病理科醫(yī)師科內定期考核制度.doc

病理科醫(yī)師科內定期考核制度 病理科醫(yī)師科內定期考核制度病理科醫(yī)師科內定期考核制度；（討論稿）； 一、為保障病理科業(yè)務穩(wěn)定發(fā)展，為患者提供優(yōu)質的?。?二、考核對象為職稱在主治醫(yī)師以下，年齡40周歲以； 三、考核由病理科主任醫(yī)師負責，內容包括三個部分；（一）工作業(yè)績考核內容包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守；（二）職業(yè)道德評定內容包括醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關系、；（三）業(yè)務水平考核內容形式可靈活選擇，如基礎知識； 四、考核實施程序；病理科醫(yī)師科內定期考核制度（討論稿） 一、為保障病理科業(yè)務穩(wěn)定發(fā)展，為患者提供優(yōu)質的病理診斷服務，制定本制度。 本制度適用于病理科醫(yī)師的考核工作。 科主任，按規(guī)定組織并按時完成相關考核工作。 二、考核對象為職稱在主治醫(yī)師以下，年齡40周歲以下常規(guī)進行石蠟閱片，細胞學篩查，細胞學診斷，術中快速冰凍切片初篩的學員和醫(yī)師。 考核周期為每半年一次。 三、考核由病理科主任醫(yī)師負責，內容包括三個部分工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定、業(yè)務水平考核。 （一）工作業(yè)績考核內容包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關規(guī)定和要求，考核期內完成工作數(shù)量、質量和科室指令性工作情況。 （二）職業(yè)道德評定內容包括醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關系、團結協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)情況。 （三）業(yè)務水平考核內容形式可靈活選擇，如基礎知識，閱片診斷等。 四、考核實施程序（一）考核前準備科主任在考核前一個月應通知需考核人員進行準備，并提出考核方案，公布考核范圍。 （二）考核程序科主任下發(fā)工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定表格，需考核人員進行自評，并在規(guī)定時間內上交科主任，科主任評定確認及格后方對其進行業(yè)務水平考核，并進行最終評定。 所有資料在考核結束后都必須存檔以備查閱。 五、判定標準評定為合格工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定、業(yè)務水平考核均合格者；評定為不合格工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定有一項不合格；或工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定合格，業(yè)務水平考核不合格者。 六、考核與資質授權在一年內病理醫(yī)師兩次考核均合格者將授予簽發(fā)報告的權限，年內學員兩次考核均合格者將授予初篩權限。 考核不合格者在一個月內將進行下崗學習和補考，直至補考合格；連續(xù)三次合格后，再給予相應資質授權。 病理科醫(yī)師專業(yè)技術考核制度60病理科醫(yī)師專業(yè)技術考核制度；各級病理醫(yī)師考核標準；實習醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生考核標準； 一、病理學專業(yè)實習醫(yī)生；理論考核；1.熟練掌握并能夠獨立執(zhí)行常見腫瘤根治標本的規(guī)范；2.熟練掌握組織切片制作流程，并能制作合格的HE；3.掌握常見腫瘤的病理診斷規(guī)范，熟練掌握病理學報；4.熟練掌握并能靈活使用常用的病理診斷術語，掌握；5.實習期間參加一次病理學理論考試；技能考核病理科醫(yī)師專業(yè)技術考核制度各級病理醫(yī)師考核標準實習醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生考核標準 一、病理學專業(yè)實習醫(yī)生理論考核1.熟練掌握并能夠獨立執(zhí)行常見腫瘤根治標本的規(guī)范取材2.熟練掌握組織切片制作流程，并能制作合格的HE切片；熟悉常用的病理學特殊染色技術及其用途，熟悉免疫組織化學染色技術。 3.掌握常見腫瘤的病理診斷規(guī)范，熟練掌握病理學報告書寫規(guī)范，理論上掌握常見疾病的病理診斷要點，熟悉疑難疾病的病理診斷及鑒別診斷。 4.熟練掌握并能靈活使用常用的病理診斷術語，掌握常見疾病的顯微鏡下病理形態(tài)，能夠識別疑難病例的病理學形態(tài)。 5.實習期間參加一次病理學理論考試。 技能考核1.實習期間，每周完成腫瘤手術根治切除標本病理取材不少于5例，小標本取材不少于20例。 考核時間根據學生自己的熟練程度提出申請。 2.實習期間考核病理制片，以能夠制作一張合格的HE片為標準。 4.實習期間每周閱片不少于50例。 5.實習結束，參加出科考核，內容包括臨床病理學理論（30%），病理取材及制片（15%），病理閱片考試(55%)。 二、臨床醫(yī)學專業(yè)實習醫(yī)生、規(guī)培輪轉醫(yī)生理論考核1.熟悉病理科工作流程，了解組織切片制作流程，了解常用的病理學特殊染色技術及其用途，了解免疫組織化學染色技術。 2.熟練常見腫瘤根治標本規(guī)范的病理學大體描述，熟悉常用的病理學診斷術語，熟悉常見腫瘤的病理診斷規(guī)范，能夠讀懂病理學報告。 3.實習期間參加一次病理學理論考試。 技能考核1.實習期間，考核一次腫瘤根治標本的病理學規(guī)范化描述。 