癡呆中醫(yī)診療方案.doc

癡呆中醫(yī)診療方案一、診斷 （一）疾病診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)(2002年)。 1血管性癡呆 1.1臨床很可能(probable)血管性癡呆 (1)癡呆符合DSMR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降，尤其是自身前后對比，記憶力下降，以及2個以上認(rèn)知功能障礙，如定向、注意、言語、視空間功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動控制等，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試證實(shí)。(2)腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、言語障礙等，符合CT、MRI上相應(yīng)病灶，可有/無卒中史。影像學(xué)表現(xiàn)：多個腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘腦、基底前腦)，或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。 (3)癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個月內(nèi)，并持續(xù)6個月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重、或波動、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展。 (4)支持血管性癡呆診斷：認(rèn)知功能損害不均勻性(斑塊狀損害)；人格相對完整；病程波動，多次腦卒中史；可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹等體征；存在腦血管病的危險因素。 1.2可能為(possible)血管性癡呆 (1)符合上述癡呆的診斷； (2)有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征； (3)癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時間或影像學(xué)方面證據(jù)不足。 1.3確診血管性癡呆 臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實(shí)不含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs)和老年斑(sP)數(shù)，以及其他變性疾患組織學(xué)特征。 1.4排除性診斷(排除其他原因所致的癡呆) (1)意識障礙； (2)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆(如阿爾茨海默病等)；(3)全身性疾病引起的癡呆：(4)精神疾病(抑郁癥等)。 注：當(dāng)血管性癡呆合并其他原因所致的癡呆時，建議用并列診斷，而不用“混合性癡呆”的診斷。 2.癡呆程度評定：采用臨床癡呆評定表(CDR)進(jìn)行程度評定，CDR量表=1分為輕度，CDR量表=2分為中度，CDR量表=3分為重度。 3.血管源性認(rèn)知障礙(vase：ular cognitive impairment，VcI)：參照Rockwood診斷標(biāo)準(zhǔn)。 3.1患者有獲得性認(rèn)知障礙，根據(jù)病史推斷比以前的認(rèn)知水平有所下降并得到認(rèn)知檢查的證實(shí)。 3.2臨床特點(diǎn)提示為血管源性病因，并至少要滿足以下中的兩項：(1)急性起?。?2)階梯式惡化；(3)波動性病程；(4)有自動恢復(fù)期；(5)起病或加重與卒中或低灌注有關(guān)(例如：心律失常，術(shù)中低血壓)；(6)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；(7)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；(8)總體認(rèn)知檢查正常，但個別項目受損。3.3影像學(xué)檢查提示為血管源性，包括：(1)一處或多處皮質(zhì)或皮質(zhì)下卒中或出血；(2)腔隙性梗死；(3)白質(zhì)缺血性改變。 3.4 VCI可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以與其他癡呆形式并存。 3.5 VCI可以符合或不符合(基于阿爾茨海默病(Alzheimers disease，AD)的)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)?；旌闲园V呆的典型表現(xiàn)是一名患者既有AD表現(xiàn)又有臨床和或影像學(xué)缺血病灶表現(xiàn)。 3.6 VCI可以呈現(xiàn)以下影像模式的一種或幾種的組合： (1)多發(fā)性皮質(zhì)性卒中；(2)多發(fā)性皮質(zhì)下卒中；(3)單個關(guān)鍵部位卒中；(4)腦室周圍白質(zhì)改變；(5)未見病灶。 