抗菌藥物使用強(qiáng)度解析...ppt

抗菌藥物使用強(qiáng)度解析 難點(diǎn)和重點(diǎn) 2011年開始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響 衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo) 考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量 衛(wèi)生部對(duì)約定每日劑量 DDD 數(shù)作出了限制 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60 門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下 各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比較表 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng) DDD概念及其它 DefinedDailyDose 約定每日劑量 DDD DefinedDailyDoses DDD 頭孢他啶4克 慶大霉素1DDD 慶大霉素24萬(wàn)單位 阿莫西林1克 阿莫西林1DDD 頭孢他啶1DDD 3DDD DDD 0 24g DDD 1g DDD 4g DDD概念及其它 抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 100人天 關(guān)于DDD DDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量 成人 每天 每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位 應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況 DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndexhttp www whocc no atc ddd index 對(duì)于未給出明確DDD值的藥品 參考說(shuō)明書 1 抗菌藥物消耗量 累計(jì)DDD數(shù) 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2 3 某個(gè)抗菌藥物消耗量 每日消耗量 用藥天數(shù) 用藥人數(shù)4 DDD值 協(xié)定日劑量 defineddailydoses DDD 5 同期收治患者人天數(shù) 收治患者人數(shù) 同期平均住院天數(shù) 酶抑制劑復(fù)合制劑計(jì)算DDD時(shí) 只考慮主要藥物的含量 而不包括酶抑制劑 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量 DDD 該抗菌藥物每日DDD數(shù) 用藥天數(shù) 用藥人數(shù) 就某個(gè)抗菌藥物而言 它的DDD值是固定不變的 但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓?計(jì)算抗菌藥物消耗量時(shí) 僅計(jì)算主要成分的含量 不包括酶抑制劑的含量 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量 抗菌藥物使用強(qiáng)度 檢查辦法 衛(wèi)生部抽查100份出院病歷 50份運(yùn)行病歷 出院病歷100份 其中應(yīng)至少包括10個(gè)規(guī)定專業(yè) 呼吸 消化 血液 心內(nèi) 心外 骨科 神外 普外 婦科 ICU 中5個(gè)以上專業(yè)不少于60份病歷 ?？漆t(yī)院按專業(yè)數(shù)量情況酌情抽取 運(yùn)行病歷50份 以上10個(gè)專業(yè)中5個(gè)以上專業(yè)不少于50份運(yùn)行病歷 外科專業(yè)應(yīng)為手術(shù)后病例 住院時(shí)間3 21天 抗菌藥物使用強(qiáng)度 例題 衛(wèi)生部抽查100份出院病歷 50份運(yùn)行病歷 根據(jù)計(jì)算公式 抗菌藥物消耗量包括兩個(gè)部分 出院病歷 所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和 運(yùn)行病歷 所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和 同期收治患者人天數(shù) 也包括兩個(gè)部分 出院病歷 100位患者的住院日天數(shù)之和 運(yùn)行病歷 50位患者的住院天數(shù)之和 抽查的患者中 通常僅有部分患者使用抗菌藥物 對(duì)分子有貢獻(xiàn) 被抽查的所有患者都要計(jì)算患者人天數(shù) 對(duì)分母都有貢獻(xiàn) DDD概念及其它 DefinedDailyDose 約定每日劑量 DDD 是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時(shí) 假定的成人每天平均維持治療劑量 DDD通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量 實(shí)際上是不同使用劑量的折中 同一通用名的藥物雖不同劑型 或不同的鹽但只有同一的DDD 如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度 或用于不同的適應(yīng)癥時(shí) 有不同的DDD 不同的異構(gòu)體有不同的DDD 外用制劑 疫苗 抗腫瘤藥 全身和局部麻醉藥等沒有DDD 兒童沒有另外設(shè)定DDD 可以獨(dú)立比較 DDD概念及其它 關(guān)于DDD DDD值是ATC DDD系統(tǒng)的組成部分 具有ATC編碼的藥物才可能有DDD值WHO定期更新ATC編碼和DDD值 ATC DDD系統(tǒng)每3年更新一次 