糖尿病診治中的策略及思考ppt課件.ppt

糖尿病診治中的策略及思考 LWM 內(nèi)容 糖尿病診斷步驟當前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護 細胞功能 盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢 LWM 糖尿病是一種非常可怕的痛苦 患者融化的肌肉和肢體流入尿中 病人從不停止小便 尿流不止 就如同開了閘門的渡槽 病人的生命是短暫的 不愉快的 十分痛苦的 患者不停地飲水 并且引起更多的排尿 人們無法控制這些病人的飲水和小便 如果讓這些病人禁水片刻 他們就會變得非常灼熱 身體會變得干枯 內(nèi)臟好像會被燒焦 病人會反復出現(xiàn)惡心 煩渴 過不了多久 就會死亡 公元二世紀對一種可怕疾病的描述 LWM 接診糖尿病患者的幾個步驟 病史 病程 家族史 并發(fā)癥情況體征 生命體征 血壓 BMI 腰圍等 并發(fā)癥情況 眼 心臟 腦 腎 足部 皮膚 血管等病情評估 空腹 餐后及各點值血糖 HbA1c 肝腎功能 血脂 電解質 尿夜分析 尿微量白蛋白 胰島素 C肽 血壓 糖尿病分型患者認知能力 溝通能力 LWM 確立治療目標 近期目標1 改善癥狀 體征2 血糖水平 包括 空腹 餐后血糖 HbA1c 3 血壓 血脂 腎功能遠期目標1 血糖持續(xù)平穩(wěn)2 延緩或防治并發(fā)癥發(fā)生3 改善生活質量 LWM 決定患者治療的幾個因素 病程并發(fā)癥情況及年齡 伴發(fā)病的情況血糖水平 空腹 餐前 餐后及糖化血紅蛋白肝腎功能 血脂 血壓 尿蛋白 尿酮文化程度 認知能力經(jīng)濟條件 LWM 選擇藥物治療主要指標 各種指南CDS ADA AACE EASD IDF等專家共識最近的進展來自循征醫(yī)學的大型臨床研究 新理念 新療法最新的一些 好 藥可操作性 簡單 有效 易學 易教 易掌握患者認知能力及費用獲益大小 降糖降糖之外 血管保護安全性及低血糖風險 LWM 調(diào)整治療方案幾個要點 1 初治病人門診一周后復查住院3 5天調(diào)整2 根據(jù)血糖波動及飲食3 血糖下降速度及低血糖4 HbA1c一般3個月內(nèi)盡量達標5 有無應激情況6 個體化 LWM 中國2型糖尿病的控制目標 LWM 內(nèi)容 糖尿病診斷步驟當前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護 細胞功能 盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢 47歲 男 T2DM15年危險因素T2DMHbA1c8 5 LDL C142mg ldlTG230 HDL C30mg dlBP156 92mmHg 糖尿病治療 從兩個病例說起 中心性肥胖 冠心病 DespresJP BMJ 2001 322 716 720 我們該如何給兩位患者擬定治療方案 LWM 首先要解決 如何預防血管并發(fā)癥 嚴格控制血糖是否有意義 控制血糖預防并發(fā)癥 預防血管并發(fā)癥 微血管 大血管 爭論的終結 DCCT NEnglJMed1993 329 977 86 HbA1c 0 6 7 8 9 10 11 12 4 0 12 8 16 5 發(fā)展為微蛋白尿的風險 視網(wǎng)膜病變進展的風險 0 6 7 8 9 10 11 12 4 0 12 8 16 5 每1000人 年 微血管并發(fā)癥隨HbA1c增加而增加 DCCT的發(fā)現(xiàn) UKPDS 平均HbA1c水平與心梗和微血管終點事件發(fā)生率的關系 研究人群 UKPDS研究中的白人 亞裔印度人 和非洲 加勒比海人 n 4 585 年齡 性別和民族均經(jīng)過校正 校正后的平均HbA1c 誤差柱 95 可信限 AdaptedfromStrattonIM etal BrMedJ2000 321 405 412 爭論的終結 未達到統(tǒng)計學意義的差異 在此后的流行病學隨訪中觀察到差異DCCTResearchGroup NEnglJMed 1993 329 977 986 OhkuboY etal DiabetesResClinPract 