冠狀動(dòng)脈CTA診斷資料全.ppt

冠狀動(dòng)脈CTA的基本概念及共識(shí) 主講人 心臟CTA檢查適應(yīng)證 冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥不典型心絞痛 危險(xiǎn)因素患者同位素心肌灌注檢查異常超聲運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性不能確診的同位素檢查冠脈支架 搭橋手術(shù)隨訪 不確定的原發(fā)性心肌病心臟外科術(shù)前血管病外科術(shù)前電生理檢查前后先天性心臟病心包疾病 檢查禁忌癥 CT增強(qiáng)掃描不足的地方為注射含碘造影劑和有X線(xiàn)損害 其禁忌癥是相對(duì)此兩者不足所致 具體為 1 碘過(guò)敏患者2 心功能 腎功能或肝功能差的患者3 孕婦及嬰幼兒慎用 64排冠脈CTA檢查包括 1 掃描過(guò)程2 圖像后處理3 分析診斷任一檢查流程細(xì)節(jié)都會(huì)影像圖像質(zhì)量 掃描 檢查前準(zhǔn)備鈣化積分檢測(cè)冠脈CTA增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)個(gè)體化重建 掃描前期準(zhǔn)備 1 講解工作2 碘過(guò)敏試驗(yàn)3 靜脈通路建立4 體位與心電圖連接5 屏氣訓(xùn)練6 控制心率 CTA掃描 心電門(mén)控模式 前瞻性心電門(mén)控回顧性心電門(mén)控造影劑延遲掃描時(shí)間團(tuán)注跟蹤法 設(shè)定閾值 團(tuán)注試驗(yàn)法 時(shí)間 密度曲線(xiàn) 前瞻性心電門(mén)控模式 回顧性心電門(mén)控 心電門(mén)控模式比較 心臟CTA成像輻射劑量的降低 JACC2006 47 1840 1845 Heart2007 93 1040 1043Radiology2008 249 71 80Radiographics2006 26 1785 1794 冠脈CTA圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 分3級(jí) 1級(jí) 血管顯示良好 邊界清晰 無(wú)階梯狀偽影或血管中斷 2級(jí) 血管邊界模糊 或有輕度階梯狀偽影 3級(jí) 血管顯示不清 或有嚴(yán)重階梯狀偽影 1 2級(jí)圖像可進(jìn)一步用來(lái)評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度 3級(jí)圖像對(duì)血管狹窄程度估計(jì)誤差大因此結(jié)果僅供參考 冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量影響因素 l 心臟搏動(dòng)偽影 冠脈運(yùn)動(dòng)偽影是圖像質(zhì)量差的最主要原因 表現(xiàn)為血管不連續(xù)或階梯樣走行 邊緣模糊 2 心率 HR 和心律改變 Beck等研究認(rèn)為當(dāng)患者心率為 59 8 次 min時(shí) 可獲得較好的冠脈圖像 運(yùn)動(dòng)偽影少 HR 70次 min 則圖像質(zhì)量明顯下降 患者檢查前可酌情服用 受體阻滯劑以控制心率 貝他樂(lè)可 3 血管壁嚴(yán)重鈣化 減慢心率后 冠脈血管壁嚴(yán)重鈣化是影響圖像質(zhì)量的主要因素 嚴(yán)重鈣化影響了病變程度和范圍的評(píng)價(jià) 4 呼吸偽影 MSCT冠脈成像檢查的屏氣時(shí)間約30s 較長(zhǎng)的屏氣時(shí)間病人如不能耐受會(huì)產(chǎn)生呼吸偽影 5 血管直徑 直徑 2mm的小血管和末梢血管由于受心搏的影響及對(duì)比劑充盈欠佳 圖像質(zhì)量一般難以滿(mǎn)足影像學(xué)診斷的需要 6 圖像重建的心動(dòng)周期 由于各支冠狀動(dòng)脈的運(yùn)動(dòng)速率不同 以右冠狀動(dòng)脈最快 左冠狀動(dòng)脈回旋支 左主干及左前降支次之 因此影像重建時(shí)固定選擇心動(dòng)周期某個(gè)時(shí)點(diǎn)不能提供最佳的影像質(zhì)量 研究顯示左前降支 左回旋支 右冠狀動(dòng)脈分別在70 60 40 或30 的心電相位窗上顯示最佳 7 對(duì)比劑的應(yīng)用 對(duì)比劑的用量建議80 120ml 延遲時(shí)間12 35s 注射速度為3 5 5 5ml s可能獲得較好的冠脈圖像質(zhì)量 圖像1級(jí) 圖像2級(jí) 少許階段偽影 圖像3級(jí) 圖像后處理 圖像重建模式容積再現(xiàn) VR 最大密度投影 MIP 多平面重建 MPR 曲面重建 