糖尿病diabetesmellitus,DM.ppt

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 糖尿病 diabetesmellitus dm 糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療 糖尿病定義 是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂 高血糖是胰島素分泌的缺陷或 和其生物效應(yīng)降低 胰島素抵抗 所致 慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織 特別是眼 腎臟 神經(jīng) 心血管的長期損傷 功能缺陷和衰竭顯著高血糖的癥狀 多尿 多飲 多食及體重減輕 糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病 是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題 糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療 1999年 who提出的新分型標(biāo)準(zhǔn) 包括臨床階段及病因分型兩方面 臨床階段分型指無論病因類型 在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過的階段 正常血糖 正常糖耐量階段高血糖階段 糖耐量減退 igt 及 或 ifg 糖尿病 糖尿病進展中可經(jīng)過不需胰島素 為代謝控制而需胰島素 為生存而需胰導(dǎo)素三個過程 患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn) 可進展或停止于某一階段 以病因為依據(jù)的糖尿病新分類法 1999年 who提出的分類標(biāo)準(zhǔn) 一 1型糖尿病由于 細(xì)胞破壞 常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏 1 自身免疫性 免疫介導(dǎo)糖尿病 2 特發(fā)性糖尿病 原因未明確 1 自身免疫性 免疫介導(dǎo)糖尿病 標(biāo)志 1 胰島細(xì)胞抗體 ica 2 胰島素自身抗體 iaa 3 谷氨酸脫羧酶抗體 gad ab 約有85 90 的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時 有一種或幾種自身抗體陽性 2 特發(fā)性糖尿病 原因未明確 這一類患者很少 無明顯免疫異常特征 見于亞非某些種族 與hla無關(guān)聯(lián) 但遺傳性狀強 二 2型糖尿病包括 以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗 為主要致病機制 三 其他特殊類型的糖尿病 一 胰島 細(xì)胞功能基因異常1 第12號染色體 肝細(xì)胞核因子突變 hnf 1 以前稱mody32 第 號染色體 葡萄糖激酶基因突變 以前稱mody23 第 號染色體 肝細(xì)胞核因子突變 4 以前稱mody14 線粒體dna突變5 其他 二 胰島素作用基因異常1 a型胰島素抵抗征2 leprechaunis癥3 rabson mendenhall綜合征4 lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病5 其他 三 胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病1 胰腺炎2 胰腺創(chuàng)傷 胰腺切除術(shù)后3 胰腺腫瘤4 胰腺囊性纖維化5 血色病6 纖維鈣化性胰腺病7 其他 四 藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病1 vacor 兔毒 2 pentamidine3 nicotinicacid 煙酸 4 糖皮質(zhì)激素5 甲狀腺激素6 diazoxide7 受體激動劑8 thiazides 噻嗪類 9 dilantin 苯妥英 10 干擾素11 其他 五 內(nèi)分泌疾病 六 感染1 先天性風(fēng)疹病毒感染2 巨細(xì)胞病毒感染3 其他 七 非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病1 stiff man 綜合征 僵人綜合征 2 抗胰島素受體抗體陽性3 其他 八 其他伴有糖尿病的遺傳綜合征 1 down s綜合征2 klinefelter s綜合征3 rurner s綜合征4 wolgram s綜合征5 friedreich sataxia6 huntinggron schorea7 lawrencemoonbeidel綜合征8 myotonicdystrophy9 porphyria10 praderwilli綜合征11 其他 四 妊娠糖尿病 gdm 懷孕前并無糖尿病病史 妊娠時發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿病 懷孕前已有糖尿病史者 稱為糖尿病合并妊娠 糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療 病因和發(fā)病機制 糖尿病的病因尚未完全闡明 目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病 