中國8-省農(nóng)戶的醫(yī)療保障制度與健康風(fēng)險(xiǎn)管理分析.doc

中國8省農(nóng)戶的醫(yī)療保障制度與健康風(fēng)險(xiǎn)管理分析“健康風(fēng)險(xiǎn)對(duì)中國農(nóng)村地區(qū)家庭收入與消費(fèi)的影響研究”課題報(bào)告之二高夢(mèng)滔 海聞 姚洋 北京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心No. C2003003 2003年10月29日中國8省農(nóng)戶的醫(yī)療保障制度與健康風(fēng)險(xiǎn)管理分析“健康風(fēng)險(xiǎn)對(duì)中國農(nóng)村地區(qū)家庭收入與消費(fèi)的影響研究”課題報(bào)告之二高夢(mèng)滔，海聞，姚洋The 8 provinces rural households health care insurance and health risk management : the 2nd report of the subject The impact of health risk on household income and consumption in rural area china.By and Gao Mengtao，Hai Wen and YaoYang 關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，非正式風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)付，新型合作醫(yī)療，中國Key words: Health insurance, risk pooling, informal risk coping, The new RCMS, China摘要本專題報(bào)告主要集中于樣本人群的醫(yī)療保障制度覆蓋情況和農(nóng)村非正式的健康風(fēng)險(xiǎn)管理辦法。主要的分析結(jié)果在于：1. 中國農(nóng)村居民健康保障制度覆蓋率較低。在樣本中，農(nóng)戶醫(yī)療保障覆蓋率僅為6.48%；2. 和亞洲幾個(gè)國家相比較，中國在醫(yī)療支出中患者現(xiàn)費(fèi)支付的比例處于較高的水平；3. 在農(nóng)村地區(qū)尤其是發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占的份額逐步提高。但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)普及的現(xiàn)階段主要困難在于交納的保費(fèi)太高，貧困地區(qū)的農(nóng)戶難以承受?，F(xiàn)階段農(nóng)村并行的兩種醫(yī)療保障制度實(shí)際上其執(zhí)行的功能各異。設(shè)想現(xiàn)階段在中國農(nóng)村可以實(shí)行醫(yī)療保障制度的“雙軌制”，即：第一在貧困農(nóng)村地區(qū)主要實(shí)行新型的合作醫(yī)療制度，但主要定位于提高日常醫(yī)療保健服務(wù)的可及性與可得性；第二著重鼓勵(lì)富裕地區(qū)新興的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，承認(rèn)市場自發(fā)的力量和農(nóng)戶的理性選擇。在新型合作醫(yī)療的推廣中，管理是關(guān)鍵。從課題分析結(jié)果來看，如果對(duì)管理方面沒有整套行之有效制度與規(guī)章的話，難免重蹈“春辦秋黃”的覆轍。AbstractThis report focuses in the health insurance coverage transformation and informal health risk coping strategy from 1987 to 2002 in rural area China. The output lies in the following findings: 1.the rural household have low health insurance coverage, in our sample, the health insurance coverage is only 6.48%; 2.compared with the other countries, the rate by using fee for health service is higher; 3.in rural area, especially in advanced area, the private health insurance coverage rate has increased. But it is difficult to enhance the private health insurance coverage; the main problem is the premium is so high, the poor cannot afford at this stage. Today the private health insurance and RCMS(rural cooperative health system)play different roles in rural area, assuming 2-tier insurance system are practiced .In the poor area, the new RCMS could enhance the seeking for health service on common disease and in the advanced area to encourage the private health insurance that is a rational choice for household health risk coping. In the extension the new RCMS, the management is crux for the system sustainable. the present RCMS is shortage in management.中國農(nóng)民由于歷史原因，一直未能被正式的醫(yī)療保障制度 正式的醫(yī)療保障制度主要指計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“公費(fèi)醫(yī)療”、“勞保，辦勞保醫(yī)療”、以及經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型以后逐漸形成的“醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。