結(jié)直腸息肉切除術(shù)及 EMR 管理建議.docx

結(jié)直腸息肉切除術(shù)及 EMR 管理建議近日，歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）在 Endoscopy 上發(fā)表了結(jié)直腸息肉切除術(shù)及結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）的管理指南，在制訂推薦意見時主要依據(jù)息肉的類型和大小，其核心內(nèi)容整理如下。定義、分類1. 建議使用巴黎分類系統(tǒng)描述息肉的大體形態(tài)，大小用毫米（mm）描述（中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）2. 建議平坦或無蒂（巴黎分型 II 和 Is） 10 mm 的息肉，命名為側(cè)向發(fā)育區(qū)域（LSLs）或側(cè)向發(fā)育腫瘤（LSTs），表面的形態(tài)學(xué)描述使用顆粒樣或非顆粒樣（中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）3. 建議將除微小（ 5 mm）的直腸息肉或直腸乙狀結(jié)腸高度懷疑增生性息肉外的所有息肉予以內(nèi)鏡下切除（高等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）4. 建議將所有切除的息肉行組織病理學(xué)檢查。在專家中心，有高度自信的專家往往進行選擇性診斷，并對微小息肉考慮實行切除和丟棄的策略（中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）針對息肉20 mm 的切除建議1. 微小息肉（ 5 mm）的切除建議1）建議對微小息肉行冷圈套切除術(shù)（CSP），這一技術(shù)完全切除率高、可提供足夠的組織學(xué)樣本且并發(fā)癥發(fā)生率低（高等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）2）不建議使用不完全切除率較高的冷活檢鉗（CBF）鉗除術(shù)，當(dāng)息肉大小在 13 mm 且冷圈套切除術(shù)技術(shù)難度高或不可行時可考慮使用 CBF 鉗除術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）3）不建議使用熱活檢鉗（HBF）鉗除術(shù)，該技術(shù)不完全切除率較高、無法提供足夠的供組織病理學(xué)檢查的樣本，且不可接受的不良事件（如較深的熱損傷和遲發(fā)性出血）發(fā)生率較高（高等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）2. 小息肉（69 mm）的切除建議1）建議對 69 mm 大小的無蒂息肉行圈套切除術(shù)，因活檢鉗除術(shù)的不完全切除率較高，故不建議對該類息肉行活檢鉗除術(shù)治療（高等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）2）盡管目前缺乏熱圈套切除術(shù)（HSP）和 CSP 治療安全性的對比研究，仍建議對 69 mm 大小的無蒂息肉行 CSP 治療（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）3. 1019 mm 大小的無蒂息肉切除術(shù)建議1）建議對大小在 1019 mm 的無蒂息肉行 HSP 治療（用或不用黏膜下注射），因多數(shù)病例均存在深度熱損傷的風(fēng)險，故行 HSP 前可考慮黏膜下注射（低等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）2）在特定情況下，為減少深度熱損傷風(fēng)險可適當(dāng)考慮使用 CSP，但尚需進一步研究（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）4. 帶蒂息肉的切除建議建議對帶蒂息肉行 HSP 治療，為了預(yù)防息肉頭部直徑 20 mm 或蒂部 10 mm 的帶蒂結(jié)直腸息肉治療過程中的出血，建議治療前在息肉的跟部注射稀釋的腎上腺素和 / 或機械止血（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）5. 哪些息肉需內(nèi)鏡專家來行切除治療？建議對于大的無蒂息肉（ 20 mm）和側(cè)向生長或復(fù)雜息肉應(yīng)該由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)或有經(jīng)驗的內(nèi)鏡專家來進行操作，并且在資源豐富的內(nèi)鏡中心治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）6. 