3.7認(rèn)知損害的嚴(yán)重程度視疾病對患者功能的影響而定，必須個體化，反映與病前相比的變化程度； (1)極輕度：患者接受治療或通過設(shè)備輔助代償認(rèn)識損害；或者認(rèn)知損害使患者不能從事復(fù)雜的職業(yè)或精細(xì)的愛好；(2)輕度：原來能完成的復(fù)雜的需要工具的自我照料活動(如：開車、結(jié)賬、打電話、服藥)變得難以完成；(3)中度：不能完成中等難度的自我照料活動，如洗澡、散步做家務(wù)、做飯、購物或外出行走；(4)重度：不能完成基本的自我照料活動，如上廁所、穿衣、進(jìn)餐、搬動物體、梳頭。如果患者符合以上條件，但未達(dá)到癡呆，則診斷為VcI：ND，如果患者符合以上條件，而且符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性癥狀和體征，或影像學(xué)檢查提示腦缺血，則診斷為MixedAD/VD；但如果有J)型癡呆的患者僅僅有血管性危險因素，則不能診斷為Mixed ADVDa。（二）證候診斷1.肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò)證：多忘善誤，神思不聚，持籌握算差，如昏似慧，多疑寡斷，言辭顛倒，言語重復(fù)，言辭貧乏，神情呆滯，表情淡漠，憂愁思慮，庶事皆廢，思維反應(yīng)遲鈍，忽笑忽哭，舉動不經(jīng)，頭暈昏沉或頭目眩暈，耳鳴，耳聾，顴紅盜汗，腰膝酸軟，肢體麻木，大便秘結(jié)，舌體偏瘦，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔膩或薄，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。2.脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò)證：神情呆滯，善忘遲鈍，嗜臥懶動，頭昏沉或頭重如裹，神疲，倦怠流涎，面色晄白，氣短乏力，肢體癱軟，手足不溫，納呆，夜尿頻或尿失禁，尿后余瀝不禁，大便黏滯不爽或便溏，舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)，苔膩或水滑，脈沉。3.痰瘀化熱，上擾清竅證：表情呆滯，心緒不寧，躁擾不寧，在病情波動或外感、勞累等誘因下，原有智能障礙核心癥狀波動加重。伴見口干口臭，口苦口渴，面紅尿赤，便干便難，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃厚，苔膩，脈弦或畫數(shù)。4.腎精虧虛，髓海不足證：記憶喪失，失認(rèn)失算，神情呆滯，雙目無神，語聲低怯或終日無語，齒枯，發(fā)焦，倦怠嗜臥，不知饑飽，面容憔悴，咳聲無力，氣急喘促，動則尤甚，骨痿無力，步履蹣跚，舉動不靈，生活不能自理，甚或臥床，舌紅，少苔或無苔，多裂紋，脈沉細(xì)弱或脈虛無力。二、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò)證 治法：補(bǔ)益肝腎，化痰通絡(luò)。推薦方藥：知柏地黃丸合轉(zhuǎn)呆定智湯加減。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、何首烏、肉蓯蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黃柏、荷葉、地龍。中成藥：首烏益智膠囊、銀杏葉片等。 2.脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò)證 治法：健脾益腎、化痰通絡(luò)。 推薦方藥：還少丹合歸脾湯加減。熟地黃、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、茯苓、山藥、石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子、大棗。中成藥：首烏益智膠囊、銀杏葉片等。3.痰瘀化熱，上擾清竅證治法：清熱化痰，通絡(luò)開竅。推薦方藥：滌痰湯合黃連解毒湯加減。膽南星、黃連、制半夏、竹茹、黃芩、石菖蒲、枳實(shí)、川芎、梔子、三七粉(沖服)。 中成藥：病情波動、加重時可靜脈輸注醒腦靜注射液、苦碟子注射液等中成藥，也可口服牛黃清心丸、安宮牛黃丸、首烏益智膠囊等。4.腎精虧虛，髓海不足證 治法：補(bǔ)腎填精，益髓增智。 推薦方藥：補(bǔ)腎益髓湯加減。熟地黃、山茱萸、紫河車、龜板膠(烊化)、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、遠(yuǎn)志、石菖蒲。中成藥：首烏益智膠囊、健腦補(bǔ)腎丸、銀杏葉片等。（二）針灸療法1.體針療法 (1)治法：采用辨經(jīng)刺井法、顳三針治療。 (2)主穴：百會、四神聰、神庭、本神、顳三針、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)。 (3)配穴：少沖、隱白、厲兌、至陰、豐隆、大敦、絕骨等。 (4)取穴及操作 取穴 顳三針：“顳三針”位于頭顳部。其中第一針通過率谷穴及角孫穴，前者為足太陽、少陽之會，后者為手足少陽之會；第二針通過手、足少陽、陽明之會的懸厘穴及足太陽、少陽之會的曲鬢穴；第三針位于天沖穴附近，該穴為足太陽、少陽之交會穴。針刺操作 頭穴：平刺，針刺得氣后以180200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)2分鐘，分別在進(jìn)針后第10分鐘、第20分鐘行針2次，共留針30分鐘。療程：每日1次，每周針5次。2.腹針療法選穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、商曲（雙）、氣穴（雙）、滑肉門。 