肝臟腫瘤（精品ｐｐｔ）

外科學(xué) 肝臟腫瘤 陳孝平華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 分類(lèi) 惡性腫瘤良性腫瘤 第31章肝臟腫瘤 肝臟惡性腫瘤 肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌膽囊癌轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 類(lèi)癌 其他轉(zhuǎn)移性腫瘤 第31章肝臟腫瘤 肝臟良性腫瘤 肝囊腫肝血管瘤肝腺瘤肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生肝膽管錯(cuò)構(gòu)瘤 第31章肝臟腫瘤 原發(fā)性肝癌primarylivercancer 第31章肝臟腫瘤 肝細(xì)胞型 90 膽管細(xì)胞型混合型 肝細(xì)胞 膽管細(xì)胞 一 肝癌病理類(lèi)型 第31章肝臟腫瘤 1 肝硬化 85 90 肝癌合并肝硬化2 乙型肝炎 70 肝癌病人有乙肝病史2 6 肝硬化其中1 15 肝癌3 丙型肝炎 20 肝癌病人有丙肝病史10 20 肝硬化其中1 8 肝癌 二 肝癌高危人群 第31章肝臟腫瘤 4 長(zhǎng)期大量飲酒每天飲酒50 70克肝硬化長(zhǎng)期大量飲酒酒精增加HBV等誘發(fā)肝癌的作用酒精肝臟解毒功能下降全身免疫功能下降 第31章肝臟腫瘤 5 嚴(yán)重脂肪肝肝臟重量的4 5 是脂肪脂肪超過(guò)10 15 肝內(nèi)堆積形成脂肪肝脂肪性肝炎 肝硬化肝癌 第31章肝臟腫瘤 6 性別 男與女比例5 11 1 激素有關(guān)長(zhǎng)期食用霉變食物 內(nèi)含黃曲霉毒素亞硝酸胺 微量元素 硒 地區(qū)因素 氣候溫濕東南沿海多發(fā) 西北地區(qū)相對(duì)較少 第31章肝臟腫瘤 7 肝癌是否遺傳 江蘇啟東地區(qū)肝癌與遺傳關(guān)系調(diào)查調(diào)查人區(qū)范圍 兩系三代 三堂 三表 肝癌病人家族中 有2人以上患肝癌者42 肝癌家族和非肝癌家族成員間染色體畸變率無(wú)差別 第31章肝臟腫瘤 三 臨床表現(xiàn) Clinicalmanifestations 早期沒(méi)有癥狀難發(fā)現(xiàn) 癥狀 symptoms 肝區(qū)疼痛消化道癥狀乏力 消瘦發(fā)熱癌旁表現(xiàn) 體征 signs 肝腫大與腹部腫塊黃疸腹水其他 第31章肝臟腫瘤 四 診斷 Diagnosis 1 肝病病史 肝炎 肝硬化 2 超聲檢查 甲胎蛋白 AFP 首選檢查 一線篩查 甲胎蛋白明顯升高 400ng mL 第31章肝臟腫瘤 不典型病例 1 無(wú)肝病病史 2 甲胎蛋白 AFP 正常 約30 3 影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊 livermass 占位病變 space occupylesion 第31章肝臟腫瘤 診斷困難 選擇如下檢查CT磁共振成像 MRI PetCT肝動(dòng)脈造影肝穿刺活組織檢查 第31章肝臟腫瘤 原發(fā)性肝癌的外科治療 第31章肝臟腫瘤 病人一般情況 病人一般情況較好 無(wú)明顯心 肺 腎等重要臟器器質(zhì)性病變 肝功能正常 或僅有輕度損害 按肝功能分級(jí)屬A級(jí) 或肝功能分級(jí)屬B級(jí) 經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(jí) Child Pugh肝功能分級(jí)見(jiàn)表1 一 原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證 第32章肝臟腫瘤 肝儲(chǔ)備功能 如ICGR15 基本在正常范圍以內(nèi) 無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤 第31章肝臟腫瘤 注 各項(xiàng)總分 5分為A級(jí) 6 9分為B級(jí) 10分為C級(jí) 表1肝硬化患者的Child Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 第31章肝臟腫瘤 局部病變情況 下述病例可作根治性肝切除單發(fā)肝癌 表面較光滑 周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成 受腫瘤破壞的肝組織少于30 可通過(guò)CT或MRI測(cè)量 或雖然受腫瘤破壞的肝組織大于30 但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大 達(dá)全肝組織的50 以上 可通過(guò)CT或MRI測(cè)量 多發(fā)性腫瘤 腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè) 且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi) 第31章肝臟腫瘤 下述病例僅可作姑息性肝切除 3 5個(gè)多發(fā)性腫瘤 超越半肝范圍者 作多處局限性切除 或腫瘤局限于相鄰2 3個(gè)肝段或半肝內(nèi) 影像學(xué)顯示 無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大 達(dá)全肝的50 以上 位于肝中央?yún)^(qū) 肝中葉 或IV V