1995 28 103 117 UKPDS33 Lancet 1998 352 837 853 StrattonIM etal BritMedJ 2000 321 405 412 2000年前的主要糖尿病強化降糖研究 LWM 進一步要解決 DCCT UKPDS提示 預防微血管并發(fā)癥 嚴格控糖至關重要 嚴格控糖對于預防大血管病變是否有意義 近年的循證學研究結果各異 進一步要解決 VADT 2月 ACCORD研究結果公布 強化血糖控制組死亡率顯著高于常規(guī)治療組顛覆傳統(tǒng)認知 6月ADVANCE VADT研究結果公布 強化降糖未能減少大血管病變的風險陣痛的持續(xù) 強化治療大血管獲益的期待與失望 我們最大的悲哀在于 我們追求的沒有得到 而我們得到的不是我們真正想要的 2008年風云迭起 期待變成了失望 DownloadedfromonDecember18 2008 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup NENGLJMED358 2545 2559 2008 TheADVANCECollaborativeGroup NENGLJMED2008 358 2560 72 DCCT EDIC研究 1型糖尿病 NEnglJMed1993 329 977 86 EDIC JAMA2002 287 2563 9 HbA1c 年 DCCT 11 10 9 8 7 6 0 9 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 DCCT結束 EDIC p 0 0001 0 0001 0 0001 0 002 0 04 0 08 0 037 0 59 8 0 83 EDIC期間平均HbA1c8 2 EDIC期間平均HbA1c8 0 p 0 0019 EDIC研究期間兩組血糖水平逐漸接近 全部事先定義的心血管終點相對危險下降42 P 0 02 非致死性心肌梗死 卒中和心血管死亡相對危險下降57 P 0 02 NathanDM etal NEnglJMed 2005 22 353 25 2643 53 早期強化治療對心血管事件發(fā)病危險的影響 DCCT EDIC研究 1型糖尿病 在研究后隨訪的10年間盡管血糖上的差異在早期就已消失 但仍可觀察到微血管病變風險持續(xù)下降 以及出現(xiàn)心肌梗死和任何原因導致的死亡風險的顯著下降 UKPDS80 NEngJMed2008 359 早期強化降糖治療具有代謝記憶效應 可長期降低2型糖尿病患者的微血管和大血管并發(fā)癥 UKPDS10年后續(xù)研究結論 時間 確診后年數(shù) 12345678910111213141516 9 59 08 58 07 57 06 56 0 HbA1C 建立了 不良 的代謝記憶 提高并發(fā)癥發(fā)生的風險 代謝記憶效應 1 UKPDSGroup TheLancet1998 352 837 53 2 DCCT EDICStudyResearchGroup NEnglJMed2005 353 2643 53 糖尿病早期不良血糖控制累積 LWM 進一步要解決 嚴格控糖對于預防大血管病變是否有意義 問題5 預防大血管并發(fā)癥 嚴格控糖同樣有價值 安全達標更重要 如何實現(xiàn)安全的強化控糖 強化治療中的問題在哪里 進一步要解決 循證的啟示 3 5 5 30 3 5 0 干預時間 年 ADVANCE ACCORD UKPDS 0 8 10 UKPDS ADVANCE ACCORD 病程 年 嚴格血糖控制使心血管受益 中性結果 死亡率增加 7 0 6 5 6 4 HbA1c 目標要理性注重安全性 干預的時機把握 心血管收益取決于多種因素 LWM 最終要解決 答案 強化治療和安全達標的平衡 如何實現(xiàn)安全的強化控糖 強化治療中的問題在哪里 個體化治療 如何實現(xiàn)安全達標 最終要解決 早期糖尿病治療策略 血糖控制的目標是接近正常血糖范圍采取一個強硬的治療原則考慮基于病理生理的治療治療所有的心血管風險因素 第44屆EASD年會上提出的分期治療策略 血糖代謝紊亂 糖尿病 代謝 血液動力學改變 血糖水平 相對風險 1 0 CVD 微血管 