常見的幾種膽道疾病講義.ppt

膽道疾病 仁濟(jì)第四小組 BiliaryDisease 解剖位置 肝內(nèi)毛細(xì)膽管 肝內(nèi)左右肝管 肝外左右肝管 肝總管 膽囊管 膽總管 十二直腸乳頭 Oddi括約肌 解剖位置 膽總管解剖 膽總管分從外到內(nèi)三層 粘膜層 含杯狀細(xì)胞和其他含粘液的細(xì)胞 這顯示膽管有分泌功能 平滑肌和弱力纖維層 當(dāng)受刺激時(shí)肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛 漿膜層 由結(jié)締組織組成 含神經(jīng)纖維和血管分支 膽囊解剖 膽囊亦分為三層 粘膜層 由柱狀上皮細(xì)胞組成 具吸收作用 底部含有小管泡狀腺體 具分泌粘液作用 肌層 內(nèi)縱形 外環(huán)形 夾以彈力纖維 外膜層 為較厚的纖維結(jié)締組織 在游離面還被以自肝表面延續(xù)來的漿膜 膽汁的生理功能 1 排泄各種肝代謝產(chǎn)物 2 乳化脂肪 水解吸收食物中的脂類 3 促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收 4 中和胃酸 5 刺激腸蠕動(dòng) 6 抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖膽囊 膽囊通過吸收 分泌和運(yùn)動(dòng)等功能而發(fā)揮濃縮 貯存和排出膽汁的作用 膽管 膽總管口Oddi括約肌的松弛對(duì)膽汁的排出也起重要作用 輔助檢查 1 B超 首選方法 無創(chuàng)傷 診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確率高 根據(jù)膽總管直徑鑒別黃疸 協(xié)助診斷其它膽道疾病2 CT 僅次于B超的次選方法 顯示膽總管下端病變優(yōu)越性對(duì)肝膽胰占位病變判斷準(zhǔn)確3 核磁共振 MRI 4 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 PTC 診斷阻黃最有價(jià)值 創(chuàng)傷性5 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 ERCP 6 膽道閃爍成像 通過放射性同位素可顯示膽道解剖和功能7 膽道鏡檢查8 核素掃描檢查9 十二指腸引流 常見膽道疾病 膽石癥膽道炎癥膽道寄生蟲膽道腫瘤先天性膽道疾病 膽石癥 Cholelithiasis 分類 發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石 是常見病 多發(fā)病 流行病學(xué) 膽石病的發(fā)病率 10 左右女性多見膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見綜合性因素致病 膽固醇過飽和 成核缺陷 膽囊收縮障礙 膽囊結(jié)石 臨床表現(xiàn) 常無明顯癥狀 20 40 有時(shí)僅有輕微的消化道癥狀 如消化不良 梗阻癥狀 膽絞痛 腰背放射 Murphy癥膽絞痛 Mirizzisyndrome 黃疸 轉(zhuǎn)歸 無癥狀或輕微癥狀 終身無致病速發(fā)性膽囊管結(jié)石 膽源性胰腺炎膽囊癌變 膽囊結(jié)石 診斷和治療 診斷 病史 體征 B超治療 手術(shù)原則 膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法 效果確切 經(jīng)腹膽囊切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 其他治療效果不佳 膽管結(jié)石概述 我國的膽管結(jié)石發(fā)病率較高 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種 原發(fā)性占大多數(shù) 指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石 多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石 膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石 繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的 多數(shù)為膽固醇結(jié)石 肝外膽管結(jié)石大多位于膽總管下端 肝外膽管結(jié)石 病理 梗阻繼發(fā)感染梗阻性化膿性膽管炎 肝膿腫 