心血管疾病及其診療相關(guān)的腎損傷

心血管疾病及其診療相關(guān)的腎損傷 長春市中心醫(yī)院心內(nèi)二科陳磊 我國對慢性腎病患者心血管疾病患病率調(diào)查發(fā)現(xiàn) 慢性腎病患者中冠狀動脈疾病的患病率16 5 左心室肥厚58 5 慢性心力衰竭 CHF 27 7 腦卒中5 6 大血管動脈粥樣硬化性病變31 5 l 最近的研究提示 心血管疾病同樣是腎功能減退和腎病進展的影響因素 13826例心血管疾病患者隨訪9年發(fā)現(xiàn) 心血管疾病與血清肌酐水平增加 腎小球濾過率下降以及進展為腎病的危險增加相關(guān) 因此 在心血管疾病診療過程中強調(diào)對腎功能進行綜合評價 力爭對繼發(fā)的腎損害早發(fā)現(xiàn) 早治療 是改善心血管疾病患者預后的必要措施 1 高血壓的腎損傷 2 CHF的腎損傷 3 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄 ARAS 4 心血管疾病診療過程中的腎損傷 造影劑腎病 一 高血壓的腎損傷 腎臟是調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的重要臟器并具有多種內(nèi)分泌功能 既是血壓調(diào)節(jié)的器官 同時又是高血壓損害的主要靶器官之一 MRFIT研究對1 2萬人隨訪16年的資料顯示 血壓水平與終末期腎病的發(fā)生呈顯著連續(xù)分級的正相關(guān) 以血壓 120 80mmHg 1mmHg 0 133kPa 為參照血壓為130 139 85 89mmHg140 159 90 99mmHg210 120mmHg終末期腎病的相對危險度分別為1 9 11 2和22 1 高血壓與腎臟的相互作用 高血壓能導致靶器官腎臟損傷 腎實質(zhì)疾病也能通過各種機制 容積 阻力 導致高血壓 良性高血壓良性小動脈性腎硬化癥惡性高血壓惡性小動脈性腎硬化癥 腎實質(zhì)性高血壓 腎實質(zhì)性高血壓又能通過下列機制進一步損傷腎臟 形成惡性循環(huán) 兩者都最終致成腎小球硬化 腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 高血壓與腎臟的相互作用 導致腎小球前小動脈硬化 腎小球缺血導致腎小球內(nèi)高壓 高灌注 高濾過 良性小動脈性腎硬化癥 BANS 概念由良性高血壓導致的腎血管及腎實質(zhì)疾病即為良性小動脈性腎硬化癥 benignarteriolarnephrosclerosis BANS 發(fā)病率歐美國家的終末腎衰竭病人中 約25 為BANS是僅次于糖尿病的第二位疾病 我國發(fā)病率也在逐年增加 BANS的病理表現(xiàn) 腎臟小動脈病變 高血壓約5 10年出現(xiàn) 入球小動脈壁玻璃樣變小葉間動脈及弓狀動脈壁肌內(nèi)膜肥厚 血管腔狹窄 供血減少 腎小球缺血皺縮 硬化 代償肥大腎小管變性 萎縮 代償肥大腎間質(zhì)纖維化 BANS的病理表現(xiàn) 腎實質(zhì)病變 腎臟外觀呈細顆粒狀的萎縮腎 BANS的臨床表現(xiàn) 較長期 10 15年 高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早 夜尿多 尿滲透壓及比重低尿化驗輕度異常 輕度蛋白尿 少許紅細胞及管型晚期出現(xiàn)腎小球功能減退 CCr SCr 常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化及高血壓心 腦并發(fā)癥 惡性小動脈性腎硬化癥 MANS 概念 血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg 眼底呈III級 出血 滲出 或IV級 視神經(jīng)乳頭水腫 病變 即為惡性高血壓由惡性高血壓導致我腎血管及腎實質(zhì)疾病即為惡性小動脈性腎硬化癥 alignantarteriolarnephroselerosis MANS 多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中 