但是基本內(nèi)容保持穩(wěn)定 關(guān)于DDD ATC DDD系統(tǒng) DDD概念及其它 關(guān)于DDD ATC DDD系統(tǒng)提供了藥物利用研究的工具 藉此提高藥物應(yīng)用水平 維持長(zhǎng)期穩(wěn)定的ATC編碼和DDD值 有利于研究藥物消耗的趨勢(shì) 不至于因系統(tǒng)的頻繁改變而使得類似研究變得復(fù)雜化 ATC DDD系統(tǒng)提供了穩(wěn)定的計(jì)量單位 使得不同地區(qū) 不同時(shí)期 不同人種之間 藥物應(yīng)用研究具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 具有可比性 ATC DDD系統(tǒng)本身不適于指導(dǎo)醫(yī)保 定價(jià)和干預(yù)治療 關(guān)于DDD ATC DDD系統(tǒng) DDD概念及其它 抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 100人天 關(guān)于DDD 影響因素 1 影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素單位劑量 聯(lián)合用藥 收治患者人天數(shù) 樣本數(shù) 同期 隨機(jī) 分層分類 統(tǒng)計(jì)有誤 門診消耗量 出院帶藥 2 同期收治患者人天數(shù) 同期收治患者人數(shù) 同期患者平均住院天數(shù)3 同期住院患者人天數(shù) 同期住院患者人數(shù) 同期住院患者平均住院天數(shù)4 建議在一定的時(shí)間段來(lái)做調(diào)查統(tǒng)計(jì) 一般為年度抗菌藥物實(shí)際消耗量 累計(jì)DDD數(shù) 除以同期收治患者人天數(shù) 抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 100人天 關(guān)于DDD 影響因素 單位劑量聯(lián)合用藥收治患者人天數(shù)樣本數(shù) 同期隨機(jī) 分層分類 統(tǒng)計(jì)有誤 門診消耗量 出院帶藥 如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 100人天 關(guān)于DDD 研究和衡量的對(duì)象 使用強(qiáng)度是群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究不是個(gè)體樣本的研究 是顯示群體的在一定計(jì)量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況 不能真實(shí)反映治療質(zhì)量 如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 100人天 關(guān)于DDD 誤區(qū) 使用強(qiáng)度越低越好嗎 抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo) 從醫(yī)院全局角度 如何控制DDD數(shù) 減少無(wú)指征使用抗菌藥物 減少人數(shù) 減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程 減少天數(shù) 避免二重感染值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究 對(duì)于患者個(gè)體 不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物 而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物 1 減少無(wú)指征的抗菌藥物 外科I類切口的常規(guī)預(yù)防性用藥 非細(xì)菌感染性疾病 如上呼吸道感染 非感染患者 或者感染治愈患者的出院帶藥 以膽道感染為例 西班牙的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了不同方案治療膽道感染的療效 治療組 哌拉西林 他唑巴坦4 5q8h對(duì)照組 頭孢曲松2 0qd 奧硝唑1gqd 治療組和對(duì)照組的臨床治愈率分別為89 3 和88 沒有差異 每日累計(jì)DDD數(shù) 治療組 12 14 0 857對(duì)照組 2 2 1 1 2 頭孢曲松DDD值2g 奧硝唑DDD值1g 單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案 單藥替代聯(lián)合的前提是兩種方案的臨床療效相當(dāng) 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù) MedClin Barc 2003 121 20 761 5 2 正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥 以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案 1 為例 治療組 頭孢哌酮 舒巴坦 1 1 單藥 2 8g 天 對(duì)照組 三代頭孢聯(lián)合方案頭孢他啶2 6g 天 阿米卡星15mg Kg 天約0 9g 天 甲硝唑1 5g 天 兩組治療方案療效相當(dāng) 計(jì)算每日的累計(jì)DDD數(shù) 治療組 按照頭孢哌酮舒巴坦5g 天 頭孢哌酮2 5g 天 計(jì)算 DDD數(shù) 2 5 4 0 625 對(duì)照組 按照頭孢他啶4g 天計(jì)算 三種抗菌藥物DDD數(shù) 4 4 0 9 1 1 5 1 5 2 9 單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案 SurgicalInfections2008 9 3 367 376 2 正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥 2 正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥 如果單藥治療有效 應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥 這既符合抗菌藥物使用原則 也有利于減少DDD數(shù) 在需要聯(lián)合用藥的情況下 如耐藥菌株感染 或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌 應(yīng)該首先考慮控制感染 而不是DDD數(shù)的限制 在不動(dòng)桿菌指南中 我們發(fā)覺對(duì)MDR的不動(dòng)桿菌感染需要考慮聯(lián)合足量和長(zhǎng)程治療 如指南推薦頭孢哌酮 舒巴坦 3克q6h q8h 米諾環(huán)素或多西環(huán)素 日藥物DDD可以達(dá)到2 5到3 如果MDR銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物均為中敏或耐藥 僅阿米卡星敏感 那么首先應(yīng)該考慮控制感染 增加藥物劑量或者聯(lián)合用藥 如果首先考慮減少DDD 選擇阿米卡星單藥治療 無(wú)疑不能控制感染 必需聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的 內(nèi)酰胺類藥物 3 根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物 保證合理抗菌藥物療程 針對(duì)感染患者的感染部位 可能致病菌 結(jié)合耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 和PK PD特點(diǎn) 選擇有效的抗菌藥物 選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療 既符合抗菌藥物合理使用的基本原則 而且可避免因經(jīng)驗(yàn)性治療失敗導(dǎo)致的抗菌藥物使用增加 從而減少DDD數(shù)以HAP為例 教學(xué)醫(yī)院HAP主要革蘭陰性病原菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率明顯上升 如果根據(jù)DDD數(shù)選擇碳青霉烯類藥物 常用劑量每日DDD數(shù)0 75 1 可能導(dǎo)致治療失敗 以HAP為例 教學(xué)醫(yī)院前三位病原菌是鮑曼不動(dòng)桿菌 銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌 HAP病原菌分離率 常用抗菌藥物對(duì)HAP常見G 病原菌耐藥率 3 根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物 保證合理抗菌藥物療程 IDSA 2009年 念珠菌病治療指南推薦意見 念珠菌血癥及疑似念珠菌病 問題 為什么氟康唑DDD為200mg 而指南普遍在念珠病中推薦400ng 也就是2個(gè)DDD呢 3 根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物 保證合理抗菌藥物療程 4 療程合理 避免不良反應(yīng)和二重感染 合理的療程有利于減少藥物不良反應(yīng) 減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用 長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物 患者發(fā)生二重感染的機(jī)會(huì)將增加 如碳青霉烯類藥物可能繼發(fā)真菌感染 不宜長(zhǎng)期使用 反映在抗菌藥物使用強(qiáng)度上 過(guò)長(zhǎng)的療程直接導(dǎo)致DDD數(shù)增加 此外 為了控制二重感染 患者將額外使用抗感染藥物 也將增加DDD數(shù) 5 平衡療效和安全 如阿米卡星 臨床常用劑量0 4g 日 DDD值為1 每日DDD數(shù)僅0 4 但是由于其在酸性環(huán)境中作用減弱 呼吸道組織濃度不高 不宜單獨(dú)用于治療呼吸道感染 又由于其耳腎毒性 應(yīng)避免用于老年及腎臟基礎(chǔ)疾病患者 如多粘菌素E Colistin 臨床常用劑量為200萬(wàn)單位 DDD值為300萬(wàn)單位 每日DDD數(shù)為0 67 雖然耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)較好 但是臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限 報(bào)道腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多 經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)慎重選擇 院感專職人員下病房 督導(dǎo)隔離及消毒工作界定感染 定植 確定是本院感染 還是院外感染密切關(guān)注有無(wú)暴發(fā)流行的跡象 我國(guó)耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì) ESKAPE 耐藥菌株檢出率高 檢出率 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌 MRSA 不動(dòng)桿菌屬 銅綠假單胞菌 耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌 在G 菌中的檢出率 朱德妹等 中國(guó)感染與化療雜志 2011 11 5 321 329 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬 為什么外科比內(nèi)科有更多的多重耐藥甚至泛耐藥陰性桿菌 