胰腺炎臨床表現(xiàn) 腹痛 發(fā)熱 黃疸 Charcot三聯(lián)癥 體檢 劍突下 右上腹壓痛 腫大膽囊 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 肝功能 B超等診斷 有典型Charcot三聯(lián)癥者 如僅有三聯(lián)癥中1 2項(xiàng)表現(xiàn)者 需借助實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 鑒別診斷 腎絞痛 腸痙攣 膽道惡性梗阻 壺腹癌和胰頭癌 肝外膽管結(jié)石 治療 以手術(shù)治療為主 手術(shù)原則 術(shù)中盡可能取盡結(jié)石 解除膽道的狹窄和梗阻 去除病灶 術(shù)后保持膽汁引流通暢 預(yù)防膽石復(fù)發(fā) 常用的手術(shù)方法 膽總管切開取石加T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石 基本概念 左右肝管匯合部以上結(jié)石 以左肝外葉和右肝后葉為多見 這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關(guān) 多為膽色素結(jié)石病因病理 感染 狹窄 膽汁代謝異常臨床表現(xiàn) 在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛 在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱 可無黃疸 如雙側(cè)肝管被結(jié)阻塞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)黃疸病史長者易合并膽管細(xì)胞癌 肝內(nèi)膽管結(jié)石 體檢 常發(fā)現(xiàn)肝呈不對(duì)稱腫大 肝區(qū)有壓痛和叩擊痛 PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況和肝內(nèi)膽管的狹窄或擴(kuò)張情況鑒別診斷 單純的膽管結(jié)石未合并感染或其它合并癥 應(yīng)與肝炎 胃病等鑒別診斷 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查有助于診斷和鑒別診斷治療 非手術(shù)治療 中西醫(yī)結(jié)合治 膽道鏡取石 激光碎石手術(shù)治療 高位膽管切開及取石 膽腸內(nèi)引流術(shù) 肝葉切除 不同部位的膽結(jié)石鑒別項(xiàng)目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良 右上腹不適 反復(fù)發(fā)作史或膽道蛔蟲無典型表現(xiàn) 多有長急性發(fā)作多在夜間病史期膽道病史腹痛右上腹絞痛上腹或右上腹絞痛 波動(dòng)發(fā)作時(shí)肝區(qū)不適黃疸一般無黃疸性的中度黃疸 黃疸不明顯發(fā)熱全身中毒輕 可有低熱并伴寒戰(zhàn) 三者構(gòu)成間歇常伴有畏寒 發(fā)熱性膽道梗阻 感染綜合征體征右上腹膽囊區(qū)觸痛及腹劍突右下方觸痛 腹肌緊肝不對(duì)稱腫大 伴觸痛 肌緊張 可能觸及膽囊張不明顯 或腹直肌右側(cè)可誤為肝炎或肝膿腫較緊張糞便正常間歇性陶土便正常 服利膽藥物后 X線發(fā)現(xiàn)間歇期口服法膽囊造影 間歇期靜脈法膽道造影 肝穿刺造影或術(shù)后膽總可見膽囊結(jié)石影示膽總管 肝總管或左 管逆行造影 示肝內(nèi)膽右肝管結(jié)石影 常有擴(kuò)張管部分不顯影 某肝管狹小以上擴(kuò)張 內(nèi)有結(jié)石影 肝內(nèi)膽管獨(dú)支局限性擴(kuò)大為紡錘狀 膽道炎癥 分類 發(fā)病部位病程經(jīng)過 發(fā)病急緩膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系 膽石癥膽道梗阻導(dǎo)致膽汁淤滯 細(xì)菌繁殖膽道感染膽道感染的反復(fù)發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素 急性亞急性慢性炎癥 膽囊炎膽管炎 急性膽囊炎 acutecholecystitis 病因 膽囊管梗阻 80 是膽囊結(jié)石引起的 其他的因素還有膽囊管扭轉(zhuǎn) 狹窄和蛔蟲堵塞等 致病細(xì)菌入侵 大多通過膽道逆行而入侵膽囊 也有自血循入侵者 創(chuàng)傷 化學(xué)刺激 一些急性膽囊炎發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后 