院感核心制度.doc

. 醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制41、臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)42、臨床科主任在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)53、護(hù)士長在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)54、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)65、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)6 6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 6二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 7三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度 8四、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度 10五、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 12六、消毒隔離制度 13七、無菌技術(shù)操作規(guī)范 14八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 15九、消毒藥械管理制度 16十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 17十一、手衛(wèi)生管理制度 18十二、醫(yī)療廢物管理制度 19十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 20十四、生物安全管理制度21十五、重點(diǎn)部門與重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度23（一）重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度2301、普通病房醫(yī)院感染管理制度2302、治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度24（二）重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度2501、下呼吸道感染預(yù)防與控制制度2502、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度2503、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度2604、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度2805、皮膚軟組織感染預(yù)防與控制制度29十六、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度30十七、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度31醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作規(guī)程33二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制操作規(guī)程36三、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制操作規(guī)程37四、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制操作規(guī)程39五、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制操作規(guī)程40六、皮膚軟組織感染預(yù)防與控制操作規(guī)程41七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制操作規(guī)程42八、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置操作規(guī)程44九、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告操作規(guī)程46十、病區(qū)環(huán)境清潔消毒操作規(guī)程47十一、醫(yī)療廢物管理操作規(guī)程49十二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置操作規(guī)程52醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制一、建立健全醫(yī)院感染管理組織和責(zé)任制1、為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)計委醫(yī)院感染管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，切實(shí)提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，結(jié)合我院實(shí)際，建立健全醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組織，以醫(yī)院文件形式下發(fā)，承擔(dān)全院醫(yī)院感染監(jiān)測和質(zhì)量管理任務(wù)。一級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會二級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理辦公室三級網(wǎng)絡(luò)組織：臨床科室監(jiān)控小組2、建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，醫(yī)院院長是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。二、醫(yī)院感染管理組織組成及其責(zé)任9、臨床科室醫(yī)院感染管理小組：在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成?？浦魅螢楸究剖裔t(yī)院感染管理的第一責(zé)任人。認(rèn)真履行其職責(zé)，做好病房醫(yī)院感染管理工作。出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助院感辦進(jìn)行調(diào)查，落實(shí)控制措施并妥善救治患者。附：醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組織及人員職責(zé)1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下應(yīng)履行以下職責(zé)：、根據(jù)院級醫(yī)院感染管理制度與工作總體計劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科室相關(guān)制度與工作計劃，并落實(shí)到位。、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”上報院感辦，并做好醫(yī)院感染病例的登記；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助院感辦進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者。、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在60%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向床位醫(yī)師報告。、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理工作。2、臨床科主任在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)、為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。、配合院感辦開展工作，做好科室醫(yī)院感染制度和工作計劃的制定工作并督促落實(shí)。 