而是復(fù)合病因的綜合癥 與遺傳 環(huán)境因素等有關(guān) 大部分病例為多基因遺傳病 一 1型糖尿病由于 細(xì)胞破壞 常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏 1 遺傳易感性 2 環(huán)境因素 環(huán)境因素 遺傳因素 免疫紊亂 hla基因 dr3和dr4 病毒感染 柯薩奇 某些食物 化學(xué)制劑 胰島b細(xì)胞免疫性損害gad ica iaa等 1型糖尿病 胰島b細(xì)胞進行性廣泛破壞達90 以上至完全喪失 1型糖尿病 其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段 第1期 遺傳易感性第2期 啟動自身免疫反應(yīng)第3期 免疫學(xué)異常該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身抗體ica 胰島細(xì)胞自身抗體iaa 胰島素自身抗體gad 谷氨酸脫羧酶抗體gad更具敏感性 特異性強 持續(xù)時間長 有助于區(qū)分1型和2型 第4期 進行性 細(xì)胞功能喪失第5期 臨床糖尿病第6期 1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年 糖尿病臨床表現(xiàn)明顯 1型糖尿病的風(fēng)險預(yù)測 ica陽性的親屬iaa水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān) ica陽性 iaa的陽性率明顯高于ica陰性的人群 多種抗體聯(lián)合檢測可大大增加對1型糖尿病的預(yù)測價值 1型糖尿病一級親屬同時檢測gad ab ica和iaa 兩種抗體同時陽性者 發(fā)生1型糖尿病的危險性3年內(nèi)為39 5年內(nèi)為68 三種抗體陽性者 5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險性估計高達100 二 2型糖尿病以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制 1 更強的遺傳易感性 2 致病因素 環(huán)境因素 1 肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一 2 生活方式改變 感染 多飲 妊娠和分娩 2型糖尿病遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素 胰島素分泌缺陷 2型糖尿病 胰島素作用缺陷 遺傳影響 細(xì)胞數(shù)量 發(fā)生功能 免疫原性的基因及其它基因 遺傳肥胖基因 胰島素作用的基因及其它基因 環(huán)境母親及胎兒的因素 胰腺炎 毒素 及其它 環(huán)境食物攝入過量 缺少運動 年齡 妊娠母親及胎兒的因素及其它 遺傳 環(huán)境 2型糖尿病 2型糖尿病的發(fā)病機制 正常 胰島素抵抗 胰島素分泌 糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因 肥胖飲食活動 年齡 歲 2030405060 0 30 45 60 以下情況的基因易感性胰島素抵抗胰島素缺陷肥胖宮內(nèi)生長遲緩 正常葡萄糖耐量 葡萄糖耐量低減 未診斷的2型糖尿病 2型糖尿病 30 50 的患者在診斷時已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥 環(huán)境因素后天獲得性的肥胖久坐的生活方式吸煙外源性的毒素 2型糖尿病自然病程的模式圖 年齡 歲 診斷 其發(fā)生發(fā)展可分4個階段 1 遺傳易感性2 高胰島素血癥 或 胰島素抵抗 ir 3 糖耐量減低 igt 4 臨床糖尿病期 胰島素抵抗 ir 機體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象 由于早期 細(xì)胞代償性分泌更多的胰島素 而形成高胰島素血癥 糖耐量減低 igt 指餐后血糖介于正常與糖尿病之間的一種中間代謝狀態(tài) 2型糖尿病胰島素分泌缺陷 胰島素 分泌 缺陷 對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng) 第一時相反應(yīng)減弱 消失第二時相分泌延緩第一階段 相對不足 分泌量可為正常或高于正常 但對高血糖而言仍為不足 第二階段 絕對不足 分泌量低于正常 由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài) 糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療 肝 肌肉和脂肪組織對糖利用減少高血糖肝糖原合成 分解 糖異生 脂肪合成減少 脂肪酸和甘油三酯增多胰島素明顯缺乏時 脂肪分解明顯 酮體生成增多伴利用障礙 酮癥酸中毒 dka 蛋白質(zhì)合成 分解代謝 負(fù)氮平衡 病理生理 糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療 臨床表現(xiàn) 一 三多一少 代謝紊亂綜合癥許多無癥狀 體檢發(fā)現(xiàn) 約2 3 多尿 多飲 多食 消瘦 血糖增高 160mg dl 尿糖陽性 滲透性利尿 多尿 多飲 糖利用下降 蛋白質(zhì)分解增多 脂肪分解增多 消瘦 