骨折康復(fù)訓(xùn)練.doc

BatchDoc Word文檔批量處理工具上海華東醫(yī)院骨科 黃東輝寫在課前的話骨折的康復(fù)訓(xùn)練對于恢復(fù)機(jī)體功能，使患者融入社會具有重要的意義，給家庭和社會都減輕負(fù)擔(dān)和痛苦。通過此課件的學(xué)習(xí)，使學(xué)員充分掌握骨折的康復(fù)技術(shù)及知識，針對不同情況進(jìn)行個(gè)性化的處理。一、骨折概述（一）骨折的定義 骨的完整性或連續(xù)性的中斷稱為骨折。 （二）骨折的原因 1、直接暴力：骨的某處因暴力的直接作用而發(fā)生的骨折 2、間接暴力：遠(yuǎn)處的暴力能量通過傳導(dǎo)、杠桿作用等方式將殘余的能量作用于骨骼某處而發(fā)生的骨折 3、肌肉拉力：肌肉的猛烈收縮使其附著處的骨骼發(fā)生骨折 4、勞損累積：骨骼的某一點(diǎn)因長期、反復(fù)、輕微的外力作用而發(fā)生的骨折 5、病理性骨折：如腫瘤性的疾病引起骨皮質(zhì)的破壞，造成局部骨折 （三）骨折的愈合 骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，受血供、力學(xué)環(huán)境等多種因素的影響，不同治療方法和不同部位的骨折愈合過程各有特點(diǎn)。骨折的愈合一般分為兩期，一種叫做一期愈合，另外一種叫做二期愈合。 一期愈合：在完全解剖復(fù)位和絕對固定的條件下，骨折端之間發(fā)生直接愈合，也稱作“一期愈合”。直接愈合的條件是骨折端的“接觸”和“絕對穩(wěn)定”。這有賴于準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和拉力螺釘或加壓接骨板的絕對固定線片上表現(xiàn)為沒有外骨痂形成，骨折線逐漸消失。 二期愈合：在非堅(jiān)強(qiáng)固定的情況下，骨折愈合的方式類似于間接愈合。一般需先經(jīng)過纖維軟骨階段，最后才被骨完全替代，所以也被認(rèn)為是一種間接愈合，也稱作“二期愈合”，所謂非堅(jiān)強(qiáng)固定包括鋼絲環(huán)扎及張力帶固定、髓內(nèi)釘、外固定，以及一些沒能取得絕對固定的接骨板與螺釘。 （四）骨折治愈的標(biāo)準(zhǔn) 1、局部無壓痛和縱向叩擊痛。 2、局部無反常活動：如在下肢膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動，這屬于正?；顒樱谛⊥热绻l(fā)生屈伸的活動了，就說明它是反常的一種活動，局部可以形成了假關(guān)節(jié)，或者有骨折現(xiàn)象，這種就叫做反?；顒?。 3、X攝片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。 4、外部固定解除后傷肢能滿足以下要求（上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1min；下肢能不扶拐在平地上連續(xù)步行3min，且不少于30步）。 5、最后一次復(fù)位后連續(xù)觀察2周，骨折處不變形。 （五）骨折治療三部曲 1、整復(fù)：通過整復(fù)來使關(guān)節(jié)或者骨折達(dá)到解剖復(fù)位或者功能復(fù)位。 2、固定：包括外固定和內(nèi)固定。所謂內(nèi)固定和外固定的區(qū)別，就在于固定物是在皮膚以內(nèi)還是皮膚以外。外固定包括石膏、夾板、牽引。牽引可以做皮牽引或骨牽引。內(nèi)固定就是把固定物安裝在皮膚和肌肉里面，比如對骨折進(jìn)行鋼板固定或者螺絲釘固定，或者髓內(nèi)釘固定，這就叫內(nèi)固定。外固定還有一種外固定支架，也屬于外固定的范圍。骨折經(jīng)過整復(fù)固定以后，并不是治療完結(jié)，還要對骨折進(jìn)行康復(fù)鍛煉，這樣才能使骨折達(dá)到更快的康復(fù)和功能的恢復(fù)。 3、功能鍛煉，康復(fù)：這是骨折整個(gè)治療過程中很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是本次課的主要內(nèi)容，這三者缺一不可。