城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表(樣本).doc

附件2 申請編號： 受理編號：申請時間： 受理時間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表申請單位（章） 公司 排 水 戶 公司 填 表 日 期 年月日 申 請 類 別： 首次申請變更申請 延期申請 填寫說明1、本表一式兩份，申請人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計算機打印，字跡工整，不得涂改，申請表封面應加蓋申請單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì)情況”的內(nèi)容由排水戶（申請單位）真實、準確、完整、全面地填寫。“申請編號”、“申請時間”、“受理編號”、“受理時間”等內(nèi)容由發(fā)證機關(guān)填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。5、本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物項目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請，請在“變更申請”后的方括號內(nèi)打勾；如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內(nèi)打勾?！盎厩闆r”部分“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)，“污水預處理方式”如是委托處理，在相應的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設(shè)置情況，雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型”項。7、“排水水質(zhì)情況”應按照由具有計量認證資質(zhì)的排水監(jiān)測機構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫；擬排放污水的新排水戶應附水質(zhì)、水量預測報告。8、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。9、復印件需加蓋公章或法人簽名。一、基本情況申請單位公司單位地址市街（路）號郵 編營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機構(gòu)代碼法定代表人電 話手 機聯(lián)系人電 話手 機排水戶公司排水戶業(yè)務類型醫(yī)療用水排水戶地址市街（路）號用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其 中 自來水量其 中 自備水量總排水量其 中生產(chǎn)(含餐飲)污水量其 中生活污水量32.4632.46025.090.824.29預處理方式（中打“”）自行處理預處理工 藝化糞池+生化+消毒處理工藝委托處理排 水 戶用地面積(m2)12414總建筑面積(m2)8000生產(chǎn)區(qū)面積(m2) 6600 住宅面積(m2)400商業(yè)面積(m2)無辦公面積(m2)500餐飲面積(m2)200主要產(chǎn)品或服務：醫(yī)療服務主要原料：無主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：診療室化驗室病房透析室食堂宿舍廢水自來水污水預處理工藝流程（框圖，可附圖）：消毒池接觸氧化池水解池調(diào)節(jié)池化糞池廢水 出水備注：食堂廢水經(jīng)過隔油池處理后進入化糞池檢測井車間2車間1二、排水管網(wǎng)情況排水口編號連接管排水口管徑（mm）排水量 （m3/日）排水去向（道路名稱）有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型1DN30025.09街（路）無排水管網(wǎng)平面示意圖（可附圖）：化糞池隔油池污水處理站門診病房樓機房區(qū)食堂 宿舍 入市政管網(wǎng)備注：三、排水水質(zhì)情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質(zhì)標準的項目）排水口編號項目名稱濃度（mg/L）項目名稱濃度（mg/L）1COD120氨氮25PH值69SS400糞大腸菌群數(shù)500（MPN/L）備注：注：1、排水戶存在多個排放口的，應按排水口編號分別填寫各個排水口的水質(zhì)情況。2、雨水排水口可不填。四、審核、審批情況審核部門意