CPR 探針技術(shù) 圖像重建模式 VR優(yōu)點(diǎn) 1 立體直觀顯示冠脈起源 走行 及大血管相關(guān)位置關(guān)系 2 觀察管壁鈣化 管腔狹窄 冠脈支架形態(tài)位置 搭橋術(shù)后橋血管位置 走行缺點(diǎn) 無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估血管狹窄程度及管壁病變 圖像重建模式 MIP 優(yōu)點(diǎn) 不在同一平面的結(jié)構(gòu)可作為一個(gè)整體顯示在同一平面上 缺點(diǎn) 選擇的層厚不同 病變可能被覆蓋 圖像重建模式 CPR優(yōu)點(diǎn) 1 顯示管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu) 血管鄰近結(jié)構(gòu) 2 反映血管全程完整圖像 評(píng)估病變階段在血管全程中的位置 3 觀察管壁增厚 鈣化 判斷斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度 4 綜合分析彼此垂直的3條曲線(xiàn) 更好顯示偏心性病灶 缺點(diǎn) 1 不夠立體 直觀 2 高度依賴(lài)探針對(duì)管腔中心點(diǎn)點(diǎn)劃的精確度 3 單一曲線(xiàn)不能充分顯示偏心病變 4 低灌注血管顯示困難 圖像重建模式 探針技術(shù)優(yōu)點(diǎn) 1 VR CPR 橫軸位圖像相結(jié)合 病變部位顯示立體直觀 2 從3個(gè)相互垂直切面觀察管腔 管壁及周?chē)闆r 3 從橫軸位觀察管腔內(nèi)斑塊形態(tài) 占管腔的直徑及面積的比率 以評(píng)估病變部位管壁的狹窄程度 4 可觀察支架的形態(tài)及支架內(nèi)的情況 缺點(diǎn) 1 管壁鈣化嚴(yán)重時(shí)管壁評(píng)估準(zhǔn)確度不高 2 受支架偽影影響較重 支架材料有關(guān) 3 針對(duì)識(shí)別錯(cuò)誤時(shí)糾正困難且費(fèi)時(shí) 可結(jié)合CPR圖像處理 探針 血管樹(shù)模型 冠脈CTA完整報(bào)告模式 1 冠脈動(dòng)脈平掃 鈣化積分多少 2 冠狀動(dòng)脈增強(qiáng) A 冠脈優(yōu)勢(shì)型 左 右 均衡型 B 冠脈主干起源 整體走行 C 冠脈主干 主要分支管壁 管腔情況 重點(diǎn) D 房室腔大小 心肌密度 周?chē)笱芮闆r E 縱膈 肺部情況 鈣化積分 背景 冠心病基本病理改變是冠脈粥樣硬化 冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段的結(jié)果 是指在冠脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉積 是冠脈粥樣硬化的敏感指征和指標(biāo) 64排螺旋CT冠脈鈣化積分檢測(cè)方法 1 Agatston積分法 常用 2 容積積分法3 質(zhì)量積分法 鈣化積分CT掃描主要特點(diǎn)是 安全 無(wú)創(chuàng) 適應(yīng)人群廣泛 無(wú)需特殊準(zhǔn)備 操作簡(jiǎn)便快捷 普通CT平掃 掃描時(shí)間短 5s 曝光劑量低 前門(mén)控掃描 后門(mén)控重建 確保減少搏動(dòng)偽影計(jì)算過(guò)程由工作站自動(dòng)完成 結(jié)果相對(duì)客觀 具備縱 橫向比較功能 便于隨訪和分析 區(qū)域性數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 安全 便捷 時(shí)間短 輻射劑量少 結(jié)果客觀 對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)行標(biāo)記 雙側(cè)冠脈鈣化 冠脈鈣化及鈣化積分臨床意義 1 冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈狹窄間有直接關(guān)系 冠狀動(dòng)脈鈣化診斷冠狀動(dòng)脈重度狹窄的敏感性為94 特異性為76 2 鈣化積分對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)行量化分析 可以判定冠心病發(fā)生 進(jìn)展及嚴(yán)重程度 并可預(yù)測(cè)無(wú)癥狀高危人群冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)因素積分為11 400 則一般意味著有冠狀動(dòng)脈狹窄或冠心病存在 需要臨床加以重視冠狀動(dòng)脈狹窄 冠脈鈣化積分 400 