重度良性高血壓基礎(chǔ)上 發(fā)生率約為1 4 但是少數(shù)也能發(fā)生于正常血壓者約63 90 的惡性高血壓病人 將累及腎臟出現(xiàn)MANS 發(fā)病率 惡性小動脈性腎硬化癥 MANS MANS的病理表現(xiàn) 入球小動脈至弓狀動脈血管壁纖維素樣壞死小葉間動脈 弓狀動脈肌內(nèi)膜增厚 洋蔥皮樣斷面 腎臟小動脈病變 類似病變亦可發(fā)生于體內(nèi)其它臟器中 部分腎小球節(jié)段性纖維素壞死 小血栓及新月體形成部分腎小球缺血性皺縮迅速發(fā)生腎小球硬化 腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 MANS的病理表現(xiàn) 腎實質(zhì)病變 腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎 血壓急劇升高 舒張壓 130mmHg眼底出血 滲出 III期 及視神經(jīng)乳頭水腫 IV期 出現(xiàn)嚴重心 腦損害血漿腎素 血管緊張素 醛固酮水平增高 MANS的臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn) 蛋白尿 約1 3病人出現(xiàn)大量蛋白尿 血尿 約1 5病人呈肉眼血尿 血細胞尿 約1 2病人 及管型尿 顆粒管型及紅細胞管型等 腎功能迅速壞轉(zhuǎn) 常呈少尿性急性腎衰 MANS的臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn) 腦血管意外 急性肺水腫及終末腎衰為主要死因 腎性高血壓的治療 一 開始調(diào)整生活方式對所有患者包括需要藥物治療者 任何情況下改善生活方式都是有益的 1 戒煙 2 減輕體重 3 減少飲酒量 4 減少食鹽攝入 5 增加體力活動 二 藥物治療的一般原則 1 低劑量 最低治療量 單用 2 合理聯(lián)合用藥 3 優(yōu)先考慮長效藥物 以利24小時平穩(wěn)降壓 4 更好保護靶器官 腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 要能最有效地保護腎臟 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 鈣通道阻滯劑 CCB 其它降血壓藥物 首選ACEI 或ARB 與利尿劑配伍應(yīng)用 尤其水鈉潴留明顯時 再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時 選擇應(yīng)用其它降壓藥 腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 腎實質(zhì)高血壓降壓目標值 JNC7 2005年中國高血壓防治指南和2007年歐洲高血壓防治指南等多項指南 公認慢性腎病患者的血壓應(yīng)控制在130 80mmHg以下 如尿蛋白 1g d 則應(yīng)控制在125 75mmHg以下尿蛋白 1g d 則應(yīng)控制在130 80mmHg以下 AmJKidneyDis2000 36 646 661 腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 AmJKidneyDis2000 36 646 661 二 CHF的腎損傷 CHF引起的進行性腎功能損傷并導致腎功能不全通常認為是CHF發(fā)展至終末期的一種表現(xiàn) 有學者稱之為心腎綜合征 心腎綜合征 cardiorenalsyndrome CRS 是指由于心力衰竭引起腎功能不全時的一種臨床綜合征 狹義上講 CRS是指慢性心力衰竭 CHF 患者出現(xiàn)進行性腎功能不全 表現(xiàn)為治療過程中血肌酐漸進性升高 廣義上講 CRS是指心臟或腎臟功能不全時相互影響 相互加重導致心腎功能急劇惡化的一種臨床綜合征 1 其發(fā)生機制可能與以下因素有關(guān) 1 共同的疾病基礎(chǔ) CHF常見的病因及危險因素如高血壓 糖尿病 脂代謝異常 動脈粥樣硬化等也是發(fā)生腎功能損害的危險因素 