坐骨N全程受到壓迫與刺激均可引起本病，包括坐骨神經(jīng)炎、腰椎間盤突出、椎管狹窄所致神經(jīng)根受壓等。這種疼痛常發(fā)生于臀部，放射到股后面、小腿外側(cè)及后面、足的外緣及足背。如按壓坐骨大切跡、腘窩及腓骨小頭外后方，常引起劇痛。4梨狀肌綜合征正常情況下，坐骨神經(jīng)由梨狀肌下緣穿出，垂直向下，其行程不受肌肉阻擋，下肢做任何方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，神經(jīng)均不致受到壓迫與異常刺激。但當(dāng)腓總N高位分支（即坐骨N于盆腔內(nèi)就分為兩大支），由梨狀肌束間穿出或由梨狀肌上間隙穿出；或坐骨N由梨狀肌穿出，下肢外旋時(shí)，梨狀肌肌幅改變，肌束間間隙縮小，由其間穿出的N便受阻受壓，此種由于受肌肉收縮的刺激引起臀部和坐骨N痛的癥狀，臨床上稱梨狀肌綜合征。三臀部的十字吻合（The cruciate anastomosis）系指某些A在髖關(guān)節(jié)后方臀大肌深面，彼此相互吻合形成的血管網(wǎng)。組成：旋股外側(cè)A、旋股內(nèi)側(cè)A、臀下A、股后A鏈的第一穿A意義：若結(jié)扎一側(cè)髂內(nèi)A時(shí)，可供髖周圍A網(wǎng)建立側(cè)支循環(huán)，以代償髂內(nèi)A分布區(qū)的血液供應(yīng)。四腘窩的通向、腘窩內(nèi)血管神經(jīng)的安排沿坐骨N垂直上行股后區(qū)臀區(qū)通過大收肌腱裂孔收肌管股前區(qū)1通向：向上 向下 經(jīng)比目魚肌腱弓深面小腿后區(qū) 向前可隨幾條小血管（關(guān)節(jié)支）膝前區(qū)由于腘fas堅(jiān)韌而緊張，腘窩膿腫不易向淺層發(fā)展以致穿破，故感染可沿血管神經(jīng)周圍的疏松結(jié)締組織按上述方向蔓延至小腿、股后區(qū)甚至臀部。2. 腘窩的內(nèi)容：主要為兩條大N（脛N和腓總神經(jīng)）、兩條大血管（腘A和腘V）、腘LN、脂肪組織血管神經(jīng)的排列：由淺入深依次為脛神經(jīng)、腘靜脈、腘動(dòng)脈（在腘窩中心）。腘動(dòng)脈在腘窩內(nèi)除發(fā)支供應(yīng)鄰近肌肉外，還發(fā)出五條關(guān)節(jié)支：膝上內(nèi)A、膝上外A和膝中A以及膝下外A和膝下內(nèi)A，它們都參與膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的組成。五膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈吻合（the genicular anastomosis）組成：膝上內(nèi)、外動(dòng)脈，膝下內(nèi)、外動(dòng)脈，膝中動(dòng)脈，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，膝降動(dòng)脈，脛前返動(dòng)脈。意義：為股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈建立側(cè)支循環(huán)。六臀區(qū)、股后區(qū)、腘窩的層次臀區(qū)股后區(qū)腘窩1皮膚，富含皮脂腺和汗腺2淺fas：含豐富的脂肪組織3深fas（臀fas）：包臀大肌4肌室：（1）肌淺層：臀大肌中層：（由上至下共6塊）梨狀肌上間隙臀中肌梨狀肌下間隙梨狀肌上孖肌內(nèi)孔內(nèi)肌腱下孖肌股方肌深層：臀小?。?）血管神經(jīng)束（AVN）集中在2個(gè)部位：A出梨狀肌上間隙的結(jié)構(gòu)：由外側(cè)至內(nèi)側(cè)：臀上N、臀上A、臀上VB出梨狀肌上間隙的結(jié)構(gòu)：由外側(cè)至內(nèi)側(cè)：坐骨N、股后皮N、臀下N、臀下A、臀下V、陰部內(nèi)A、陰部內(nèi)V、陰部N1皮膚2淺fas：含股后皮N分支3深fas：闊fas4肌室：股后肌室（1）肌內(nèi)側(cè)：半腱肌（淺）、半膜?。ㄉ睿┩鈧?cè)：股二頭肌（長、短頭）（2）血管神經(jīng)束（AVN）股后皮N：沿中線直降（淺）坐骨N：沿中線直降（深）內(nèi)側(cè)分支多，外側(cè)分支少穿A：發(fā)自股深A(yù)緊貼股骨，穿大收肌參與形成：a. 股后A鏈b. 