二、骨折的康復(fù)訓(xùn)練（一）骨折患者康復(fù)治療的重要意義 1、恢復(fù)肌肉收縮生理效應(yīng)，肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動還可以增加骨折端的軸向應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合。 2、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動生理效應(yīng)。 3、促進(jìn)靜脈和淋巴回流，促進(jìn)出血重吸收及腫脹消退，減少關(guān)節(jié)滲出，從而防止關(guān)節(jié)及軟組織粘連，防止關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松。 4、改善患者情緒，增強(qiáng)新陳代謝及全身功能，防止并發(fā)癥。 （二）骨折康復(fù)的治療原則 1、及早進(jìn)行：早期進(jìn)行功能鍛煉，盡早進(jìn)行康復(fù)治療不僅有利于減少并發(fā)癥，也有利于縮短骨折的愈合過程，有利于取得更好的功能療效。 2、全身治療與局部治療相結(jié)合：人體是一個(gè)有機(jī)的整體，骨折的治療及康復(fù)不能僅僅注意到骨折的局部，還應(yīng)兼顧到全身各系統(tǒng)、各器官的康復(fù)，避免發(fā)生綜合征。 3、個(gè)體化原則：因人制宜，因病而異，正確指導(dǎo),充分發(fā)揮患者主觀能動性。 4、主動與被動運(yùn)動相結(jié)合：主動治療有利于肌力恢復(fù)，也有利于通過肌泵作用，促進(jìn)血液循環(huán)，加速腫脹消退；被動治療有助于維持和增加關(guān)節(jié)的活動度。因此應(yīng)在安全的前提下，兩者有機(jī)結(jié)合。 5、正確認(rèn)識骨折固定的原理及其可靠性，骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、骨折良好的對線對位為前提。動態(tài)評價(jià)骨折肢體康復(fù)治療安全性。 （三）骨折后康復(fù)原則 骨折以后的康復(fù)程序，要遵循個(gè)性化的康復(fù)治療方案，要視患者的傷情，骨折的類型來具體的分析和做出治療計(jì)劃。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折和骨干的骨折它的康復(fù)原則和方法是不同的，所以我們還要注意患者的全身狀態(tài)。還有患者的對骨折治療的方法，包括內(nèi)固定和外固定，大家都要有所了解。在內(nèi)固定中，要分為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和非堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。骨折的治療應(yīng)該與康復(fù)同時(shí)進(jìn)行，才能取得好的效果。 （四）骨折的康復(fù)程序 骨折的康復(fù)評定，有以下幾個(gè)指標(biāo)。一是關(guān)節(jié)的活動度；二、肌力和肌耐力；第三、是肢體的周徑和長度；第四，是步態(tài)分析；第五，要評價(jià)患者的日常生活和活動能力；第六，可以做肌電圖的檢查來作為評定指標(biāo)。 骨折的康復(fù)評定還要注意骨折的愈合情況，包括骨折對位對線是否良好，骨痂形成的情況是否正常，還有骨折是否屬于延遲愈合或者未愈合，也就是所說的骨不連。由于骨不連可以造成假關(guān)節(jié)，假關(guān)節(jié)就可以引起反常的活動。還有一種骨折對位對線不好，就可以引起畸形的愈合。對于手術(shù)的患者，還有感染，這個(gè)也要在康復(fù)過程中，注意這個(gè)感染的。還有一個(gè)就是神經(jīng)損傷和骨化性肌炎，這些都會影響康復(fù)的評定。 （五）骨折康復(fù)常用評定 1、人體形態(tài)評定：包括身長（身長、四肢長、殘肢長）、體重、周徑指標(biāo)及人體姿勢。 2、感覺功能評定：淺感覺（痛覺、溫度覺、觸壓覺）；深感覺（關(guān)節(jié)感覺、振動覺、觸覺）；復(fù)合感覺（皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體覺、重量覺等）。 