2.實習結束，參加出科考核，內容包括臨床病理學理論（30%），標本病理學大體描述(30%)，病理學報告解讀（40%）。 三、病理學專業(yè)規(guī)培醫(yī)生理論考核1.熟練掌握并能夠獨立執(zhí)行外科病理標本的規(guī)范取材2.掌握組織切片制作流程，并能夠分析評價HE切片的制作情況。 掌握常用的病理學特殊染色技術及其用途。 掌握免疫組織化學染色技術原理、流程，并能分析免疫組織化學切片常見的染色問題；熟練掌握并能靈活運用常用的免疫組化標記。 熟悉分子病理學技術。 3.理論上掌握常見疾病的病理診斷要點，掌握常見腫瘤的病理診斷規(guī)范；掌握疑難疾病的病理診斷及鑒別診斷。 4.掌握常見疾病的顯微鏡下病理形態(tài)并能獨立的做出診斷；熟悉疑難病例的病理學形態(tài)，能夠提出病理診斷和鑒別診斷。 5.規(guī)培期間每年參加一次病理學理論考試。 技能及工作量考核1.從第一年起，完成不少于80%的“大標本”病理取材（每年不少于400例），每年不少于50%的“小標本”取材（每年不少于2500例）；每周跟班值冰凍，根據熟練程度開始術中冰凍標本取材，最遲于規(guī)培第二年開始術中冰凍標本取材。 2.規(guī)培期間每年閱片不少于4000例。 獲得醫(yī)師資格者，第二年開始獨立簽發(fā)“大標本”的病理報告，簽發(fā)比例不少于50%（每年不少于200例）；第三年開始獨立簽發(fā)“小標本”的病理報告，簽發(fā)比例不少于30%（每年不少于1500例）。 3.規(guī)培期間，于規(guī)培前6個月完成病理取材考核，考核時間根據學生自己的熟練程度提出申請。 4.規(guī)培期間每3個月參加一次病理閱片考試。 5.規(guī)培結束，參加出科考核，內容包括臨床病理學理論（30%），病理取材（15%），病理閱片考試(55%)。 通過規(guī)培考試的住院醫(yī)師考核理論考核1.理論上掌握常見疾病的病理診斷要點，掌握常見腫瘤的病理學診斷規(guī)范；掌握疑難疾病的病理診斷及鑒別診斷。 2.掌握常見疾病的顯微鏡下病理學形態(tài)并能獨立的做出診斷；熟悉疑難病例的病理學形態(tài)，能夠提出病理診斷和鑒別診斷。 3.掌握組織切片制作流程，并能夠分析評價HE切片的制作情況。 掌握常用的病理學特殊染色技術及其用途。 掌握免疫組織化學染色技術原理、流程，并能分析免疫組織化學切片常見的染色問題；熟練掌握并能靈活運用常用的免疫組化標記。 熟悉分子病理學技術。 4.每年參加一次科室舉行的病理學理論考試。 技能及工作量考核1.熟練掌握并能夠獨立執(zhí)行外科病理標本的規(guī)范取材，帶教實習醫(yī)師、新的規(guī)培醫(yī)師取材。 2.負責完成值班當天臨床送檢標本的病理取材，每年負責的標本取材量不少于5000例。 3.跟班值冰凍，負責冰凍標本的取材。 4.簽發(fā)病理報告第一年獨立簽發(fā)“大標本”的病理報告，簽發(fā)比例不少于80%（每年不少于400例）；初篩“小標本”病例并獨立簽發(fā)“小標本”的病理報告，獨立簽發(fā)比例不少于50%（每年不少于2000例）。 對于一些疑難病例能提出自己的意見并提出相應的免疫組化檢測項目；正確掌握免疫組化染色結果的意義。 第二年獨立簽發(fā)“大標本”的病理報告，簽發(fā)比例不少于90%；獨立簽發(fā)“小標本”的病理報告比例不少于60%（每年不少于2500例）。 第三年獨立簽發(fā)“大標本”的病理報告，簽發(fā)比例不少于90%；獨立簽發(fā)“小標本”的病理報告比例不少于70%（每年不少于3000例）。 5.術中冰凍標本取材合格率達90%以上；跟班學習術中冰凍報告，報告與石蠟切片診斷吻合率應達到10%左右，由科秘書不定期檢查，并統(tǒng)計報告率。 6.日常考核各組主任應不定期考核該層次醫(yī)師（對基本理論知識采用隨機提問的方式考核；每兩周抽查規(guī)范取材；每個月考含免疫組化片的疑難病例4份）。 每個月由本組帶教主任考疑難病例4份（主要病例出自有上級醫(yī)師修改過的病例）；每周由本組帶教主任考核冰凍肉眼觀察情況。 7.每季度向本組主任匯報各專業(yè)病理知識新進展、新解讀；做好福州市讀片會等各項工作。 8.每年參加一次科室舉行的病理技能考核，包括取材考試和閱片考試。 主治醫(yī)師考核理論考核1.掌握常見疾病的病理診斷要點，掌握常見腫瘤的病理學診斷規(guī)范；掌握疑難疾病的病理診斷及鑒別診斷。 熟悉學科動態(tài)，知曉新的診療規(guī)范的變動。 2.熟悉疑難病例的病理學形態(tài)，能夠提出病理診斷和鑒別診斷。 3.掌握組織切片制作流程，并能夠分析評價HE切片的制作情況。 掌握常用的病理學特殊染色技術及其用途。 掌握免疫組織化學染色技術原理、流程，并能分析免疫組織化學切片常見的染色問題；熟練掌握并能靈活運用常用的免疫組化標記。 熟悉分子病理學技術。 4.每年參加一次病理學理論考試。 技能及工作量考核1.熟練掌握并能夠獨立執(zhí)行外科病理標本的規(guī)范取材，帶教實習醫(yī)師、新的規(guī)培醫(yī)師取材。 2.負責本組標本的病理取材。 3.冰凍班值，負責冰凍標本的取材。 4.學習術中冰凍報告，由科秘書不定期檢查，并統(tǒng)計報告術中冰凍診斷與石蠟切片診斷吻合率率，第1年不低于10%，第 2、3年不低于30%，第4年不低于50%。 4.簽發(fā)病理報告復檢下級醫(yī)師提交的切片，并能做出相對正確的修改意見。 負責解決組內病例，第 1、 2、3年要求不少于80%，第4年不少于90%。 5.不定期針對本組診斷中的問題，對下級醫(yī)師進行集中帶教、講課，科秘書、科主任抽查一次（隨機聽課）。 參加科內疑難病例討論會并做好會議記錄。 6.參加臨床病理討論會，并能在會上做病理部分的初級發(fā)言。 7.能在福州市內讀片會上做專題小講座。 8.參加福建醫(yī)科大學病理理論課教學。 9.