2 血流動力學變化 CHF發(fā)生后心排血量減少 腎灌注降低 腎小球濾過率下降 3 神經(jīng)體液因素變化 CHF時有效血容量減少 腎素一血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAAS 和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 腎內(nèi)血液分配改變 促進水 鈉重吸收 4 心腎貧血綜合征 CHF血流動力學和神經(jīng)體液異常引起腎血管收縮 導致腎臟缺血 促紅細胞生成素生成減少 引起貧血 貧血可引起心率加快 心肌肥厚等加重CHF 心力衰竭合并腎功能不全的治療 1 液體潴留的治療限制鈉水攝入 控制血容量 減輕心臟前負荷袢利尿劑的應(yīng)用 口服或靜脈給藥 可以與增加腎血流量藥物合用 如多巴胺或多巴酚丁胺 在應(yīng)用利尿劑過程中尚需注意低鈉血癥血液凈化治療 利尿劑療效不佳 又難以用藥物治療的頑固性水腫的心衰 腎衰患者 可用血液濾過的方法清楚過多的水分 改善臨床癥狀 恢復對藥物治療的反應(yīng)性 減輕心臟的前負荷 減輕肺淤血和外周組織水腫 改善血液動力學及心功能 2 受體阻滯劑慢性心衰長期應(yīng)用 受體阻滯劑可改善臨床狀況及心功能 降低死亡率和住院率 受體阻滯劑不會加速腎功能惡化 因此心衰合并腎功能不全的患者可繼續(xù)應(yīng)用 注意監(jiān)測血壓 心率 3 ACEI ARBACEI是治療心力衰竭的基石 不能耐受的可用ARB替代 ACEI ARB除能控制血壓 延緩心肌重塑 改善心功能 降低死亡危險外 對腎臟來說也能降低腎小球內(nèi)高壓 減少蛋白尿 抑制腎組織硬化 延緩腎功能惡化 監(jiān)測血鉀 肌酐水平及血壓改變 4 正性肌力藥物洋地黃是治療心衰的常用藥物 但是心衰合并腎功能不全時需慎用 因為腎臟對其清除能力減低 易蓄積導致中毒 環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥物 如多巴酚丁胺 米力農(nóng) 不主張長期應(yīng)用 只用于頑固性心衰的短期治療 5 血管擴張劑主要用于急性失代償性心力衰竭 急性心衰與腎功能衰竭也密切相關(guān) 兩者也互為影響 血管擴張劑可用于血壓正常而有低灌注狀態(tài) 以及有淤血體征 尿量減少的患者 藥物有硝酸酯類 硝普鈉 鹽酸烏拉地爾等 目前應(yīng)用人工合成腦鈉肽 新活素 由于有擴張血管 降低心臟前后負荷 排鈉 利尿的作用 能改善血液動力學及緩解癥狀 增加尿量 而且與安慰劑比較對腎臟血流量 GFR的影響無顯著差別 6 用他汀類藥物控制升高的LDL 膽固醇 不僅可預防心血管疾病 還可同時減慢腎損害 7 飲食療法限制蛋白 0 6g kg體重 日 攝入的蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì) 即高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白 如雞蛋 魚 瘦肉和牛奶等 盡可能少食富含植物蛋白的物質(zhì) 如花生 黃豆及其制品等 因其含非必需氨基酸 另外還要限鹽 每日攝入鹽量不超過6g為宜 尿少 水腫者還要嚴格控制進水量 9 其他藥物紅細胞生成素 EPO 與磷結(jié)合劑 葉酸 維生素B6與B12的應(yīng)用 EPO治療腎衰竭貧血療效顯著 貧血改善后 心功能 精神狀態(tài)和精力均會改善 能提高患者生活質(zhì)量 開始時 EPO每次用量為50U kg體重 每周3次 每月查一次血紅蛋白 Hb 和血細胞比容 HCT 如每月Hb增加少于10g L或HCT少于0 03 則須增加EPO的每次劑量25U kg 直至Hb上升至120g L或HCT上升至0 35 此時劑量可逐漸減少 在維持上述水平的前提下 每個月調(diào)整1次 每次減少EPO用量約25U kg 治療過程中還要特別注意電解質(zhì)紊亂 低鉀和高鉀血癥及低鎂和高鎂血癥 和代謝性酸中毒 因為其不但是腎功能不全加重的因素還可引起心律失常 降低對治療的反應(yīng) 惡化預后 三 