普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為大多數(shù)手術(shù)科室預(yù)防用藥主要選擇 普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為多數(shù)手術(shù)科室感染患者的重要治療選擇 多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制 抗菌藥物管理中的難點(diǎn)問題 多重耐藥菌的治療和圍手術(shù)期預(yù)防用藥是技術(shù)含量最高 也是管理的瓶頸 醫(yī)院感染的再認(rèn)識(shí) 民生問題世界性復(fù)雜性難治性發(fā)病率病死率 控制耐藥菌感染策略與方法 推薦強(qiáng)度 1 具有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持 2 有非隨機(jī)隊(duì)列研究結(jié)果支持 3 只有個(gè)案研究結(jié)果 多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 信息管理 醫(yī)院層面 除了盡可能參加上述層次的監(jiān)測(cè)以外 必須開展以下兩類監(jiān)測(cè)工作 1 定期發(fā)布醫(yī)院的病原菌和耐藥性情況 為醫(yī)院制訂對(duì)策和臨床醫(yī)生參考提供科學(xué)的數(shù)據(jù) 2 開展個(gè)體化監(jiān)測(cè) 如某位MRSA感染者的檢驗(yàn) 確診 隔離 治療 評(píng)估和預(yù)后等重點(diǎn)環(huán)節(jié) 抗菌藥使用原則 適當(dāng)治療1 根據(jù)臨床須知指南或用藥經(jīng)驗(yàn)選擇藥物 2 病原微生物對(duì)所選藥物敏感 3 患者對(duì)所選藥物不過(guò)敏 4 患者對(duì)所選藥物以前無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng) PaladinoJ A報(bào)告 抗菌藥使用原則 充分治療1 給藥劑量必須滿足藥代學(xué)和藥效學(xué)原則 2 對(duì)QNs而言 Cmax MIC比值應(yīng) 12 AUIC對(duì)G 應(yīng) 30 對(duì)G 應(yīng) 125 PaladinoJ A報(bào)告 抗菌藥使用原則 最佳治療1 所選抗菌藥必須能迅速清除病原菌 對(duì)G AUIC應(yīng) 175 對(duì)G 應(yīng) 250 2 所選抗菌藥不會(huì)促進(jìn)耐藥菌的發(fā)生 3 所選抗菌藥不會(huì)引致或受到其他藥物或食物相互作用的不良影響 4 所選抗菌藥具有良好的性 價(jià)比PaladinoJ A報(bào)告 多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān) MRSA VRE 產(chǎn)ESBLs菌株 MDR銅綠假單胞菌 MDR不動(dòng)桿菌 難辨梭狀芽孢桿菌 四代頭孢菌素 頭孢吡肟 碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 三代頭孢菌素 喹諾酮 極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林 他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān) AmpC的治療認(rèn)知和對(duì)策 ESBLs AmpC SSBL 超超廣譜 內(nèi)酰胺酶 僅有碳青酶烯類敏感若再加上外膜孔道蛋白缺乏則碳青酶烯類也會(huì)耐藥從理論上講 無(wú)藥可治 ESBLs的治療認(rèn)知和對(duì)策 ESBLs 超廣譜 內(nèi)酰胺酶 不僅能夠水解青霉素和一 二代頭孢菌素 而且還能夠水解三 四代頭孢菌素和氨曲南等單酰胺類抗生素 即使體外對(duì)三 四代頭孢菌素敏感 也應(yīng)視為耐藥 頭霉菌素類和碳青酶烯類是治療的較理想選擇 內(nèi)酰胺類抗生素加酶抑制劑復(fù)合物的抗菌活性因藥物不同有一定差異 ESBL流行病學(xué)新氣象 控制難度增加 ESBL 菌株增加E coli的發(fā)生率高于肺克社區(qū)病人增加 主要是E coli健康人糞便攜帶 12 200 6 E coliproducedCTX MUK 17 1000糞便攜帶CTX M其它腸桿菌科產(chǎn)ESBL增多 遺傳機(jī)制復(fù)雜克隆傳播 多克隆傳播并存水平基因轉(zhuǎn)移 plasmids In Tn 多項(xiàng)抗生素干預(yù)研究 產(chǎn)ESBL的腸桿菌科菌的治療 這是一個(gè)帶有挑戰(zhàn)性的問題CLSI 正在研測(cè)ESBL有必要否定一切B 內(nèi)酰胺藥嗎 許多委員認(rèn)為 3 4代頭孢菌素對(duì)不同細(xì)菌酶有不同強(qiáng)度的水解能力 應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況 結(jié)合藥品在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué) 分別做出PK PD折點(diǎn) 判斷出合理的R I S 發(fā)揮各類抗生素的臨床療效 銅綠假單胞菌的治療認(rèn)知和對(duì)策 頭孢他啶MIC16mg L 阿米卡星16mg L 可試用最大 仍安全的劑量若MIC頭孢他啶256mg L 阿米卡64mg 不考慮 MIC最小抑菌濃度 抗生素輪換方法 特指在某一預(yù)定時(shí)間段對(duì)某一用藥指征患者采用某一種治療方案 之后的另一預(yù)定時(shí)間段對(duì)同一用藥指征患者換用另一種治療方案 用于輪換的治療方案至少是兩種或兩種以上 且交替使用 抗生素輪換的目的是用新的替代治療方案降低前一治療方案所致的細(xì)菌耐藥性 是指在未來(lái)的治療中更為有效 降低抗生素的選擇性壓力研究表明 抗生素輪換可引起區(qū)域性耐藥菌的流行病學(xué)變化 輪換研究結(jié)果 一 Kollef等采用前