每年參加一次病理閱片技能考核，主要考核冰凍診斷與疑難病例分析能力，由科主任負責考核并參考帶教主任的意見，綜合給分。 副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師理論考核1.掌握常見疾病的病理診斷要點，掌握常見腫瘤的病理學診斷規(guī)范；掌握疑難疾病的病理診斷及鑒別診斷。 熟悉學科發(fā)展動態(tài)，及時更新診療規(guī)范，指導下級醫(yī)師學習。 2.掌握疑難病例的病理診斷和鑒別診斷。 3.掌握常用的病理學特殊染色技術及其用途。 掌握免疫組織化學染色技術原理、流程，并能分析免疫組織化學切片常見的染色問題；熟練掌握并能靈活運用常用的免疫組化標記。 掌握分子病理學技術，及時了解新的分子生物學標志物。 4.每年參加一次病理學理論考試。 技能及工作量考核1.全部負責本組日常工作，指導下級醫(yī)師處理常規(guī)工作并參與亞專業(yè)建設。 2.負責本組全部病理報告。 冰凍報告吻合率應達到90%左右。 3.指導下級醫(yī)師進行業(yè)務學習，每年不少于8次。 4.參加臨床病理討論會并能做主旨發(fā)言。 5.參加院內疑難會診病例的討論，并能提出合理化的建議。 6.參加福建醫(yī)科大學病理理論課教學考核方式1.每季度由科室主任抽查術中冰凍診斷情況，統(tǒng)計與術后病理吻合率。 2.通過考核其帶教下級醫(yī)師情況，考核帶教情況。 病理技術人員資格與分級授權管理制度-1-；（三）醫(yī)務科審核；（四）醫(yī)療質量管理委員會意見；-2-；病理技術人員資質準入分級授權申請審核表； 1、申請技術項目名稱及級別（醫(yī)師填）技術名稱；級別病理診斷報告簽發(fā)快速病理診斷簽發(fā)疑難?。患墑e細胞學制片、輔助石蠟切片冰凍切片、特殊染； 2、專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、進修、教學及科研等；專家簽名職稱單位意見專家簽名職稱單位；-3-1-（三）醫(yī)務科審核。 （四）醫(yī)療質量管理委員會意見。 -2-病理技術人員資質準入分級授權申請審核表 1、申請技術項目名稱及級別（醫(yī)師填）技術名稱病理報告單簽發(fā)資質級別病理診斷報告簽發(fā)快速病理診斷簽發(fā)疑難病例診斷簽發(fā)分子病理診斷簽發(fā)院際間疑難病例會診簽發(fā)其他1-1申請技術項目名稱及級別（技師填）技術名稱病理技術操作項目級別細胞學制片、輔助石蠟切片冰凍切片、特殊染色免疫組化染色分子病理學檢測等 2、專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、進修、教學及科研等情況）專家簽名職稱單位意見專家簽名職稱單位意見病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序；4病理科對病理技術人員實行分級授權管理制度；病理；相應崗位授權；考核不合格人員需再培訓，合格后可授；病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序1234病理科對病理技術人員實行分級授權管理制度；病理技術人員應具有中專以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓；具備病理專業(yè)資質的技術人員從事制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片，染色等工作；病理技術人員經過相應崗位培訓并考核合格后，由科主任（主管職能部門委托）進行相應崗位授權；考核不合格人員需再培訓，合格后可授權；科室每年對病理技術人員進行技能考核，重新再評價，合格者給予再授權；不合格者，需重新進行培訓，合格者再授權。 病理技術人員資格與分級授權管理制度75鹽城新東仁醫(yī)院；病理技術人員資格與分級授權管理制度； 一、病理技術人員資格； （1）醫(yī)學院校大中?；蛞陨蠈W歷； （2）須在省內或省外三級（甲等）以上醫(yī)院進修病理； （3）開展原位雜交及其他分子病理學等新技術工作前； 二、病理技術人員分級授權管理制度； （1）主任技師； 1、負責制定病理技術室的建設及發(fā)展規(guī)劃； 2、負責病理新技術的開發(fā)及應用； 3、精通各項技術室工作并指鹽城新東仁醫(yī)院病理技術人員資格與分級授權管理制度 一、病理技術人員資格 （1）醫(yī)學院校大中專或以上學歷。 （2）須在省內或省外三級（甲等）以上醫(yī)院進修病理技術半年以上的常規(guī)切片、冷凍切片、常有特殊染色及免疫組織化學培訓，經考核合格，獲得病理技術員培訓合格，方可任職。 （3）開展原位雜交及其他分子病理學等新技術工作前，須進行專項培訓，培訓時間不得少于3個月。 二、病理技術人員分級授權管理制度 （1）主任技師 1、負責制定病理技術室的建設及發(fā)展規(guī)劃。 2、負責病理新技術的開發(fā)及應用。 3、精通各項技術室工作并指導各項技術工作，解決各種疑難技術問題。 4、組織技術室人員學習，提高業(yè)務水平。 5、負責制定進修技術人員的培訓計劃，具體落實安排及指導。 6、組織技術室開展科研工作及參加科內外科研工作。 7、在科主任領導下負責儀器、設備、試劑等選購工作。 （副主任技術按分工履行主任技師崗位職責的相應部分） （2）主管技師 1、獨立承擔合格的常規(guī)切片、冷凍切片及涂片的制度。 2、獨立承擔20項以上組織化學染色工作。 3、獨立開展免疫組化技術工作。 4、協(xié)助上級技師承擔輔導進修技術人員的教學工作。 5、在上級技師指導下，獨立開展或參加有關科研工作。 6、參加巨檢及尸檢記錄工作，協(xié)助醫(yī)師做好臨床病理討論會前的準備工作。 7、在主治醫(yī)師指導下，承擔或參加大體標本攝影及大體標本制作的工作。 8、承擔儀器的維修、保養(yǎng)工作。 9、在沒有主任/副主任技師的科室，力所能及地承擔主任技師的相應工作。 （3）技師 1、獨立承擔合格的常規(guī)切片、冷凍切片及涂片的制度。 2、在上級技師指導下，參加或承擔部分主管技師的工作。 3、在沒有專職檔案管理員、文秘相應編制的科室，應根據實際需要分別承擔下述任務收費、資料歸檔、各項登記工作、診斷報告書的打印及發(fā)送等。 病理科醫(yī)療質量與安全考核方案及標準病理科醫(yī)療質量與安全考核方案；醫(yī)療質量與安全考核方案； 1、建立、健全保障病理質量與安全的規(guī)章制度、崗位； 2、制定科室病理質量與安全控制指標，有明確的科室； 3、建立由科主任與具備資質的質量控制人員組成的質； 4、科室設臵、布局、設備設施符合衛(wèi)生部病理科建； 5、制片與診斷質量符合相關規(guī)定要求，能及時提供規(guī)； 6、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照； 7、質病理科醫(yī)療質量與安全考核方案醫(yī)療質量與安全考核方案 1、建立、健全保障病理質量與安全的規(guī)章制度、崗位職責、病理技術規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)及醫(yī)療廢物、危險化學品和生物安全管理等制度。 2、制定科室病理質量與安全控制指標，有明確的科室內部全面質量與安全管理控制流程及持續(xù)改進的方案。 3、建立由科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進，并按要求開展質量控制活動。 4、科室設臵、布局、設備設施符合衛(wèi)生部病理科建設與管理指南（試行）的要求，服務項目滿足醫(yī)院臨床診療需要。 5、制片與診斷質量符合相關規(guī)定要求，能及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。 6、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實施并有記錄。 7、質量與安全評價指標。 考核標準 1、制度、職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程完善10分有保障醫(yī)療質量與安全的規(guī)章制度、崗位職責、病理技術規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質量管理文件，有科室醫(yī)療質量與安全控制指標，有醫(yī)療廢物、危險化學品和生物安全管理制度，有明確的科室內部全面質量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程，在工作中執(zhí)行各種規(guī)章制度，履行崗位職責，遵行技術規(guī)范及操作規(guī)程。 2、開展的項目滿足臨床診療需要10分至少開展石蠟切片、術中快速冰凍切片、細胞學診斷、特殊染色、免疫組織化染色。 3、專業(yè)技術設備使用及保管10分病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄，有儀器設備的運行、維修檔案；有完整的試劑登記、有效期和使用檔案；有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程；有冰箱運行溫度記錄；有儀器設備、試劑使用制度與程序；專業(yè)技術設備完善，工作狀態(tài)良好，儀器專人管理，定期保養(yǎng)有記錄；各類人員掌握本工種設備使用；儀器、試劑、耗材符合相關規(guī)定。 4、診斷質量（包括標本接收、制作、病理診斷、報告書等）30分病理標本檢查和取材規(guī)范、有質控措施和記錄，常規(guī)病理制片應按照相應的規(guī)范、有質量控制措施和記錄。 （1）細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片均由具備病理專業(yè)資質的技術人員制作，有質量要求與完成時限。 5分 （2）病理醫(yī)師診斷前，核對申請單和切片是否相符，閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師；閱片時必須全面，不遺漏病變；因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名；病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明；疑難病例會診，并有相應的記錄和簽字。 10分 （3）按規(guī)范的相關制度與流程出具報告書，有復查制度、科內會診制度，病理診斷報告書應及時、規(guī)范、準確，常規(guī)診斷報告準確率99%，在5個工作日發(fā)出95%，嚴禁偽造診斷報告書，報告書基本要求病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號，標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷，其他需要報告或建議的內容，報告醫(yī)師簽名，報告時間，病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術語；當病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需重新審查。 病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。 病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。 無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，快速病理診斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經歷。 