需要非圈套技術(shù)（如內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) ESD 或外科手術(shù)）切除息肉的治療建議1）大多數(shù)的結(jié)直腸息肉經(jīng)標準的結(jié)腸息肉切除術(shù)和 / 或 EMR 可獲得治愈性切除（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）2）整體切除技術(shù)（如整體 EMR、ESD 或外科手術(shù)）應(yīng)該針對于那些懷疑表面有浸潤性腫瘤的病例（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）3）對于高度懷疑有表淺的黏膜下層浸潤并且通過整體的標準息肉切除術(shù)或 EMR 無法全部切除的結(jié)直腸息肉可考慮使用 ESD 技術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）4）建議將成功的 EMR 定義為在 EMR 術(shù)后的缺失區(qū)域和邊緣仔細內(nèi)鏡下觀察無殘留腫瘤組織（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）5）建議對內(nèi)鏡下經(jīng) EMR 切除后治愈的區(qū)域應(yīng)選用先進的放大內(nèi)鏡復(fù)查和系統(tǒng)性組織活檢確認（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）6）建議在結(jié)腸鏡復(fù)查中確認的殘留或復(fù)發(fā)的腺瘤再次圈套器切除，若無法圈套器切除應(yīng)行灼燒治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）7）建議使用先進的內(nèi)鏡成像來確認潛在的表淺黏膜下浸潤病灶（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）8）當(dāng)無先進的內(nèi)鏡成像設(shè)備時，標準的色素內(nèi)鏡檢查是有益的（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）9）建議對先進的內(nèi)鏡成像設(shè)備下發(fā)現(xiàn)的具有較深黏膜下浸潤特征的息肉行外科手術(shù)而非內(nèi)鏡下治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）10）建議對無較深黏膜下浸潤的息肉在沒有咨詢內(nèi)鏡專家評估內(nèi)鏡下息肉切除術(shù) /EMR 時不應(yīng)進行外科手術(shù)治療（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）7. 結(jié)腸黏膜標記的建議1）建議對將行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)位置的病變在結(jié)腸鏡檢查時予以標記（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）2）建議將無菌碳懸浮顆粒作為首選標記試劑（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）3）建議注射黏膜標記試劑前在結(jié)腸黏膜下層注射鹽水形成水皰（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）4）為了提高發(fā)現(xiàn)率，黏膜標記應(yīng)在所觀察區(qū)域的解剖部位遠端（或側(cè)面） 3 cm 處標記，并且在腸腔相應(yīng)水平的對側(cè)面分別注射 2 或 3 個部位。同一機構(gòu)的內(nèi)鏡及外科團隊成員應(yīng)該在如何黏膜標記注射方面形成統(tǒng)一的標準。黏膜標記的細節(jié)應(yīng)在內(nèi)鏡報告中用專業(yè)術(shù)語清晰的記錄和拍照（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）針對側(cè)向生長息肉直徑 20 mm 的 EMR 治療建議1. 建議在行 EMR 前對提示有不好結(jié)果特征的區(qū)域仔細評估。不好結(jié)果特征有切除區(qū)域40 mm 且有不完全切除或復(fù)發(fā)、回盲瓣部位、之前切除失敗和 SMSA（size，morphology, site, access）分級 4 級（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）2. 建議 EMR 的治療目標是使用最少的工具獲得完整的圈套切除、足夠的邊緣、無需輔助灼燒技術(shù)（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）3. 目前已經(jīng)證實在 EMR 時黏膜下注射較普通鹽水更為黏滯的物質(zhì)可獲得安全的結(jié)果及減少操作時間，如琥珀酰明膠、羥乙基淀粉、丙三醇等（高等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）4. 建議為了便于有液體緩沖、方便確認區(qū)域邊緣，在注射生物性藍色染料如靛胭脂時應(yīng)與溶劑混合注射至黏膜下層（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）5. 建議在行整體 EMR 切除時應(yīng)該在結(jié)腸限制大小為 20 mm，在直腸需 25 mm（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）6. 因輔助熱灼燒技術(shù)（如氬等離子凝固 APC）不是十分有效并且與腺瘤高復(fù)發(fā)率相關(guān)，建議在 EMR 過程中使用完全性圈套切除術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）7. 若無法完全圈套切除，可選擇的輔助切除腺瘤方法仍需遠期研究（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）8. 