小兒腹痛臨床診療思路ywl精要

小兒腹痛的臨床診療思路 江蘇瑞慈醫(yī)院 226010 楊文瀾 腹痛是小兒最常見的臨床癥狀之一 引起腹痛的原因很多 可以是器質(zhì)性的 也可以是功能性的 可以是腹內(nèi)臟器病變 也可以是腹外病變 可以是內(nèi)科疾患 也可以是外科疾患 甚至最初為內(nèi)科疾患 以后隨病情發(fā)展而以外科情況為主 據(jù)調(diào)查 腹內(nèi)疾病引起的腹痛占腹痛的2 3 3 4 以胃 十二指腸疾病最為常見 占1 5 2 5 診斷是治療的依據(jù) 所以提高腹痛病因診斷的準(zhǔn)確性 快速性尤為重要 因小兒對腹痛敘述不清 不能很好地表達(dá)腹痛的部位 性質(zhì)及時間 所以給診斷及治療上帶來一定的困難 急性腹痛尤其是急腹癥必須緊急處理 如果診斷延誤及處理不當(dāng)常危及患兒的生命 所以要求兒科醫(yī)生對小兒腹痛的診斷及發(fā)病機(jī)制應(yīng)有全面認(rèn)識 隨著時代進(jìn)步 有關(guān)基礎(chǔ)及臨床的研究不斷取得突破 特別是小兒消化道內(nèi)窺鏡檢查的普及和技術(shù)水平的提高 以及腹部彩超 核素檢查 CT MRI 消化道測壓 pH監(jiān)測及幽螺桿菌 HP 感染病原學(xué)及血清學(xué)檢測等新技術(shù)的開展 使小兒腹痛診斷及治療水平明顯提高 當(dāng)今強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué) 其核心是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的良好意愿醫(yī)學(xué)亦稱經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 向以科學(xué)為依據(jù)的即有據(jù)可循的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展 但循證醫(yī)學(xué)并非替代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 仍不能忽視兒科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及基本技能的訓(xùn)練 同時應(yīng)強(qiáng)調(diào)證據(jù)的權(quán)重與其代價并非函數(shù)關(guān)系 對于疾病的判斷與決策 證據(jù)的多少應(yīng)適當(dāng) 因此 循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)緊密結(jié)合 貫穿于小兒腹痛診斷思維的始終 1概述 正常胃腸道的解剖與生理 見多媒體圖 人出生后 每天都要飲食 以補(bǔ)充營養(yǎng) 每天經(jīng)口接受的飲食物中 常會污染各種病原體及有害物質(zhì) 在飲食衛(wèi)生差的地區(qū)更為嚴(yán)重 正常人體的消化道中有不同的功能 其中主要的有 化學(xué)性的如胃酸等 物理性的如腸的蠕動 機(jī)械性或結(jié)構(gòu)性的如胃腸道粘膜防御機(jī)能 生理性的如消化 吸收和分泌 生物性的如腸道固有菌群 1 1腹痛的發(fā)病機(jī)制可有三種形式 絞痛 多由管狀器官的肌痙攣或梗阻引起 如腸管 膽管和輸尿管等痙攣或梗阻 多表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛 鈍痛 由于器官包膜受牽扯引起 如肝 腎 闌尾及腹膜炎等炎癥腫脹所引起的包膜牽扯 多表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛 疼痛部位多與器官病變所在的部位一致 