多食 二 反應(yīng)性低血糖 并發(fā)癥 一 急性并發(fā)癥1 酮癥酸中毒2 高滲性非酮癥糖尿病昏迷3 乳酸性酸中毒 二 慢性并發(fā)癥1 糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥 分5期 期 高灌注期 期 毛細(xì)血管基底膜增厚 期 早期糖尿病腎病期 期 臨床糖尿病腎病期 期 終末期 氮質(zhì)血癥期 2 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病微血管并發(fā)癥眼底改變 非增殖型 視網(wǎng)膜內(nèi)增殖型 玻璃體出血 視網(wǎng)膜脫離 失明3 糖尿病性心臟病變 心臟大血管 微血管 神經(jīng)病變冠心病糖尿病心肌病糖尿病心臟自主神經(jīng)病變4 糖尿病性腦血管病變多見腦梗死 尤其是腔隙性腦梗死 腦血栓形成 其次是腦出血 5 糖尿病神經(jīng)病變其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見 通常為對稱性 下肢較上肢嚴(yán)重 病情進展緩慢 自主神經(jīng)病變 飯后腹脹 胃輕癱 出汗異常等 6 眼的其他病變 白內(nèi)障 青光眼 黃斑病等 7 糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變 下肢動脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素 引起足部疼痛 間歇性跛行 皮膚深潰瘍 肢端壞疽等病變 三 感染 免疫功能低化膿性細(xì)菌感染 多見皮膚肺結(jié)核真菌感染 糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療 實驗室檢查 一 尿尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索和療效指標(biāo) 腎糖域血糖160 180mg ml尿酮體二 血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo) 三 口服葡萄糖耐量試驗 ogtt 當(dāng)血糖高于正常范圍而未達到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn) 清晨禁食8小時 wto推薦75克葡萄糖 溶于250 300ml水中 5分鐘飲完 兩小時后測血糖 四 糖化血紅蛋白a1 ghba1 血紅蛋白中2條 鏈n端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合 1 其量與血糖濃度呈正相關(guān) 為不可逆反應(yīng) 2 紅細(xì)胞壽命為120天意義 反映取血前8 12周的平均血糖狀況 正常值 ghba14 8 6 五 自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體標(biāo)志 1 胰島細(xì)胞抗體 ica 2 胰島素自身抗體 iaa 3 谷氨酸脫羧酶抗體 gad ab 約有85 90 的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時 有一種或幾種自身抗體陽性 五 血漿胰島素和c肽測定血漿胰島素 細(xì)胞分泌胰島素門靜脈系統(tǒng)滅活大部分余下部分用放免法測定5 15 u ml 正常人 意義 細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考 血漿c肽測定c肽與胰島素等分子從 細(xì)胞生成及釋放 c肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢 c肽 胰島素 5 且不受外源胰島素影響 能較準(zhǔn)確反映胰島 細(xì)胞功能 空腹1小時2小時3小時胰島素14 0 8 775 8 43 858 2 38 122 4 20 6c肽0 40 0 201 68 0 981 22 0 830 65 0 42意義 反映胰島素儲備和反映能力 根據(jù)血糖和胰島素或c肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗 胰島素及c肽釋放試驗的正常值 糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立 血糖與微血管并發(fā)癥的關(guān)系 fpg 2hpg hba1c diabetescare1997 20 1183 fpg mg dl 42 87 90 93 96 98 101 104 109 120 2hpg mg dl 34 75 86 94 102 112 120 133 154 195 hba1c 3 3 4 9 5 1 5 2 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 8 2 一 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1999年who標(biāo)準(zhǔn)典型的糖尿病癥狀 隨機血漿葡萄糖濃度 200mg dl 11 1mmol l 或空腹血漿葡萄糖 fpg 126mg dl 7 0mmol l 或ogtt2小時血漿葡萄糖 200mg dl 11 1mmol l 單獨符合一條 