伴氣短乏力，不思飲食者加梁門、食倉；伴失眠者加下風(fēng)濕、氣旁；伴抑郁者加天樞；伴頭重如裹、口多流涎者，痰濁壅盛較著者加陰都、中脘上；伴尿失禁者加中極下；伴四肢不溫，形寒肢冷者加章門；伴腰膝酸軟、雙下肢乏力者加氣旁、關(guān)元下；病程較久者加氣穴。(三)康復(fù)療法一旦病人被確診為癡呆，在積極治療的同時，應(yīng)盡早全面進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，即認(rèn)知功能訓(xùn)練與肢體功能訓(xùn)練，認(rèn)知功能訓(xùn)練包括記憶訓(xùn)練、注意力和集中力訓(xùn)練、視覺障礙訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、睡眠訓(xùn)練等。(四)推拿療法有神經(jīng)損害局灶體征的患者，可選用不同推拿手法，同時讓患者進(jìn)行各種改善運(yùn)動功能的鍛煉。（五）高能生物離子治療 該治療模擬了針灸推拿治療原理，經(jīng)頭皮輸入高能生物離子電流所產(chǎn)生的沖動，作用于大腦皮層，興奮神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系達(dá)到活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)的作用?？芍委煱V呆引起的神經(jīng)衰弱、記憶減退、頭痛、煩躁等。辨證選穴，循經(jīng)治療，每次20-30分鐘，15-20天一個療程。（六）護(hù)理調(diào)護(hù)1.安全護(hù)理患者伴有記憶障礙，當(dāng)離開病區(qū)時一定要有醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。護(hù)士在患者的衣袋內(nèi)放置表明身份、姓名、年齡、家庭住址和聯(lián)系方式卡片。當(dāng)患者使用熱水袋時，溫度保持在50左右以防燙傷。由于患者的自我保護(hù)能力較差，在氣憤、抑郁或意識模糊狀態(tài)下，易發(fā)生意外跌傷、自傷、噎食等，故應(yīng)注意觀察，嚴(yán)加防范。2.心理護(hù)理 良好的語言溝通不僅可以促進(jìn)情感的交流和信息的交換，也容易令患者產(chǎn)生安全感，打開心扉，宣泄郁憤，增加愉快感，對患者的感情和行為均可起到活躍推動的作用。3.飲食調(diào)護(hù)：平時飲食要多食魚類、蛋類、豆腐、豆油及新鮮蔬菜等，少食肥肉、豬油等。藥茶：刺五加、菊花、山楂、枸杞子、首烏泡水代茶飲。藥酒：菖蒲、枸杞、黃精、黃芪、丹參、刺五加、藏紅花用白酒或黃酒浸泡，每日少量服用。藥粥：核桃肉、龍眼肉、生山楂、紅棗、首烏、山藥、黑芝麻、枸杞等與粳米煮粥服用，痰火者加用苡米、蓮子心。三 療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn) 1中醫(yī)癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)(參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的療效評定標(biāo)準(zhǔn))：療效指數(shù)=(療前積分一療后積分)療前積分100 臨床緩解：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善(療效指數(shù)95)； 顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善(70療效指數(shù)95)； 有效：服藥后，癥狀和體征有改善(30療效指數(shù)70)； 無效：服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者(療效指數(shù)30)。 2臨床總體印象、日常生活能力評定標(biāo)準(zhǔn)： 2.1臨床總體印象一變化量表； 未評，記0分。 顯著進(jìn)步，記1分。 進(jìn)步，記2分。 稍進(jìn)步，記3分。 無變化，記4分。 稍惡化，記5分。 惡化，記6分。 嚴(yán)重惡化，記7分。 2.2 Barthel指數(shù)(Brothel Index，BI)：包括10項內(nèi)容，每個項目根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分為0，5，10，15分四個等級，總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越少。3認(rèn)知功能評價(ADAScog)量表ADAS分為認(rèn)知(ADASCog)和非認(rèn)知(ADAS-Ncog)兩部分。認(rèn)知部分由12個條目組成，評定認(rèn)知缺陷，評分范圍為0(無錯誤或無損害)70分(嚴(yán)重?fù)p害)。非認(rèn)知部分由7個條目組成，均由測試者參考訪談信息進(jìn)行臨床評定。每個條目的評分范圍均從0(無損害或未出現(xiàn)癥狀)5分(嚴(yán)重而持久的癥狀)。 (二)評價方法 l.有效性 (1)主要療效指標(biāo) 中醫(yī)癥狀：采用癡呆核心癥狀、周邊癥狀及舌脈觀察量表。 患者本人及親密看護(hù)者對患者治療效果的評價內(nèi)容。認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、畫鐘測驗(CDT)，ADAScog評價。(2)次要療效指標(biāo)非認(rèn)知特征：采用神經(jīng)精神指數(shù)(NPI)問卷。日常生活能力：采用Bart