VIII段 肝癌 無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大 達(dá)全肝的50 以上 第31章肝臟腫瘤 肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 如原發(fā)肝臟腫瘤可切除 應(yīng)作腫瘤切除 同時(shí)進(jìn)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃 淋巴結(jié)難以清掃者 可術(shù)中行射頻消融或注射無(wú)水乙醇 也可術(shù)后進(jìn)行放射性治療 第31章肝臟腫瘤 周?chē)K器 結(jié)腸 胃 膈肌或右腎上腺等 受侵犯 如原發(fā)肝臟腫瘤可切除 應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除 遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤 如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移 可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù) 第31章肝臟腫瘤 病人一般情況 基本要求同肝切除術(shù) 應(yīng)注意的是 這種病人有阻塞性黃疸 故不能完全按表1判斷肝功能分級(jí) 應(yīng)強(qiáng)調(diào)病人全身情況 A G比值和凝血酶原時(shí)間等 二 原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)指征 第31章肝臟腫瘤 局部情況 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷 癌灶是可切除的 癌栓位于左肝管或右肝管 肝總管 膽總管 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短 尚未發(fā)生機(jī)化 第31章肝臟腫瘤 癌栓未侵及健側(cè)2級(jí)以上膽管分支 上述病例適合作膽總管切開(kāi)取癌栓術(shù) 同時(shí)作姑息性肝切除 如癌栓位于肝段級(jí)以上小的肝管分支內(nèi) 可在切除肝癌的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除 不必經(jīng)切開(kāi)膽總管取癌栓 第31章肝臟腫瘤 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌灶不可切除 可在切開(kāi)膽總管取癌栓術(shù)后 術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療 冷凍治療或射頻治療等 第31章肝臟腫瘤 三 B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝癌局部消融治療 射頻 冷凍及微波 病例的選擇 第31章肝臟腫瘤 RadiofrequencyAblation Radiofrequencyablation RFA isanewtechniquethatmakesuseofa heating probetodestroytumorswithintheliver Afterdeployingthetiparray anelectricalcurrentisapplied generatingheat 80 100 C thatdestroysthetumor 第31章肝臟腫瘤 PercutaneousRadiofrequencyAblation 第31章肝臟腫瘤 Cryosurgery Cryosurgeryisatechniqueutilizingsubzerotemperaturestodestroytumors 第31章肝臟腫瘤 病人一般情況 病人一般情況較好 無(wú)明顯心 肺 腎等重要臟器器質(zhì)性病變 功能狀況良好 或僅有輕度損害 肝功能正常 或僅有輕度損害 按肝功能分級(jí)屬A級(jí)或B級(jí) 第31章肝臟腫瘤 局部情況 單個(gè)癌灶 或癌灶在5個(gè)以內(nèi) 癌灶直徑小于5cm 肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌 不適宜或病人不愿接受再次肝切除者 第31章肝臟腫瘤 術(shù)中應(yīng)用適應(yīng)證 疑腫瘤切緣有癌細(xì)胞殘留者 可對(duì)殘肝斷面進(jìn)行局部消融治療 主要病灶切除后 對(duì)術(shù)中 超檢查發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)殘余灶進(jìn)行局部消融治療 既減少了癌殘留使治療更徹底 又最大程度地保留了正常肝組織 第31章肝臟腫瘤 術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后 聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療 將這些技術(shù)用于肝切除術(shù)中肝創(chuàng)面的處理 而且還有幫助創(chuàng)面止血的作用 增加了手術(shù)的安全性 第31章肝臟腫瘤 經(jīng)腹腔鏡應(yīng)用適應(yīng)證 主要用于經(jīng)皮治療有困難者 包括 肝癌靠近膈頂部 經(jīng)皮治療易損傷膈肌 