均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn) 每種檢查必須重復(fù)一次以確診 幾點說明 1 正常 fpg 6 1mmol l 110mg dl 或ogtt2hpg 7 8mmol l 140mg dl 2 空腹血糖減損 ifg fpg 6 1mmol l 110mg dl 且 7 0mmol l 126mg dl 或ogtt2hpg 7 8mmol l 140mg dl 3 糖耐量減低 igt fpg 7 0mmol l 126mg dl 或ogtt2hpg 7 8mmol l 140mg dl 且 11 1mmol l 200mg dl 原先由美國糖尿病學(xué)會推薦的糖尿病治療目標(biāo)仍然不變 fbg 6 67mmol l 120mg dl hba1c 7 診斷時應(yīng)注意 除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀 否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖 隨機是指任何時候 無須考慮與進餐的關(guān)系 空腹指無能量攝入至少8小時 隨機血糖不能用于診斷igt和ifg 應(yīng)激狀態(tài) 感染 創(chuàng)傷 手術(shù)等 后應(yīng)復(fù)查血糖 who血糖指標(biāo)圖示 糖尿病 空腹血糖 mmoll 75gogtt2小時血糖值 mmoll 7 0 6 1 7 8 11 1 正常糖耐量 ifg igt 糖尿病的診斷步驟 ogtt 口服葡萄糖耐量試驗ngt 糖耐量正常igt 糖耐量減低 一 1型和2型的區(qū)別一般 30歲起病急是1型糖尿病中度到重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后c 肽低下免疫標(biāo)記物 gad抗體 ica ia 2 二 鑒別診斷 1型2型所占比例5 10 90 95 病因自身免疫遺傳 環(huán)境發(fā)病年齡年輕成年發(fā)病肥胖少見多見家族史無有臨床癥狀明顯不明顯漏診率低高胰島素分泌明顯減少減少或相對增加胰島素作用不變明顯減弱酮癥常見少見 二 其他原因所致的尿糖陽性 血糖升高 腎性尿糖 腎糖閾降低 乳糖 半乳糖尿 vitc 水楊酸 青霉素等可造成尿糖假陽性 繼發(fā)性糖尿病 肢端肥大癥 或巨人癥 皮質(zhì)醇增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 其他 藥物引起高血糖噻嗪類利尿劑 糖皮質(zhì)激素 口服避孕藥等 其他甲狀腺功能亢進癥 胃空腸吻合術(shù)后 彌漫性肝病病人等 糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 糖尿病的治療 糖尿病治療總策略 強調(diào)早期 長期 綜合 個體化的原則 宣傳教育 自我監(jiān)測 藥物治療 體育鍛煉 飲食治療 一 一般治療1 糖尿病基本知識教育和治療控制要求治療目的 消除糖尿病癥狀糾正肥胖 控制高血糖 高血壓 高血脂防止和盡可能減少各種糖尿病急 慢性并發(fā)癥保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育能有正常的生活質(zhì)量 工作能力和壽命2 血糖檢測 二 飲食治療是一項重要的基礎(chǔ)治療措施 應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行 有利于減輕體重 改善高血糖 脂代謝紊亂 高血壓以及減少降血糖藥物劑量 糖尿病飲食治療的原則 合理控制總熱能 熱能攝入量以達到或維持理想體重為宜 平衡膳食 選擇多樣化 營養(yǎng)合理的食物放寬對主食類食物的限制 減少單糖及雙糖的食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維攝入增加維生素 礦物質(zhì)攝入 提倡少食多餐 定時定量進餐 合理控制總熱能 1 熱能的概念營養(yǎng)素分類及產(chǎn)品 營養(yǎng)素來源產(chǎn)熱 kcal g 蛋白質(zhì)動植物4脂肪油料 脂肪9碳水化合物糖 單雙多糖4淀粉熱能平衡 攝入熱能 消耗熱能 糖尿病飲食治療的原則 2 制定合理的總熱量 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì) 以個人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ) 結(jié)合病情 年齡 身高 實際體重 活動強度 季節(jié) 生長發(fā)育等情況制定總熱量成人 達到并維持理想體重兒童 營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要 糖尿病飲食治療的原則 3 簡單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重 公斤 身高 厘米 105體重允許范圍 標(biāo)準(zhǔn)體重 10 肥胖 體重 標(biāo)準(zhǔn)體重20 消瘦 體重 標(biāo)準(zhǔn)體重20 18 糖尿病飲食治療的原則 糖尿病飲食治療的原則 飲食中的合理熱量 平衡膳食 每日應(yīng)攝入四大類食品 谷薯類 菜果類 肉蛋類和油脂類 谷薯類 主要含有碳水化合物 蛋白質(zhì)和b族維生素 菜果類 富含維生素 礦物質(zhì)及膳食纖維 肉蛋類 主要為機體提供蛋白質(zhì) 脂肪 