臀區(qū)的十字吻合1皮膚2淺fas：含小隱V、股后皮N、淺LN3深fas（腘fas）：致密，堅(jiān)韌4腘窩：（1）邊界上外側(cè)界：股二頭肌肌腱上內(nèi)側(cè)界：半腱肌、半膜肌下外側(cè)界：腓腸肌外側(cè)頭下內(nèi)側(cè)界：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭底：腘面膝關(guān)節(jié)囊腘肌頂：腘fas（2）內(nèi)容物：脂肪多由淺至深：N脛N：中線直降 腓總N：沿股二頭腱內(nèi)側(cè)V 腘V: 在腘窩上部位于脛N內(nèi)側(cè)在腘窩下部位于脛N外側(cè)A 腘A：貼近股骨（故股骨下端骨折時(shí)易傷及該A）在腘窩上部位于腘V內(nèi)側(cè) 在腘窩下部位于腘V外側(cè)分支膝上內(nèi)A：沿股骨內(nèi)側(cè)髁上緣膝上外A：沿股骨外側(cè)髁上緣膝中A：穿髁間窩膝下內(nèi)A：沿腘肌上緣，繞脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣膝下外A：沿腘肌淺面，繞脛骨外側(cè)髁下緣，穿腓側(cè)副韌帶與膝關(guān)節(jié)囊之間胸前區(qū)和腋腔Pectoral Region and axilla一胸前區(qū)的層次：(一) 皮膚(二) 淺fas：含鎖骨上N、頸闊肌、乳腺、Coopers韌帶、脂肪囊、乳房后間隙構(gòu)成腋腔前壁(三) 深fas：(四) 胸大肌、三角肌胸大肌間溝、頭V(五) 鎖胸fas（claviopectoral fascia）：頭V穿入、胸肩峰A和胸前外側(cè)N穿出胸小?。盒赝鈧?cè)A/V、腋LN前群、胸前內(nèi)側(cè)N(六) 腋腔：脂肪多（中心處的LN為腋LN中央群）腋腔（axillary cavity）境界前壁：（即胸前區(qū)）內(nèi)側(cè)壁前鋸肌上份、胸長N（走行與腋中線一致）：該N在乳腺癌手術(shù)時(shí)不能損傷，一旦損傷，兩側(cè)肩胛骨外翻，形似小天使，患者梳頭、栓皮帶受影響。1-5肋骨及相應(yīng)的肋間結(jié)構(gòu)外側(cè)壁肱骨上段（結(jié)節(jié)間溝、肱二頭肌短頭、肱骨外科頸）肱二頭肌長頭腱喙肱?。▋?nèi)側(cè)）：有肌皮N穿入后壁：肩胛骨、肩胛下肌、小圓肌、大圓肌、背闊肌。大、小圓肌之間有肱二頭肌長頭通過，將二者之間的間隙分成三邊孔(內(nèi)側(cè))、四邊孔(外側(cè))，前者有旋肩胛A、V；后者有腋N、旋肱后A通過。底：（由淺入深是）皮膚、淺筋膜、腋筋膜。頂(尖)：由鎖骨中段1/3，第1肋骨和肩胛骨上緣構(gòu)成，是腋窩的上口，通頸根部。腋腔的后壁、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、頂有骨性成份，故臨床上進(jìn)腋腔常由前壁和底著手。腋腔內(nèi)容物：腋鞘(axilarry sheath)包含AVN1、腋動(dòng)脈與臂叢一起由腋鞘包裹，腋鞘來自頸深筋膜深層。被胸小肌分為三段：第一段：發(fā)出胸最上動(dòng)脈第二段：發(fā)出胸肩峰動(dòng)脈（發(fā)出胸肌支、肩峰支、三角肌支*分支穿鎖胸筋膜）、胸外側(cè)動(dòng)脈沿胸小肌下緣走向胸壁第三段：發(fā)出肩胛下動(dòng)脈（旋肩胛動(dòng)脈穿三邊孔、胸背動(dòng)脈入背闊肌）、旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈（穿四邊孔）。2、腋靜脈(1)居腋A的前內(nèi)側(cè)方；(2)被胸小肌分成三段：第一段有腋LN的尖群，第三段有腋LN的外側(cè)群3、臂叢及其分支：臂叢在腋腔內(nèi)主要是三束外側(cè)束肌皮神經(jīng) 穿喙肱肌 支配臂前肌群(肱二頭肌、喙肱肌、肱肌)在腋A第三段前外側(cè)方匯合成正中N正中神經(jīng)外側(cè)頭內(nèi)側(cè)束正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭二者位于腋A、V之間，前者居前，后者居后前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)尺神經(jīng)腋神經(jīng)：經(jīng)腋A后方，伴旋肱后動(dòng)脈經(jīng)肩關(guān)節(jié)囊下方，穿四邊孔、繞外科頸至三角肌，故外科頸骨折常累及腋N致三角肌癱瘓；）拐杖配制不當(dāng)常壓迫腋N致上肢癱瘓后束橈神經(jīng)：腋A與肱三頭肌長頭之間向下外胸背神經(jīng)：支配背闊肌、大圓肌，常伴胸背A (腋LN后群)肩胛下N：支配肩胛下肌乳癌根治術(shù)需保護(hù)的神經(jīng)：胸長神經(jīng)：胸小肌下緣后方4橫指胸壁上，支配前鋸肌胸背神經(jīng)：與胸背動(dòng)脈伴行，穿背闊肌下緣中點(diǎn)，支配背闊肌。