放射痛 內(nèi)臟疼痛通過自主神經(jīng)沿相應(yīng)的脊神經(jīng)反射到相應(yīng)部位 如肝膽病的疼痛有時可放射到右肩 此外 腹外器官疼痛也有反射到腹部者 如大葉性肺炎患兒可有較嚴(yán)重的反射性腹痛 1 2小兒腹痛的臨床特點(diǎn)隨年齡大小而有不同的表現(xiàn) 新生兒機(jī)體反應(yīng)差 雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變 但往往不表現(xiàn)腹痛 而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐 嬰幼兒多無自述腹痛能力 更不能確切陳述腹痛的性質(zhì) 部位及其演變過程 僅以其表現(xiàn)可被家長及醫(yī)生理解為腹痛 如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵 兩下肢蜷曲 煩躁不安 面色蒼白 出汗 拒食甚或精神萎靡 年長兒腹痛時?？摁[或輾轉(zhuǎn)不安 雙下肢向腹部屈曲 并以手護(hù)腹部 而對腹痛性質(zhì)經(jīng)常描述不確切 定位能力差 不同年齡小兒的腹痛 其好發(fā)疾病各不相同 新生兒生后數(shù)日內(nèi)哭鬧 嘔吐 腹脹 嘔吐物中含有膽汁 是先天性消化道畸形的表現(xiàn) 急性出血性壞死性小腸炎多為有早產(chǎn)史 窒息史的新生兒 生后10天左右出現(xiàn)腹脹 腹瀉 嘔吐 血便及發(fā)熱 小嬰兒常由于喂養(yǎng)不當(dāng)或吞咽空氣過多可引起腹痛 腸套疊 嵌頓性疝以及腸道感染多見于2歲以內(nèi)小兒 腸道感染 腸寄生蟲病 腸系膜淋巴結(jié)炎 膽道蛔蟲病 過敏性紫癜 胃炎 消化性潰瘍 腹腔結(jié)核 腹膜炎 反射性腹痛 大葉性肺炎 胸膜炎 腦膜炎 急性感染性神經(jīng)根炎等 急性胰腺炎 膀胱炎 腎結(jié)石 急性闌尾炎 腸梗阻等以年長兒為多見 腸痙攣為小兒腹痛中常見的情況 從嬰兒到學(xué)齡期均可發(fā)生 腸痙攣的疼痛是由于腸壁平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起的陣發(fā)性腹痛 其特點(diǎn)是突然發(fā)作及發(fā)作間期無陽性體征 1 3外科性腹痛的特點(diǎn) 急驟起病 劇痛 特別是疼痛持續(xù)超過4小時以上 先有腹痛 后有發(fā)熱是病史早期的典型表現(xiàn) 如闌尾炎 膽結(jié)石繼發(fā)感染等 陣發(fā)性腹痛 頻繁嘔吐 便秘 肛門不排氣 腹脹 有明顯的腸型及蠕動波 腸鳴音亢進(jìn)等提示梗阻性疾病的可能 腹部有固定的壓痛 腹肌緊張 腹膜刺激征 摸到腫塊 1 4內(nèi)科性腹痛的特點(diǎn) 陣發(fā)性不規(guī)則腹痛 排便性質(zhì)基本正常者 如嬰兒腸痙攣 腸道蛔蟲癥等 急性腹痛而腹壁軟 壓痛不明顯 無腹部包塊 無肌緊張及腸型者 以發(fā)熱 咽痛 咳嗽等上呼吸道癥狀起病而腹部缺少明顯體征者 先是發(fā)熱 嘔吐 后出現(xiàn)腹痛 疼痛部位比較模糊 不能指出肯定部位 不固定 腹痛常在短時間內(nèi)減輕甚至消失 嘔吐多為胃內(nèi)容物 很少伴有膽汁 1 5器質(zhì)性腹痛特征 具有持續(xù)性 固定性 不喜按 局限性的特點(diǎn) 病變處始終有壓痛 疼痛有固定的范圍及性質(zhì) 有些可出現(xiàn)肌緊張 腸型及腫物 拒按 特別是臍周之外部位的腹痛 更應(yīng)懷疑有器質(zhì)性病變的存在 如局限于上腹部 同時伴有嘔吐 黑便 體重減輕等癥狀 應(yīng)想到潰瘍的可能 1 6功能性腹痛特征 典型的功能性腹痛缺乏相應(yīng)器質(zhì)性病變的表現(xiàn) 腹痛常為彌散性 發(fā)作性 