、全面了解本科室的醫(yī)院感染工作動態(tài)，定期組織科內(nèi)開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查和培訓(xùn)工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，及時查因整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。、一旦發(fā)現(xiàn)本科室有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，立即向院感辦報告，并配合調(diào)查，積極落實(shí)控制措施以及時遏制醫(yī)院感染流行，做好病人救治工作。3、護(hù)士長在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)、為科室醫(yī)院感染管理第二責(zé)任人，協(xié)助科主任做好科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。、配合院感辦開展工作，參與科室醫(yī)院感染制度和工作計劃的制定工作并督促落實(shí)。、全面了解本科室的醫(yī)院感染工作動態(tài)，做好科內(nèi)開展的醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查和培訓(xùn)工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，及時查因整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。、指導(dǎo)并督促監(jiān)控護(hù)士做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作。、從預(yù)防醫(yī)院感染角度督促本科醫(yī)務(wù)人員做好消毒隔離、無菌技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物等工作。做好病人、陪客、探視人員的管理工作。、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行苗頭，立即向科主任匯報，必要時直接向院感辦匯報，積極配合調(diào)查，落實(shí)控制措施以及時遏制醫(yī)院感染流行。4、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)、在院感辦指導(dǎo)、科主任和護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理制度及工作計劃的擬定和制定工作。、參與組織科室開展醫(yī)院感染防控制度與措施落實(shí)的自查、培訓(xùn)、宣傳工作。、做好科室自查工作和監(jiān)控小組會議的記錄工作。做好科室醫(yī)院感染管理指標(biāo)的統(tǒng)計與匯總工作，及時將結(jié)果匯報給科室負(fù)責(zé)人，以便其掌握科室醫(yī)院感染指標(biāo)動態(tài)。、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)病區(qū)內(nèi)床位醫(yī)生做好醫(yī)院感染病例診斷和上報工作。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，督促醫(yī)師及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，做到有樣必采，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染病例報告卡至院感辦。 、配合院感辦開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測工作，做好病例資料填寫和資料統(tǒng)計等工作，按要求及時上報院感辦。、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)立即報告給科主任和護(hù)士長。積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，落實(shí)控制措施。5、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)、在院感辦指導(dǎo)、科主任和護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，參與本科室醫(yī)院感染管理制度及工作計劃的擬定和制定工作。、參與組織科室開展醫(yī)院感染防控制度、措施落實(shí)的自查和培訓(xùn)、宣傳工作。、協(xié)助護(hù)士長督導(dǎo)科室工作人員做好消毒隔離、無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等工作。協(xié)助監(jiān)控醫(yī)師做好醫(yī)院感染病例的上報與登記、管理指標(biāo)的統(tǒng)計工作。、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)立即報告給科主任和護(hù)士長。積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展調(diào)查工作并落實(shí)控制措施。、協(xié)作護(hù)士長對本科室病人開展預(yù)防醫(yī)院感染等健康教育和宣傳工作。做好病人、陪客、探視人員的管理工作。6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)、貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度。、遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)對住院病人進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時留送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，如實(shí)填報并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告科室負(fù)責(zé)人，并積極協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按傳染病防治法規(guī)定上報，做好相關(guān)消毒隔離工作。、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。、參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。、做好病人、陪客及探視人員的管理工作。醫(yī)院感染培訓(xùn)制度一、目的與形式為有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)護(hù)人員健康，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識。對全院醫(yī)護(hù)人員依據(jù)分階段分層次，先普及后提高的原則進(jìn)行切實(shí)可行的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。采用參加學(xué)習(xí)班、進(jìn)修、開學(xué)術(shù)會議、專題講座、看錄像、考試、自學(xué)、知識競賽、醫(yī)院感染通訊等多種形式進(jìn)行醫(yī)院感染專業(yè)知識繼續(xù)教育。二、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)的對象與要求1、醫(yī)院感染管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和組織討論國家衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)性規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)等等，切實(shí)領(lǐng)會文件精神，參加醫(yī)院感染學(xué)術(shù)交流會議，提升醫(yī)院感染管理能力。每年接受培訓(xùn)時間不少于9學(xué)時。2、醫(yī)院感染專職人員、須參加醫(yī)院感染專業(yè)崗位培訓(xùn)班，做到持證上崗。、掌握醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展規(guī)律、預(yù)防控制措施。