所覆蓋。就連農(nóng)村原有的農(nóng)戶之間自發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式合作醫(yī)療，也衰落地很快。這主要是由農(nóng)村合作醫(yī)療形式本身的制度缺陷所導(dǎo)致。原因在于這項(xiàng)制度強(qiáng)烈的依賴于如下的四個(gè)要件：（1）、強(qiáng)有力的政府財(cái)政支持和精心設(shè)計(jì)的管理辦法；（2）、個(gè)體的強(qiáng)制性參加，但保費(fèi)要與支付能力相適應(yīng)；（3）、風(fēng)險(xiǎn)基金的專業(yè)化管理以及承包方適當(dāng)?shù)母偁帣C(jī)制；（4）、較好的醫(yī)療保健服務(wù)供給體系（朱玲 , 2002朱玲，2002：導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)過度市場化 的政策理念和政府行為，中經(jīng)網(wǎng)，北京。）。而現(xiàn)階段中國農(nóng)村大多數(shù)地區(qū)尤其是貧困地區(qū)不具備上述地條件。從1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的情況對(duì)比來看，農(nóng)村居民自費(fèi)醫(yī)療地比例從1993年的84.11%上升到1998年的87.32%（衛(wèi)生部，1998中國衛(wèi)生部，1998：1998年第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告（上冊(cè)），第 16頁，內(nèi)部資料，北京。）；合作醫(yī)療覆蓋率從0.1%提高到6.57%，這一方面是政府大力倡導(dǎo)農(nóng)村重建合作醫(yī)療制度的結(jié)果，另一方面也有農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的原因。但大量的研究成果 主要可以參看衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所兩次“網(wǎng)絡(luò)”論文集和大量對(duì)于改網(wǎng)絡(luò)對(duì)于中國10個(gè)貧困縣合作醫(yī)療干預(yù)試驗(yàn)的研究報(bào)告。都表明：富裕地區(qū)辦合作醫(yī)療還具有一定可持續(xù)性，貧困地區(qū)合作醫(yī)療制度則缺乏制度上的可持續(xù)，春辦秋黃的現(xiàn)象十分普遍。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家，KArrow在其1963年的開創(chuàng)性論文中就支出，醫(yī)療服務(wù)與普通商品最大的差異就在于兩個(gè)不確定性上：第一、健康風(fēng)險(xiǎn)的不確定性；第二、治療與恢復(fù)效果的不確定性。正因?yàn)槿绱?，如果有保險(xiǎn)市場的介入來分散風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)提高居民總體的福利水平（KArrow，1963 Arrow ,K,J .,1963:“Uncertainy and the Welfare Economics of Medical Care”., American Economy Review,1963,vol.53 ,pp.941-967.）。從中國農(nóng)村的情況來看，“因病致貧”已經(jīng)成為現(xiàn)階段農(nóng)戶導(dǎo)致貧困的第二位原因所在。在專題報(bào)告一中已經(jīng)提到，本子課題的一個(gè)主要任務(wù)就是為中央確立在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療的政策服務(wù)，著重考察和分析“大病”對(duì)農(nóng)戶收入與消費(fèi)的影響，以及現(xiàn)有的農(nóng)戶健康風(fēng)險(xiǎn)管理及其有效性。本專題報(bào)告主要集中于樣本人群的醫(yī)療保障制度覆蓋情況和農(nóng)村非正式的健康風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，并對(duì)政策含義加以簡述。1. 2002年末農(nóng)村醫(yī)療保障制度情況1.1.1. 農(nóng)戶現(xiàn)有的醫(yī)療保障項(xiàng)目覆蓋情況本次調(diào)查共涉及農(nóng)村居民戶1428戶，8414人，49個(gè)行政村，通過問卷調(diào)查，到2002年末被醫(yī)療保障制度覆蓋的居民共有545人，醫(yī)療保障制度的覆蓋率為6.48%，自費(fèi)比例為93.52%。具體的構(gòu)成參見圖 1：圖 1：2002年農(nóng)村醫(yī)療保障制度覆蓋情況在農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度中，“合作醫(yī)療”與“商業(yè)保險(xiǎn)” 占了很大比例，兩者合計(jì)達(dá)到75.9%，是農(nóng)村現(xiàn)有的主要醫(yī)療保障形式。與1998年第二次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相比，合作醫(yī)療的覆蓋率有所下降為2.41%，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率則高得多為2.51%：1.39%。1.1.2. 8個(gè)省份農(nóng)戶醫(yī)療保障覆蓋情況對(duì)比從分省的醫(yī)療保障制度覆蓋情況來看，各省由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化等因素發(fā)展水平不一致，導(dǎo)致醫(yī)療保障制度的覆蓋情況也極為不同（參見表 1）。從總體的醫(yī)保覆蓋率來看，河南省最高，為24.26%，吉林省最低，為0.97%。但河南主要是以“其他形式的集資醫(yī)療為主”。從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參加情況可以發(fā)現(xiàn)，廣東、浙江與四川省的覆蓋率最高，從一定程度上說，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的水平是與當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶收入水平與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平正相關(guān)的。