部位不固定 常局限于臍周 腹部無固定壓痛及肌緊張 腸鳴音正常 喜按 程度不定 有時為痙攣性或絞痛性難以忍受的劇痛 發(fā)作不定時 發(fā)作時間短 發(fā)作持續(xù)時間1 3小時不等 疼痛間隙患兒活動自如 可自行緩解 發(fā)作以晨起多見 常見于空腹或進(jìn)餐時突然加重 但很少有在夜間疼痛 發(fā)作時可伴有惡心 嘔吐 腹瀉 食欲不振 慢性便秘 頭痛及身體其他部位疼痛 內(nèi)臟感覺高敏學(xué)說Galler等認(rèn)為 反復(fù)腹痛患兒痛值較正常兒低 對疼痛刺激敏感性增高 胃腸動力功能失調(diào)在精神緊張時身體內(nèi)源性阿片類物質(zhì) 內(nèi)啡肽 活性增高 興奮胃腸道平滑肌 使胃排空時間延長 小腸 大腸推進(jìn)性蠕動減慢 減弱 肛門括約肌緊張 肌張力提高 排便受阻 Oddi括約肌收縮 膽囊及膽管內(nèi)壓力增高 這些情況均可引起腹痛 1 7急性腹痛器質(zhì)性急性腹痛 腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥 穿孔性 由各種因素引起的臟器穿孔 空腔臟器的梗阻和絞窄性腹痛 各種致病因素引起的胃腸道 膽道 闌尾 輸尿管等空腔臟器的梗阻 絞窄 臟器扭轉(zhuǎn)性 可為空腔臟器的扭轉(zhuǎn)及實(shí)質(zhì)性臟器扭轉(zhuǎn) 急性臟器破裂和腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)性 或病理性破裂以及腹腔內(nèi)動脈瘤破裂 急性血液循環(huán)障礙性 此類疾病多有一定誘因 如風(fēng)濕性心臟病患者贅生物脫落 造成腸系膜動脈栓塞或術(shù)中醫(yī)源性損傷 導(dǎo)致腸系膜血栓形成 腎動脈栓塞等 1 8慢性腹痛慢性腹痛是指器官病變所致的腹痛 慢性炎癥性腹痛 包括腹腔內(nèi)臟器特異性及非特異性炎癥 如尿路感染 胃炎 腸炎 潰瘍病 結(jié)核性腹膜炎 腸結(jié)核 膽囊炎等 腫瘤性腹痛 腹部很多臟器都可以發(fā)生腫瘤 如腎母細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 霍奇金病 嗜鉻細(xì)胞瘤 畸胎瘤 卵巢腫瘤等 寄生蟲性腹痛 當(dāng)腸道或其他部位有寄生蟲寄生 可引起腹痛 如腸蛔蟲病 阿米巴腸膿腫 鉤蟲病和肝包蟲病等 全身性疾病的腹部表現(xiàn) 白血病 鉛中毒 卟啉病 結(jié)締組織疾病 糖尿病等 解剖結(jié)構(gòu)異常所致腹痛 如胃腸旋轉(zhuǎn)不良 畸形 連性腸梗阻 以嘔血 便血為主要表現(xiàn)時 多見于 食管靜脈曲張 胃十二指腸潰瘍 美克爾憇室 腸套疊 結(jié)腸 直腸息肉等 以腹部炎癥為主要表現(xiàn)時 多見于慢性闌尾炎 美克爾憇室炎等 2小兒腹痛的診斷思路 當(dāng)一個患兒以腹痛為主訴來就診時 醫(yī)生要根據(jù)患兒的年齡 性別 現(xiàn)病史和既往史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查的結(jié)果綜合進(jìn)行分析 可以從以下幾個方面判斷腹痛病因 2 1區(qū)分腹痛是急性的 還是慢性的 急性腹痛首先要排除外科急腹癥 如腹腔臟器的發(fā)炎 穿孔 破裂 梗阻 套疊 扭轉(zhuǎn) 出血等 2 2區(qū)分腹痛是腹內(nèi)疾病 還是腹外疾病 最常見的腹外疾病有 呼吸系統(tǒng)疾病 上呼吸道感染 扁桃體炎 大葉性肺炎 急性胸膜炎 心血管疾病 急性心力衰竭 心包炎 心肌炎 變態(tài)反應(yīng)性疾病 過敏性紫癜 蕁麻疹 血管神經(jīng)性水腫 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肋間神經(jīng)痛 