三甲醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備及要求-(1).docx

三甲醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備及要求南方醫(yī)院周春蘭主任一、醫(yī)院層面（一）全院宣傳動(dòng)員，營(yíng)造深厚氛圍（二）成立“三甲復(fù)審”專項(xiàng)辦公室（三）項(xiàng)目統(tǒng)籌與推進(jìn)1.原則：全院聯(lián)動(dòng)，按序推進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)。2.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置：7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，帶 為核心條款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1節(jié)第3條第1款。條款下為要素：指ABC評(píng)審要點(diǎn)3.制定迎評(píng)計(jì)劃，統(tǒng)籌評(píng)審工作（1）636款細(xì)則：做什么，怎么做，誰(shuí)來(lái)做，一條細(xì)則，一項(xiàng)管理。（2）醫(yī)院建設(shè)計(jì)劃：基礎(chǔ)建設(shè)、規(guī)章制度、流程、規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等等。（3）執(zhí)行：培訓(xùn)、機(jī)關(guān)執(zhí)行、臨床執(zhí)行。（4）醫(yī)院自查:機(jī)關(guān)、職能科室、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、基礎(chǔ)建設(shè)（5）整改、制度修訂、培訓(xùn)、臨床執(zhí)行.（6）評(píng)審工作目標(biāo)：以評(píng)促改、以評(píng)促建、評(píng)建結(jié)合、全面發(fā)展。（四）、評(píng)審工作職責(zé)與分工第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章：、第四章（部分）：醫(yī)院服務(wù)第三章、第五章：護(hù)理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：醫(yī)院質(zhì)量第六章（部分）：醫(yī)院管理第六章（8、9節(jié)）：后勤管理（五）推進(jìn)計(jì)劃1.編制評(píng)審任務(wù)清單及追蹤要素。2.規(guī)章制度廢改立。3.編印應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)。4.病案首頁(yè)電子版：近三年的病案首頁(yè)上傳。5.臨床科室工作推進(jìn)。（1）建立科室質(zhì)控管理文件（2）重點(diǎn)病歷審查并記錄A.危重、疑難、死亡病例B.發(fā)生了賠付的醫(yī)療糾紛病例C.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例D.致殘的手術(shù)病例E.非計(jì)劃再次手術(shù)病例F.人工材料植入、置換病例G.臨床路徑、單病種質(zhì)控范疇6.資料匯總、信息共享（網(wǎng)站、匯編）：內(nèi)網(wǎng)持續(xù)學(xué)習(xí)。7.組織培訓(xùn)。重點(diǎn)：機(jī)關(guān)各處領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)骨干、職能科室、內(nèi)審組秘書、內(nèi)審組秘書內(nèi)審專家、三甲復(fù)審聯(lián)絡(luò)員、科室質(zhì)控員等。8.組織專項(xiàng)內(nèi)審工作。11個(gè)專項(xiàng)，其中一項(xiàng)護(hù)理服務(wù)內(nèi)審組模擬現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（追蹤法）9.根據(jù)內(nèi)審結(jié)果組織改進(jìn)。10.醫(yī)院自評(píng)結(jié)果及工作匯報(bào)逐條評(píng)價(jià)，需有支援依據(jù)二、護(hù)理層面（一）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第五章共63個(gè)條款1.梳理三甲復(fù)評(píng)護(hù)理專項(xiàng)任務(wù)2.建立護(hù)理相關(guān)資料庫(kù)3.建立護(hù)理文件的修訂、審議機(jī)制 文件修訂格式要求（要有原文件時(shí)間及修改時(shí)間）4.迎接資料準(zhǔn)備（1）護(hù)理工作制度。護(hù)理工作制度（全院 適用）39條。手術(shù)室、護(hù)理工作制度39條。新生兒科護(hù)理工作制度20條。制定?？茟?yīng)急預(yù)案，如抱錯(cuò)小孩，燙傷，窒息等消毒供應(yīng)中心工作制度19條。（2）如工作方案與計(jì)劃。A醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)范，目標(biāo)及實(shí)施方案。B推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。C以病人為中心的整體護(hù)理工作實(shí)施方案。D護(hù)理目標(biāo) 管理方案。E護(hù)理工作與長(zhǎng)期規(guī)劃。F?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃。（3）護(hù)理常規(guī)：?？谱o(hù)理常規(guī)、?