學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制等知識。、進(jìn)行醫(yī)院感染病例前瞻性、目標(biāo)性監(jiān)測，參與臨床感染病例討論，向?qū)？漆t(yī)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識，提高醫(yī)院感染診斷、鑒別診斷水平。、閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)會議。掌握國內(nèi)外動態(tài)，醫(yī)院感染的新進(jìn)展、國際動態(tài)及最新研究成果等，不斷地進(jìn)行知識更新，并創(chuàng)造條件進(jìn)行相關(guān)科研。、每年至少參加一次省級以上專業(yè)知識培訓(xùn)，接受培訓(xùn)時間不少于15學(xué)時。3、醫(yī)護(hù)人員、學(xué)習(xí)并掌握消毒隔離基本理論與技術(shù)、醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與上報、抗菌藥物的合理應(yīng)用，多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果監(jiān)測方法及要求、醫(yī)療廢物的分類處置、職業(yè)防護(hù)技能等等。由院感辦組織培訓(xùn)，每年至少2次（請有關(guān)專家或醫(yī)院感染專職人員講課）。、每季度編發(fā)醫(yī)院感染通訊，介紹一些醫(yī)院感染知識、新進(jìn)展及近期醫(yī)院感染監(jiān)測評價結(jié)果等。、科室監(jiān)控小組每月組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)。、編印醫(yī)院感染知識問答等手冊，做到人手一冊。、醫(yī)務(wù)人員參加繼教學(xué)術(shù)活動每年不少于6學(xué)時。逐步將醫(yī)院感染繼教培訓(xùn)納入醫(yī)院繼教學(xué)分考核，作為醫(yī)務(wù)人員晉升的必備條件之一。4、工勤人員學(xué)習(xí)并掌握與本職工作相關(guān)的預(yù)防控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離知識、消毒劑配制使用及注意事項(xiàng)、多重耐藥菌病例的消毒技術(shù)要求、醫(yī)療廢物規(guī)范處置以及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)知識等，并在工作中正確運(yùn)用。醫(yī)院感染專職人員每年組織培訓(xùn)授課至少1次；臨床服務(wù)中心進(jìn)行日常工作指導(dǎo)與管理，科室護(hù)士長和兼職監(jiān)控人員進(jìn)行消毒隔離技術(shù)指導(dǎo)。5、新上崗的醫(yī)生護(hù)士及其他人員對新上崗人員及實(shí)習(xí)進(jìn)修人員等進(jìn)行醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。內(nèi)容包括醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識、消毒隔離知識、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例的監(jiān)測與上報，多重耐藥菌防控知識以及對新上崗人員在工作中的要求等等。三、評價通過醫(yī)院感染知識現(xiàn)場提問、技能考核、競賽、質(zhì)量考評等進(jìn)行綜合評價，并將信息反饋給相關(guān)科室，限期整改，以提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識，并貫穿于日常診療護(hù)理操作中。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度一、各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)院感染的定義，熟練掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染流行暴發(fā)趨勢，做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報工作。二、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染調(diào)查表，監(jiān)控率達(dá)100。楣欄部分在入院后24小時內(nèi)填寫，發(fā)生侵襲性操作、手術(shù)和醫(yī)院感染時，及時填寫相應(yīng)項(xiàng)目。出院時將調(diào)查表填寫完整，隨病歷歸檔。三、全面開展前瞻性監(jiān)測，對每例住院患者實(shí)施全程醫(yī)院感染監(jiān)控。當(dāng)住院患者發(fā)生醫(yī)院感染時，需及時留取標(biāo)本送檢病原學(xué)藥敏試驗(yàn)。床位醫(yī)師應(yīng)于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，上報院感辦。醫(yī)院感染專職人員及時對上報病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師溝通以明確診斷。四、院感辦通過信息系統(tǒng)實(shí)施住院病人監(jiān)控，并及時與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，以確診醫(yī)院感染病例。五、監(jiān)控醫(yī)生做好本科室醫(yī)院感染病例登記工作和醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計工作。六、每年開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率一次，與安徽省醫(yī)院感染質(zhì)控中心同時進(jìn)行調(diào)查工作，調(diào)查實(shí)查率96，做好現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)與上報工作。七、每年開展目標(biāo)性監(jiān)測不少于2項(xiàng)。每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)、分析，反饋并提出改進(jìn)措施，對其效果進(jìn)行評價，保存相關(guān)資料。九、出現(xiàn)懷疑同類感染病例時，臨床科室應(yīng)立即上報院感辦。醫(yī)院感染專職人員應(yīng)于第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、確診，證實(shí)為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時，及時采取控制措施以遏制蔓延（具體見“醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上報與控制制度”）。醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測上報與控制制度一、醫(yī)院感染三級監(jiān)控組織應(yīng)履行在醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)院感染暴發(fā)定義、報告處置等知識，落實(shí)相應(yīng)職責(zé)。二、科室監(jiān)測與上報1、當(dāng)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上有共同感染源或?yàn)橥N病原體/感染部位等感染病例現(xiàn)象時，所在科室床位醫(yī)生應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人，同時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并加注“緊急報告”字樣，科室負(fù)責(zé)人電話報告或派人將報告卡1小時內(nèi)上報院感辦。2、院感辦在監(jiān)測工作中發(fā)現(xiàn)或接到臨床科室報告后應(yīng)于第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理，采取初步控制措施。必要時立即報告分管院領(lǐng)導(dǎo)，然后根據(jù)調(diào)查情況初步判斷分析決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案。