腹型癲癇 代謝性疾病 糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥 卟啉病 傳染病 傷寒 流行性腦脊髓膜炎 以及敗血癥 帶狀皰疹 鉛中毒 腫瘤 2 3區(qū)分腹痛是內(nèi)科性的 還是外科性的 可根據(jù)不同的癥候群考慮不同的外科疾病 嬰幼兒腸梗阻多見于 腸套疊 嵌頓性腹股溝斜疝 粘連性腸梗阻 腸旋轉(zhuǎn)不良 暫時未明確診斷者 應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化 反復(fù)的體格檢查及必要的輔助檢查 隨時掌握病情進(jìn)展 是非常重要的 一般腹痛的部位與病變的部位相一致 局限性腹痛應(yīng)考慮病變在投影一致的器官 如右上腹痛常見膽道蛔蟲癥 膽囊炎 肝炎 胸膜病變或大葉性肺炎的病變不在腹部 但通過神經(jīng)反射 疼痛反應(yīng)在病變的上腹部 上腹部或臍周疼痛見于消化性潰瘍及胃炎 胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛 右下腹痛則以闌尾炎及腸系膜淋巴結(jié)炎等可能性最大 左下腹痛有便秘 乙狀結(jié)腸疾病 直腸病變或菌痢的可能性 臍周圍疼痛以腸蛔蟲癥及急性腸炎 腸痙攣為多見 但有時腹痛位置不固定 下腹痛多見于膀胱炎 全腹劇烈疼痛 伴高熱及全身中毒癥狀者 多提示原發(fā)性腹膜炎 沿輸尿管部位的絞痛 伴腰痛者 應(yīng)多考慮尿路結(jié)石的可能 但有的疾病起病時其疾病部位可能與病變部位不同 如闌尾炎最早可在臍周 上腹痛 6 12小時后轉(zhuǎn)移局限于右下腹痛 腸套疊 腫瘤 腸扭轉(zhuǎn)疼痛位置因病變部位而比較固定 注意有無腹脹 腸型 腸蠕動波和呼吸運(yùn)動的變化 若腹部呼吸運(yùn)動受限提示腹膜炎 明顯腸型或蠕動波及腹脹 提示有腸道梗阻可能 腸鳴音減少或消失提示腸麻痹 腸鳴音亢進(jìn) 氣過水聲 金屬音則常表示有腸蠕動增強(qiáng)或腸梗阻的存在 叩之鼓音明顯者提示腸腔充氣 有梗阻可能 肝濁音區(qū)消失是穿孔的表現(xiàn) 移動性濁音應(yīng)考慮腹腔內(nèi)有液體 是腹腔臟器破裂 出血 穿孔的指征 腹部觸診檢查時讓患兒平臥 充分暴露檢查部位 同時避免患兒受驚受涼 保證檢查的準(zhǔn)確性 應(yīng)注意以下幾點(diǎn) 幼嬰可利用玩具或由母親抱著吸奶 醫(yī)生從側(cè)面或背面以溫暖的手觸摸患兒腹部 動作輕柔緩慢 年長兒力求自己用1個手指 指明疼痛部位或范圍 不合作者 可于啼哭吸氣時檢查或待病兒睡眠時進(jìn)行檢查 檢查應(yīng)由非疼痛部位開始 逐漸移向疼痛部位 反復(fù)比較各部位的反應(yīng) 出壓痛及肌緊張部位 范圍和程度 可疑時應(yīng)反復(fù)檢查 最好能爭取在小兒安靜時或入睡后再次檢查 應(yīng)強(qiáng)調(diào)3層 輕 中 重 檢查法 檢查時要觀察患兒面部表情 局部拒按 哭叫的程度 若全腹柔軟 疼痛部位不固定 基本可排除外科急腹癥 若闌尾炎 右下腹有明顯壓痛 同時有反跳痛 肌緊張 全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者 提示有腹膜炎存在或腹內(nèi)空腔臟器有穿孔 腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物 蛔蟲性腸梗阻 常有腹痛緩解時 于臍周觸及不規(guī)則的條索狀物 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 有時可在右下腹觸及腫大的淋巴結(jié) 先天性肥大性幽門狹窄 可于肋下緣與右腹直肌間觸及橄欖樣腫塊 