肝癌靠近肝臟面 經(jīng)皮治療易損傷鄰近的胃腸等臟器 肝癌靠近膽囊 經(jīng)皮治療易損傷膽囊 第31章肝臟腫瘤 四 無(wú)水乙醇 酒精 瘤內(nèi)注射的病例選擇 第31章肝臟腫瘤 PercutaneousEthanolInjection Percutaneousethanolinjectionhasbeenusedprimarilytotreattumorslessthan5cmindiameterandpatientswithlessthanthreelesions 第31章肝臟腫瘤 病人一般情況 病人一般情況較好 無(wú)明顯心 肺 腎等重要臟器器質(zhì)性病變 或心 肺 腎等重要臟器有器質(zhì)性病變 功能狀況不良 肝功能有明顯損害 不適宜作肝切除術(shù) 第31章肝臟腫瘤 局部情況 單個(gè)腫瘤 或多個(gè)結(jié)節(jié)型腫瘤 但癌灶不超過(guò)5個(gè) 肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌 不適宜或病人不愿接受再次肝切除者 第31章肝臟腫瘤 五 原發(fā)性肝癌合并肝硬變門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)適應(yīng)證 第31章肝臟腫瘤 病人一般情況 病人一般情況較好 無(wú)明顯心 肺 腎等重要臟器器質(zhì)性病變 肝功能正常 或僅有輕度損害 按肝功能分級(jí)屬A級(jí) 或肝功能屬B級(jí) 經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善 肝功能恢復(fù)到A級(jí) 肝儲(chǔ)備功能 如ICGR15 正常范圍 無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤 第31章肝臟腫瘤 局部情況 可切除的肝癌有明顯脾腫大 脾功能亢進(jìn) WBC 3 109 L 血小板 50 109 L 表現(xiàn)者 可同時(shí)作脾切除術(shù) 第31章肝臟腫瘤 有明顯食管胃底靜脈曲張 特別是發(fā)生過(guò)食管胃底曲張靜脈破裂大出血者 可考慮同時(shí)作賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù) 有嚴(yán)重胃粘膜病變者 如病人術(shù)中情況允許 應(yīng)作脾腎分流術(shù)或其他類(lèi)型的選擇性門(mén)腔分流術(shù) 第31章肝臟腫瘤 術(shù)中發(fā)現(xiàn)為不可切除的肝癌有明顯脾腫大 脾功能亢進(jìn) WBC低于3 109 L 血小板低于50 109 L 表現(xiàn) 無(wú)明顯食管靜脈胃底靜脈曲張者 作脾切除術(shù)的同時(shí) 在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化學(xué)藥物治療 冷凍治療或射頻治療等 第31章肝臟腫瘤 有明顯食管胃底靜脈曲張 特別是發(fā)生過(guò)食管靜脈胃底曲張靜脈破裂大出血 無(wú)嚴(yán)重胃粘膜病變 可作脾切除術(shù) 或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù) 是否作食管靜脈胃底靜脈斷流術(shù) 應(yīng)根據(jù)病人術(shù)中所見(jiàn)決定 肝癌可作射頻或冷凍治療 不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療 第31章肝臟腫瘤 六 肝癌肝移植術(shù)指征 第31章肝臟腫瘤 病人全身情況 1 心肺等重要器官功能正常 2 肝功能C級(jí) 3 肝功能長(zhǎng)期處于B級(jí) 第31章肝臟腫瘤 意大利Milan標(biāo)準(zhǔn) 單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5 或腫瘤數(shù)目不超過(guò)3個(gè) 最大直徑不超過(guò)3 不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯 第31章肝臟腫瘤 美國(guó)加州舊金山大學(xué) UCSF 標(biāo)準(zhǔn) 單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)6 5cm 或腫瘤數(shù)目不超過(guò)3個(gè) 最大直徑不超過(guò)4 5cm 總的腫瘤直徑不超過(guò)8cm 不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯 第31章肝臟腫瘤 LiverTranspalntation Inpatientswithsmalltumorsandadvancedcirrhosis ChildBorChildC thetreatmentofchoiceislivertransplatation 第31章肝臟腫瘤 介入放射法肝動(dòng)脈栓塞化學(xué)藥物治療 HACE 肝癌病例選擇的建議 第31章肝臟腫瘤 InterventionalRadiologicalTherapy A B Hepaticarterychemoembolization A withcorrespondingangiogram 第31章肝臟腫瘤 病人一般情況 病人一般情況較好 無(wú)明顯心 肺 腎等重要臟器器質(zhì)性病變 肝功能正常 或僅有