治療 加強降低心血管風險評估風險利益比值個體化治療考慮抗高血糖藥物vs 降血糖藥物 第44屆EASD年會上提出的分期治療策略 晚期糖尿病治療策略 來自44thEASD年會的聲音 老年患者病程大于10年低血糖病史胰島素絕對缺乏嚴重的糖尿病腎病 晚期患者不宜勉強達標預防低血糖 實現(xiàn)個體化降糖 HbA1c 晚期DM治療策略 大型循證研究的啟示 ACCORD VADT試驗過快過強的強化降糖方式 導致低血糖事件增多 體重增加 將嚴重影響患者預后對高齡 長病程 已有心血管并發(fā)癥的患者強化治療風險大 HbA1C6 5 的目標是合理和可達到的強化達標必須盡早早期開始血糖達標治療 不增加死亡風險 反而有長期益處 LWM 47歲 男 T2DM15年危險因素T2DMHbA1c8 5 LDL C142mg ldlTG230 HDL C30mg dlBP156 92mmHg 糖尿病治療 兩個病例 中心性肥胖 DespresJP BMJ 2001 322 716 720 主要預防視網(wǎng)膜病變 腎臟病變和神經(jīng)病變控制HbA1c 7 控制血壓和血脂 LWM 糖尿病治療 兩個病例 72歲 女 T2DM15年危險因素冠心病T2DMHbA1c8 5 LDL C142mg ldlTG230 HDL C30mg dlBP156 92mmHg 主要預防大血管病變微血管病變是次要的控制HbA1c 7 8 控制血壓和血脂 LWM 內(nèi)容 糖尿病診斷步驟當前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護 細胞功能 盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢 LWM 美國2型糖尿病患者血糖控制在下降 NHANES數(shù)據(jù)庫比較1988 94和1999 2000數(shù)據(jù)分析約1800例患者資料降糖藥物的使用血糖控制情況達標情況目標A1C 7 1994 44 5 2000 36 8 AdaptedfromKoroCE BowlinSJ BourgeoisN FedderDO GlycemicControlFrom1988to2000AmongU S AdultsDiagnosedWithType2Diabetes DiabetesCare2004 27 17 20 LWM 只有1 3糖尿病患者被診斷被診斷的糖尿病患者只有1 3接受治療接受治療的只有1 3患者達標 中國糖尿病控制現(xiàn)狀 LWM 中國2型糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀 HbA1c分布情況 潘長玉等 中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查 中華內(nèi)分泌代謝雜志 20 420 424 2004 達標率 血糖達標患者人數(shù)不足 LWM FPG 7 8mmol l的患者比例 patients 3years 6years 9years 46 39 33 31 24 18 4 TurnerRC CullCA FrighiV etal Glycemiccontrolwithdiet sulfonylurea metformin orinsulininpatientswithtype2diabetesmelitus Progressiverequirementformultipletherapies UKPDS49 JAMA1999 281 2005 2012 Sulfonylurea Overweightandnormalweightpatients metformin Overweightpatients 大部分2型糖尿病患者單純口服藥治療難以維持療效 LWM IDMPS2006T2DM全球基線數(shù)據(jù) 根據(jù)降糖藥治療分類單純OAD治療者66 9 單純胰島素治療13 8 兩者聯(lián)合占15 7 2007EASD壁報交流 LWM 10年 7 6 9 8 HbA1 10 單一口服降糖藥治療 飲食和鍛煉 口服降糖藥聯(lián)合治療 口服降糖藥 基礎胰島素 單一口服降糖藥治療劑量遞增 糖尿病病程 