礦物質(zhì)和維生素 油脂類 能夠為機體提供熱能 糖尿病飲食治療的原則 1 主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物 糖 分為單糖 雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖 果糖 食入后吸收較快 使血糖升高明顯 雙糖主要指蔗糖 乳糖等 糖醇常見于含糖點心 餅干 水果 飲料 巧克力等 可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì) 淀粉 為多糖 不會使血糖急劇增加 并且飽腹感強 應(yīng)做為熱量的主要來源 主食類食品提供的熱能占每日總熱能的55 60 糖尿病飲食治療的原則 2 限制脂肪攝入 脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感 因此常容易超量食用 過多攝入脂肪 與心 腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗 降低胰島素敏感性 使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30 每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0 6 1 0g膽固醇攝入量 300mg d 糖尿病飲食治療的原則 3 蛋白質(zhì)成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0 8 1 2g占總熱量的12 15 腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量 4 其它 多飲水 限制飲酒 不要限制飲水 適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒 酒精熱量很高 1g酒精產(chǎn)熱7kcal 增加肝臟負(fù)擔(dān) 避免空腹飲酒 空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖 尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時 如果無法避免 也應(yīng)盡量不飲白酒 而少量飲用濃度低的啤酒 果酒 糖尿病飲食治療的原則 5 堅持定時定量進餐 提倡少食多餐 建議每日至少3餐 注射胰島素者4 5餐為宜 可預(yù)防低血糖發(fā)生 按1 3 1 3 1 3或1 5 2 5 2 5分配 定時定量進餐 與藥物作用 運動時間保持一致 使血糖不會波動太大不列顛 少量多餐既能保證營養(yǎng)充足 又可減輕胰腺負(fù)擔(dān) 有利于控制好血糖 糖尿病飲食治療的原則 制定膳食計劃舉例 男性56歲身高170厘米體重85公斤職業(yè) 會計患糖尿病多年 采用口服藥 飲食治療 未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥 制定膳食計劃步驟 計算標(biāo)準(zhǔn)體重 170 105 65 公斤 判斷患者體型 實際體重85公斤 比標(biāo)準(zhǔn)體重超30 屬肥胖判斷體力勞動程度 會計屬輕體力勞動計算每日所需總熱量 每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20 25千卡 公斤體重全天所需總熱量 65 20 25 1300 1625千卡根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好 制定平衡膳食 5 安排各餐次 三 糖尿病運動療法 目的 1 對于心血管的作用 促進血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 改善心肺功能 促進全身代謝2 減輕體重 特別是肥胖的2型糖尿病患者 提高胰島素敏感性 減輕胰島素抵抗改善脂代謝3 改善患者健康狀況 提高生活質(zhì)量維持正常成人的體力和工作能力 保證兒童和青少年患者的正常生長發(fā)育 適應(yīng)人群 輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 最為適合穩(wěn)定的1型糖尿病患者 糖尿病運動療法 運動類型 1 有氧運動定義 需消耗氧的運動 多為大肌肉群運動 效果 增加葡萄糖利用 動員脂肪 改善心肺功能 常見的運動形式有 步行 慢跑 游泳 爬樓梯 騎自行車 打球 跳舞 打太極拳等 糖尿病運動療法 2 無氧運動定義 主要靠肌肉爆發(fā)力完成 不消耗氧或耗氧很少的運動 效果 增加特定肌肉群的力量和容積 乳酸生成增加 氣促 肌肉酸痛 常見的運動類型 舉重或一百米賽跑 跳高 跳遠等 此種運動對糖尿病的代謝異常無明顯益處 糖尿病運動療法 運動療法的方法和組成 3個步驟 準(zhǔn)備活動 5 10分鐘 為輕微運動 如步行 運動進行 通常為低 中等強度的有氧運動 包括步行 慢跑 游泳 跳繩等 運動后的放松活動 5 10分鐘的慢走 自我按摩等 可促進血液回流 防止突然停止運動造成的肢體瘀血 回心血量下降 昏厥或心律失常 糖尿病運動療法 運動的注意事項 相當(dāng)多的2型糖尿病患者一經(jīng)確診 往往以飲食及運動治療為開始 1型糖尿病患者首先應(yīng)進行飲食及胰島素治療 待血糖控制穩(wěn)定后再開始運動療法 每次運動盡量避免胰島素作用高峰期胰島素注射部位盡量避開將要進行運動的肢體 