10分 （4）對細胞學篩查與細胞學診斷執(zhí)行相關的制度與流程核對申請單與涂片是否相符。 細胞病理診斷報告在2個工作日內發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。 細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。 細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質的病理醫(yī)師完成。 5分 5、質量與安全組織管理與持續(xù)改進10分科室質量與安全管理小組成員有明確工作職責，制定有年度工作計劃（含科室質量與安全管理培訓與教育），根據質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進，每月按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄，參加行業(yè)內組織的各種實驗室質控活動，通過室內質控與室間質控不斷提高質量。 6、科室管理5分科主任按醫(yī)院規(guī)定管理好科室，完成常規(guī)和臨時任務，主動征求臨床科室對病理工作的意見和建議，每半年至少召開一次與臨床科室的協(xié)調會，月醫(yī)療質量各類考核表按時報送醫(yī)務科。 7、醫(yī)療安全（不良事件）管理5分嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全（不良事件）管理相關規(guī)定，積極防范醫(yī)療不良事件發(fā)生；發(fā)生后及時上報并討論登記。 8、醫(yī)院感染及生物安全管理10分嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染及生物安全相關規(guī)定。 9、質量與安全評價指標10分 （1）常規(guī)診斷報告準確率99%。 2分 （2）病歷診斷報告5個工作日發(fā)出率95%。 2分 （3）常規(guī)切片優(yōu)良率98%。 2分 （4）術中快速病理診斷準確率95%。 2分 （5）病理報告單簽字與授權文件符合率100%。 2分病理科醫(yī)療質量目標責任書68醫(yī)療質量與醫(yī)療安全目標管理責任書；病理科；為了進一步提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，嚴防差錯事； 一、你科室應建立醫(yī)療質量管理責任制，科主任為第一； 二、科主任任質控組長，每月按洋縣醫(yī)院病理科質量； 三、每年根據科室實際情況制定質量控制方案，結合本； 四、對職能部門在質控檢查中提出的反饋意見能進行整； 五、定期向院質控科反饋本科室質控工作開展情況，對； 六、認真執(zhí)行各種醫(yī)療質量與醫(yī)療安全目標管理責任書病理科為了進一步提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，嚴防差錯事故的發(fā)生，要求你科醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)療質量管理的相關知識及制度，并遵照執(zhí)行 一、你科室應建立醫(yī)療質量管理責任制，科主任為第一責任人，并明確每個人在醫(yī)療質量管理工作中的責任，嚴格執(zhí)行核心制度、診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，有效預防和控制醫(yī)療差錯事故及糾紛的發(fā)生。 二、科主任任質控組長，每月按洋縣醫(yī)院病理科質量考核標準進行自查考核、評價、反饋及整改。 有質控及醫(yī)療安全教育活動記錄。 每月召開質控會議一次，對監(jiān)測資料進行分析總結，制定整改措施，并兌現(xiàn)獎懲。 三、每年根據科室實際情況制定質量控制方案，結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢修訂本科室規(guī)章制度、技術操作規(guī)程等，并組織實施。 四、對職能部門在質控檢查中提出的反饋意見能進行整改落實，有落實記錄。 五、定期向院質控科反饋本科室質控工作開展情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報醫(yī)務科及醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會。 六、認真執(zhí)行各種查對、危急值報告、交接班、報告單審簽等制度，危急值報告及時，檢查結果準確，報告單書寫規(guī)范，確保病人安全。 取片或報告時要有登記，有副本。 七、加強住院病人回訪記錄，隨訪率20%； 八、加強三級三嚴訓練，參與率、合格率100%。 九、嚴格執(zhí)行標本簽收、查對、固定制度，標本按規(guī)定存放，切片標記清楚；常規(guī)制片2448小時內完成；普通病理5個工作日內完成，冰凍病理30分鐘內完成。 十、報告單書寫合格率100%；病理切片、制片合格率100%；石蠟切片診斷符合率100%；臨床與病理診斷符合率60%。 十一、加強儀器保養(yǎng)和維修，萬元以上設備完好率95%，各類試劑、耗材有生產單位，生產批號和防偽標簽，無過期、失效，有專人管理；易燃、易爆品安全存放,專人管理。 十二、定期到臨床科室征求意見，臨床醫(yī)師、患者滿意度均大于90%。 十三、積極參與實施衛(wèi)生行政部門布置的各項重點醫(yī)政工作，承擔重大公衛(wèi)事件醫(yī)療應急救治，按要求完成指令性任務。 重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率100%。 