直腸指檢為體檢之最后必行步驟 注意 直腸內(nèi)有無壓痛 腫塊 糞塊 指套有無粘附血液 粘液及膿液 特別對消化道出血 如腸套疊 腸重復(fù)畸形及出血性壞死性腸炎 有重要意義 個別病例應(yīng)行直腸 腹部雙合診 3診斷時須注意的有關(guān)問題 3 1了解常見腹痛原因與發(fā)病年齡的關(guān)系 因?yàn)椴煌挲g組的兒童 引起腹痛的常見原因各不相同 3 2了解常見腹痛原因與性別的關(guān)系 如女性中應(yīng)注意卵巢和子宮的疾病 3 3對腹痛的分類要有清楚的認(rèn)識 這有利于確定思路 不易遺漏 3 4要把患兒的病史 臨床資料 包括臨床表現(xiàn)和體格檢查 以及輔助檢查 包括一般檢查和特殊檢查 綜合起來 并進(jìn)行分析 結(jié)合臨床特征和檢查結(jié)果來做出診斷 3 5把握好以下三個原則是非常必要的 診斷疾病時 應(yīng)先從常見病 多發(fā)病 當(dāng)時的流行病入手 其次才考慮少見疾病的可能 最好用一個主要疾病來解釋病人的臨床表現(xiàn) 若有兩種或多處疼痛時 應(yīng)分清主次 抓主要方面 解決主要矛盾 當(dāng)鑒別器質(zhì)性與功能性疾病有困難時 應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病 在沒有排除器質(zhì)性疾病時 不能輕易下功能性疾病的診斷 3 6 影響和干擾小兒腹痛診斷和處理的因素3 6 1醫(yī)生的因素 理論 技能 經(jīng)驗(yàn) 思維 心理因素和素質(zhì) 醫(yī)生要有扎實(shí)的基本功包括基礎(chǔ)知識 基本理論和基本技能 應(yīng)具有責(zé)任心 愛心 耐心和細(xì)心的基本素質(zhì) 應(yīng)具有心理承受 溝通 表達(dá) 協(xié)調(diào) 配合 理解和相互支持的能力 穩(wěn)定的情緒 醫(yī)生的最佳狀態(tài) 3 6 2患方的因素 素質(zhì) 表達(dá)能力 溝通能力 配合與理解 公德心如隱瞞病情 經(jīng)濟(jì)能力 醫(yī)從性和心理因素等 3 6 3醫(yī)院的因素 管理 設(shè)備和技術(shù) 學(xué)術(shù) 協(xié)作 教育與培訓(xùn) 院風(fēng)與院文化等 3 6 4社會的因素 如國家的政策 社會保障體系 社會的導(dǎo)向和輿論 社會對醫(yī)院和醫(yī)生的認(rèn)可和理解與支持等對醫(yī)生的醫(yī)療行為也會有影響 4 小兒腹痛的處理原則 4 1根據(jù)臨床資料排除外科急腹癥或請外科醫(yī)師會診 如為急性較劇烈的腹痛 須作出是否需急診手術(shù)的急腹癥的判斷 急腹癥多需急診手術(shù) 手術(shù)治療的首要目的是搶救生命 甚至在尚未確切了解具體病因時即需對休克 出血的急腹癥患兒進(jìn)行急診手術(shù) 對于急腹癥病兒 強(qiáng)調(diào)診斷與治療的同步進(jìn)行 急腹癥病兒的安危 器官功能的恢復(fù)及遺留殘疾的程度取決于及時正確地?fù)尵戎委?急診手術(shù)主要疾病為闌尾炎 腸套疊 消化道穿孔 美克爾憩室炎等 緩期手術(shù)多為粘連性腸梗阻 腸石性腸梗阻 部分消化道出血 這些疾病允許等待觀察 4 2腹痛觀察指征 發(fā)病不足6小時 急腹癥診斷不明確者 不能排除腸壞死 腸穿孔者 觀察不宜超過12小時 動態(tài)觀察項(xiàng)目包括生命體征 腹部體查 輔助檢查等變化變化 要具體問題具體分析 4 3觀察時的治療 定時 每小時 測T P R BP 觀察腹痛進(jìn)展 檢查肌緊張 壓痛 腸型及腫物的變化 排氣 排便狀況 禁食 禁水 必要時胃腸減壓 靜脈輸液維持液體及電解質(zhì)平衡 抗生素預(yù)防感染 為手術(shù)準(zhǔn)備 4 4急腹癥探查指征