當(dāng) EMR 完全性圈套切除后，為預(yù)防復(fù)發(fā)在 EMR 切除后的邊緣行熱灼燒輔助技術(shù)的作用仍需遠期研究（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）9. 建議當(dāng)病變部位的特征適合 EMR 但黏膜下注射抬舉征陰性時，可由三級醫(yī)療中心的內(nèi)鏡專家進一步操作（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）10. 建議將 EMR 切除的所有標本回收并行組織病理學(xué)評估（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）關(guān)于內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)及 EMR 的設(shè)備選擇建議1. 應(yīng)用電流類型的建議1）推薦內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)時使用微電腦控制的電凝電流發(fā)生器（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）2）不建議在 EMR 時使用低能量電流電凝，因其可增加術(shù)后出血風(fēng)險（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）3）不建議行有蒂息肉切除術(shù)過程中應(yīng)用純切電流，因其可增加術(shù)中出血風(fēng)險（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）2. 二氧化碳充氣建議1）建議在結(jié)腸鏡檢查及內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)過程中使用二氧化碳充氣（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）2）建議行 EMR 治療時使用二氧化碳充氣（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）3. 為使結(jié)腸黏膜和息肉切除術(shù)部位可以有效的沖洗以及方便處理出血，建議在治療過程中使用液體噴射泵（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）結(jié)腸息肉切除術(shù)相關(guān)不良事件的定義和管理建議1. 出血的治療建議1）對于術(shù)中出血，建議內(nèi)鏡下電凝止血（圈套器尖端電凝或止血鉗電凝）或機械止血，用或不用注射稀釋的腎上腺素（低等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）2）在無蒂息肉治療過程中不建議常規(guī)內(nèi)鏡下使用止血夾或其它預(yù)防遲發(fā)性出血的方法（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）3）在確定的息肉切除術(shù)或 EMR 術(shù)后有出血高風(fēng)險的患者，機械止血（如止血夾夾閉缺損黏膜）有一定作用。上述決定必須基于患者的危險因素而確定（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）4）因遲發(fā)性出血而入院的患者，若血液動力學(xué)穩(wěn)定，無進行性出血，處理時應(yīng)謹慎，如需進一步干預(yù)，建議首選結(jié)腸鏡檢查（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）5）若在結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血行結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)出血灶，有活動性出血或確定有出血高風(fēng)險的紅斑等情況下，建議使用止血鉗電凝或機械止血，用或不用注射稀釋的腎上腺素（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）2. 建議仔細檢查切除術(shù)后黏膜缺損處的特征或可能發(fā)生穿孔的危險因素，一但確認上述危險因素，應(yīng)使夾子夾閉缺損區(qū)域以預(yù)防穿孔（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）3. 建議統(tǒng)計不良事件的發(fā)生情況（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）組織學(xué)樣本的處理、分析及報告建議1. 建議結(jié)腸息肉切除術(shù)后所切除樣本應(yīng)獨立存放。并使用 10% 福爾馬林液體進行固定，病理學(xué)家應(yīng)以毫米為單位測量每個樣本的大?。ㄖ械荣|(zhì)量證據(jù)，強推薦）2. 建議將所切除較大（ 20 mm）的側(cè)向發(fā)育區(qū)域樣本或懷疑黏膜下浸潤的樣本應(yīng)固定在軟木板上，以便于更好的組織學(xué)評估（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）3. 建議將樣本切成薄片并完整的包埋，確認浸潤深度和外側(cè)邊緣情況（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）4. 建議根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分類將腺瘤 / 腫瘤分級為低級別或高級別瘤變（高等質(zhì)量證