十四、入科人員認真落實帶教制度，在通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試后，經科室考核，確認能單獨勝任工作時，由本人申請，科主任審核簽字，醫(yī)務科批準，方享受單獨值班、出示報告權，遇有疑難問題時，應及時報告上級醫(yī)師共同處理。 十五、工作人員要互相支持，團結協(xié)助，不相互拆臺。 值班人員應堅守工作崗位，隨叫隨到。 十六、糾紛已經發(fā)生，當事科室要妥善保留一份原始資料。 以上條款望各科室認真遵守，如有違反，按照相關規(guī)定處理，由此引起的事故、差錯、糾紛，當事人應負全部責任。 季度考核，與評先評優(yōu)、晉級及績效掛鉤。 本責任書一式兩份，醫(yī)院、科室各存一份，自簽字之日起生效。 醫(yī)院負責人科室負責人年月日年月日病理科醫(yī)師人才培訓計劃50病理科醫(yī)師人才培訓計劃；為提高病理科人員診斷水平,保持科室持續(xù)良性發(fā)展,； 1、定期安排人員附上級醫(yī)院進修學習； 2、技術人員在上級醫(yī)院醫(yī)師帶領下參加包埋、切片、； 3、病理科診斷組或技術在學習期間，在上級醫(yī)師的帶； 4、每月進行科內業(yè)務學習和講座一次； 5、積極參加省、市舉行的疑難病理讀片會，開闊視野； 6、積極參加省、市級病理學術會1-2次； 7、鼓勵科室人員搞病理科醫(yī)師人才培訓計劃為提高病理科人員診斷水平,保持科室持續(xù)良性發(fā)展,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)計劃如下 1、定期安排人員附上級醫(yī)院進修學習； 2、技術人員在上級醫(yī)院醫(yī)師帶領下參加包埋、切片、做免疫組化、染色等技術。 3、病理科診斷組或技術在學習期間，在上級醫(yī)師的帶領下參加取材、初步診斷、復診。 4、每月進行科內業(yè)務學習和講座一次； 5、積極參加省、市舉行的疑難病理讀片會，開闊視野； 6、積極參加省、市級病理學術會1-2次； 7、鼓勵科室人員搞科研和論文寫作，搞技術創(chuàng)新。 病理科醫(yī)師醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度為進一步提高病理醫(yī)師的診斷水平，完成階段培養(yǎng)病理醫(yī)師的任務，實現(xiàn)科室人才梯隊的規(guī)范化建設、科室對住院醫(yī)師，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師進行專業(yè)水平定期考核制度。 1、住院醫(yī)師考核；住院醫(yī)師在5年的兩個階段考核培訓中，每年學習結束由科室進行專業(yè)理論和技能考核，考核合格后進入下一年培訓，不合格者需要再培訓，再考核，每個階段完成后參加全省，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核，考核合格后，進入下一階段培訓，不合格者延長一年的培訓，再考核。 2、主治醫(yī)師考核完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并通過全國衛(wèi)生中級專業(yè)技術職稱考核后，進入主治醫(yī)師培訓（醫(yī)生科培訓），由科室統(tǒng)一安排階段培訓計劃，每年培訓結束后再經科室統(tǒng)一考核。 3、考核合格后的可進入下一階段考核，不合格者需再培訓再考核。 4、副主任醫(yī)師考核雹成主治醫(yī)師培訓并通過副主任醫(yī)師晉長虹后，進入高級職稱培訓周期，除能夠熟練掌握大病理的診斷對，還應掌握1-2系統(tǒng)病例的診斷，完成下級醫(yī)師培訓，指導下級醫(yī)師完成科研和教學，科室每年對階段完成工作進行考核，考核合格后的可進入下一階段考核，不合格者需再培訓再考核。 病理技術人員資格與分級授權管理制度與程續(xù) 1、病理科對病理技術人員實行合級授權管理制度； 2、病理科技術人員應具有中專以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓； 3、具備病理專業(yè)資質的技術人員從事制作細胞涂片，冰凍切片，石蠟切片，免疫組化及組織化學，分子檢測和電鏡制片等工作。 4、病理技術人員經過相應崗位培訓并考核合格后，由科主任（主管職能部門委托）進行相應崗位授權考核不合格人員需再培訓、合格后可授權；病理科醫(yī)師培訓計劃病理科醫(yī)師培訓計劃；病理學是以診斷、預防治療人體疾病或評估健康為目的；通過3年基礎培訓，受訓者掌握病理學專業(yè)的基本理論；主要在臨床病理科進行理論學習和實踐技能操作培訓，；第1年:以輪轉和見習為主，按基礎醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生和；第23年:除繼續(xù)執(zhí)行病理解剖外，以外科病理學訓；掌握:肉眼標本檢查和取材方法，組織學觀察方法，部；病理科醫(yī)師培訓計劃病理學是以診斷、預防治療人體疾病或評估健康為目的，對人體的材料進行病理技術分析，為疾病診治提供科學依據，為實驗室工作提供信息，也是研究疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后的重要方法。 病理科包括:婦產科病理、泌尿系統(tǒng)病理、消化道病理、呼吸系統(tǒng)病理、心血管病理、分子遺傳病理、神經病理、皮科病理、骨關節(jié)病理等亞專業(yè)。 病理科?？漆t(yī)師培養(yǎng)階段為3年，通過培養(yǎng)并考試合格者方可進入病理科亞專業(yè)的培養(yǎng)。 一、培訓目標通過3年基礎培訓，受訓者掌握病理學專業(yè)的基本理論及專業(yè)技能，從而達到獨立進行常規(guī)臨床病理診斷的能力;對少見病或疑難病癥具備初步認識和分析鑒別能力，能指導醫(yī)學生及下級醫(yī)師完成教學任務;具有一定的科研能力、撰寫論文能力、閱讀外文專業(yè)文獻和國際交流能力。 