三、醫(yī)院報告程序1、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下兩種情形時、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)于12小時內(nèi)上報淮北市衛(wèi)計委，并同時報告淮北市疾病預(yù)防控制中心。市級衛(wèi)生行政部門接到報告經(jīng)調(diào)查證實(shí)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)上報至安徽省衛(wèi)計委。省衛(wèi)計委接到報告后，組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)上報國家衛(wèi)計委：、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。2、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下三種情形：、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染；應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)上報市衛(wèi)計委，并同時報告市疾病預(yù)防控制中心。經(jīng)市級專家調(diào)查確認(rèn)后，2小時內(nèi)上報省衛(wèi)計委。省衛(wèi)計委進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)發(fā)生以上情形的，在2小時內(nèi)上報國家衛(wèi)計委。四、控制措施1、證實(shí)暴發(fā)或突發(fā)：院感辦應(yīng)立即開展流行病學(xué)調(diào)查，分析引起感染的因素，對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率。若罹患率顯著高于該科室歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有暴發(fā)或突發(fā)事件。2、查找感染源：院感辦和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科應(yīng)開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查，包括病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等，必要時標(biāo)本留存并報送上級微生物檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，以確定感染源。3、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：院感辦根據(jù)初步調(diào)查資料，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，制定相應(yīng)控制措施。臨床科室應(yīng)積極配合，將控制措施有效落實(shí)到位，以切斷傳播途徑，防止感染源傳播和感染范圍的擴(kuò)大。隨著調(diào)查的深入而不斷獲得新發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整控制措施，包括調(diào)整病人救治方案，正確消毒措施，隔離病人或保護(hù)易感人群，甚至?xí)和＝邮招虏∪说取?、分析調(diào)查資料，對病例的科室或病室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合分析并做出判斷。5、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組在接到報告后啟動應(yīng)急預(yù)案，及時組織相關(guān)部門協(xié)助院感辦開展調(diào)查處理工作，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)落實(shí)醫(yī)療救治和預(yù)防控制措施，從人力、物力和財力方面予以保證。根據(jù)實(shí)際需要組織有關(guān)專家提供技術(shù)支持，積極妥善救治患者，降低醫(yī)院感染對患者的危害。6、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施，明確病原體后，再按照新病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不再發(fā)生新的醫(yī)院感染。五、在醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā)事件得到有效控制后，寫出調(diào)查報告，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定今后的防范措施。抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度一、認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)文件精神和要求。二、建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，設(shè)立多學(xué)科專家組成的抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，確保抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。四、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級醫(yī)師使用抗菌藥物處方權(quán)限。 五、重視病原微生物檢測，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，不斷提高微生物標(biāo)本尤其無菌部位標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本合格率，提高病原學(xué)診斷的能力、效率和準(zhǔn)確性。促進(jìn)目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療，以達(dá)到更有針對性的治療目的。定期向臨床科室公布醫(yī)院微生物監(jiān)測數(shù)據(jù)及耐藥警示信息。六、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染。醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細(xì)菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素，應(yīng)糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為，通過加強(qiáng)醫(yī)院感染控制的環(huán)節(jié)管理如縮短術(shù)前住院時間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制術(shù)中血糖水平、加強(qiáng)無菌操作、手衛(wèi)生管理等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。七、醫(yī)師和藥師應(yīng)積極參加醫(yī)院舉辦的抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，提高抗菌藥物合理應(yīng)用意識。八、各臨床科室應(yīng)落實(shí)簽署的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀”，根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對本科室抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析。九、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)生合理用藥，嚴(yán)格掌握使用指征，適癥明確。護(hù)士根據(jù)抗菌藥物藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后反應(yīng)，必要時向床位醫(yī)生報告。十、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，院感辦參與每月對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展的調(diào)查，評估抗菌藥物使用合理性，通過監(jiān)測-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。