則一般有嚴(yán)重的冠脈鈣化 需要臨床手術(shù)或介入治療干預(yù) 鈣化積分與冠心病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性 CACS00 1011 100101 400 400斑塊沒(méi)有微量輕度中度廣泛斑塊負(fù)荷心血管病非常低低中度中度高度危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性冠脈狹窄可能性很低可能性很低輕 中度冠脈重度狹窄 管很可能有至少一 5 10 狹窄可能腔閉塞性冠心病處冠脈明顯狹窄危險(xiǎn)度基本可以冠心病發(fā)病率可能有中度危險(xiǎn)強(qiáng)有力的中度排除冠心病很低中度危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素建議可以考慮是否按嚴(yán)格給予心血管考慮進(jìn)行進(jìn)一步考慮進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)方案給予心病的一級(jí)預(yù)防的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或核血管病的一級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)負(fù)荷試驗(yàn)檢查 64排CT在冠脈CTA檢查中的應(yīng)用 1 冠脈動(dòng)脈平掃 鈣化積分多少 2 冠狀動(dòng)脈增強(qiáng) A 冠脈優(yōu)勢(shì)型 左 右 均衡型 B 冠脈主干起源 整體走行 C 冠脈主干 主要分支管壁 管腔情況 重點(diǎn) D 房室腔大小 心肌密度 周?chē)笱芮闆r E 縱膈 肺部情況 冠脈左 右優(yōu)勢(shì)判斷 根據(jù)冠狀動(dòng)脈后降支的來(lái)源 可分為3種冠狀動(dòng)脈類(lèi)型 來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈者稱(chēng)為 右優(yōu)勢(shì)型 中國(guó)人約占65 7 來(lái)源于回旋支者稱(chēng)為左優(yōu)勢(shì)型 中國(guó)人約占5 6 左 右冠狀動(dòng)脈均有后降支者稱(chēng)為 中間型 或 均衡型 中國(guó)人約占28 7 RightDominance 64排CT在冠脈CTA檢查中的應(yīng)用 1 冠脈動(dòng)脈平掃 鈣化積分多少 2 冠狀動(dòng)脈增強(qiáng) A 冠脈優(yōu)勢(shì)型 左 右 均衡型 B 冠脈主干起源 整體走行 C 冠脈主干 主要分支管壁 管腔情況 重點(diǎn) D 房室腔大小 心肌密度 周?chē)笱芮闆r E 縱膈 肺部情況 冠脈起源變異 一 按起源分類(lèi) 1 異常的冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈或其他冠狀動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口 及開(kāi)口于冠狀竇與主動(dòng)脈分開(kāi)的嵴以上 冠狀動(dòng)脈在相應(yīng)的竇內(nèi)多開(kāi)口冠狀動(dòng)脈起源于另一個(gè)冠狀動(dòng)脈竇或心室 可以單開(kāi)口或多開(kāi)口 起源于另一支冠狀動(dòng)脈主干的冠狀動(dòng)脈主干所有冠狀動(dòng)脈均始于一個(gè)開(kāi)口 2 異常的冠狀動(dòng)脈起源于肺循環(huán) 肺動(dòng)脈 影響心肌灌注 有潛在危險(xiǎn) 需手術(shù)治療 可見(jiàn)LM LAD LCX起源于肺動(dòng)脈 3 冠狀動(dòng)脈分支起源異常 竇房結(jié)動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈左室后支最長(zhǎng)見(jiàn) 二 按是否影響心肌灌注分類(lèi) 1 影響心肌灌注冠狀動(dòng)脈瘺左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈先天性冠狀動(dòng)脈缺如或狹窄左冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈竇單支冠狀動(dòng)脈2 不影響心肌灌注左回旋支起源于右冠狀竇前降支開(kāi)口于右冠狀竇 先天性冠狀動(dòng)脈起源異常 男 54歲 發(fā)作性夜間胸悶憋氣6年 CT示右冠開(kāi)口于左竇 起始部受壓 箭頭 余冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常 