口服降糖藥 每日多次胰島素注射 CampbellIW BrJCardiol2000 7 625 631 傳統(tǒng)指南 傳統(tǒng)理念 傳統(tǒng)的階梯遞序方案胰島素是最后的防線 LWM 傳統(tǒng)單藥治療無法長期控制血糖 隨機分組后時間 年 UKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Lancet Lancet1998 352 854 65 UKPDS研究 LWM 胰島素使用者依舊沒有很好達標 Smithetal DiabetesUKconference 2006 LWM 未能實現(xiàn)達標的原因 未針對基本病因治療 補充胰島素 缺乏對治療藥物 胰島素 的了解病人治療順應性差治療手段相對保守 拒絕胰島素 不恰當?shù)娘嬍臣斑\動擔心藥物副作用 低血糖 基層保健系統(tǒng)不完善 LWM 內(nèi)容 糖尿病診斷步驟當前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護 細胞功能 盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢 LWM B細胞功能的下降的兩個階段 BAGUSTetalQJMed2003 96 281 288 時期A 時期B LWM 盡早啟動胰島素治療的必要性 血糖達標的需要最有臨床經(jīng)驗的降糖藥物最有效的降糖藥物長期口服降糖藥物治療的血糖達標率不理想口服降糖藥物療效不佳者啟動胰島素治療的效果保護 細胞的需要 細胞功能缺陷是DM發(fā)生 發(fā)展的關鍵減輕負荷 減少凋亡 恢復其功能國人 細胞更 脆弱 更需要保護 LWM 盡早啟動胰島素治療的可行性 能很好模擬生理性胰島素分泌模式的胰島素類似物的出現(xiàn)新的指南 共識的推出醫(yī)生理念的更新 患者認識的提高 LWM 6 7 8 9 10 7 8 9 10 強化生活方式干預加強或聯(lián)合藥物包括腸促胰島素擬似物 強化生活方式干預加強或聯(lián)合藥物 包括腸促胰島素擬似物與SU TZD及 或二甲雙胍聯(lián)用 強化生活方式干預加強或聯(lián)合藥物 包括餐時胰島素5 腸促胰島素擬似物1 胰淀素類似物 與餐時胰島素5合用 強化生活方式干預起始或強化胰島素治療或加腸促胰島素擬似物 強化生活方式干預 若A1C 6 5 未達到 起始A1c 生活方式干預 達到的ACE控制目標 A1c FPG與PPG 治療措施 持續(xù)調(diào)整處方 2 3個月 目標 FPGPPG 胰島素治療 目標 FPGPPG 評估 FPGPPG 目標 PPGFPG 可選 格列奈類SU 小劑量 餐時胰島素5 首選 二甲雙胍TZDAGIDPP IV抑制劑 聯(lián)合用藥6 7 二甲雙胍格列奈類AGITZDSUDPP IV抑制劑 可選 餐時胰島素預混胰島素制劑基礎胰島素類似物 針對FPG和PPG聯(lián)合用藥7 二甲雙胍TZDSU格列奈類DPP IV抑制劑基礎胰島素類似物 餐時胰島素預混胰島素NPH其它已證實的聯(lián)合用藥 針對FPG和PPG聯(lián)合用藥7 二甲雙胍TZDSU基礎胰島素類似物 餐時胰島素預混胰島素NPH其它已證實的聯(lián)合用藥 基礎胰島素類似物或NPH 餐時胰島素預混胰島素制劑8 監(jiān)測 調(diào)整處方至最大有效劑量以達到ACE血糖控制目標 監(jiān)測 調(diào)整處方至最大有效劑量以達到ACE血糖控制目標 監(jiān)測 調(diào)整處方至最大有效劑量以達到ACE血糖控制目標 監(jiān)測 調(diào)整處方至最大有效劑量以達到ACE血糖控制目標 監(jiān)測 調(diào)整處方至最大有效劑量以達到ACE血糖控制目標 AACE 2007 2型糖尿病治療路徑指南 基礎或餐時或預混胰島素是HbA1c 7 患者的重要選擇 LWM 2008ADA EASD糖尿病管理共識 LWM 根據(jù)患者體重選擇治療方案 超重 肥胖患者 飲食 運動 控制體重 二甲雙胍 3個月血糖未達標 加用以下藥物中的一種或多種 噻唑烷二酮類 磺脲類格列奈類 糖苷酶抑制劑 3個月血糖未達標 加用胰島素 正常體重患者 飲食 運動 控制體重 