消 毒 隔 離 制 度一、醫(yī)務(wù)人員上班時間衣帽整潔，進(jìn)行各類診療、護(hù)理技術(shù)操作時必須戴口罩。二、遵循無菌技術(shù)操作基本原則，熟練掌握基本診療操作技能，落實(shí)手衛(wèi)生制度。三、嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則。凡進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、黏膜、組織的的診療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品必須一人一用一消毒。四、根據(jù)物品的性能，消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。耐熱、耐濕物品滅菌首選壓力蒸汽滅菌；手術(shù)器具及敷料等首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品宜采用低溫滅菌方法。化學(xué)消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標(biāo)識清晰，有效期內(nèi)使用。使用中消毒液保持有效濃度，規(guī)范使用。五、重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。感染朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體的患者宜使用一次性診療器械和物品，使用后雙層密閉封裝焚燒；被污染的重復(fù)使用器械和物品的消毒滅菌應(yīng)符合相關(guān)要求。六、無菌物品和一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)有效期內(nèi)使用，專柜存放、柜內(nèi)清潔，不得與其它物品混放。七、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)疾病的傳播途徑，落實(shí)接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離與預(yù)防措施。隔離標(biāo)識張貼正確，做到三統(tǒng)一。八、患者安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，疑似或確診氣性壞疽和朊毒體感染病人或突發(fā)不明原因感染病人應(yīng)單獨(dú)安置。九、配備齊全職業(yè)防護(hù)用品，并正確穿戴，做好職業(yè)防護(hù)工作。十、病區(qū)保持清潔，每天通風(fēng)，地面濕掃、濕拖，當(dāng)受到血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見污染物，再清潔和消毒。清潔用品應(yīng)分區(qū)域使用、清洗消毒與存放。無菌技術(shù)操作規(guī)范一、操作區(qū)域要清潔寬敞，在無菌技術(shù)操作前半小時，須停止清潔環(huán)境及減少人員走動。二、醫(yī)護(hù)人員衣帽整潔、戴口罩，帽子把全部頭發(fā)遮蓋，修剪指甲并洗手。三、無菌物品不可暴露于空氣中，須放在無菌容器、無菌包或無菌巾中。外包裝清潔干燥。無菌包掉落在地、誤放不潔之處、包布有破損、濕包或有明顯水漬的包不可作為無菌包使用。四、進(jìn)行無菌操作時未經(jīng)消毒的手臂或其它物品不可跨越無菌區(qū)，不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。如懷疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得繼續(xù)使用。五、無菌區(qū)的邊緣3cm以內(nèi)是無菌的安全范圍。物品若接近污染區(qū)的邊緣其無菌性被懷疑。六、取無菌物品要用無菌持物鉗（鑷）。無菌物品一經(jīng)無菌容器內(nèi)取出，雖未使用，也不可再放回，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。取遠(yuǎn)處物品時，應(yīng)連同容器一并轉(zhuǎn)移，就地取用。七、取無菌物品時，要面向無菌區(qū)。手臂須保持在腰部以上或桌面以上。八、無菌包外應(yīng)有標(biāo)識，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名與編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。打開無菌包前，要檢查無菌包的名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包布是否干燥、完整。開包后應(yīng)檢查包內(nèi)指示卡是否達(dá)到滅菌要求。九、一套（件）無菌物品只能供一個病人使用，避免交叉感染。十、無菌物品保存原則：1、無菌物品放置專柜，標(biāo)識清楚；柜內(nèi)保持潔凈、干燥，不得與非無菌物品混放。2、無菌物品按滅菌日期先后順序排列，分類放置、擺放整齊。3、定期檢查無菌物品有效期。環(huán)境溫度低于24、相對濕度低于70時，使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期為14d，環(huán)境達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)時，有效期為7d。一次性紙塑袋和醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。4、無菌物品一經(jīng)打開應(yīng)在24小時內(nèi)使用，過期應(yīng)重新滅菌。須注明開啟使用日期、時間。5、無菌棉球、棉簽、紗布及鹽水棉球等無消毒液的無菌物品及其盛放容器，超過24h須更換并重新滅菌，注明使用日期、時間。6、干燥使用的無菌持物鉗（鑷）及容器每48小時更換。7、已打開使用的無菌溶液有效時間為24h，注明開瓶日期及時間。8、無菌盤保持干燥，有效時間為4小時。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度一、臨床各科室必須嚴(yán)格按照要求定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果監(jiān)測合格率100，不合格物品不得使用。監(jiān)測方法符合要求。二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每季度對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手進(jìn)行監(jiān)測。1、空氣凈化效果的監(jiān)測：應(yīng)對潔凈手術(shù)室、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析室、血液病房、燒傷病房的空氣凈化與消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。2、各類環(huán)境空氣、物體表面、衛(wèi)生手消毒（外科手消毒）細(xì)菌總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：環(huán)境類別標(biāo) 準(zhǔn)空 氣（沉降法）物體表面醫(yī)務(wù)人員手類環(huán)境潔凈手術(shù)室手術(shù)區(qū)周邊區(qū)5 cfu/cm2衛(wèi)生手消毒10 cfu/cm2外科手消毒5 cfu/cm2百級手術(shù)間 0.2 cfu/ 30 min直徑 9 cm平皿 0.4 cfu/ 30 min直徑 9 cm平皿萬級手術(shù)間 2 cfu/ 30min直徑 9 cm平皿 4 cfu/ 30 min直徑 9 cm平皿類環(huán)境普通手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液病房 4 cfu/15 min直徑9 cm平皿5 cfu/cm2類環(huán)境母嬰同室、消毒供應(yīng)室的檢查包裝區(qū)和無菌物品存放區(qū)、血液透析室、普通病室類環(huán)境普通門急診及其檢查室和治療室、感染性疾病科門診及病房等 4 cfu/5 min直徑9 cm平皿10 cfu/cm2衛(wèi)生手消毒10 cfu/cm2三、使用中的消毒劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：使用中滅菌劑：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液：細(xì)菌含量必須10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml，不得檢出致病性微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒液的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；用于內(nèi)鏡的消毒劑必須每日使用前進(jìn)行監(jiān)測。