避免胰島素吸收過快 注意監(jiān)測血糖 運動量較大時需額外補充食物 糖尿病運動療法 四 口服降糖藥治療 口服降糖藥分類 促胰島素分泌劑 磺脲類藥物 格列吡嗪等非磺脲類藥物 瑞格列奈增加胰島素敏感性 雙胍類藥物 二甲雙呱噻唑烷二酮類 格列酮葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖等 刺激胰島素分泌 降低肝糖生成 肝臟 血糖控制 增葡萄糖攝取 肌肉 胰腺 ada medicalmanagementofnon insulin dependent typeii diabetes 3rded alexandria va americandiabetesassociation 1994 磺脲類藥物與細(xì)胞膜磺脲類受體結(jié)合 影響鉀離子通道 鉀離子外流受阻 細(xì)胞去極化 鈣離子內(nèi)流 鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細(xì)胞膜 并釋放胰島素 葡萄糖 atp敏感的k 通道關(guān)閉 glut 2 胰島素 ca2 通道開放 胰島素 葡萄糖 6 磷酸葡萄糖 葡萄糖激酶 去極化 細(xì)胞排顆粒作用 顆粒轉(zhuǎn)位 k 通道關(guān)閉 糖酵解 k atp 去極化 k 磺脲類藥物 磺脲類藥物的受體 磺脲類藥物種類及特點 劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物 mg 小時 時間 小時 mg 第一代甲磺丁脲5004 56 103000弱活性氯磺丙脲1003624 72500強活性第二代格列吡嗪52 416 2430無活性格列本脲2 510 1616 2415中度活性格列齊特8010 1224320無活性格列喹酮301 28180無活性格列美脲19168無活性 磺脲類主要副作用為低血糖其低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺 且持續(xù)時間長 導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害 注 應(yīng)用磺脲類治療在1個月內(nèi)效果不佳者稱為原發(fā)性治療失效 如先前能有效地控制血糖 而于治療后1 3年失效者稱繼發(fā)性失效 瑞格列奈92 經(jīng)糞膽途徑排出 無腎毒性作用在 腎功能不全 的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物瑞格列奈發(fā)生低血糖危險性比磺脲類藥物小 口服30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng) 一般每餐1 2粒 餐前30分鐘服用 非磺脲類藥物 適應(yīng)證 2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制者 2 如已應(yīng)用胰島素治療 其每日用量在20 30u以下 對胰島素有抗藥性或不敏感 其每日用量雖大于30u 也可試加用 禁忌證 1型糖尿病2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染 急性代謝紊亂 進行大手術(shù) 伴有肝腎功能不全 以及合并妊娠的患者 瑞格列奈藥代動力學(xué) 服藥后時間 分鐘 0 100 200 瑞格列奈濃度 mg l 25 20 15 10 5 0 300 400 雙胍類藥物 種類 苯乙雙胍二甲雙胍作用機理尚未完全闡明 包括 減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用 尤其是肌肉延遲葡萄糖在胃腸道吸收 雙胍類藥物 二甲雙胍 優(yōu)點 降糖作用明顯 存在劑量 效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量0 5g 最佳劑量2 0g 最大劑量2 5g 治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒 應(yīng)用范圍廣泛 可用于igt干預(yù) 肥胖 胰島素明顯高者為首選 不增高血胰島素水平 不增加體重 可保護 細(xì)胞 雙胍類藥物副作用 常見有消化道反應(yīng) 惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人 腎功能不全的患者尤要注意 服用苯乙雙胍的患者相對多見 噻唑烷二酮類藥物 tzd 主要作用 增強靶組織對胰島素的敏感性 減輕胰島素抵抗 視為胰島素增敏劑 tzd的代謝與排泄 rosiglitazonepackageinsert troglitazonepackageinsert 兩者均能被廣泛的代謝 85 23 經(jīng)糞便排泄 64 3 經(jīng)尿液排泄 吡格列酮羅格列酮 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 tzd的常用劑量 藥物常用劑量羅格列酮4 8mg 1 2次 天 吡格列酮15 45mg 1 2次 天 rosiglitazonepackageinsert 處方時可與磺脲類藥物或胰島素合用 噻唑烷二酮類藥物的副作用 頭痛 乏力 腹瀉 與磺脲類及胰島素合用 可出現(xiàn)低血糖 部分患者的體重增加 可加重水腫 可引起貧血和紅細(xì)胞減少 葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖50mg 伏格列波糖0 2mg藥代動力學(xué) 達峰時間 1 1 5小時 葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理 葡萄糖苷酶抑制劑的副作用 主要副作用為消化道反應(yīng) 結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹 腹痛 腹瀉 胰島素促分泌劑 磺酰脲類 非磺酰脲類 糖苷酶抑制劑 雙胍類 噻唑烷二酮類 口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 2型糖尿病降糖治療方案 單藥治療可控制fpg 120mg dl hba1c 7 繼續(xù) 單藥治療不足以控制fpg 140mg dl hba1c 8 開始o(jì)ha聯(lián)合治療或胰島素補充治療 聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療可控制繼續(xù) 聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療不足以控制開始胰島素替代治療 2型糖尿病的治療 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 五 胰島素治療 胰島素分泌與血糖的關(guān)系 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 insulin glucose a m p m breakfast lunch supper 75 50 25 0 basalinsulin basalglucose insulin u ml glucose mg dl timeofday 胰島素分泌模式 800 6am 時間 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 健康對照 n 14 2型糖尿病患者 n 16 polonskykset aln engl j med 1988 胰島素分泌速率 pmol min 適應(yīng)證 1型糖尿病 經(jīng)用口服降糖藥無效者 并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒 高滲性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各種感染 出現(xiàn)明顯的進行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病 視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變和心血管病變 各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù) 精神刺激等 妊娠及分娩 種類 動物胰島素人體胰島素超短效 短效胰島素 ri 中效胰島素 nph 長效胰島素 pzi 預(yù)混 胰島素的其它給藥方法 胰島素筆噴射式注射器吸入胰島素 使用原則 1 在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進行2 胰島素用量 用法個體化3 從小劑量開始4 穩(wěn)步調(diào)整劑量5 可與口服降糖藥合用 使用方案 1型糖尿病 胰島素強化治療 胰島素強化治療常見方案 類型早餐前中餐前晚餐前睡前 注射胰島素方案1riririnph方案2ririri ul方案3ri ulriri ul方案4riririul方案5ri nph ririnphcsiiririri 胰島素補充治療 口服降糖藥為基礎(chǔ) 聯(lián)合胰島素 睡前nph fpg 白天餐后血糖可以明顯改善 早餐前nph聯(lián)合口服降糖藥 改善晚餐后血糖 每日 2次胰島素注射 停胰島素促分泌劑 2型糖尿病 胰島素治療 口服降糖藥聯(lián)合睡前nph例2 盛某男732型糖尿病病程15年bmi25 6 睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時血糖情況 血糖 mg dl 胰島素治療前 血糖的曲線下面積降低50 p 0 001 睡前胰島素治療 時間 cusik cunninghamg comstockj d care18 843 1995 4003002001000 8am 10121416182022242468pm 胰島素替代治療 先?？诜?ins替代治療 ins替代后 日劑量需求大 再聯(lián)合口服藥治療 如增敏劑 a 糖苷酶抑制劑 ins促分泌劑無效 替代治療的方案選擇 一 兩次注射 日 兩次預(yù)混或自己混合r 中長效一般使用 早餐前2 3日劑量左右 30r多用 70 nph覆蓋白天 晚餐前1 3日劑量左右 30r或50r 注意nph量 適應(yīng)癥 1型dm 尚存部分內(nèi)生胰島功能2型dm 自我監(jiān)測及知識性好禁忌癥 內(nèi)生胰島功能差的dm二 三次注射 日rrr nph 注意 采用強化胰島素治療方案后 有時早晨空腹血糖仍較高 其可能的原因 1 夜間胰島素作用不夠2 黎明現(xiàn)象 夜間血糖控制良好 也無低血糖發(fā)生 僅于黎明一段短時間出現(xiàn)高血糖 其機制可能為皮質(zhì)醇 生長激素等對抗激素分泌增多所致 3 somogyi現(xiàn)象 即在夜間曾有低血糖 因在睡眠中未被察覺 