表 1：2002年末8個(gè)省醫(yī)療保障制度覆蓋情況省名保障制度合作醫(yī)療其他形式集資醫(yī)療大病統(tǒng)籌工傷保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)其他合計(jì)醫(yī)保覆蓋率山西覆蓋人數(shù)10713214011.19%百分比76.40.722.9100.0吉林覆蓋人數(shù)1230.97%百分比33.366.7100.0浙江覆蓋人數(shù)4815134511211.14%百分比11.640.2100.0河南覆蓋人數(shù)187029024.26%百分比20.077.82.2100.0湖南覆蓋人數(shù)1137392.89%百分比2.62.694.9100.0廣東覆蓋人數(shù)301357211124.15%百分比4.564.30.9100.0四川覆蓋人數(shù)118192.35%百分比5.394.7100.0甘肅覆蓋人數(shù)11613304.87%百分比36.720.043.3100.0合計(jì)覆蓋人數(shù)2037013923211165456.48%百分比2.9100.0：醫(yī)保覆蓋率醫(yī)療保障制度覆蓋人數(shù)該省樣本人數(shù)。進(jìn)一步分析，從居民兩周內(nèi)患病就診個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用情況來看，河南省雖說醫(yī)療保障覆蓋最高，但無論從全部疾病還是僅僅以“感冒、發(fā)燒”的角度分析，個(gè)人付費(fèi)的比例都是100%。從一定意義上說， 河南的醫(yī)療保障制度并為體現(xiàn)出給予農(nóng)戶的實(shí)惠，這往往是農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)缺乏可持續(xù)性的原因所在。反之從商業(yè)保險(xiǎn)比例最高的浙江省來說，農(nóng)戶兩周患病個(gè)人費(fèi)用承擔(dān)的比例僅為72.97%，可見商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于農(nóng)戶的健康風(fēng)險(xiǎn)管理還是起到一定作用的。從“感冒、發(fā)燒”的治療費(fèi)用的情況來看，幾乎各個(gè)省份和總體的個(gè)人付費(fèi)比例都是100%（平均為99.39%）?？梢源笾抡J(rèn)為，現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度“小病”或“門診”治療起到的作用不大。對(duì)于醫(yī)療保障制度的具體補(bǔ)償規(guī)定與管理等將在后面的部分加以詳細(xì)論述。1.1.3. 不同收入特征的農(nóng)戶醫(yī)療保障制度覆蓋情況從不同收入特征的樣本人群醫(yī)療保障制度的覆蓋情況來看，低收入組的醫(yī)療保障覆蓋率最高，為7.53%，中等收入組覆蓋率最低，為5.76%，高收入組覆蓋率，為6.32%（參見圖 2）。從結(jié)構(gòu)來看，低收入人群主要的醫(yī)療保障制度形式是“合作醫(yī)療”，占56.2%；而高收入組的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比例則最高，占49.1%。從保費(fèi)交納的情況看，低收入組每年的醫(yī)療保障保費(fèi)僅為17元，而中等收入組與高收入組平均每年交納的保費(fèi)分別為156與621元。因此，如果沒有足夠公共支持的話，低收入組醫(yī)療保障制度能夠分擔(dān)的健康風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上是微不足道的。以上推論可以從3個(gè)收入組兩周患病的治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況得到一定證實(shí)，低收入組的個(gè)人承擔(dān)比例最高，為94.9%。其他兩個(gè)組個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例都不超過90%。圖 2：收入3等分組的醫(yī)療保障覆蓋情況1.2. 村莊合作醫(yī)療情況村莊作為中國農(nóng)村基本的社會(huì)單位，所起的社會(huì)職能較為復(fù)雜。我國經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型以前和以后的合作醫(yī)療制度或者其他的集資醫(yī)療保障制度大多是以村為基本核算單位，并且村級(jí)組織的管理、資金籌集與監(jiān)督等方面，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)有較大影響。本節(jié)主要從村莊的視角對(duì)于中國農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療保障制度和公共衛(wèi)生現(xiàn)狀交易剖析。首先對(duì)于樣本村的基本人口規(guī)模予以介紹。1.2.1. 樣本村的基本人口與地形特征. 樣本村人口特征村莊是中國農(nóng)村最小的行政單位，按照聚居的情況看，一個(gè)行政村又包含有許多自然村，有些山區(qū)村莊的各個(gè)自然村分布極為分散。但是從一個(gè)村集體基本上規(guī)章制度統(tǒng)一的角度出發(fā)，本文僅僅以行政村為單位進(jìn)行分析。本次調(diào)查樣本村2002年末平均有398戶，1607人，人數(shù)最少的村子只有265人，最多的村子有5247人。