4、腋淋巴結(jié)和脂肪組織：腋淋巴結(jié)，位于腋窩脂肪中和沿相關(guān)血管排列：前群：在胸外側(cè)血管周圍后群：在肩胛下血管周圍外側(cè)群：在腋靜脈第三段周圍中央群：腋窩脂肪中尖群：位于腋腔尖部，腋血管第一段附近前群、后群、外側(cè)群中央群尖群鎖骨下干二女性乳房Breast(一) 淋巴引流途徑：乳腺具有豐富的淋巴網(wǎng)，輸出途徑如下：1大部分淋巴沿胸大肌下緣，經(jīng)腋尾至前群 腋尾Axillary tail：乳房外上份的腺組織可伸入腋區(qū)稱之為腋尾2腺中心和內(nèi)側(cè)份淋巴，沿肋間隙至胸骨旁LN (沿胸廓內(nèi)血管排列)3腺上份的淋巴管可直接穿胸大、小肌，經(jīng)胸肌間LN至尖群或鎖骨下LN4少數(shù)深淋巴管可沿腹直肌鞘和鐮狀韌帶的淋巴管膈和肝、乳房皮膚的淋巴管，還與頸、胸、腹壁的淺淋巴管有廣泛聯(lián)系。當(dāng)癌細(xì)胞使深部淋巴管發(fā)生阻塞時(shí)，可出現(xiàn)淋巴逆流，于是癌細(xì)胞經(jīng)淺淋巴管轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)乳房，甚至腋腔和腹股溝LN。(二) 血液供應(yīng)、神經(jīng)支配A 1.來自腋A的胸外側(cè)A和胸肩峰A 2.來自胸廓內(nèi)A(乳房內(nèi)A)的第3-6穿支 3.來自肋間后A的第3-7外側(cè)穿支(不很重要的血源)V 回流到相應(yīng)的同名VN 附近的肋間N支配(三) 乳腺癌1 轉(zhuǎn)移途徑i.主要是沿淋巴轉(zhuǎn)移，即按前述的淋巴回流途徑轉(zhuǎn)移至相應(yīng)的LNii.也可沿V轉(zhuǎn)移。V一旦受侵犯，可產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳房的深V回流到腋V、胸廓內(nèi)V和肋間V與奇V系及椎管內(nèi)V叢相交通，故乳腺癌晚期，可引廣泛轉(zhuǎn)移iii.局部侵潤：癌細(xì)胞可由淺fas侵蝕深處的胸大、小肌及肋骨2 乳腺癌的部分體征與解剖的關(guān)系i.腫瘤表面的皮膚下陷 是由于Coopers 韌帶受癌細(xì)胞侵潤發(fā)生纖維縮短，致使?fàn)坷つw出現(xiàn)凹陷Coopers lig.：也叫乳房懸韌帶，它是連于乳房皮膚與胸壁深fas之間的纖維隔 (它分隔乳腺葉)ii.乳腺癌表面的皮膚呈桔皮樣改變 是由于乳房淋巴引流受阻，造成局部皮膚水腫，而毛囊與皮脂腺處的皮膚與皮下組織緊密相接，故水腫不顯著，此處的皮膚形成小的凹陷，形如桔皮。iii.乳頭回縮 由于癌侵潤致使筋膜纖維相對(duì)縮短而牽拉輸乳管所致。(四) 乳房膿腫的位置與切開引流1因乳房借結(jié)締組織分隔成15-20個(gè)乳腺葉，每個(gè)葉的輸乳管都向乳頭集中，呈放射狀，故膿腫切開引流時(shí)為減少損傷輸乳管，宜作放射狀切口，切記勿切開乳暈。2若為深部膿腫，可自乳房下方與胸壁交界處的皮膚作弧形切口，使膿液以乳腺與胸大肌之間的間隙引流，此切口可避免損傷過多的腺組織，但要注意把膿腫間的纖維隔破壞，使其引流通暢。三肩胛動(dòng)脈網(wǎng)的組成及其臨床意義組成：肩胛骨動(dòng)脈網(wǎng)的動(dòng)脈來源有三：肩胛上動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈降支（肩胛背動(dòng)脈）和旋肩胛動(dòng)脈。前二者通常為鎖骨下動(dòng)脈之甲狀頸干的分支，而后者為肩胛下動(dòng)脈的分支。腋動(dòng)脈結(jié)扎：可在腋A第一段和第三段結(jié)扎，但第一段位置較深，操作困難。第三段位置較淺，操作方便，可沿腋窩外緣切開，將喙肱肌和肌皮N向外牽開后，即可暴露。從臨床觀點(diǎn)看，為使腋A結(jié)扎后，能形成 良好的側(cè)支循環(huán)，宜在肩胛下動(dòng)脈起始點(diǎn)的近側(cè)端結(jié)扎較為理想。