四、紫外線燈管應(yīng)進(jìn)行日常使用監(jiān)測和輻照強(qiáng)度監(jiān)測。日常使用監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行輻照強(qiáng)度監(jiān)測，30W普通石英新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2 ，每半年監(jiān)測強(qiáng)度一次，不合格及時更換。指示卡有效期內(nèi)使用。五、醫(yī)務(wù)人員須明確環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測的目的，監(jiān)測人員熟練掌握監(jiān)測方法及標(biāo)準(zhǔn)，操作規(guī)范，有效保證監(jiān)測質(zhì)量。對于監(jiān)測過程中存在的問題，不斷改進(jìn)，加強(qiáng)監(jiān)測和監(jiān)督。對已采取的消毒隔離措施，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整和修改控制措施，減少醫(yī)院感染的危險因素，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 消 毒 藥 械 管 理 制 度一、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，院感辦具體負(fù)責(zé)對消毒藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，每季度一次，檢查結(jié)果及時報告醫(yī)院感染管理委員會處理。二、采購部門如藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備科負(fù)責(zé)查驗(yàn)相應(yīng)證件,應(yīng)掌握消毒藥械的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄齊備，有關(guān)資料報醫(yī)院感染管理委員會備案。三、采購部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類消毒藥械；四、醫(yī)學(xué)裝備科應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，至少每半年一次。五、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件/消毒產(chǎn)品安全評價報告。同時注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時需索取同批號消毒劑的檢驗(yàn)合格報告。進(jìn)口產(chǎn)品須有生產(chǎn)國（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件及報關(guān)單。六、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握本科室消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、使用方法、更換時間、影響滅菌或消毒效果的因素等等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告院感辦予以解決。七、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標(biāo)識清晰，有效期內(nèi)使用。使用配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。開啟使用的碘伏（500ml瓶裝）、酒精（桶裝）、新潔爾滅等應(yīng)注明開啟時間，有效期30天。八、含氯消毒劑、過氧化氫消毒液等易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；過氧乙酸等二元包裝的消毒液經(jīng)活化后應(yīng)立即使用。采用化學(xué)消毒的醫(yī)療器材，使用前應(yīng)用無菌水充分沖洗以去除殘留。不應(yīng)使用過期、失效的消毒劑。九、紫外線燈管、動態(tài)空氣凈化裝置等空氣凈化設(shè)備日常使用、維護(hù)保養(yǎng)符合要求。十、應(yīng)加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準(zhǔn)入要求，由淮北市衛(wèi)計委指定采購部門統(tǒng)一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用。二、醫(yī)院使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須具有省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證或醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的制造認(rèn)可表/醫(yī)療器械注冊登記表。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表（進(jìn)口）。三、醫(yī)學(xué)裝備科必須對每次購置產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款回寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及失效期；進(jìn)口的一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。四、醫(yī)學(xué)裝備科專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20CM，距墻壁5CM，距屋頂50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)學(xué)裝備科和院感辦，由醫(yī)學(xué)裝備科報告當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理。七、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告院感辦、藥學(xué)部和醫(yī)學(xué)裝備科及時處理。八、一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用，不得重復(fù)使用。九、一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由消毒供應(yīng)室從醫(yī)學(xué)裝備科領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物集中無害化處置。十、院感辦應(yīng)履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、備案證件、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)，每季度檢查一次，確保使用安全。手 衛(wèi) 生 管 理 制 度一、對醫(yī)院職工包括醫(yī)、護(hù)、藥、技、工等開展知識培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識。二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循手衛(wèi)生指征，正確、規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生。三、醫(yī)務(wù)人員根據(jù)崗位不同熟練掌握洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的知識與技能。四、工作期間不應(yīng)戴假指甲、留長指甲及佩戴戒指、手鐲等飾物，保持指甲及其周圍組織清潔。五、配備的非手觸式水龍頭，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用，洗手池保持清潔。