具體各省的基本人口指標(biāo)參見表 2：表 2：各省樣本村2002年末人口基本情況省名永久居民數(shù)其中：男性其中：女性總勞力數(shù)勞力比例村干部數(shù)山西均值（樣本村數(shù)5）106154251854351.18%6標(biāo)準(zhǔn)差8734644104052吉林均值（樣本村數(shù)3）169684285498658.14%6標(biāo)準(zhǔn)差161979482510632浙江均值（樣本村數(shù)8）110055354764158.27%6標(biāo)準(zhǔn)差6033042993602河南均值（樣本村數(shù)3）1889113975098452.11%7標(biāo)準(zhǔn)差181312455708584湖南均值（樣本村數(shù)7）92648444142145.50%4標(biāo)準(zhǔn)差2411431071701廣東均值（樣本村數(shù)6）348117921689174550.12%11標(biāo)準(zhǔn)差137969768968911四川均值（樣本村數(shù)6）170487383286350.62%8標(biāo)準(zhǔn)差8074193913005甘肅均值（樣本村數(shù)4）127266261070855.68%5標(biāo)準(zhǔn)差2881601341602合計(jì)均值（樣本村數(shù)42）160883677283852.09%7標(biāo)準(zhǔn)差12046485696145在樣本村中，2002年末人口規(guī)模最大村子的為廣東省，平均3481人，人口規(guī)模最小為湖南省，平均926人。男女比例最為失調(diào)的是河南省，男女比例達(dá)152:100。勞力占總?cè)丝诘谋壤龔囊欢ǔ潭壬戏从沉嗽摯宓纳鐣?huì)負(fù)擔(dān)情況，社會(huì)負(fù)擔(dān)最重的湖南省的樣本村，勞力比例還不到一半。村子的規(guī)模較大的話，需要管理的事務(wù)也相應(yīng)增加，村干部人數(shù)也會(huì)隨之上升。在我們的樣本中，村干部數(shù)量與村子的人口規(guī)模正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.37，并且統(tǒng)計(jì)上顯著。樣本村的人口從1987年至2002年平均每年增長率為9.67，高于2001年末全國平均人口自然增長率6.95。. 樣本村地形與區(qū)位特征對(duì)于樣本村的地形與區(qū)位特征主要從“地勢(shì)”、“是否城市郊區(qū)”、“是否工礦郊區(qū)”和“是否鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地” 3個(gè)維度予以描述。按照農(nóng)業(yè)部固定觀察點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，將地勢(shì)分為平原、丘陵和山地三種類型，樣本村的地勢(shì)分布結(jié)構(gòu)如下圖所示：圖 3：樣本村地勢(shì)結(jié)構(gòu)從圖中可以看出在樣本村中，三種地勢(shì)分布差異不大，最多的是平原占37.2%。最少的是山區(qū)，為27.9%。樣本村中城市郊區(qū)有6個(gè)村子，占14%；工礦郊區(qū)有1個(gè)村子，占2.3%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地有6個(gè)村子占14%。如果考慮3種區(qū)位不互相排斥的情況，在全部的村樣本中，上述3中情況都不是的村子占89.9%。整個(gè)樣本的情況并不算很特殊。1.2.2. 樣本村的基本社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征. 樣本村經(jīng)濟(jì)區(qū)域以及相對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況 村莊整個(gè)經(jīng)濟(jì)狀況的好壞，尤其是村集體經(jīng)濟(jì)的收入決定了村里提供公共品的能力。就已往中國農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療制度具有可持續(xù)性的村莊來看，大多是村集體收入較為充裕的地方。本節(jié)首先對(duì)于樣本村所處的經(jīng)濟(jì)區(qū)域、在縣里相對(duì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及是否小康村或貧困村的基本情況加以介紹；并對(duì)不同分組特征樣本村的財(cái)政收支情況加以分析。在樣本村中，農(nóng)區(qū)的村子占了83.7%，林區(qū)有4個(gè)村子，占了9.3%；其他類型的村子占7%。正如在第一份專題報(bào)告中提到的，我們的樣本在2002年末人均純收入高出全國平均數(shù)許多，屬于收入偏高的一個(gè)農(nóng)村樣本。從樣本村經(jīng)濟(jì)狀況在所在縣的相對(duì)地位來說，也可以看出這一點(diǎn)。經(jīng)濟(jì)程度中等以上的樣本村占了樣本總數(shù)的76.7%，下等村僅有2個(gè)；縣以上機(jī)構(gòu)命名的“小康村”占了總數(shù)的46.5%，貧困村占16.3%。這些情況和使用戶數(shù)據(jù)得出的收入狀況相吻合。從交叉分組的角度來看（參見圖 4），本樣本的村子一般以上（63%）可以定性為：收入水平在中等以上的農(nóng)業(yè)地區(qū)村莊。進(jìn)而從地勢(shì)上看，平原地區(qū)的村莊經(jīng)濟(jì)條件要好于丘陵與山地的村莊。有87.5%的山區(qū)樣本村經(jīng)濟(jì)狀況處于收入中等偏下和下等的地位。但是這些村的經(jīng)濟(jì)狀況僅僅是對(duì)在當(dāng)?shù)乜h里而言的一種相對(duì)經(jīng)濟(jì)地位，對(duì)于全體樣本的考察，本報(bào)告更偏重于按照人均純收入相對(duì)分組的角度來進(jìn)行。圖 4：樣本村基本經(jīng)濟(jì)特征. 樣本村耕地狀況以及考察期內(nèi)的變化樣本村2002年末人均耕地面積1.46畝，低于全國農(nóng)村2001年末統(tǒng)計(jì)數(shù)字1.99畝 國家統(tǒng)計(jì)局，2002:中國統(tǒng)計(jì)年鑒（光盤版），農(nóng)業(yè)部分，2002年3月，北京。并且各省的情況差異較大，參見圖 5：圖 5：2002年樣本村人均耕地情況在8個(gè)樣本省中河南、廣東、浙江和四川幾省的人地矛盾較為突出，人均耕地面積都不足1畝；高過全國的只有吉林與甘肅兩省。從1986年2002年這個(gè)時(shí)間序列中，人口與土地的變化情況來看，照成人均耕地面積下降的原因主要是因?yàn)闃颖敬迦丝诘脑黾优c總耕地面積的減少（表 3）?？偟膩砜磪^(qū)間內(nèi)耕地流失的的情況較為嚴(yán)重為14.55%。這主要還是由于環(huán)境惡化與城鎮(zhèn)化的影響導(dǎo)致。