城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表(樣本).doc

附件2 申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間： 受理時(shí)間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（章） 公司 排 水 戶 公司 填 表 日 期 年月日 申 請(qǐng) 類 別： 首次申請(qǐng)變更申請(qǐng) 延期申請(qǐng) 填寫說(shuō)明1、本表一式兩份，申請(qǐng)人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改，申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì)情況”的內(nèi)容由排水戶（申請(qǐng)單位）真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫?！吧暾?qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)時(shí)間”、“受理編號(hào)”、“受理時(shí)間”等內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表封面的“申請(qǐng)類別”一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物項(xiàng)目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇白兏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾?！盎厩闆r”部分“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)，“污水預(yù)處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設(shè)置情況，雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無(wú)在線監(jiān)測(cè)裝置及檢測(cè)項(xiàng)目類型”項(xiàng)。7、“排水水質(zhì)情況”應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)的排水監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫；擬排放污水的新排水戶應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測(cè)報(bào)告。8、本表在填寫時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4型紙。9、復(fù)印件需加蓋公章或法人簽名。一、基本情況申請(qǐng)單位公司單位地址市街（路）號(hào)郵 編營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人電 話手 機(jī)聯(lián)系人電 話手 機(jī)排水戶公司排水戶業(yè)務(wù)類型醫(yī)療用水排水戶地址市街（路）號(hào)用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其 中 自來(lái)水量其 中 自備水量總排水量其 中生產(chǎn)(含餐飲)污水量其 中生活污水量32.4632.46025.090.824.29預(yù)處理方式（中打“”）自行處理預(yù)處理工 藝化糞池+生化+消毒處理工藝委托處理排 水 戶用地面積(m2)12414總建筑面積(m2)8000生產(chǎn)區(qū)面積(m2) 6600 住宅面積(m2)400商業(yè)面積(m2)無(wú)辦公面積(m2)500餐飲面積(m2)200主要產(chǎn)品或服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)主要原料：無(wú)主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：診療室化驗(yàn)室病房透析室食堂宿舍廢水自來(lái)水污水預(yù)處理工藝流程（框圖，可附圖）：消毒池接觸氧化池水解池調(diào)節(jié)池化糞池廢水 出水備注：食堂廢水經(jīng)過(guò)隔油池處理后進(jìn)入化糞池檢測(cè)井車間2車間1二、排水管網(wǎng)情況排水口編號(hào)連接管排水口管徑（mm）排水量 （m3/日）排水去向（道路名稱）有無(wú)在線監(jiān)測(cè)裝置及檢測(cè)項(xiàng)目類型1DN30025.09街（路）無(wú)排水管網(wǎng)平面示意圖（可附圖）：化糞池隔油池污水處理站門診病房樓機(jī)房區(qū)食堂 宿舍 入市政管網(wǎng)備注：三、排水水質(zhì)情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目）排水口編號(hào)項(xiàng)目名稱濃度（mg/L）項(xiàng)目名稱濃度（mg/L）1COD120氨氮25PH值69SS400糞大腸菌群數(shù)500（MPN/L）備注：注：1、排水戶存在多個(gè)排放口的，應(yīng)按排水口編號(hào)分別填寫各個(gè)排水口的水質(zhì)情況。2、雨水排水口可不填。四、審核、審批情況審核部門意