結(jié)扎后動(dòng)脈血液經(jīng)由肩胛動(dòng)脈網(wǎng)（肩胛上動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈降支、肩胛下動(dòng)脈）和肩峰動(dòng)脈網(wǎng)（胸肩峰動(dòng)脈肩峰支、肩胛上動(dòng)脈肩峰支、旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈）到達(dá)上肢。臂前區(qū)、肘前區(qū)、前臂前區(qū)小結(jié)1臂前區(qū)、肘前區(qū)、前臂前區(qū)的層次：臂前區(qū)肘前區(qū)前臂前區(qū)1皮膚2淺fas：頭V、貴要V、前臂內(nèi)側(cè)皮N、滑車上LN3深fas4肌室：（1）肌淺層：肱二頭肌深層：喙肱?。ㄉ习氩浚╇偶。ㄏ掳氩浚?）血管神經(jīng)束（AVN）：A肌皮N：在肱二頭肌、肱肌間行向下外側(cè)，穿喙肱肌二者位于肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)肱A正中NBa.肱A先位于肱骨內(nèi)側(cè)，后在肱骨下端前面，對(duì)臨床壓迫止血時(shí)有益b.正中N先在肱A前外側(cè)，后在內(nèi)側(cè)尺N尺側(cè)上副A二者伴行Ca.尺N在肱A內(nèi)側(cè)偏后方，穿內(nèi)側(cè)肌間隔，走向肱骨內(nèi)上髁后方（尺N溝內(nèi)）b.尺側(cè)上副A：在肱A中點(diǎn)水平分出，與尺N伴行，在尺N外側(cè)D前臂內(nèi)側(cè)皮N：位于尺N前方E尺側(cè)下副A：位于肱肌表面1皮膚2淺fas：頭V、前臂外側(cè)皮N貴要V、前臂內(nèi)側(cè)皮N肘正中V、肘深V3深fas：肱二頭肌腱膜4肘窩（1）邊界外下界：肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌內(nèi)下界：前臂屈肌群淺層底：肱肌、肘關(guān)節(jié)、旋后肌頂：皮膚、淺fas、深fas（2）內(nèi)容物：肱二頭肌腱（居中）外側(cè)：肌皮N前臂外側(cè)皮N肱二頭肌肱肌淺支：繼續(xù)下行橈N深支：穿旋后肌至前臂后區(qū)肱橈肌內(nèi)側(cè)：由外側(cè)至內(nèi)側(cè)依次是：肱V肱A肱V正中N1皮膚2淺fas：頭V、前臂外側(cè)皮N貴要V、前臂內(nèi)側(cè)皮N肘正中V、肘深V3深fas:腕掌側(cè)lig.4肌室：（1）肌第1層：肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌第2層：指淺屈肌第3層：指深屈肌、拇長屈肌第4層：旋前方肌第3、4層之間為前臂屈肌后間隙（Paranas space），在旋前方肌的前面（2）血管神經(jīng)束（AVN）橈側(cè)組：橈N淺支橈A橈V中央組：正中N尺側(cè)組：尺A尺V尺N2前臂前肌室結(jié)構(gòu)按排：血管神經(jīng)束：橈側(cè)組中央組尺側(cè)組橈N淺支橈A/V正中N尺A/V尺N前臂上1/3-二者位于肱橈肌和旋前圓肌之間-橈A發(fā)出橈返A(chǔ)-穿旋前圓肌-位于旋前圓肌和指淺屈肌之間-發(fā)出尺返A(chǔ)-從尺側(cè)腕屈肌兩個(gè)肌頭之間出前臂中1/3位于肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌間，二者開始伴行位于指淺、深屈肌之間二者在尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌間伴行前臂下1/3經(jīng)肱橈肌腱深面至前臂后區(qū)，該轉(zhuǎn)折點(diǎn)在橈骨莖突上方5-7cm橈血管經(jīng)拇長展肌、拇短伸肌腱深面位于橈側(cè)腕屈肌與掌長肌腱之間位于尺側(cè)腕屈肌腱外側(cè)，二者伴行在前臂上1/3，尺血管和尺N分離，在下2/3二者伴行；而橈N與橈血管僅在前臂中1/3伴行，在上1/3和下1/3二者離得較遠(yuǎn)，而在下1/3橈A位置表淺，是臨床捫摸脈搏之處。3腕前區(qū)的解剖特點(diǎn)： 腕前結(jié)構(gòu)的安排（由外內(nèi)）：橈骨莖突、橈血管、橈側(cè)腕屈肌腱、正中神經(jīng)、掌長肌腱、指淺屈肌腱、尺血管、尺神經(jīng)、尺側(cè)腕屈肌腱、尺骨莖突。