表 3：樣本村19862002年耕地變化情況年份年末居民數(shù)人口變化率（）人均耕地?cái)?shù)量（畝）人均耕地變化率（）總可耕地?cái)?shù)量（畝）耕地變化率（）19861387.51.842211.9619871402.261.061.61-12.861928.42-12.8219891401.2-0.081.58-1.341862.57-3.4119901440.062.771.43-9.831797.22-3.5119911451.670.811.547.871854.163.1719951488.352.531.51-2.211863.380.5019961480.63-0.521.51-0.051854.1-0.5019971480.49-0.011.39-7.851717.14-7.3919981482.710.151.454.341836.226.931999156-5.771823.21-0.7120001511.08-0.331.424.211881.563.2020011573.564.131.558.782024.537.6020021615.492.661.46-5.441928.51-4.74合計(jì)*1476.716.431.51-17.931890.1-14.55*：合計(jì)欄（2002年數(shù)字1986年數(shù)字）1986年數(shù)字，體現(xiàn)整個(gè)區(qū)間內(nèi)變化總水平。注：由于1988年與1993年有效樣本數(shù)太少，故予以剔除。. 樣本村基本收支情況這一部分主要分析村集體收入與支出的情況，尤其是根據(jù)本課題的目的重點(diǎn)對(duì)于村財(cái)政狀況加以描述。分省的2002年村主要收支指標(biāo)參見下表：表 4：分省的2002年村主要收支指標(biāo)省名指標(biāo)全村總收入（百元）集體經(jīng)營收入（百元）年度財(cái)政收入（百元）總財(cái)政支出（百元）公共事業(yè)支出（百元）管理費(fèi)用山西均值44116.2398013021448.2359.4338N5標(biāo)準(zhǔn)差57651.398732.812141.652088.59379.12458.13吉林均值32423354.331267.6712688.6752.67188.67N3標(biāo)準(zhǔn)差23292.84560.051500.2521245.2731.64130.02浙江均值472620.9421.251716.752092.88896.5770.25N8標(biāo)準(zhǔn)差444298.1632.781515.151650.71688.85798.5河南均值710113.7566343.311831334.6713.33223.33N3標(biāo)準(zhǔn)差1197014980909.51372.781705.0211.55208.41湖南均值24574.43655811.57202.14134168.71N7標(biāo)準(zhǔn)差9680.56895.45661.291703.68214.36107.34廣東均值428849.322468.8317914.517007.675453.672345.83N6標(biāo)準(zhǔn)差268963.929143.8531833.4532464.7610398.323540.06四川均值53122.14135.86569594.4376.1470.29N7標(biāo)準(zhǔn)差34096.37192.96361.56371.37119.91108.32甘肅均值31820.25184.567.5136.753585N4標(biāo)準(zhǔn)差18120.43281.9970.2897.187042.47合計(jì)均值220311.943359.33372.494051.71011.63585.49N43標(biāo)準(zhǔn)差407931.2258817.512533.2213627.284043.231482.78從村的總收入和村集體收入情況來看，河南省的樣本村收入最高，并且集體收入在總收入中長得比重也最大。村年度財(cái)政收入最高的是四川和廣東兩省。公共事業(yè)支出最高的省份和村財(cái)政盈余最高也是這兩個(gè)省。兩省2002年末村財(cái)政盈余分別為1090百元和4316百元。從19862002年的這一區(qū)間的收支變化情況來分析（參見圖 6），可以發(fā)現(xiàn)樣本村收入不斷增加，村財(cái)政節(jié)余數(shù)從1999年開始下降，而這正是村公共事業(yè)支出開始大幅提高的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。并且從2002年開始，村集體收入在村總收入總所占的比重穩(wěn)定在了一個(gè)相對(duì)較高的水平之上。圖 6：樣本村收支變化情況 注：本圖展示的收入變化情況使用的是名義量，沒有進(jìn)行價(jià)格平減。從樣本村的收入結(jié)構(gòu)上看，樣本村的制造、加工業(yè)一直占的比重較高，糧食作物收入的比例不斷下降。第三產(chǎn)業(yè)，主要是建筑業(yè)和服務(wù)業(yè)的收入比重近年來出現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。這與全國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的基本發(fā)展情況相吻合。1.2.3. 樣本村的合作醫(yī)療制度現(xiàn)狀上面一節(jié)概述了樣本村的基本人口、經(jīng)濟(jì)、區(qū)位等方面概況。本節(jié)和以下幾節(jié)對(duì)農(nóng)村2002年末的村級(jí)醫(yī)療保障制度情況加以分析，并對(duì)考察期內(nèi)醫(yī)療保障制度的演變過程給予展示。在“健康回溯調(diào)查”的48個(gè)樣本村中，有10個(gè)村2002年擁有醫(yī)療保障制度，占20.8%。有近80%的村子沒有建立村級(jí)的醫(yī)療保障制度（在此處，“合作醫(yī)療” 是指代村級(jí)的醫(yī)療保障制度而言的，不管其名稱叫什么）。村級(jí)醫(yī)療保障制度覆蓋村比例最大的是河南省和廣東省的樣本，分別為66.7%和57.1%（參見）。從上節(jié)表 4：分省的2002年村主要收支指標(biāo)可以看出這兩個(gè)省樣本村在村集體收入絕對(duì)數(shù)和所占比重上也是排列第一和第二位的。甘肅與四川兩省沒有一個(gè)樣本村有醫(yī)療保障制度，四川省村財(cái)政盈余還是排列第一位的。這可以初步認(rèn)為，村級(jí)醫(yī)療保障制度建設(shè)與村集體創(chuàng)收能力有直接關(guān)系，但不全由經(jīng)濟(jì)能力所決定。