先天性冠狀動(dòng)脈起源異常 CT示左回旋支單獨(dú)起源于右冠狀動(dòng)脈 繞過(guò)無(wú)冠竇和左房之間走形 發(fā)育細(xì)小 先天性冠狀動(dòng)脈起源異常 女 67歲 活動(dòng)后心慌氣短1年 CT示右冠直接起自左冠脈根部 發(fā)育細(xì)小 先天性冠狀動(dòng)脈起源異常 女 64歲 活動(dòng)后胸悶 心前區(qū)不適5年 CT示冠狀動(dòng)脈單冠畸形 單支病變 累及前降支起始部 右冠起源于左側(cè)冠狀竇 左冠起源于右冠狀竇 右冠開(kāi)口于竇外 VR 右冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口 左冠開(kāi)口于竇外 回旋支缺如 VR 左回旋支缺如 并行LM LAD及LCX分別起源于左冠竇 左回旋支與后降支異常連接 壁冠狀動(dòng)脈 心肌橋 的診斷 心肌橋 Myocardialbridge 壁冠狀動(dòng)脈 正常情況下冠狀動(dòng)脈及其主要分支走行于心外膜下組織的淺層 若某部分或幾部分走行于心肌纖維中 被形似橋的心肌纖維所覆蓋 該心肌纖維束稱(chēng)為心肌橋 myocardialbridge 這段血管則稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈 心肌橋多發(fā)于前降支中段 合并冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性病變時(shí) 病變均位于心肌橋近端 心肌橋更多見(jiàn)于原發(fā)性肥厚性心肌病的患者中 前降支中段狹窄的肌橋 64排CT在冠脈CTA檢查中的應(yīng)用 1 冠脈動(dòng)脈平掃 鈣化積分多少 2 冠狀動(dòng)脈增強(qiáng) A 冠脈優(yōu)勢(shì)型 左 右 均衡型 B 冠脈主干起源 整體走行 C 冠脈主干 主要分支管壁 管腔情況 D 房室腔大小 心肌密度 周?chē)笱芮闆r E 縱膈 肺部情況 冠狀動(dòng)脈斑塊的病理學(xué)演變 期 動(dòng)脈粥樣硬化前期 單核細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面并向血管內(nèi)膜遷移 期 脂紋和脂斑 在局部血管內(nèi)膜被充滿(mǎn)脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞 浸潤(rùn) 一小部分為富含脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞侵及 期 細(xì)胞外和泡沫細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)以及平滑肌細(xì)胞的數(shù)量已增加 期 細(xì)胞外脂質(zhì)匯合到斑塊中心 平滑肌細(xì)胞在脂核外面形成包膜 穩(wěn)定斑塊 冠狀動(dòng)脈斑塊的分類(lèi) 易損斑塊 斑塊的纖維帽完整 其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富 脂核所占比例小 斑塊合并鈣化甚至全部纖維化 脂核所占斑塊體積超過(guò)40 伴大量的巨噬細(xì)胞 斑塊內(nèi)無(wú)膠原纖維 斑塊帽薄且平滑肌細(xì)胞數(shù)量少 斑塊容易受侵蝕和發(fā)生破裂 形成血栓突向管腔 不穩(wěn)定斑塊的病理特征 纖維帽薄 斑塊體積的40 纖維帽或其周邊炎癥斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成 CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的評(píng)估內(nèi)容 冠狀動(dòng)脈斑塊的部位 按冠脈15分段定位 范圍 局限 節(jié)段 彌漫 冠狀動(dòng)脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變 包括狹窄程度 重塑情況 正性重構(gòu) 負(fù)性重構(gòu) 冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì) 軟 纖維 鈣化 混合斑塊 斑塊病變范圍 局限性 1cm節(jié)段性 1 2cm彌漫性 2cm 局限性病變 節(jié)段性病變 彌漫性病變 病變形態(tài) 向心性 偏心性狹窄閉塞性病變血管重塑 正性 負(fù)性重塑 擴(kuò)張性病變 正常血管 輕度CAD 管腔重構(gòu) 代償 失代償 嚴(yán)重CAD 失代償 管腔狹窄 代償 保持管腔直徑 進(jìn)展 