洗手液盛放容器宜為一次性使用。洗手液有渾濁或變色時及時更換，過期不得使用。六、快速手消毒劑放置數(shù)量充足、便捷取用。外科手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。手消毒劑開啟使用時應(yīng)注明時間，有效期30天。七、科室根據(jù)需要配備合適的干手設(shè)施，包括干手紙巾、烘手機(jī)或無菌巾。干手紙巾應(yīng)數(shù)量充足，保證使用。烘手機(jī)應(yīng)保持清潔，保證正常運(yùn)行。外科洗手后使用無菌巾干手及手臂，應(yīng)一人一用一滅菌，無菌巾和盛裝容器每次使用后清洗滅菌。八、根據(jù)不同操作需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套。脫去手套后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性手套不得重復(fù)使用。九、做好工作場所的提醒工作如張貼洗手流程圖示、溫馨提示、海報等等。十、根據(jù)要求開展手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，結(jié)果符合要求。當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進(jìn)行目標(biāo)菌監(jiān)測。十一、做好病人及家屬的手衛(wèi)生知識健康教育宣教工作。十二、醫(yī)學(xué)裝備科和臨床服務(wù)中心購入的手衛(wèi)生用品應(yīng)證件齊全，存放符合要求，不得向科室發(fā)放變質(zhì)、過期產(chǎn)品。水工班做好洗手設(shè)施的巡查維修保障工作，以保證正常使用。醫(yī) 療 廢 物 管 理 制 度一、加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療廢物的管理，嚴(yán)禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。二、院感辦對全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理，負(fù)責(zé)各項(xiàng)相關(guān)制度落實(shí)的日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)及培訓(xùn)。三、臨床服務(wù)中心負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、交接記錄、運(yùn)送、貯存及無害化處理等日常管理工作。四、醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部負(fù)責(zé)指導(dǎo)各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類收集、包裝交接工作。五、各科室應(yīng)按照醫(yī)療廢物的分類要求，先行分類收集，再由醫(yī)療廢物回收人員按指定時間和路線進(jìn)行收集、交接和運(yùn)送，日產(chǎn)日清。六、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾，嚴(yán)禁混放。生活垃圾存放于黑色袋中。非利器類醫(yī)療廢物存放于黃色袋中；具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色袋盛放。七、加強(qiáng)對感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫(yī)療器械、器具應(yīng)作為感染性醫(yī)療廢物處置，針頭、刀片等銳器用后立即放入符合規(guī)定的銳器盒內(nèi)。產(chǎn)婦放棄或捐贈給醫(yī)院處置的以及血源性傳播疾病病人的胎盤按照醫(yī)療廢物處理。16周以內(nèi)的胎兒按照醫(yī)療廢物處置，委托醫(yī)院處置的16周以上的胎兒、病死嬰兒尸體，交由殯葬部門進(jìn)行處理，不得按照醫(yī)療廢物處置。八、盛放醫(yī)療廢物的黃色包裝袋或銳器盒使用前須認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷，每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識。九、配備各種規(guī)格醫(yī)療廢物容器、包裝物。當(dāng)盛裝達(dá)到3/4滿應(yīng)采用有效的封口方式妥善封口并粘貼標(biāo)簽。各類盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。十、使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應(yīng)立即更換并做好相應(yīng)的消毒處理。破損后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置，不得做為生活垃圾處理。十一、醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地進(jìn)行高壓滅菌處理，再按感染性廢物收集處理。十二、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存等相關(guān)工作人員應(yīng)接受培訓(xùn)，并配備必要的防護(hù)用品。使用后的防護(hù)物品不得隨意丟棄，應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置。十三、做好醫(yī)療廢物的交接登記工作，嚴(yán)格履行交接登記手續(xù)，資料保存三年。十四、如發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏污染時，應(yīng)及時報告院感辦。院感辦按照應(yīng)急處置方案及時采取有效控制措施，被污染人員進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)觀察，必要時對環(huán)境和有關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)測，同時向主管院長及上級相關(guān)部門報告。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度一、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療活動時，必須嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。二、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵循各項(xiàng)診療操作規(guī)程，正確操作，減少各種職業(yè)暴露的機(jī)會。三、科室應(yīng)根據(jù)崗位、工作需要配備相應(yīng)職業(yè)防護(hù)用品，包括：（普通、醫(yī)用防護(hù)或外科）口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、護(hù)目鏡（面罩）、隔離衣、防水圍裙（或罩袍）、防護(hù)鞋、隔熱手套、洗眼裝置等。 四、在進(jìn)行有可能接觸血液、體液、污物、氣溶膠、醫(yī)療廢物等各種操作時，必須按程序正確使用防護(hù)用具。五、使用熱力消毒滅菌、液體化學(xué)消毒滅菌、紫外線消毒時應(yīng)穿戴相應(yīng)防護(hù)用品，以免造成燒傷、灼傷、皮炎或?qū)ζつw黏膜的損傷等。氣體化學(xué)消毒滅菌時，使用環(huán)境應(yīng)通風(fēng)良好，嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸。六、在操作具有感染性實(shí)驗(yàn)材料或具有毒性藥物時，需在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行操作或配制。使用化療藥物時，配藥和給藥操作者應(yīng)戴雙層手套、一次性口罩，配藥者增加使用防水隔離衣、護(hù)目鏡/面罩，操作臺面應(yīng)墊防滲透吸水墊。生物安全柜規(guī)范使用，保持清潔。七、疑有朊毒體、氣性壞疽或突發(fā)不明原因病原體感染時，必須按衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求或規(guī)范進(jìn)行消毒隔離和職業(yè)防護(hù)。八、當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，及時做好傷口處理。按要求進(jìn)行報告、登記、評估、預(yù)防性治療和定期隨訪。