圖 7：樣本村2002年醫(yī)療保障制度情況 從樣本村村級(jí)醫(yī)療保障制度的覆蓋情況來看，從有醫(yī)療保障制度的村中提取6個(gè)有效樣本加以分析，僅有山西省的一個(gè)村子從戶數(shù)和人數(shù)上看都是100%加入，浙江省的一個(gè)村子和河南一個(gè)村子的加入比例在50%以上，其他廣東的3個(gè)村子加入比例在5%20%之間。這與從表 1：2002年末8個(gè)省醫(yī)療保障制度覆蓋情況看到的對(duì)于農(nóng)戶調(diào)查的情況相吻合，存在3種不同情形即：1.廣東省樣本戶參加“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)” 的比例較大，對(duì)于村級(jí)的醫(yī)療保障制度實(shí)際上形成了一種競爭；2.四川與湖南兩省在基本沒有（湖南省有一個(gè)村）村級(jí)醫(yī)療保障制度的情況下，“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”占了絕對(duì)多數(shù)的份額；3.吉林與甘肅省由于經(jīng)濟(jì)狀況較差，無論商業(yè)保險(xiǎn)還是村級(jí)合作醫(yī)療制度都覆蓋較少。1.2.4. 樣本村的合作醫(yī)療制度建立障礙本節(jié)對(duì)于沒有建立合作醫(yī)療的樣本村，村干部所做的沒有建立合作醫(yī)療的原因加以描述。問卷的設(shè)計(jì)考慮了已往對(duì)于合作醫(yī)療制度的研究成果，對(duì)于未能建立合作醫(yī)療制度給予了兩個(gè)原因的多選項(xiàng)回答 實(shí)際上，原因可能是多樣的，還不止兩個(gè)，而且往往是同時(shí)起作用的。圖 8：未能建立合作醫(yī)療的原因從原因1來看，“集資困難”與“村里沒錢補(bǔ)貼” 所占的比例最高，兩個(gè)原因占了總數(shù)的55.2%；其次是“制度運(yùn)行比較復(fù)雜”與“上級(jí)沒有要求”。在回答了原因1以后，對(duì)于原因2的選擇則集中于“村里沒錢補(bǔ)貼”與“上級(jí)沒有要求”兩項(xiàng)，合計(jì)占到了總數(shù)的76.3%。由于采用的是多選題的形式，考慮兩個(gè)原因加總的效果，則比例從高到低依次是“村里沒錢補(bǔ)貼”、“集資困難”和“上級(jí)沒有要求”三項(xiàng)。比例分別為32.9%、19.7%與19.7%?？梢哉J(rèn)為，村級(jí)醫(yī)療保健制度建設(shè)主要的障礙在于經(jīng)濟(jì)原因，并且村級(jí)機(jī)構(gòu)缺乏管理這種制度運(yùn)行的能力。1.2.5. 現(xiàn)有的合作醫(yī)療基本補(bǔ)償方式合作醫(yī)療的補(bǔ)償方式主要是考慮對(duì)于“大病”或“小病”的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)情況，并且考慮了“保大又保小”的情況。在有合作醫(yī)療的10個(gè)村子中，最主要的是采取“保大又保小”的方式，“只保大”和“減免掛號(hào)費(fèi)”的各占1/4。另外，有3個(gè)樣本村具有兩個(gè)補(bǔ)償辦法，其中兩個(gè)村子既“保大又保小”又“減免掛號(hào)費(fèi)”，一個(gè)村子僅僅賠付大病住院費(fèi)用。圖 9：合作醫(yī)療補(bǔ)償方式下表對(duì)于8個(gè)樣本村合作醫(yī)療具體的實(shí)施效果予以描述。表 5：合作醫(yī)療補(bǔ)償2002年實(shí)際實(shí)施效果村代碼起點(diǎn)(元)最高封頂金額數(shù)(元)按最高限額實(shí)際賠付金額(元)合作醫(yī)療個(gè)人交了多少錢(元)村里每人補(bǔ)貼金額(元)鄉(xiāng)里每人補(bǔ)貼金額(元)本年度村里獲得住院補(bǔ)償人數(shù)本年度村里獲得住院補(bǔ)償金額(元)140900002000330230001000020007010033031100001780123801110424000410111000035002009560044015015000000004402200002000004403500200010006000022000440650180006000000302700合計(jì)514.57145071.42932859126.1250.3750.2518.1254287.5注：按照調(diào)查的規(guī)定，對(duì)樣本村名字不予列示。從上表可以看出，鄉(xiāng)、村兩級(jí)對(duì)于合作醫(yī)療給予補(bǔ)貼的各有兩個(gè)樣本村，最高的補(bǔ)貼是人均2元錢。當(dāng)年個(gè)人交款的金額只有兩個(gè)樣本村超過萬元。從具體的賠付數(shù)量上看，一般村子的合作醫(yī)療保障制度對(duì)于分散健康風(fēng)險(xiǎn)還是起到一定作用的。尤其是浙江省和廣東省各一個(gè)樣本村參保農(nóng)戶受益的人數(shù)較多。1.2.6. 合作醫(yī)療的資金管理合作醫(yī)療制度的成功與否，很大程度上取決于資金的管理與監(jiān)督機(jī)制。從已往合作醫(yī)療制度正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)看來有效的管理往往是合作醫(yī)療制度可持續(xù)性的必要條件之一。本節(jié)從合作醫(yī)療的賬目監(jiān)督、資金管理方式、對(duì)于村民的信息公開等幾個(gè)方面對(duì)于樣本村的醫(yī)療保障制度的情況加以描述。首先，在10個(gè)有醫(yī)療保障制度的樣本村中，“鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管”的樣本村有5個(gè)，占了1半的比例；其余“村辦村管”、“鄉(xiāng)半縣管” 和“全縣范圍統(tǒng)籌”的各有一個(gè)村子，兩個(gè)村子沒有回答。其次，在“鄉(xiāng)半鄉(xiāng)管”的3個(gè)村中每年公布一次合作醫(yī)療帳目，另外兩個(gè)村分別是每個(gè)季度公布一次和每年公布一次； “村辦村管”的一個(gè)樣本村每年公布1次賬目；“鄉(xiāng)半縣管”的一個(gè)村子也是每季度公布一次賬目；“全縣范圍統(tǒng)籌”的一個(gè)樣本村一年之內(nèi)沒有向村民公布賬目。這可能是出于公布賬目成本太高的緣故。至于合作醫(yī)療是否有專人或?qū)ｉT的小組負(fù)責(zé)，樣本村中僅僅有一個(gè)“鄉(xiāng)半鄉(xiāng)管”的樣本專人管帳，其余樣本村都沒有。問及帳目監(jiān)督的情況，我們的收到答卷非常有趣，清一色都是誰管誰監(jiān)督，實(shí)際上就是對(duì)于合作醫(yī)療基金幾乎根本沒有專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。