中度CAD AdaptedfromGlagovetal NEnglJMed1987 316 1371 1375 冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷 管腔狹窄程度判斷方法 1 直徑目測(cè)法2 直接測(cè)量法3 QCT法 計(jì)算機(jī)自動(dòng)血管分析法 管腔狹窄程度直徑狹窄程度無(wú)狹窄0輕度狹窄75 次全閉塞 閉塞MDCT區(qū)分困難 狹窄程度意義 冠脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔直徑狹窄 75 時(shí) 會(huì)引起冠脈血供與心機(jī)耗氧之中嚴(yán)重失衡 影響心功能和冠脈血流儲(chǔ)備 進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀 冠脈狹窄 50 大部分不會(huì)引起明顯心肌缺血 輕度狹窄 未見(jiàn)有意義狹窄管壁硬斑塊 血管正性重塑 中度狹窄男性 55歲 急性胸痛 但心電圖正常 重度狹窄 造影證實(shí) CTA對(duì)斑塊性質(zhì)的評(píng)估 根據(jù)CT值 斑塊分類(lèi) 1 脂質(zhì)斑塊 CT值 44 47HU 2 纖維斑塊 CT值25 117HU 3 鈣化斑塊 CT值126 817HU 相對(duì)穩(wěn)定斑塊 4 混合斑塊 上述成份的混合 軟斑塊 非鈣化斑塊 1 脂質(zhì)斑塊2 纖維斑塊非鈣化斑塊較易破裂 導(dǎo)致ACS CPR顯示右冠狀動(dòng)脈中段軟斑塊 男性 41歲 不穩(wěn)定心絞痛薄層纖維帽 較大脂核 纖維斑塊 纖維斑塊 冠脈混合密度斑塊 軟斑塊包繞小鈣化灶 右冠混合密度斑塊 多發(fā)混合斑塊與DSA的比較 冠脈硬斑塊 RCA中遠(yuǎn)段閉塞 下壁AMI RCA RCA RCA 冠狀動(dòng)脈斑塊成像 68 ACS是由 50 狹窄的病變導(dǎo)致 Circulation1995 92 657 51 不穩(wěn)定病變呈現(xiàn) 正性重構(gòu) Circulation2000 101 604 10 MDCT可以探測(cè)危險(xiǎn)斑塊 同時(shí)顯示狹窄 斑塊評(píng)估 對(duì)比IVUS 穩(wěn)定斑塊 纖維帽厚 脂核小 不穩(wěn)定斑塊 纖維帽薄 脂核大 男 41歲 不穩(wěn)定心絞痛薄層纖維帽和脂質(zhì)核心SEN 82 SPE 87 64 MDCT與IVUS結(jié)果對(duì)照 纖維斑塊 SEN82 SPE87 對(duì)支架術(shù)后的復(fù)查 對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)估 無(wú)創(chuàng)性觀察和評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈支架通暢程度冠狀動(dòng)脈支架形態(tài)或變形程度冠脈動(dòng)脈支架部分腔內(nèi)結(jié)構(gòu) 左前降支支架復(fù)查通暢 支架術(shù)后斷裂 支架內(nèi)狹窄 左前降支支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過(guò)度增生伴狹窄 支架內(nèi)狹窄 左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜彌漫性過(guò)度增生伴狹窄 支架術(shù)后再狹窄 MDCT對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架再狹窄的診斷 EurRadiol2006 16 818 826 對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的評(píng)估 心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管 如胸闊乳內(nèi)動(dòng)脈 下肢的大隱靜脈等 或用人造血管 一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合 一端與升主動(dòng)脈吻合 使血液繞過(guò)梗阻部分繼續(xù)前行的手術(shù)方法 也可同時(shí)在一根靜脈上開(kāi)幾個(gè)側(cè)孔分別與幾支冠狀動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合 這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋 心臟搭橋手術(shù)通常在全身麻醉低溫 體外循環(huán)