腕前區(qū)、手掌、手指的小結(jié)一腕前區(qū)（Anterior carpal region, 橈骨莖突與尺骨莖突連線上、下二橫指范圍）1皮膚：三條橫紋（腕近側(cè)紋、腕中間紋、腕遠(yuǎn)側(cè)紋），其中腕遠(yuǎn)側(cè)紋最重要，其中外1/3交界點(diǎn)為舟骨結(jié)節(jié)所在；2淺fas: 外側(cè)面分別由前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)分布3深fas：(1)腕掌側(cè)lig.（淺層）(2)腕橫lig（又稱屈肌支持帶flexor retinaculum，深層）: 其橈側(cè)端附于舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨，構(gòu)成腕橈側(cè)管(radial carpal canal)，有橈側(cè)腕屈肌腱通過；尺側(cè)端附著于豌豆骨和鉤骨鈞，并與腕掌側(cè)韌帶遠(yuǎn)側(cè)份圍成腕尺側(cè)管(ulnar carpal canal)，有尺動(dòng)、靜脈和尺神經(jīng)通過; 腕橫韌帶與腕骨溝共同構(gòu)成的骨筋膜鞘稱腕管(Carpal canal)。管內(nèi)有拇長屈肌腱及指淺、深屈肌腱共9條肌腱、正中神經(jīng)、橈側(cè)囊（拇長屈肌腱鞘）、尺側(cè)囊（屈肌總腱鞘）通過。4上份：橈骨莖突與尺骨莖突之間的10個(gè)結(jié)構(gòu)（由橈側(cè)向尺側(cè)）：橈骨莖突、橈血管、橈側(cè)腕屈肌腱、正中神經(jīng)、掌長肌腱、指淺屈肌腱、尺血管、尺神經(jīng)、尺側(cè)腕屈肌腱、尺骨莖突下份淺：掌長肌腱、腕尺側(cè)管（尺血管和尺N） 中：腕橫lig.、腕橈側(cè)管（橈側(cè)腕屈肌腱）深（腕管）：9個(gè)腱、2個(gè)囊、1條N二手掌（Palm）1皮膚：移動(dòng)性小，因有許多垂直纖維束連于皮膚與淺fas。三條橫紋（掌遠(yuǎn)側(cè)紋，掌中紋，掌近側(cè)紋(魚際紋）2淺fas: （1）淺筋膜內(nèi)有淺血管、淺淋巴管。掌心部的淺靜脈和淺淋巴管行向腕前區(qū)、兩側(cè)部的淺靜脈和淺淋巴管多走向手背。故掌部感染往往手背腫脹明顯。（2）皮神經(jīng)：尺神經(jīng)掌支分布于手掌尺側(cè)1/3，正中神經(jīng)掌支分布于橈側(cè)2/3（3）掌短肌：皮肌，退化肌3深fas：分兩層淺層：被覆于魚際、小魚際及掌心部的前方。包括魚際fas、掌腱膜（Palmar aperneurosis）、小魚際fas深層：位于屈肌腱與骨間肌、掌骨之間，又名骨間掌側(cè)筋膜 掌腱膜（Palmar aperneurosis）：特點(diǎn)：A. 厚而致密的腱性組織；B. 呈三角形，尖在近側(cè)端附于腕橫lig,并與掌長肌腱相連續(xù)，底在手掌遠(yuǎn)側(cè)端；C. 由縱橫纖維構(gòu)成：縱行纖維分為四束行向25指，稱此為腱前束，它們與屈指肌腱方向一致，并與腱鞘緊密相連；橫行纖維位于深面D. 掌腱膜的形成物：a. 指蹼間隙（Association foramina, or Webs Space）：腱前束、深橫纖維與掌淺橫lig三者之間圍成的間隙。共3個(gè)。內(nèi)有一脂肪墊，還有行向手指的血管、神經(jīng)，另有蚓狀肌，其中行向手指的同名血管和神經(jīng)以及蚓肌伴行于同一筋膜鞘內(nèi)，此筋膜鞘即為蚓狀肌管（lumbrical canal）。 指蹼間隙的通向：向遠(yuǎn)側(cè)至手指向近側(cè)至手掌深層的間隙層向淺層可通手掌皮下向深層（后）可通手背b.掌腱膜兩側(cè)緣向深面發(fā)出兩片肌間隔：掌內(nèi)側(cè)隔、掌外側(cè)隔，分別附于第1、5掌骨。掌內(nèi)側(cè)隔、掌外側(cè)隔與手掌深筋膜共同將手掌深層分為三個(gè)骨筋膜鞘（三個(gè)肌室）：內(nèi)側(cè)室：小魚際三塊肌肉及至小指的血管、神經(jīng)外側(cè)室：魚際的三塊肌肉、拇長屈肌腱及至拇指的血管、神經(jīng)中間室：有淺血管神經(jīng)層、屈指肌腱（8條）、尺側(cè)囊、蚓狀肌及筋膜間隙等。