繼而發(fā)生低血糖后的清晨反應(yīng)性高血糖 一部分1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療后一段時間內(nèi)病情部分或全部緩解 胰島素劑量減少或完全停用 稱為 糖尿病蜜月期 但緩解是暫時的 其持續(xù)時間自數(shù)周至數(shù)月不等 一般不超過一年 蜜月期發(fā)生的機制未完全明了 不良反應(yīng)1 低血糖 用量大 未進食 運動 表現(xiàn)為 心悸 多汗 手抖 饑餓感 昏迷2 注射部位皮下脂肪萎縮3 過敏反應(yīng) 極少 皮膚瘙癢 蕁麻疹 過敏性休克4 胃腸道反應(yīng)5 somoggt現(xiàn)象 睡前尿糖 晨起尿糖 晚上低血糖 腎上腺素 胰高糖素 皮質(zhì)素 處理 減少胰島素用量6 黎明現(xiàn)象 睡前尿糖 晨起 處理 增加胰島素用量或睡前加長效 六 其他 控制其它心血管危險因素 高血壓 血脂異常 吸煙 抗血小板聚集 減肥 血漿葡萄糖 mmol l 空腹4 4 6 1 7 0 7 0非空腹4 4 8 0 10 0 10 0糖化血紅蛋白 7 5血壓 mmhg 130 80 140 90體重指數(shù) kg m m1 11 1 0 94 5 糖尿病控制目標(biāo) 良好一般不良 idf wpr2002 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 糖尿病急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征 糖尿病酮癥酸中毒 diabeticketoacidosis dka 定義 為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況 是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高 引起糖 脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂 以至水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖 高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 誘因 急性感染胃腸疾病 嘔吐 腹瀉等 創(chuàng)傷 手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療csii使用不當(dāng)或發(fā)生故障有時可無明顯誘因 糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理 升糖激素增加 胰高糖素 腎上腺素 皮質(zhì)醇等 胰島素不足 血糖升高 ffa增加 細(xì)胞外液高滲 細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂 大量酮體產(chǎn)生 代謝性酸中毒 臨床癥狀 v煩渴 多尿 夜尿增多v體重下降v疲乏無力v視力模糊v酸中毒呼吸 kussmaul呼吸 v腹痛 特別是兒童 v惡心嘔吐v腿痙攣v精神混亂以及嗜睡v昏迷 發(fā)生率為10 實驗室檢查 血糖明顯升高 多在16 7mmol l以上 hco3 下降 在失代償期可降至15 10mmol l以下 血ph下降尿糖強陽性尿酮體陽性 當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時 腎閾升高 可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降 血酮體 有條件 定性強陽性 定量 5mmol l電解質(zhì)紊亂 糖尿病酮癥酸中毒治療原則 補液控制血糖 糾正酸中毒 胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并給予針對性治療 如抗感染 液體量 1升 小時 給3小時 此后根據(jù)需要調(diào)整 通常治療的第一個24小時內(nèi)液體總量為4 6升液體種類 通常使用等滲鹽水 當(dāng)血糖降至14mmol l后 每4 6小時使用1升5 的葡萄糖 如果血ph值 7 0 使用碳酸氫鈉 注意個體化原則 1 補液 2 胰島素應(yīng)用 持續(xù)靜脈輸注 初始劑量為0 1單位 公斤 小時 平均1 12單位 小時 直到血糖降至 14mmol l 隨后調(diào)整輸注5 葡萄糖時的胰島素輸注速度 通常為1 4單位 小時 以使患者血糖維持在10mmol l左右 直到患者能進食為止 肌肉注射 少用 主要用于輕型dka 初始劑量一般為8 10單位 小時 并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量 3 補鉀 只要患者尿量 30ml h 血鉀 5 5mmol l 補胰島素的同時即可開始補鉀 若以后仍 5 5mmol l 每增加1000ml液體加1 1 5克鉀 監(jiān)測血鉀 通過心電圖 血鉀測定 必要時考慮胃腸道補鉀 高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征 特點 老年及外科手術(shù)后多見嚴(yán)重脫水 出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖 通常 33 3mmol l 600mg dl 高血漿滲透壓 350mmol l血清鈉 155mmol