單純從管理的角度而言，就算是現(xiàn)有的這些建立了合作醫(yī)療的村子，有幾個(gè)具有健康的可持續(xù)性，令人憂慮！最后，從不同資金管理方式的籌資、補(bǔ)償?shù)冉嵌葘?duì)于樣本村合作醫(yī)療的情況加以考察。表 6：四種資金管理方式合作醫(yī)療制度實(shí)際運(yùn)行情況對(duì)比合作醫(yī)療基金管理方式個(gè)人交了多少錢(元)住院補(bǔ)償人數(shù)住院補(bǔ)償金額(元)賠付門診醫(yī)療費(fèi)人次村辦村管均值0000樣本村數(shù)1111鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管均值14477.828.664602.8樣本村數(shù)5555鄉(xiāng)辦縣管均值600220002樣本村數(shù)111全縣范圍統(tǒng)籌均值20000樣本村數(shù)1111合計(jì)均值9126.1318.134287.52樣本村數(shù)8888標(biāo)準(zhǔn)差21001.1436.208207.913.34從表 6可以看出，“村辦村管”的樣本村根本沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的職能，已經(jīng)處于名存實(shí)亡的地步了?！叭h范圍統(tǒng)籌”的樣本村，可能僅有1戶參加了合作醫(yī)療，對(duì)于樣本人群作用不大。 只有“鄉(xiāng)半鄉(xiāng)管”的5個(gè)村子真正起到了合作醫(yī)療的應(yīng)有作用，這5個(gè)村子浙江與廣東各有2個(gè)，河南1個(gè)。從“表 5：合作醫(yī)療補(bǔ)償2002年實(shí)際實(shí)施效果”也可以發(fā)現(xiàn) 這幾個(gè)樣本村在報(bào)銷規(guī)定、籌資水平、實(shí)際補(bǔ)償?shù)葞讉€(gè)方面都做的較好。從樣本的情況可以看出，“鄉(xiāng)半鄉(xiāng)管”的合作醫(yī)療制度現(xiàn)階段運(yùn)行比其他幾種資金管理方式要好?！按遛k村管”的合作醫(yī)療制度限于籌資與風(fēng)險(xiǎn)分散的范圍不夠大，而縣級(jí)的管理距離“草根人群”又太遠(yuǎn)，交易與信息成本過大，不易獲得村民的認(rèn)同。1.2.7. 農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演變情況本節(jié)主要對(duì)于樣本戶和樣本村自1986至2002年參加的醫(yī)療保障制度和具體的補(bǔ)償、籌資等加以描述。在參加過醫(yī)療保障制度的樣本人群中，合作醫(yī)療與集資醫(yī)療所占的比重最大，為58.6%（其中合作醫(yī)療50.2%）；其次是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，比例為34.6%；其他形式的醫(yī)療保障制度總和的比例不足10%。因?yàn)椴煌Ｕ闲问匠鲑Y與組織的主體不同，不好純粹地對(duì)于主辦與出資地比例進(jìn)行比較。從表 7可以看出，在合作醫(yī)療中，單純?nèi)坑修r(nóng)戶出資的比重僅為2.4%；而村民集資進(jìn)行醫(yī)療保障的人數(shù)占總數(shù)的比例也不小。表 7：19862002年參加過的醫(yī)療保障制度與主辦形式主辦形式合作醫(yī)療其他形式的集資醫(yī)療大病統(tǒng)籌工傷保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)其他合計(jì)完全村民自籌人數(shù)1174186百分比2.5100.00.39.7村委會(huì)補(bǔ)貼人數(shù)154154百分比34.717.4村、鄉(xiāng)共同補(bǔ)貼人數(shù)6363百分比14.27.1單位出資人數(shù)39214百分比33.350.00.71.6政府和農(nóng)戶共擔(dān)人數(shù)2131181224百分比48.07.725.3保險(xiǎn)公司人數(shù)114130214332百分比84.644.45.698.770.037.6其他人數(shù)311611百分比0.77.711.130.01.2合計(jì)人數(shù)444741391830620884百分比100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0商業(yè)保險(xiǎn)與大病統(tǒng)籌則幾乎全部由保險(xiǎn)公司而非政府主辦。從1986年以來的樣本戶參加醫(yī)療保障制度的情況來看，醫(yī)療保障覆蓋最高的是在19962000年期間。此期間參加健康保障的樣本比例占了總?cè)舜蔚?半以上。同期參加合作醫(yī)療的人數(shù)占全部區(qū)間參加合作醫(yī)療人數(shù)的57%，參加商業(yè)保險(xiǎn)的人數(shù)占了全部區(qū)間的39.2%（圖 10）。從2001年開始，參加合作醫(yī)療的比例下降迅速，而參加商業(yè)保險(xiǎn)和大病統(tǒng)籌的人數(shù)從年度平均數(shù)來看比前一個(gè)區(qū)間不降反升。圖 10：醫(yī)療保障制度變化情況對(duì)于2002年末各種醫(yī)療保障制度的覆蓋率已經(jīng)在表 1：2002年末8個(gè)省醫(yī)療保障制度覆蓋情況中給予了描述。在此，對(duì)于幾種主要的醫(yī)療保障形式參與的持續(xù)期間加以闡釋。首先將“至今還在” 的選項(xiàng)假定可以持續(xù)到2003年度減去開始參加的年份換算成持續(xù)時(shí)間，得到的樣本平均參加幾種醫(yī)療保障制度的平均持續(xù)時(shí)間分別為：1.合作醫(yī)療61.3個(gè)月；商業(yè)保險(xiǎn)86.2個(gè)月；3.集資醫(yī)療58.5個(gè)月；4.大病統(tǒng)籌42.5個(gè)月。商業(yè)保險(xiǎn)顯示出旺盛的生命力。