3、肌力評定：肌力是指肌肉收縮的力量。肌力評定是骨科康復(fù)評定的重要內(nèi)容之一，對運(yùn)動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)尤其是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能評定有十分重要的意義。肌力評定方法可分為徒手肌力檢查和器械肌力檢查。 4、步態(tài)評定：要觀察患者是否有跛行、是否有翹腳，有鴨步等步態(tài)進(jìn)行評定。 5、電診斷檢查 6、日常生活活動能力（ADL）評定 （六）骨折后康復(fù)程序 1、早期，炎癥期（術(shù)后3周內(nèi)） （1）止痛：止痛藥（口服、止痛泵） （2）減輕患肢腫脹： 加壓包扎 被動：抬高患肢、理療、CPM、下肢靜脈泵 主動：等長肌力訓(xùn)練 （3）減緩肌肉萎縮：等長收縮 2、中期-軟骨痂期（術(shù)后36周） （1）增加關(guān)節(jié)活動度 被動關(guān)節(jié)活動 主-輔助關(guān)節(jié)活動 （2）肌力訓(xùn)練 靜態(tài)肌力訓(xùn)練 上肢免負(fù)荷日常生活訓(xùn)練 下肢閉鏈肌力訓(xùn)練 3、后期-硬骨痂期（術(shù)后612周） （1）增加關(guān)節(jié)活動度 蠟療、熱敷袋 關(guān)節(jié)牽伸（手法、支具） 關(guān)節(jié)松動術(shù) （2）增強(qiáng)肌力訓(xùn)練（視骨折愈合而定） 徒手操 （免負(fù)荷）日常生活訓(xùn)練 抗阻肌力訓(xùn)練 4、后期-塑形期（術(shù)后12周后） （1）增加關(guān)節(jié)活動度至正常范圍 主被動關(guān)節(jié)活動 重力牽引 支具 （2）增強(qiáng)肌力訓(xùn)練 等長肌力訓(xùn)練 等張肌力訓(xùn)練-漸進(jìn)抗阻 等速肌力訓(xùn)練 5、后期（術(shù)后12周后）加強(qiáng)肢體綜合能力訓(xùn)練 （1）上肢 關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 手部靈巧性訓(xùn)練 （2）下肢 本體感覺功能訓(xùn)練、 肌肉協(xié)調(diào)功能、平衡訓(xùn)練 步態(tài)訓(xùn)練 （七）四肢骨折后的康復(fù) 四肢骨折后的康復(fù)。各種類型的骨折，包括開放性骨折和閉合性的骨折，經(jīng)過妥善處理以后，均應(yīng)該進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。骨折后的康復(fù)治療我們一般分為兩個(gè)期來進(jìn)行，一種是叫愈合期，也就是在固定期。還有一種是在恢復(fù)期，也就是固定拆除以后，包括石膏、牽引，撤除以后，進(jìn)行功能康復(fù)。 1、愈合期（固定期） 骨折經(jīng)復(fù)位后固定或牽引23天，損傷反應(yīng)開始消退，腫脹與疼痛減輕時(shí)，應(yīng)開始康復(fù)訓(xùn)練。此期康復(fù)的基本方法是以運(yùn)動療法為主。 （1）傷肢近端與遠(yuǎn)端未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)做各方向主動運(yùn)動，必要時(shí)給予助力。上肢應(yīng)做肩外展、外旋和掌指關(guān)節(jié)屈曲；下肢做踝背屈的主動運(yùn)動。中老年人關(guān)節(jié)更易攣縮，應(yīng)特別注意。 （2）在做牽引或被夾板、石膏固定的區(qū)域，當(dāng)骨折端基本穩(wěn)定，無明顯疼痛時(shí)，即可開始有節(jié)奏地進(jìn)行肌肉等長性收縮練習(xí)，以預(yù)防或減輕廢用性肌萎縮及肌腱粘連。 （3）骨折經(jīng)用夾板固定后12周，可進(jìn)行帶夾板的傷區(qū)關(guān)節(jié)小幅度、無痛的主動運(yùn)動，再逐步擴(kuò)大活動幅度及用力程度。但必須注意避免做與骨折移位方向一致的運(yùn)動，防止骨折端重新移位。例如，前臂骨折禁忌前臂旋轉(zhuǎn)。