4淺血管神經(jīng)層（位中間肌室，下同）（1）掌淺弓：尺動(dòng)脈終末支與橈動(dòng)脈淺支構(gòu)成分支：一支至小指尺側(cè)，稱小指尺側(cè)固有A三支指掌側(cè)總A：行向指蹼處再分為指掌側(cè)固有A（分別行向25指的各相對(duì)側(cè)）體表投影：強(qiáng)伸拇指時(shí)，沿拇指尺側(cè)緣所作的延長線。（2）正中神經(jīng)：“正中神經(jīng)返支”支配除拇收肌以外的魚際肌。此外還支配，第1，2蚓狀肌、手掌橈側(cè)2/3皮膚感覺，橈側(cè)3個(gè)半手指皮膚感覺。正中N返支的體表投影：舟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)方3cm（3）尺神經(jīng)：淺支支配手掌尺側(cè)1/3皮膚，尺側(cè)1個(gè)半手指皮膚感覺5屈指肌腱、蚓狀肌及滑膜囊層 （1）屈指肌腱經(jīng)腕管進(jìn)入手掌后，分別行向各指，指淺屈肌腱附著于第2-5指中節(jié)指骨的兩側(cè)緣；指深屈肌腱止于第2-5指末節(jié)指骨的基底部。拇長屈肌腱止于拇指末節(jié)指骨底。（2）蚓狀肌共4塊。作用：屈掌指關(guān)節(jié)伸指間關(guān)節(jié)。（3）滑膜囊：有2個(gè)，即尺側(cè)囊和橈側(cè)囊橈側(cè)囊：包繞拇長屈肌腱鞘，與拇指腱鞘（滑膜鞘）相通；尺側(cè)囊：包繞指淺、深屈肌腱，與小指的腱滑膜鞘相通。50%的人尺側(cè)囊與橈側(cè)囊相通6掌間隙層位于屈指肌腱、尺側(cè)囊與掌骨、骨間筋膜之間，為疏松結(jié)締組織所填充的潛在間隙。在病理情況下可積膿。借掌中隔分為：掌中間際和魚際間際。 注意各間隙的境界與毗鄰:境界：前第3，4，5指深屈肌腱，2，3，4蚓狀肌及尺側(cè)囊；后3，4掌骨及骨間肌筋膜；內(nèi)掌內(nèi)側(cè)隔；外掌中隔并與魚際間相鄰；通向：遠(yuǎn)經(jīng)2，3，4蚓狀肌管與3，4，5指背相通；近與前臂屈肌后間隙（paranas space）相通。2）魚際間隙：境界：前示指屈肌腱，第一蚓狀肌，掌中隔；后拇收肌及筋膜；內(nèi)掌中隔； 外掌外側(cè)隔；通向：近盲端。遠(yuǎn)經(jīng)第一蚓狀肌管與示指背相通；7深血管神經(jīng)層：（1）掌深弓：由橈動(dòng)脈的終末支和尺動(dòng)脈的深支吻合而成分支：拇主要?jiǎng)用}、三個(gè)掌心動(dòng)脈 投影：掌淺弓近側(cè)1cm（2）尺神經(jīng)深支：分支支配全部骨間肌，3，4蚓狀肌，拇收肌，小魚際肌8掌骨、骨間肌、拇收肌及其筋膜層三手指（Finger）1皮膚：手指掌側(cè)皮膚有豐富的血管、神經(jīng)末梢，特別是指腹處，血運(yùn)更豐富、觸覺更靈敏；指腹處的皮膚有指紋；指掌側(cè)有3條橫紋。 2淺筋膜指髓（pulp space，指髓間隙）:位于指端掌側(cè)皮膚和末節(jié)指骨骨膜之間，有垂直纖維隔連于皮下和指深屈肌腱的末端，形成指端密閉間隙。3深筋膜：手指腱鞘腱滑膜鞘（內(nèi)層）腱纖維鞘（外層）4屈指肌腱5指骨手指掌側(cè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床意義1）末節(jié)手指的掌側(cè)部份為指腹2）皮下有密閉的間隙為指髓3）末節(jié)指骨基底部有單獨(dú)血供4）神經(jīng)未梢豐富，血供豐富（有指端動(dòng)脈吻合網(wǎng)）5）血管神經(jīng)走在手指?jìng)?cè)面的指掌、背側(cè)交界線處6）關(guān)節(jié)橫紋處缺乏皮下組織，皮膚直接與腱鞘相連7）皮下有垂直的纖維小梁。頸前區(qū)一、頸前區(qū)的層次和各層結(jié)構(gòu)形態(tài)特點(diǎn)1.皮膚 薄、移動(dòng)性大。2.淺筋膜：由淺到深：脂肪 少頸闊?。盒亟钅ぃ?肋）口角中線下份無頸橫神經(jīng)：穿頸闊肌至皮膚。頸前靜脈：中線兩旁，胸骨柄上方3cm穿深筋膜。3.深筋膜淺層：胸骨上間隙（頸靜脈弓、脂肪、淋巴結(jié)）頸白線4.深筋膜中層：肌部 后層叫氣管筋膜臟部 甲狀腺韌帶血管部 頸動(dòng)脈鞘甲狀腺：一腺 側(cè)葉 峽部 錐狀葉 二囊 真、假囊 前外 舌骨下肌群、胸鎖乳突肌 三毗鄰 后內(nèi) 兩管、兩肌、兩神經(jīng) 后外 甲狀旁腺 頸動(dòng)脈鞘 頸交感干 頸前肌五組血管神經(jīng)束：1） 甲上動(dòng)脈、甲上靜脈、喉上神經(jīng)外支2）甲下動(dòng)脈、喉返神經(jīng)3）甲最下動(dòng)脈、甲下靜脈4）甲中靜脈5）甲4靜脈：中下靜脈之間 可缺如5.