二、培訓方法主要在臨床病理科進行理論學習和實踐技能操作培訓，輔以必要的臨床及醫(yī)技各科室輪轉學習。 第1年:以輪轉和見習為主，按基礎醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生和臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生分別安排。 出科時需由培訓負責人對受訓者工作表現(xiàn)給予書面評價。 第1年結束時，由培訓負責人對受訓者的外檢、肉眼標本檢查和取材、常規(guī)切片技能及常規(guī)染色技術進行考試并簽字。 合格者方可進入下一年的學習。 第23年:除繼續(xù)執(zhí)行病理解剖外，以外科病理學訓練為主，并學習細胞病理學及論文寫作。 第3年結束時，應由培訓項目負責人對受訓者的培訓情況進行考核，并對日常工作表現(xiàn)及能力進行書面評估并簽字。 三、培訓內容與要求（一）病理診斷專業(yè)1.輪轉目的掌握:肉眼標本檢查和取材方法，組織學觀察方法，部分常見病的診斷標準。 病理科xx年工作計劃 一、病理科緊跟醫(yī)院xx“精品建設年”的戰(zhàn)略部署，年內科室將按照三級醫(yī)院評審標準，重點加強內涵建設，努力配合醫(yī)院實現(xiàn)“精品建設年”。 二、按照科室三級醫(yī)院評審的標準，認真梳理每一項工作要求，按照輕重緩急排好順序，通過對日常工作的進一步規(guī)范，從每一點滴抓起，嚴格執(zhí)行標準、規(guī)定，避免以往評審前各種記錄、指標現(xiàn)補現(xiàn)造，真正讓三甲標準成為我們的日常工作標準。 三、繼續(xù)利用現(xiàn)有設備，開展術中快速冰凍及快速石蠟病理診斷。 加強三基訓練，力爭在出片時間、質量及診斷準確率方面有進一步提高。 保證常規(guī)病理診斷正確率98%，冰凍切片診斷正確率95%，切片優(yōu)良率85%。 四、聯(lián)合婦產科、查體中心，開展好婦科tct檢測進行宮頸癌普查。 五、力爭開展細胞塊檢查項目。 針對我院腫瘤晚期病例較多的情況，利用胸、腹水離心制成細胞塊，既可以通過免疫組化提高診斷及鑒別診斷率，也可為臨床開展腫瘤靶向治療提供依據。 六、聯(lián)合臨床科室合作科研項目。 我們的科研如果有病理證實將大大提高其可信度及檔次。 我們的診斷及科研水平也將大提升。 展望未來，有院領導的高瞻遠矚、鼎力支持，我們一定努力工作，精益求精，為實現(xiàn)醫(yī)療的優(yōu)質服務和醫(yī)療安全做出貢獻，使病理科的內涵建設真正達到三甲醫(yī)院標準。 篇二xx年病理科工作總結及xx年工作計劃科室病理科科主任簽字門診、醫(yī)技科室 一、對本科室工作做概括總結。 xx年病理科堅持積極響應醫(yī)院的各項號召及精神，按照三級甲等醫(yī)院標準建設病理科，病理科全體在新建病理科工作環(huán)境中圓滿出色地完成全年工作任務，同時科室工作也得到了全面、健康、協(xié)調快速的發(fā)展，現(xiàn)就一年來工作總結如下 一、工作量完成情況及經濟效益活檢8479例，冰凍1153例，免疫組化503例、2479項，特殊染色hp751例，tct2028例，脫落細胞6409例，hpv檢測95例，接受外院會診68例，尸體解剖2例。 共計創(chuàng)收2604378元，其中免疫組化247900元，特殊染色hp45060元，hpv檢測33250元。 二、基礎設施建設方面 1、引進朗珈病理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了病理科數(shù)字化管理。 提高了工作效率,方便臨床病理結果查詢。 正逐步實現(xiàn)部分電子申請單的普及。 2、十人共覽顯微鏡的引進，可做到十人共同閱讀同張切片，方便了科內全體人員的學習、帶教，疑難病例會診。 提高了病理科整體的病理診斷水平。 3、自動染色-封片儀的投入使用，滿足了我科與日俱增的制片工作量，提高了病理切片質量。 4、病理讀片示教會議室的建設。 實現(xiàn)了網絡病理圖片資源的學習，為講課培訓、區(qū)域性病理讀片會及其他科室資源共享提供了良好的硬件設施。 三、人員梯隊建設情況我科人員梯隊建設基本完成，高、中、初級比例為248。 亞病理專業(yè)建設已初成規(guī)模，病理科目前已有較為成熟的婦科病理專業(yè)、消化道病理專業(yè)，乳腺病理專業(yè)，今年新增泌尿系及前列腺病理專業(yè)、尸體解剖等亞病理專業(yè)。 四、人才培養(yǎng)培訓情況。 1、每天八點于十人共覽顯微鏡下進行科內疑難病例會診，全科診斷醫(yī)生進行學習討論；上級診斷醫(yī)師帶教初級醫(yī)師及冰凍報告的發(fā)放； 2、每周四下午進行業(yè)務學習、每半月進行“三基三嚴”的培訓，制定初級醫(yī)師培訓計劃并積極參加院內組織的各類培訓； 3、北京病理專家老師定期閱片講座； 4、外派進修學習人員1名，學成并獲得解放軍總醫(yī)院優(yōu)秀進修生稱號； 5、科室五人次參加區(qū)內外學術會議十余次。 6、年內請保衛(wèi)科、感染科等對病理科全體人員進行相關知識的培訓。 五、新技術、新業(yè)務開展情況 1、開展了cervista hpv分子病理檢測，共檢測95例，陽性31例。 2、新增免疫組化23項，完成年初計劃增加20項的任務，其中增加了甲狀腺乳頭狀癌galectin- 3、肺癌nopsin-a、乳腺肌上皮calponin等多病種的特異性強、敏感度高的標記物。 3、幽門螺旋桿菌hp特染檢測751例，陽性503例，陽性率達66.98%。 4、全面開展tct工作，取消傳統(tǒng)的細胞學刮片。 六、科研和攥寫論文情況 1、xx年開展課題三項使用同一樣本進行hpv檢測、液基細胞學和陰道鏡下組織活檢在宮頸病變中的相關性分析；甲狀腺微小乳頭狀癌冰凍與石蠟病理診斷分析；胃疾病與幽門螺旋桿菌hp檢測的臨床病理意義。 2、攥寫論文2篇。 