膽囊收縮功能降低 臨床表現(xiàn) 癥狀 右上腹疼痛并向右肩背部放射惡心 嘔吐 發(fā)熱體征 右上腹壓痛腹膜刺激征 壓痛 反跳痛 肌緊張右肋緣下可捫及腫大的膽囊嚴(yán)重感染時(shí)可有輕度黃疸 Murphy征陽性 輔助檢查和治療 輔助檢查 1 B超 最主要檢查手段2 血常規(guī) WBC 中性粒細(xì)胞增高3 尿常規(guī)4 肝功能 膽管結(jié)石阻塞時(shí) SGPT SGOT GGT AKP TBIL增高5 膽囊造影6 CT7 MRI治療 1 膽囊切除 剖腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除2 膽囊造瘺 急性膽管炎 AcuteCholangitis 病因及發(fā)病機(jī)制 結(jié)石阻塞膽管膽管內(nèi)高壓 細(xì)菌感染急性膽管炎嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性阻塞性化膿性膽管炎 AOSC 臨床表現(xiàn) 急性膽管炎 Charcot三聯(lián)癥 腹痛寒顫發(fā)熱黃疸急性阻塞性膽管炎 Reynold五聯(lián)癥 Charcot 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 輔助檢查 血常規(guī) WBC 中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī) 尿膽紅素陽性 尿膽原增加肝功能 SGPT SGOT GGT AKP TBIL增高B超 膽管擴(kuò)張 可見結(jié)石經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影 PTC 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影 ERCP 治療 急癥處理抗休克解除梗阻外引流或鼻膽管引流 內(nèi)支架引流根本治療清除結(jié)石解除狹窄建立通暢引流 慢性膽囊炎 chroniccholecystitis 病因 主要是細(xì)菌感染和膽固醇代謝失常 本病多發(fā)生于膽石癥的基礎(chǔ)上 且常為急性膽囊炎的后遺癥 1 感染性膽囊炎 是最常見的一種 膽囊病變較輕者 僅有膽囊壁增厚 重者可以顯著肥厚 萎縮 囊腔縮小以至功能喪失 2 梗阻性膽囊炎 當(dāng)膽囊管阻塞 結(jié)石等 時(shí) 膽汁潴留 膽色素被吸收 引起膽汁成份改變 刺激膽囊發(fā)生炎癥 3 代謝性膽囊炎 由于膽固醇的代謝發(fā)生紊亂 而致膽固醇沉積于膽囊的內(nèi)壁上 引起慢性炎癥 臨床表現(xiàn) 慢性膽囊炎癥狀 體征不典型 多數(shù)表現(xiàn)為膽源性消化不良 厭油膩食物 上腹部悶脹 噯氣 胃部灼熱等 與潰瘍病或慢性闌尾炎近似 膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛 若膽囊積水 常能捫及圓形 光滑的囊性腫塊 治療 如慢性膽囊炎伴有膽石者 癥狀反復(fù)不緩解 無其它嚴(yán)重疾病 可行外科手術(shù)治療 如病人不同意手術(shù)或癥狀較輕無反復(fù)發(fā)作者 可內(nèi)科保守治療 囑病人平時(shí)低脂飲食 可口服消炎利膽片或硫酸鎂 另外可口服一些溶石或排石的中藥治療 如病人有急性發(fā)作 按急性膽囊炎處理 膽道寄生蟲 膽道腫瘤 膽囊癌 GallbladerCarcinoma 流行病學(xué) 惡性腫瘤0 3 6 消化道腫瘤第六位次于胃 結(jié)腸 直腸 食管 胰腺肝外膽管癌2 3男 女1 2 膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡變 病因 無典型癥狀高齡女性 60歲長期膽囊炎病史發(fā)作規(guī)律改變臨床出現(xiàn)腹部腫塊臨床出現(xiàn)黃疸 臨床表現(xiàn) 診斷及預(yù)后 B超 CT可發(fā)現(xiàn) 比臨床診斷要早預(yù)后差80 年內(nèi)死亡 治療 根治手術(shù)膽囊切除膽囊周圍肝組織肝十二指腸韌帶清掃 膽管癌 CarcinomaofTheBileDuct 范圍左右肝管及匯合部 肝總管 膽總管部位上段癌左右肝管及肝總管中段癌膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管下段癌胰腺段膽總管 病因 與膽石關(guān)系膽管癌伴結(jié)石20 30 與某些疾病常共存慢性潰瘍性結(jié)腸炎總膽管囊腫中華分支睪吸蟲感染傷寒病帶菌者