咽后間隙6.椎前筋膜7.椎前間隙8.椎前肌、膈神經(jīng)、斜角肌。二、甲狀腺的毗鄰、血供及神經(jīng)的關(guān)系。頸側(cè)區(qū)一、頸側(cè)區(qū)的層次（一）皮膚：鎖骨上大窩（二）淺筋膜：1、頸闊肌。2、頸外靜脈。3、頸淺淋巴。4、頸叢皮支。（三）頸深筋膜淺層和胸鎖乳突?。侯i外側(cè)區(qū)的頂，鎖骨上間隙。（四）頸深筋膜中層肌部及肩胛舌骨?。ㄎ澹┥希焊鄙窠?jīng)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)稍上方斜方肌前緣 （鎖骨上兩指）頸深淋巴結(jié)鏈（頸外側(cè)深淋巴結(jié)副神經(jīng)周圍淋巴結(jié)） 下：斜角肌前間隙、斜角肌內(nèi)側(cè)（椎動(dòng)脈）、斜角肌外側(cè)間隙 內(nèi)側(cè)：頸鞘、頸襻、膈神經(jīng)、頸交感干。（六）椎前筋膜（七）椎前?。弘跎窠?jīng)椎側(cè)?。呵靶苯羌。行苯羌?，后斜角肌胸部.一胸壁的層次：（胸前、外側(cè)區(qū)）。1皮膚：除胸骨區(qū)外，移動(dòng)性大2淺筋膜：含脂肪、淺血管、 淺淋巴管、皮神經(jīng)、乳腺3深筋膜：4肌層：胸前外側(cè)壁的肌肉有：胸大肌、胸小肌、前鋸肌、腹外斜肌和腹直肌的上部背部的肌肉有：斜方肌、背闊肌、菱形肌及深面的骶棘肌5固有胸壁：肋及肋間結(jié)構(gòu)6胸內(nèi)筋膜：二肋間隙及肋間結(jié)構(gòu)1肋間隙寬度：上份下份；前份后份2肋間結(jié)構(gòu)：（1）肋間?。豪唛g外肌、肋間外膜三層 肋間內(nèi)肌、肋間內(nèi)膜 肋間最內(nèi)肌、胸橫肌、肋下肌 （2）肋間血管神經(jīng)：走行于第二、三層肌肉之間自肋角向前：肋間A、V、N，三者的排列順序（自上而下）為：肋間V-肋間A-肋間N，但在不同部位，血管神經(jīng)的安排不同（可以將肋間隙分為三部分）：脊柱肋角肋角腋中線腋中線胸骨血管神經(jīng)位置血管神經(jīng)位于肋間隙中部，A、V纏繞在N周圍，無恒定的排列次序位于上位肋骨下緣，并呈規(guī)律排列：從上下為V、A、N，其中A、V在肋溝內(nèi)，N在最下方（肋溝外）；在此部位血管神經(jīng)發(fā)出分支血管神經(jīng)主干仍位于上位肋骨下緣，而分支位于下位肋骨上緣（即分別在肋間隙的上、下位）穿刺不能在此穿刺胸膜腔穿刺多在此處，常在腋后線（或以后），7-9肋間沿下位肋骨上緣進(jìn)針，但不要緊貼，以免傷及血管神經(jīng)下支不宜穿刺，氣胸時(shí)可在肋間隙中間進(jìn)針 胸側(cè)壁穿刺：當(dāng)胸腔積液時(shí)，通常選肩胛下線上7-9肋間隙進(jìn)針。因肋間隙窄，進(jìn)針部位應(yīng)盡量靠近下位肋骨上緣。 胸前壁穿刺：當(dāng)胸腔內(nèi)積氣時(shí)，通常在胸前壁第2肋間隙穿刺，進(jìn)針部位應(yīng)在肋間隙中點(diǎn)。 3肋間動(dòng)脈環(huán)（Arterial intercostal ring ） 肋間A環(huán)由肋間后A的上、下支分別與肋間前A的上、下支在肋間隙前1/3處吻合形成。這是一個(gè)很重要的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)病變時(shí)（如主A縮窄），側(cè)支循環(huán)開放。主A縮窄時(shí)，肋間后A、肋間前A增粗，患兒在生長期，肋骨受血管擠壓呈鋸齒狀生長。X線下如看到這種現(xiàn)象，可幫助診斷主A縮窄。4肋間血管的來源鎖骨下A發(fā)出的肋頸干（第1、2肋間隙）胸廓內(nèi)A發(fā)出的肋間前A（第1-6肋間隙）胸主A發(fā)出的肋間后A（第2-11肋間隙）肌膈A發(fā)出的肋間前A（第7-12肋間隙）肋下A（第12肋下隙）胸最上A、膈下A三胸膜（pleura）及胸膜腔（pleural cavity）1胸膜臟層：覆于肺表面胸膜腔 頂胸膜 （覆蓋有Sibson fascia） 縱隔胸膜壁層肋胸膜 膈胸膜在胚胎時(shí)，先形成胸膜壁層，當(dāng)肺芽向胸膜腔內(nèi)生長時(shí)，肺芽表面的胸膜緊貼著肺表面，形成臟胸膜，在二者之間的腔為胸膜腔。