加用以下藥物中的一種或多種 二甲雙胍 噻唑烷二酮類磺脲類 格列奈類 糖苷酶抑制劑 3個月血糖未達標 加用胰島素 權威指南一致建議及時啟動胰島素治療 2007年中國2型糖尿病防治指南治療流程一定時間內(nèi)口服藥治療不達標即可啟動胰島素治療 LWM 胰島素使用啟動時機EASD ADA高血糖治療共識 血糖控制目標以HbA1c 7 作為開始和改變治療的界限以HbA1c水平盡可能地接近正常范圍為目標至少 需要將HbA1C降低到 7 DIABETESCARE VOLUME32 NUMBER1 JANUARY2009 LWM 中國2型糖尿病防治指南 2007胰島素的起始治療 1型糖尿病患者2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎上仍未達標者 即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖化血紅蛋白 HbA1c 仍大于7 0 時 就應該開始啟動胰島素治療 LWM 中國2型糖尿病防治指南 2007胰島素的起始治療 對新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者 應該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中 包括新診斷的2型糖尿病患者 出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時 應該盡早使用胰島素治療 LWM 新診斷的2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療 中國2型糖尿病防治指南 2007特殊情況下胰島素的應用 LWM 立即啟動胰島素治療的指征 空腹血糖水平大于13 9mmol L隨機血糖大于16 5mmol LHbAlc大于10 存在酮癥或酮癥酸中毒有口渴 多尿 體重下降的癥狀 武曉泓 劉超 中國實用內(nèi)科雜志 2007 27 15 1174 LWM 內(nèi)容 糖尿病診斷步驟當前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護 細胞功能 盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢 LWM 口服降糖藥失效的胰島素起始治療 病史 周先生 男 52歲 律師 診斷2型糖尿病病史5年 高血壓病史3年 一般臨床資料 血壓140 90mmHg 身高171cm 體重74kg BMI25 3kg m2 LWM 目前用口服降糖藥治療 二甲雙胍500mgtid 格列吡嗪10mgtid降壓藥 貝那普利10mgqd 氨氯地平5mgqd飲食不規(guī)律 血糖控制差 目前平均夜里起夜3次 余無不適主訴一年內(nèi)未進行眼底檢查 LWM 每天夜里平均起夜三次早餐碳水化合物為主 中餐吃得少 晚餐和同事在辦公室吃得較多大多數(shù)時間 早晨和睡覺前在街區(qū)里遛狗 LWM 此次就診實驗室檢查 HbA1c8 5 空腹胰島素2 23 IU ml C 肽1 34ng ml餐后2h胰島素4 41 IU ml 餐后2hC 肽2 34ng ml尿白蛋白102mg 24h眼底檢查 可見散在的微血管瘤 無明顯出血 滲出及增殖性病變 LWM 醫(yī)生考慮 患者血糖較高 胰島B細胞功能差 建議開始胰島素治療建議連續(xù)3天監(jiān)測空腹及餐后血糖繼續(xù)降壓治療等綜合治療 LWM 患者考慮 簡單方便安全血糖控制全面 有效 有益于并發(fā)癥的預防 LWM 起始胰島素治療方案選擇 方案一 繼續(xù)口服藥治療 加用基礎胰島素qd 優(yōu)點 注射次數(shù)少 空腹血糖控制好 缺點 需要維持二種口服藥治療 方案復雜 對高碳水化合物飲食患者餐后血糖控制效果差 同時口服磺脲類 不利于 細胞功能保護 LWM 優(yōu)泌樂 25比甘精胰島素更顯著降低HbA1c 糖化血紅蛋白較基線的變化 優(yōu)泌樂 25 二甲雙胍 甘精胰島素 二甲雙胍 DataderivedfromMaloneJKetal ClinTher2004 26 2034 2044 2 1 0 P 0 003 0 9 1 3 n 