這些方向的運(yùn)動待骨折基本愈合后，再行鍛煉。 （4）為維持正常的生理和運(yùn)動功能，在病情允許的情況下應(yīng)盡早下床活動. 2、恢復(fù)期（固定拆除后） 此期骨折已基本愈合，外固定去除，康復(fù)訓(xùn)練的主要目的是促進(jìn)關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大與肌力的迅速恢復(fù)，提高日常生活活動能力。 （1）擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍 主動運(yùn)動：受累關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向的主動運(yùn)動并逐漸增加運(yùn)動幅度； 被動運(yùn)動：最好由康復(fù)人員進(jìn)行，動作應(yīng)平穩(wěn)、緩和，不引起明顯疼痛和肌痙攣。切忌動作過猛，以免引起新的損傷和骨化性肌炎； 助力運(yùn)動：注意應(yīng)以主動運(yùn)動為主，助力為輔。 （2）提高肌力 肌力為01級時(shí)，應(yīng)做輕柔的按摩和主動肌肉收縮練習(xí)； 肌力為12級時(shí)，除主動肌肉收縮外，還可做助力運(yùn)動、溫水浴中運(yùn)動等； 肌力為3級時(shí)應(yīng)以主動運(yùn)動為主； 肌力為4級時(shí)，除做主動運(yùn)動外，應(yīng)以抗阻運(yùn)動為主。有關(guān)節(jié)損傷時(shí)，應(yīng)采用等長收縮訓(xùn)練，避免再損傷。肌力與關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練可同步配合進(jìn)行。 （3）恢復(fù)日常生活自理能力 當(dāng)關(guān)節(jié)活動范圍和肌力有所恢復(fù)時(shí)，即應(yīng)開始生活自理能力訓(xùn)練，不僅可促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)，也可減輕他人照料之負(fù)擔(dān)。起居活動如清潔，飲食，穿、脫衣服，入廁等；一般活動如起立、步行、上下樓梯、彎腰拾物等。 （八）骨折康復(fù)常用技術(shù) 1、運(yùn)動療法 （1）肌力訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練的目的主要是增強(qiáng)肌肉力量，改善肢體運(yùn)動功能，預(yù)防各種骨關(guān)節(jié)疾病及術(shù)后肌肉萎縮，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù) 適應(yīng)癥：廢用性肌萎縮；肌源性肌萎縮；神經(jīng)源性肌萎縮；關(guān)節(jié)源性肌無力；其他原因引起的肌肉功能障礙。 禁忌癥：各種原因所致關(guān)節(jié)不穩(wěn)；骨折未愈合且未行內(nèi)固定處理；全身情況差，病情不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心肺功能不全。 （2）肌肉耐力訓(xùn)練：與肌力訓(xùn)練的不同之處是輕負(fù)荷量多重復(fù)。在肌力訓(xùn)練中，如重復(fù)次數(shù)過多或持續(xù)時(shí)間過久，必然導(dǎo)致速度和肌力下降；而在耐力訓(xùn)練中如不增強(qiáng)負(fù)荷，則不能較快地產(chǎn)生肌耐力。因此，臨床上肌力和耐力訓(xùn)練常結(jié)合起來進(jìn)行。 （3）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 適應(yīng)癥：能引起關(guān)節(jié)攣縮僵硬的傷病，如骨折固定術(shù)后、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)后、關(guān)節(jié)炎患者；肢體癱瘓；周圍神經(jīng)損傷引起的關(guān)節(jié)活動受限。 禁忌癥：骨折未愈合且未行內(nèi)固定處理；肌肉、肌腱韌帶損傷急性期；深靜脈血栓；心血管病患者不穩(wěn)定期；關(guān)節(jié)旁的異位骨化；軟組織術(shù)后初期。 （4）神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)法 以最大阻力和牽張技術(shù)通過近端較強(qiáng)肌肉力量的擴(kuò)散作用促進(jìn)遠(yuǎn)端較弱的肌肉力量，以螺旋和對角線為總體運(yùn)動模式。9種特有技術(shù)：節(jié)律性啟動、節(jié)律性穩(wěn)定、反復(fù)收縮、維持放松、收縮放松、維持放松主動運(yùn)動、緩慢反轉(zhuǎn)、慢反轉(zhuǎn)維持、緩慢反轉(zhuǎn)維持放松。 （5）關(guān)節(jié)松動術(shù) 關(guān)節(jié)松動術(shù)是治療關(guān)節(jié)功能障礙，如僵硬、可逆的關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)疼痛的一門針對性很強(qiáng)的手法操作技術(shù)，屬于被動運(yùn)動的范疇。 基本方法：擺動、轉(zhuǎn)動、滑動、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉。 適應(yīng)癥：任何力學(xué)因素（非神經(jīng)性）引起的關(guān)節(jié)功能障礙。 禁忌癥：關(guān)節(jié)活動已經(jīng)過度、關(guān)節(jié)腫脹、炎癥、腫瘤及未愈合骨折。 2、物理因子療法 （1）電療法 直流電療法 經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法：消除疼痛效果良好 神經(jīng)肌肉電刺激療法：又稱電體操療法，主要應(yīng)用于刺激失神經(jīng)肌肉，緩解痙攣及治療廢用性肌萎縮 功能性電刺激療法 等幅中頻正弦電療法：常用音頻電解痙鎮(zhèn)痛 干擾電療法 調(diào)制中頻電療法 高頻電療法：有內(nèi)外固定者謹(jǐn)慎使用 （2）光療法 紅外線療法：消炎，鎮(zhèn)痛解痙，促進(jìn)組織再生 紫外線療法：促進(jìn)鈣質(zhì)吸收 （3）磁療法：鎮(zhèn)痛，消炎消腫，促進(jìn)骨痂生長 （4）超聲波療法：加速骨痂的生長愈合 （5）冷療法：鎮(zhèn)痛、控制急性炎癥，減輕水腫 （九）部分常見骨折治療與康復(fù) 1、橈骨遠(yuǎn)端骨折：是最常見的骨折之一，多發(fā)生于跌倒時(shí)手撐地后或?yàn)橹苯颖┝Υ驌羲拢渲凶畛Ｒ姺中蜑镃olles骨折。 康復(fù)治療 （1）運(yùn)動治療：術(shù)后第一天，可行肩關(guān) 節(jié)及肘關(guān)節(jié)的主動訓(xùn)練，可預(yù)防肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的粘連；術(shù)后4周，可行腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的各方向運(yùn)動，每天12次，每次30分鐘；關(guān)節(jié)僵硬者，可行關(guān)節(jié)松動術(shù)治療；術(shù)后46周，可行肌力訓(xùn)練及手指的精細(xì)協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練。 （2）物理因子治療： 超短波治療：可消炎，消除水腫。采用患部對置，無熱量，810min，qd，57d，一般適應(yīng)于急性水腫期，金屬內(nèi)固定禁忌（鈦材料除外） 磁療：可促進(jìn)骨痂生長，消腫，消炎，鎮(zhèn)痛，2030min，qd/bid，1015d 音頻電療法：患部對置，耐受量，qd/bid，1520d，可松解粘連，軟化瘢痕 超聲波療法：松解粘連，軟化瘢痕，采用接觸移動法，11.25W/cm2，515min，1015d。 2、髕骨骨折：髕骨是人體最大的籽骨，有保護(hù)膝關(guān)節(jié)和增強(qiáng)股四頭肌肌力的作用，髕骨骨折多發(fā)生于3050歲成年人，主要成因?yàn)榧∪饫椭苯颖┝?，發(fā)生于肌肉拉力者，多為橫型骨折；而發(fā)生于直接暴力者，多為星形和粉碎性骨折。