其特點(diǎn)有：（1）正常時(shí)為潛在性間隙，呈負(fù)壓，內(nèi)含少量液體；（2）在壁胸膜各部相互轉(zhuǎn)折的部位，有的地方仍有較大空隙，即使在深吸氣時(shí)肺的邊緣也不能到達(dá)其內(nèi)，這些空隙稱為胸膜竇（pleural sinus）。實(shí)為胸膜腔的一部分，根據(jù)部位，主要有：A肋隔竇：a.位于肋胸膜下緣與膈胸膜轉(zhuǎn)折處，呈半環(huán)形，自劍突向后下至脊柱兩側(cè)； b.是胸膜腔最低點(diǎn)，尤其后部，胸膜腔積液首先積聚于此； c.胸膜腔穿刺時(shí)，穿刺針進(jìn)入此隱窩內(nèi)。B肋縱隔竇：位于肋胸膜前緣與縱隔胸膜前緣轉(zhuǎn)折處，以左側(cè)較明顯。2胸膜和肺的體表投影：（1）胸膜腔：前界（右）胸膜頂0第2肋第4肋第6肋 （左）胸膜頂0第2肋第4肋經(jīng)第5、6肋軟骨中點(diǎn) 下界鎖中線上（第8肋）胸膜頂腋中線上（第10肋）肩胛線上（第12肋）（2）肺的體表投影：前界與胸膜腔基本相同，因左肺有心切跡，經(jīng)第5、6肋軟骨中點(diǎn)以外下降 下界：比胸膜腔下界高2個(gè)肋，即鎖中線上（第6肋）胸膜頂腋中線上（第8肋）肩胛線上（第10肋）3胸膜腔超出胸廓的具體部位：左、右胸膜頂：上方（頸根部手術(shù)時(shí)請(qǐng)注意）左、右第12肋內(nèi)側(cè)半下方：后下方（腰部作腎手術(shù)時(shí)應(yīng)注意）右肋劍突角：前下方（腹部手術(shù)時(shí)應(yīng)注意）四肺門的結(jié)構(gòu)安排1有關(guān)概念：肺根：由肺A/V、支氣管A/V及神經(jīng)、淋巴管、結(jié)締組織等外包胸膜形成肺門（第一肺門）：肺根內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)出肺的部位第二肺門：葉支氣管、支氣管A/V出入肺的部位肺韌帶：肺根下方，由臟層胸膜返折至縱隔胸膜形成的一皺襞2結(jié)構(gòu)安排前后：左：肺上靜脈肺動(dòng)脈主支氣管肺下V（VAB）右：肺上靜脈肺動(dòng)脈主支氣管肺下V（VAB）上下：左：肺動(dòng)脈主支氣管肺上下靜脈（ABV） 右：上葉支氣管肺動(dòng)脈肺上下靜脈（BAV）五縱隔1縱膈的概念左右縱隔胸膜之間所有器官、結(jié)構(gòu)及結(jié)締組織的總稱，位于胸腔正中偏左，呈矢狀位，分隔左、右胸膜腔及肺2分部上縱隔前縱隔 沿心包上緣作一條線三分法：以氣管及分叉為界下縱隔 后縱隔上縱隔四分法：以胸骨角至第4、5胸椎之間作連線前縱隔下縱隔以心包為界 中縱隔 后縱隔3縱隔的結(jié)構(gòu)安排右面左面肺根上上腔V、奇V系左膈N、左迷走N、右喉返N、主A弓及分支、A導(dǎo)管韌帶、食管肺根前右膈N及可心包膈血管、上腔V、心包右膈N及可心包膈血管、心包肺根后迷走N食管叢、食管、胸導(dǎo)管、奇V迷走N、胸主A肺根下下腔V、右膈N、肺韌帶左膈N、食管（胸導(dǎo)管）、肺韌帶3食管三角食管位于中線上，但上段偏左，中段偏右，下段偏左，這樣，在左面可見兩個(gè)重要的三角，即食管上、下三角。前界后界下界食管上三角鎖骨下A脊柱主A弓上緣食管下三角心包胸主A、食管系膜膈4食管系膜縱隔左、右兩面被覆著一層縱隔胸膜，在脊柱前方，左、右兩縱隔胸膜非常接近，融合形成食管系膜，若未融合叫隱窩。在手術(shù)時(shí)注意，從左胸膜腔作食管手術(shù)時(shí)，切忌勿損傷該系膜，以免引起氣胸。附：各縱隔的主要結(jié)構(gòu) 胸腺上腔靜脈及屬支主動(dòng)脈弓及分支上縱隔 前界：左膈神經(jīng) 動(dòng)脈韌帶 動(dòng)脈導(dǎo)管 后界：左迷走神經(jīng) 左喉返神經(jīng) 下界：左肺動(dòng)脈 心淺叢氣管胸部及分支食管和胸導(dǎo)管縱隔前淋巴結(jié)前縱隔 縱隔前神經(jīng)胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支疏松結(jié)締組織中縱隔 心包心臟食管胸部主支氣管主動(dòng)脈胸部胸導(dǎo)管后縱隔 奇靜脈半奇靜脈副半奇靜脈迷走神經(jīng)交感干和淋巴結(jié)六胸部解剖的臨床要點(diǎn)1胸骨角：重要的表面標(biāo)志。2鎖骨上窩：有胸膜頂臂叢阻滯、鎖骨下靜脈穿刺插管、活檢、針刺易傷及。3乳腺?。喝橄倌撃[：乳暈下乳暈