71例2型糖尿病患者 LWM 優(yōu)泌樂 25能使更多患者總體血糖達標 JOHNB etal DURAbilityofBasalVersusLisproMix75 25InsulinEfficacy DURABLE Trial24 WeekResults DiabetesCare 2009 32 6 1007 1013 LWM 夜間低血糖事件數(shù)平均值 次 患者 年 0 3 6 9 12 14 p 0 009 優(yōu)泌樂 25 OADs n 1045 甘精胰島素 OADs n 1046 優(yōu)泌樂 25更少夜間低血糖 8 9 11 4 JOHNB etal DURAbilityofBasalVersusLisproMix75 25InsulinEfficacy DURABLE Trial24 WeekResults DiabetesCare 2009 32 6 1007 1013 LWM 起始胰島素治療方案選擇 方案1 繼續(xù)口服藥治療 加用基礎胰島素qd優(yōu)點 注射次數(shù)少 空腹血糖控制好 缺點 需要維持二種口服藥治療 方案復雜 對高碳水化合物飲食患者餐后血糖控制效果差 同時口服磺脲類 不利于 細胞功能保護 糖尿病腎病患者慎用方案2 停用格列吡嗪 二甲雙胍 預混人胰島素制劑bid 優(yōu)點 血糖控制全面 有益于 細胞功能保護及延緩并發(fā)癥得發(fā)生缺點 2次注射 注射時間不方便 LWM DataderivedfromRoachPetal DiabetesCare1999 22 8 1258 1261 優(yōu)泌樂 25BID與優(yōu)泌林70 30BID對比 早餐和晚餐后2小時血糖控制更優(yōu) LWM n 60例2型糖尿病患者 優(yōu)泌樂 25與人胰島素70 30對比 餐后2h血糖控制更好 JOURNALOFPRACTICALDIABETOLOGY2007 4 1 39 40 餐后2h血糖 mmol L LWM n 60例2型糖尿病患者 優(yōu)泌樂 25與人胰島素70 30對比 降低HbA1C更顯著 JOURNALOFPRACTICALDIABETOLOGY2007 4 1 39 40 HbA1C LWM 起始胰島素治療方案選擇 方案1 繼續(xù)口服藥治療 加用基礎胰島素qd優(yōu)點 注射次數(shù)少 空腹血糖控制好 缺點 需要維持二種口服藥治療 方案復雜 對高碳水化合物飲食患者餐后血糖控制效果差 同時口服磺脲類 不利于 細胞功能保護 糖尿病腎病方案2 停用格列吡嗪 二甲雙胍 預混人胰島素制劑bid優(yōu)點 血糖控制全面 有益于 細胞功能保護及延緩并發(fā)癥得發(fā)生缺點 2次注射 注射時間不方便方案3 停用格列吡嗪 二甲雙胍 預混胰島素類似物制劑bid優(yōu)點 方案簡單 注射方便 血糖控制全面 尤其是餐后血糖缺點 2次注射 LWM 優(yōu)泌樂 25和諾和銳30在控制2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白方面沒有差異 NiskanenL JensenLE RastamJ etal Randomized multinational open label 2 period crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus ClinTher2004 26 531 540 LWM 優(yōu)泌樂 25和諾和銳30在控制7點血糖值無差異 90 可信區(qū)間 HbA1c95 可信區(qū)間 血糖 NiskanenL JensenLE RastamJ etal Randomized multinational open label 2 period crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus ClinTher2004 26 531 540 LWM 優(yōu)泌樂 25和諾和銳30不良事件和低血糖發(fā)生率無差異 共有14起嚴重不良事件被上報 銳30組有11起 優(yōu)泌樂25組有3起 但均與胰島素治療無關 LWM 起始胰島素治療方案選擇 方案1 繼續(xù)口