血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防.doc

學(xué)習(xí)時(shí)間學(xué)習(xí)內(nèi)容:血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防參加人員_ 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防在日常醫(yī)療實(shí)踐中，尤其是在重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)導(dǎo)管技術(shù)的要求提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機(jī)械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加患者的死亡率并且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得更為必要。 預(yù)防CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。一、 培訓(xùn)與管理缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員不足，人員流動(dòng)等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動(dòng)教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。因此，提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。鼓勵(lì)采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動(dòng)式教育、演示與示范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無(wú)菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。二、監(jiān)測(cè)與質(zhì)量管理質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作，詳實(shí)的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測(cè)制度，定期考核，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊(duì)伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測(cè)與總結(jié)感染危險(xiǎn)因素，及時(shí)回顧總結(jié)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與問(wèn)題，及時(shí)指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本。推薦意見4：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級(jí)別：A)置管及護(hù)理一、穿刺點(diǎn)選擇導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。1、外周靜脈穿刺點(diǎn)選擇下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。2、深靜脈穿刺點(diǎn)選擇深靜脈穿刺點(diǎn)選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細(xì)菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短與并發(fā)癥等方面。穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早，增加了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染(Catheter-related local infection,CRLI)和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)(31%，53%)，鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)(27%，15%)。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)。操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生率。而有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生置管及接受專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，無(wú)論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)、股靜脈，只要嚴(yán)格的無(wú)菌操作，導(dǎo)管感染的發(fā)生均無(wú)顯著差異。因此，除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外，在需要爭(zhēng)取復(fù)蘇時(shí)間的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮選擇最熟練的部位進(jìn)行操作，以后應(yīng)盡快根據(jù)病情調(diào)換到低感染發(fā)生部位重新留置導(dǎo)管。穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33%，其中15%是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5%，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對(duì)于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途:在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留置時(shí)間。如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間短于5-7天,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。但是應(yīng)用超過(guò)5-7天的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對(duì)低的感染率。需要長(zhǎng)時(shí)間留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對(duì)較低。近年來(lái)，實(shí)時(shí)二維超聲、多普勒探頭引導(dǎo)置管技術(shù)，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應(yīng)用。1996年和2003年兩項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢(shì)在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對(duì)深靜脈導(dǎo)管實(shí)施監(jiān)測(cè),可提高并發(fā)癥的早期診斷。推薦意見5：應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來(lái)確定導(dǎo)管置管部位。(推薦級(jí)別：B)推薦意見6：條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。(推薦級(jí)別：B)3、動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)選擇動(dòng)脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險(xiǎn)小于靜脈。通常留置于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn)，其中以橈動(dòng)脈發(fā)生感染幾率最低。股動(dòng)脈CRLI發(fā)生率顯著高于橈動(dòng)脈(3.02/1000導(dǎo)管日;0.75/1000導(dǎo)管日)。股動(dòng)脈CRBSI發(fā)生率同樣高于橈動(dòng)脈(1.92/1000導(dǎo)管日;0.25/1000導(dǎo)管日) 。橈動(dòng)脈因其操作管理方便，在ICU應(yīng)用較為廣泛。但對(duì)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重休克、體外循環(huán)患者則股動(dòng)脈的準(zhǔn)確性較好。置管更換時(shí)間一、周圍靜脈導(dǎo)管臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法。但是從87年至今，不少研究對(duì)美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心(Centers for Disease Control,CDC)的推薦提出質(zhì)疑。1987-2004年多項(xiàng)研究顯示采用72小時(shí)更換周圍靜脈導(dǎo)管的方式，靜脈炎、細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無(wú)明顯減少，反而增加了液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為重點(diǎn)不是72小時(shí)更換，而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測(cè)。但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。推薦意見7：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。(推薦級(jí)別：D)二、中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低，僅為0.2/1000導(dǎo)管日。用于治療時(shí)間需要6天-12月的患者。目前，尚無(wú)前瞻性隨機(jī)研究對(duì)定期更換中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管預(yù)防CRBSI的益處進(jìn)行評(píng)估。1、中心靜脈導(dǎo)管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管)研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無(wú)相關(guān)性，且危險(xiǎn)高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機(jī)械損傷，且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需要超過(guò)14天的比率(推薦級(jí)別：A)皮膚消毒劑選擇置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2%洗必泰常作為首選,也可選用2%碘酊、以及0.5-1%聚維酮碘或70%酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘-122。洗必泰以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒。消毒液涂于術(shù)野，應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。推薦意見15： 血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊。(推薦級(jí)別：B)敷料選擇及更換穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。例如透明的、半透性聚安酯敷貼便于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的炎性變化,可進(jìn)行淋浴而不易受潮,減少了更換頻率;但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加了定植和感染的機(jī)會(huì)，因此，對(duì)于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。新近關(guān)于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點(diǎn)的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用 。洗手、無(wú)菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個(gè)整體，宜將多項(xiàng)推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過(guò)程。壓力監(jiān)測(cè)條件允許下，應(yīng)選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測(cè)管路可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生更多的感染 。應(yīng)保持壓力監(jiān)測(cè)部件，包括定標(biāo)裝置和沖洗溶液的無(wú)菌，盡量減少不必要操作。如果壓力監(jiān)測(cè)裝置體外端不用三通閥，而是肝素帽，則應(yīng)注意其端孔表面穿刺時(shí)須使用適宜的消毒劑。不提倡通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)管路輸注液體。推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(推薦級(jí)別：E)其它策略導(dǎo)管穩(wěn)定裝置缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動(dòng)增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置(StatLock)的研究結(jié)果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，減少了針刺暴露的風(fēng)險(xiǎn)。封管沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的