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄 ARAS 腎動脈狹窄的定義指腎動脈主干和 或分支管腔的狹窄血管造影上直徑狹窄 50 狹窄遠近端壓力階差 收縮壓 20mmHg或平均壓 10mmHg 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的患病率 高血壓患者中1 3 周圍血管病患者中20 30 年齡60歲冠心病 高血壓患者中20 40 冠心病 高血壓 腎功能不全患者中 40 ARAS的臨床線索有 1 年齡50歲出現(xiàn)的嚴重高血壓 既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性的惡化 聯(lián)合應(yīng)用足量降壓藥仍難以達到目標血壓 出現(xiàn)急性靶器官損傷的惡性高血壓 2 應(yīng)用ACEI或ARB類藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化 血肌醉升高 50 3 存在難以解釋的腎萎縮或雙腎長徑相差 1 5cm 4 突然出現(xiàn)難以解釋的肺水腫 5 血壓升高的同時存在廣泛動脈粥樣硬化的證據(jù) 6 上腹部有血管雜音 ARAS的藥物治療主要是控制ARAS引起的高血壓 減少血流動力學變化對腎功能的影響 逆轉(zhuǎn)或延緩腎功能不全的進展 減少腦卒中和冠心病的病死率 ACEI ARB可有效治療單側(cè)ARAS引起的高血壓 有些患者在應(yīng)用ACEI或ARB的早期可出現(xiàn)血肌酐輕度上升 升幅50 則應(yīng)停藥 并除外是否存在引起腎缺血的其他情況 雙側(cè)ARAS 孤立腎ARAS患者應(yīng)用ACEI或ARB可能導致急性腎衰竭 而不推薦應(yīng)用 對不宜應(yīng)用ACEI ARB的患者 或單藥應(yīng)用血壓控制不良者 可選用鈣離子拮抗劑 利尿劑和 受體阻滯劑等降壓藥 除降壓外 還應(yīng)針對引起動脈粥樣硬化的危險因素進行綜合治療 包括應(yīng)用阿司匹林 他汀類藥物調(diào)脂 控制血糖異常以及戒煙等 有助于延緩腎動脈硬化的進展 有血流動力學顯著異常合并藥物難以控制的高血壓 反復發(fā)作的CHF或肺水腫 不穩(wěn)定性心絞痛 合并進展性慢性腎病的雙側(cè)ARAS或孤立腎的ARAS可選擇血運重建治療 病例分享 男 61歲 因冠心病心絞痛 LAD行PCI 高血壓10余年 進行性加重 五聯(lián)降壓藥正規(guī)治療血壓180 110mmHg 腎功能逐漸惡化 血Cr205mmol l 長期吸煙 飲酒史和高血脂史 術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后二聯(lián)降壓藥治療術(shù)后3天BP122 80mmHg Cr145mmol l術(shù)后14天BP132 84mmHg Cr128mmol l術(shù)后9月BP124 72mmHg Cr116mmol l術(shù)后22月BP134 76mmHg Cr126mmol l 女 60歲 發(fā)現(xiàn)高血壓2年 最高200 120mmHg 反復出現(xiàn)胸悶 夜間陣發(fā)性呼吸困難 不能平臥 雙下肢浮腫 2型糖尿病10年 用藥 蒙諾10mgQd 波依定5mgQd 壽比山2 5mgQd 血壓一般控制在150 90mmHg左右 血肌酐244umol L 尿素氮22 9mmol L K 5 76mmol L GLU8 09mmol L 尿 胸片示雙肺淤血 右側(cè)少量胸腔積液 UCG示左房前后徑45mm 左室舒張末期前后徑61mm EF43 MRA雙腎動脈近段重度狹窄 90 冠脈造影 術(shù)后隨訪 拜新同30mg Qd 阿托伐他丁10mg Qn 阿斯匹林0 1 Qd 氯吡格雷75mg Qd 1個月術(shù)后2周 Bp120 82mmHg Cr125 4umol L BUN7 39mmol L術(shù)后6個月 Bp132 86mmHg Cr115umol L BUN6 2mmol L術(shù)后12個月 Bp128 84mmHg Cr118umol L