九、對醫(yī)院職工和新上崗人員進(jìn)行全員職業(yè)暴露與防護(hù)知識培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識職業(yè)暴露的危害和防護(hù)的重要性，規(guī)范操作程序，增強(qiáng)自我保護(hù)意識。十、高危部門的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每年接受一次健康體檢，重點(diǎn)檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行乙肝疫苗接種。生 物 安 全 管 理 制 度一、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人為生物安全的第一責(zé)任人。 二、工作人員應(yīng)熟練掌握實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護(hù)知識和實(shí)際操作技能，及時更新知識。三、在門口明顯位置張貼生物危害警告標(biāo)志和生物等級標(biāo)識等。未經(jīng)批準(zhǔn)任何人不得進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域。放置生物安全柜實(shí)驗(yàn)間的門應(yīng)自動關(guān)閉。配備的沐浴、洗眼裝置保持能夠正常使用四、實(shí)驗(yàn)檢測人員必須嚴(yán)格遵守安全管理制度，按照實(shí)驗(yàn)操作程序和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作。操作人員熟悉安全防護(hù)措施及突發(fā)事件處理措施，一旦發(fā)生意外，能夠沉著應(yīng)對。五、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，做好工作人員防護(hù)工作。工作時必須穿著工作服或防護(hù)服，必要時，戴合適的護(hù)目鏡、面罩（面具）或其他防護(hù)設(shè)備。正確穿戴和脫摘防護(hù)用品。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，必要時戴手套，脫去手套后正確洗手或手消毒。嚴(yán)禁穿著實(shí)驗(yàn)室防護(hù)服離開工作區(qū)域。禁止在實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域進(jìn)食、飲水、吸煙、化妝和處理隱形眼鏡。六、做好標(biāo)本收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和接收工作，避免感染性物質(zhì)的擴(kuò)散。拒收不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本盛放容器。具有強(qiáng)感染性的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時要嚴(yán)格包裝，嚴(yán)格操作，專人轉(zhuǎn)運(yùn)。七、生物安全柜須運(yùn)行正常時才能使用，工作開始前和結(jié)束后安全柜的風(fēng)機(jī)應(yīng)至少運(yùn)行5min。使用過程中不能打開玻璃觀察擋板，盡量減少操作者身后的人員活動。最好使用一次性無菌接種環(huán)。工作完成后或每天下班前，使用消毒液對生物安全柜的表面進(jìn)行擦拭。八、微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保持整齊、清潔、安靜，不得放置與實(shí)驗(yàn)無關(guān)的物品；試劑要有清晰的標(biāo)簽，寫明配制日期、有效日期、名稱、配制人等內(nèi)容，進(jìn)行定期檢查和更換。對存放有特殊要求的試劑要按要求存放。九、指定專門人員負(fù)責(zé)微生物室感染控制工作。一旦出現(xiàn)工作人員感染事故或發(fā)生病原微生物泄漏時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急處置預(yù)案，并組織人員對其生物安全狀況等情況進(jìn)行調(diào)查，同時采取控制措施，防止進(jìn)一步擴(kuò)散，必要時按照要求向上級部門報告。十、對發(fā)生實(shí)驗(yàn)事故或感染的實(shí)驗(yàn)室，要對發(fā)生事故的原因進(jìn)行深入調(diào)查分析，查清事故原因，對存在的安全漏洞和隱患進(jìn)行整改，整改結(jié)束后須經(jīng)驗(yàn)收合格后才能重新啟動使用。十一、操作結(jié)束后實(shí)驗(yàn)人員在去除個人防護(hù)用品后應(yīng)立即按要求洗手，必要時應(yīng)洗臉、洗澡、更衣。操作完畢后，及時清洗器皿，整理實(shí)驗(yàn)室。所有使用后微生物標(biāo)本、培養(yǎng)物及污染玻璃皿均應(yīng)高壓滅菌后方能清洗，嚴(yán)防污染環(huán)境。及時對工作臺面、地面等實(shí)驗(yàn)環(huán)境進(jìn)行消毒處理，開啟紫外線燈照射1小時。十二、嚴(yán)禁將實(shí)驗(yàn)廢棄物與生活垃圾混放，微生物標(biāo)本、菌種毒種等等必須經(jīng)高壓滅菌后方可按照醫(yī)療廢物進(jìn)行規(guī)范處理。重點(diǎn)部門與重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（一）重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度1、普通病房醫(yī)院感染管理制度、患者安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，氣性壞疽和朊毒體感染病人或突發(fā)不明原因感染病人應(yīng)單獨(dú)安置。、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活衛(wèi)生用品個人專用，不得交叉使用。、病人被服應(yīng)保持清潔，應(yīng)一人一更換，住院時間長時應(yīng)每周更換，遇污染時及時更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應(yīng)定期清洗、消毒，污染后及時更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。、對床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時先去除可見污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水且每24小時更換。、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。、認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫(yī)療廢物處置，應(yīng)用雙層黃色包裝袋盛放。、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，遇污染時進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清潔，當(dāng)受到明顯血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。2、治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確。物品固定放置，保持整潔。、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。 、無菌物品與非無菌物品分開存放，專柜存放。無菌物品包標(biāo)識清楚、正確，按滅菌日期由遠(yuǎn)至近依次放入專柜，有效期內(nèi)使用。、一次性使用醫(yī)療用品存放時應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用；使用后應(yīng)按規(guī)定分類處置。、科室使用一次性醫(yī)療用品前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)學(xué)裝備科和院感辦。使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告院感辦和醫(yī)學(xué)裝備科及時處理。、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄(如次氯酸鈉等每日監(jiān)測)，有效期內(nèi)使用；小瓶裝碘伏、酒