七、臨床交流協(xié)作情況我科自xx年6月22起于每周六早會期間走訪臨床各科室，溝通協(xié)商解決了許多實際問題 1、申請單方面，現(xiàn)填寫基本符合等級醫(yī)院要求，完整清晰利于病理醫(yī)生的診斷； 2、病例報告出具時間問題，一般均為5個工作日，但為更好配合臨床工作，現(xiàn)我科已調整為將胃鏡、闌尾、扁桃體等標本在制片完成后優(yōu)先挑選出來第一時間進行閱片診斷及出具報告。 臨床醫(yī)生可在病理醫(yī)生出具報告后第一時間網上查詢到結果。 3、術中快速冰凍方面。 （1）各臨床科室已了解到術中冰凍適宜及不宜應用范圍，能夠結合患者情況及手術目的參看冰凍適用范圍進行送檢。 （2）對于時間外冰凍，會在下班前及時通知我科留人，便于工作的順利進行。 （3）取消冰凍也能夠及時通知我科人員。 八、病理科為主辦方在區(qū)衛(wèi)生局支持下成立了海拉爾區(qū)病理讀片會于xx年8月起每月第三個周一下午召開，現(xiàn)已進行5次，中蒙醫(yī)院、農墾醫(yī)院、海拉爾區(qū)醫(yī)院及我院病理科參與，每次針對各院疑難病例進行討論學習，促進各醫(yī)院間的病理人員相互學習，更利于呼倫貝爾地區(qū)的病理的全面發(fā)展，為打造區(qū)域性病理中心打下堅實的基礎。 九、質量控制方面年內兩次參加全國的免疫組化質控活動均達到了優(yōu)良的認證。 十、“創(chuàng)三甲”迎評準備情況按等級醫(yī)院工作要求， （1）新增制度2項、流程1項，修訂制度、7項、流程15項。 （2）設計、修正各登記、記錄本近50本，使其系統(tǒng)化、正規(guī)化。 二、年內工作計劃完成情況，亮點與不足，改進措施。 xx年工作計劃完成情況 1、完成科內基礎設施建設 （1）病理讀片示教會議室的建設，十人共覽顯微鏡及可播放病理幻燈的投影設備的引進，為講課、帶教、培訓提供了良好硬件基礎； （2）自動染色-封片機的引進，滿足了我科制片與日俱增的工作量，并避免制片質量穩(wěn)定性欠佳等問題； （3）信息系統(tǒng)的引進，完善病理信息化建設，監(jiān)控和降低可能出現(xiàn)的風險。 2、等級醫(yī)院迎評工作完成情況全面貫徹實施醫(yī)院評審的標準，把制度及規(guī)范已融入每日常規(guī)工作中。 3、專業(yè)技術水平上，亞病理專業(yè)建設已初成規(guī)模，病理科目前已有較為成熟的婦科病理專業(yè)、消化道病理專業(yè)，乳腺病理專業(yè)，新增泌尿道及前列腺病理專業(yè)、尸體解剖等亞病理專業(yè)。 4、質量控制方面按等級醫(yī)院細則完善了從標本接收到簽發(fā)報告過程中病理科各項質控活動，并于每月質控會中對出現(xiàn)的問題進行討論、協(xié)商出解決辦法，下月質控會上進行反饋。 同時做好室內質控，參加全國免疫組化室間質控活動獲得兩次優(yōu)良認證。 5、新技術、新業(yè)務及科研項目。 （1）新增免疫組化23項； （2）開展hpv檢測95例，陽性37例，陽性率達38.9%。 （3）特殊染色hp751例，陽性503例，陽性率達66.98%。 （4）完成科研項目開展課題三項使用同一樣本進行hpv檢測、液基細胞學和陰道鏡下組織活檢在宮頸病變中的相關性分析；甲狀腺微小乳頭狀癌冰凍與石蠟病理診斷分析；胃疾病與幽門螺旋桿菌hp檢測的臨床病理意義。 6、區(qū)域性病理診斷中心的申請情況，我科積極申請，同時加強科內設施建設現(xiàn)已滿足硬件條件，并加快人才培養(yǎng)步伐，爭取早日達到區(qū)域性病理診斷中心的標準。 亮點: 1、引進病理科信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了病理科數(shù)字化管理。 提高了工作效率,方便臨床病理結果查詢，正逐步實現(xiàn)電子申請單的普及。 2、十人共覽顯微鏡的引進，可做到十人共同閱讀同張切片，更便于科內全體人員的學習、帶教，疑難病例會診。 3、自動染色-封片儀的投入使用，滿足了我科與日俱增的制片工作量，并避免了制片質量穩(wěn)定性欠佳等問題。 4、病理讀片示教會議室的建設及播放病理幻燈投影設備的引進，為講課培訓、區(qū)域性病理讀片會及其他科室資源共享提供了良好的硬件基礎，在建設方面，我院病理科已達自治區(qū)一流水平。 5、開展了cervista hpv分子病理。 與婦科液基細胞學、陰道鏡下取活檢共同在女性宮頸防癌篩查中發(fā)揮著重要的作用。 共檢測95例，陽性為31例，創(chuàng)收33250元，tct聯(lián)合hpv共58例，共同陽性者22例陽性，22例中做活檢10例，陽性3例，檢出率37.9%，其中單獨做hpv37例，陽性9例，9例中取活檢4例，陽性1例，檢出率24.3%。 6、免疫組化開展80余項。 7、成立了海拉爾區(qū)讀片會。 多家醫(yī)院病理科參與，針對各院疑難病例進行討論學習，促進各醫(yī)院間的病理人員相互學習，不僅利于提高我院病理科的整體診斷水平，更利于呼倫貝爾地區(qū)的病理的全面發(fā)展，縮小與全國領先地區(qū)的差距。 8、加強臨床溝通協(xié)作工作。 自六月份每周六早會期間走訪臨床各科室，為臨床解決病理相關問題。 不足 1、科室技術人員嚴重不足，人才梯隊出現(xiàn)斷層，成熟的技術人員少，僅兩名并已到退休年齡，且我科工作量較為繁重，其引起的直接后果是，甲級切片率低，達不到等級醫(yī)院要求的標準。 只能應對日常工作，不能將工作進一步細化，不能分配出一組專門人員滿足臨床時間外冰凍的需要，并且也影響新技術、新業(yè)務的開展。 2、重點?？莆赐瓿傻娜蝿帐?（1）指導研究生開展結合臨床病理的科研設計，完成課題及論文答辯，學習診斷病理并達到一般進修醫(yī)師的水平； （2）進行國際合作，與國際先進水平接軌。 3、科室人員科研意識薄弱，攥寫論文篇幅較少。 4、皮膚、細胞學等病理亞專業(yè)缺少專業(yè)人員相關的培養(yǎng)。 改進措施 1、加快技術人員的引進、培養(yǎng)，年輕的技術人員僅一名，技術人員梯隊出現(xiàn)斷層，達