BUN7 2mmol L術(shù)后18個月 Bp136 88mmHg Cr128umol L BUN7 9mmol L 四 心血管疾病診療過程中的腎損傷造影劑腎病 CIN 隨著血管造影技術(shù)及介人治療的發(fā)展 CIN目前已是醫(yī)源性腎功能不全的重要原因 CIN定義 造影劑腎病通常是指應(yīng)用造影劑后非其它因素引起的腎功能急性損害或腎功能損壞加重血清肌酐增加 25 or血清肌酐 0 5mg dL 造影后48小時內(nèi)和血肌酐基線比較 1 CHD合并CKD的PCI手術(shù)的風險較大 術(shù)后有較高的心血管不良事件發(fā)生率當血漿肌酐大于1 0mg dl 88 4umol L 時 每增加0 1mg dl PCI后患者的總死亡率就持續(xù)增加Gruberb等至研究了CRF患者行PCI后的臨床結(jié)果10076例行PCI的患者分3組 ESRD透析者占0 9 CRF占7 8 腎功能正常占90 6 研究結(jié)果 3組患者的PCI成功率均為97 有腎臟疾病的患者 不論透析與否 住院期間死亡率均較無腎功能障礙的患者明顯增高 6 8 vs 4 2 vs 0 9 P 0 0001 隨坊1年 ESRD患者的死亡率是48 8 CRF患者的死亡率為25 7 無腎功能障礙的患者死亡率為5 5 P 0 0001 KidneyInt 2003Feb 63 2 696 701 CatheterCardiovascIntew 2002Jan 55 J 66 72 CKD患者PCI死亡率 死亡率 Circulation 2003 108 2769 2775 按首次血管造影后肌酐清除率水平分層1年生存率的Kaplan Meier曲線 CADILLAC試驗 正常腎功能者介入術(shù)后CIN發(fā)生率為1 2 1 6 CIN發(fā)病率隨血肌酐水平上升而升高 當血肌酐為106 1 256 4umol L 1 2 2 9mg dl 時 CIN的發(fā)病率逐漸上升 從4 升至20 慢性腎功能衰竭 CRF 患者介入術(shù)后急性腎功能不全 ARF 發(fā)生率可高達25 60 如CRF伴糖尿病CIN發(fā)病率更高 MinervaCardioangiol 2005 53 1 49 58MinevaCardioangiol 2004 52 5 419 432 PCI術(shù)后造影劑腎病者的院內(nèi)事件發(fā)生率高 N 8268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994 1999 JAmCollCardiol2002 PCI術(shù)后造影劑腎病者的長期死亡風險大 N retrospectiveanalysisof7586patientswhohadPCIattheMayoclinic Circulation2002 PCI治療適應(yīng)癥選擇 行PCI的腎功能指標目前相關(guān)方面還沒有相應(yīng)的醫(yī)療規(guī)范或?qū)＜夜沧R性文件 一般情況下 當血清Cr60m1 min時行PCI比較安全如果患者血清Cr 265 2umol L GFR 30m min 發(fā)生CIN的幾率明顯增加 此時行PCI需慎重如果GFR 30m min 患者又必須行PCI術(shù) 應(yīng)做好術(shù)前充分準備 術(shù)后密切監(jiān)測尿量及腎功能變化 一旦發(fā)生ARF 應(yīng)考慮進行透析治療 PCI圍手術(shù)期處理注意事項 1 評估危險因素 并予以正確處理 預防PCI后ARF的發(fā)生危險因素包括 年齡 糖尿病 低血容量 心衰 感染 腎毒性藥物等 2 評估腎功能反映腎功能的主要指標 腎小球濾過功能 內(nèi)生肌酐清除率 血尿素氮 血肌酐腎小管功能 尿比重 尿酚紅排泄試驗 尿滲透壓血紅蛋白和紅細胞數(shù) 慢性腎衰的貧血是由腎實質(zhì)損傷所導致的 其程度與腎功能的損害程度相平行 3 造影劑分類和用量心血管系統(tǒng)檢查的造影劑常為有機碘造影劑 根據(jù)滲透壓不同分為 1 高滲造影劑 如泛影葡胺 其滲透壓是血漿滲透壓的5 7倍 2 低滲造影劑 如碘