對(duì)于幾種醫(yī)療保障制度的具體規(guī)定的描述見下表：表 8：醫(yī)療保障制度具體規(guī)定的對(duì)比醫(yī)療保障制度每年共交保費(fèi)多少元個(gè)人交多少元一年最多可賠付的金額門診自己承擔(dān)比例（）住院自己承擔(dān)比例（）參加項(xiàng)目以來共報(bào)銷多少元合作醫(yī)療均值14.4610.166527.7456.8678.2414.44最大值1512480100001001001050人數(shù)444444414411410374標(biāo)準(zhǔn)差71.6423.644695.1546.0624.7092.41集資醫(yī)療均值33最大值33人數(shù)7474標(biāo)準(zhǔn)差00大病統(tǒng)籌均值980.17980.1725646.0864.0035.00181.82最大值1500150050000100702000人數(shù)1212133311標(biāo)準(zhǔn)差420.15420.1516367.5653.9332.79603.02工傷保險(xiǎn)均值392.86170.0019124.6354.2925.71328.57最大值1440480100000100501600人數(shù)778777標(biāo)準(zhǔn)差530.93145.0332904.5142.7611.34618.37公費(fèi)醫(yī)療均值564.08166.678799.00143.3333.332501.23最大值1680840不封頂100010020000人數(shù)121515151513標(biāo)準(zhǔn)差541.11247.673166.79239.4528.455424.53商業(yè)保險(xiǎn)均值396.48272.5334675.1171.5229.2651.96最大值410034983000001001002000人數(shù)305303211125119153標(biāo)準(zhǔn)差678.662157.3248020.9338.2918.27254.30其他均值199.60202.003999.7175.0030.00136.36最大值20002000不封頂100301500人數(shù)201672111標(biāo)準(zhǔn)差499.99503.813463.9635.36.452.27合計(jì)均值131.62164.8115966.0462.4965.5490.80最大值410034986300000100010020000人數(shù)874871668563555569標(biāo)準(zhǔn)差452.471290.6930443.4859.5731.70892.61對(duì)比合作醫(yī)療與商業(yè)保險(xiǎn)可以看出以下幾個(gè)顯著特征：1.合作醫(yī)療制度每年交納的保費(fèi)較少，平均14.46元，最高為1512元。而商業(yè)保險(xiǎn)平均年交納保費(fèi)396.48元，最高4100元；2.合作醫(yī)療的規(guī)定賠付額比商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)低許多；3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要集中在“保大病”方面，其大病個(gè)人僅需承擔(dān)平均比例為30%；而合作醫(yī)療主要功能是“保小病”與減免日常掛號(hào)與門診費(fèi)用方面；從實(shí)際報(bào)銷過的情況來看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)平均比合作醫(yī)療高3倍，但報(bào)銷人數(shù)比合作醫(yī)療報(bào)銷人數(shù)少一倍，倒是大病統(tǒng)籌獲得的平均報(bào)銷金額最高，但獲益人數(shù)較少。進(jìn)而，對(duì)比幾種醫(yī)保制度對(duì)于治療地點(diǎn)的規(guī)定發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于就診有嚴(yán)格規(guī)定，有83.9%的保險(xiǎn)合同規(guī)定在縣級(jí)醫(yī)院就診；而合作醫(yī)療和集資醫(yī)療制度基本規(guī)定在鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。圖 11：治療地點(diǎn)規(guī)定的對(duì)比從第一份專題報(bào)告對(duì)于居民兩周患病就診地點(diǎn)分布情況描述可以看出僅有7%的樣本人群兩周患病到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可見沒有大病，農(nóng)戶是不會(huì)到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的。這就更加證實(shí)了商業(yè)保險(xiǎn)主要定位是分散大病風(fēng)險(xiǎn)，而合作醫(yī)療在現(xiàn)實(shí)中的作用更多體現(xiàn)在對(duì)于居民日常就診負(fù)擔(dān)的減輕方面?？梢猿醪秸J(rèn)為，現(xiàn)有樣本村合作醫(yī)療及集資醫(yī)療制度并不真正具有健康保險(xiǎn)之功效。1.3. 村莊的初級(jí)衛(wèi)生保健與公共衛(wèi)生項(xiàng)目1.3.1. 農(nóng)村婦女的主要分娩方式情況與新法接生活動(dòng)“嬰兒死亡率”與“孕產(chǎn)婦死亡率”是衡量一個(gè)國家公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)，也是標(biāo)志該國家與地區(qū)發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一。大量的公共衛(wèi)生方面的研究成果都表明，孕產(chǎn)婦采用了消毒措施的“新法接生”和住院分娩方式是降低兩個(gè)死亡率的重要途徑。在本節(jié)，對(duì)于樣本村的主要分娩方式進(jìn)行描述，以圖在一定程度上揭示樣本村的初級(jí)衛(wèi)生保健水平。在我們的樣本村中，婦女采用在家中“舊法接生”為主的村子僅有2個(gè)，占4.2%。有81.3%的樣本村婦女都是采用到縣和鄉(xiāng)醫(yī)院住院分娩為主的方式。兩個(gè)舊法接生為主的村子分布在山西省與甘肅省各一個(gè)，并且經(jīng)濟(jì)水平在縣里處于中等偏下和下等水平。一定程度上，分娩方式的選擇是與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平正相關(guān)的，并且是由農(nóng)戶自身的理性行為所決定的。1.3.2. 農(nóng)村兒童免疫與改水改廁項(xiàng)目的演變兒童免疫與改水改廁則更多的體現(xiàn)了村級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)的公共支持，原因在于，這些項(xiàng)目具有正的外部性，一定程度上屬于公共物品的范疇，完全依靠農(nóng)戶自身的決策會(huì)導(dǎo)致有效供給的不足。因此，這些項(xiàng)目供給是否