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理常規(guī)、?？茋中g(shù)期護(hù)理常規(guī)。新項(xiàng)目、新技術(shù)護(hù)理常規(guī)（4）技術(shù)規(guī)范：護(hù)理操作規(guī)程、 護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、防跌倒護(hù)理工作指引、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范、靜脈輸液護(hù)理技術(shù)規(guī)范、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范。（5）工作流程：A患者跌倒，墜床等意外事件報(bào)告流程。B壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程。C緊急護(hù)理人力資源調(diào)配流程。D觀察、了解和處理患者用藥與治療反應(yīng)的流程。E醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。F輸液反應(yīng)處理 案報(bào)告，處理流程。G供應(yīng)室工作流程。（6）培訓(xùn)與試行：A招募臨床小教員。B制作護(hù)理工作制度，全員學(xué)習(xí)。C建立試題庫(kù)。D護(hù)理部培訓(xùn)分科室層級(jí)培訓(xùn)相結(jié)合。E結(jié)合臨床科室實(shí)行后反饋意見在修訂。6.自查與督導(dǎo)：制度標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)工具化內(nèi)審 ：組織與多次全院性專項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果通報(bào)，點(diǎn)評(píng)分析，提出改進(jìn)意見，專項(xiàng)工作進(jìn)行改進(jìn)，形成會(huì)議紀(jì)要。7.鞏固與改進(jìn)8.護(hù)理自評(píng)結(jié)果及工作匯報(bào)（二）臨近復(fù)審開展工作1.復(fù)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：人人掌握護(hù)理?xiàng)l款，熟悉與護(hù)理相關(guān)條款。2.梳理支持材料：逐條對(duì)照尋找支撐、佐證材料，具體分工至個(gè)人3.對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織再次內(nèi)審4.整理護(hù)理人員檔案信息，查證件。5.分片區(qū)督導(dǎo)工作6.實(shí)時(shí)分析整改7.重新修訂整改8.補(bǔ)充護(hù)理人員，組織應(yīng)急分隊(duì)9.結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，組織相關(guān)培訓(xùn)與考核10.配合醫(yī)院三甲辦完成工作（三）復(fù)審注意事項(xiàng)1.評(píng)審日期安排（共3天）2.評(píng)審方法：看、問(wèn)（聽）、查、問(wèn)什么答什么，并拿出證據(jù)，不是這樣的也要拿出證據(jù)3.追蹤法（1）行政、后勤、消防管理（2）藥事和藥物使用（3）醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理（4）醫(yī)院感染控制（5）護(hù)理質(zhì)量與安全管理查排班，實(shí)行責(zé)任制優(yōu)質(zhì)護(hù)理，不能存在功能制排班（6）設(shè)施設(shè)備管理4.患者及家屬參與醫(yī)療了解護(hù)理重點(diǎn)、健康教育、出院指導(dǎo)等。5.時(shí)間一致性全院時(shí)間調(diào)為一致，包括所有有時(shí)間顯示的儀器（如監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)等），各科室掛鐘、呼叫顯示器、電腦等，要定期校對(duì)并調(diào)至準(zhǔn)確。6.儀器設(shè)備（1）維護(hù)，使用。（2）強(qiáng)檢標(biāo)示：需按期檢測(cè)。（3）性能：性能穩(wěn)定，確保保持在備用狀態(tài)。7.搶救設(shè)備：會(huì)用、會(huì)檢查有除顫儀、呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器等的科室人人會(huì)使用、會(huì)檢查，有每日檢查記錄。8.培訓(xùn)、考核（1）原始資料與匯總資料一致（2）培訓(xùn)方案、課件和影像資料（3）現(xiàn)場(chǎng)操作考核：床邊查對(duì)、更換輸液等臨床常見操作9.高危跌倒、壓瘡評(píng)估、ADL評(píng)估注意動(dòng)態(tài)評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后，病情變化時(shí)現(xiàn)次評(píng)估10.?？茟?yīng)急預(yù)案科室根據(jù)醫(yī)院總體應(yīng)急預(yù)案制定科室實(shí)際情況應(yīng)急預(yù)案11.?？莆＜敝凳煜?2.科室質(zhì)量控制（1）質(zhì)量控制小組（2）用管理工作找出問(wèn)題，并采取針對(duì)性改進(jìn)措施：如采用根因分析法進(jìn)行分析，按照PDCA方法改進(jìn)如：A身份識(shí)別，至少同時(shí)使用2種識(shí)別方式進(jìn)行身份核實(shí)。B急診抽血患者需要通過(guò)ID號(hào)和姓名進(jìn)行身份核實(shí)。C標(biāo)識(shí)管理：藥品、管道的標(biāo)識(shí)顏色、形式。（3）?？谱o(hù)理常規(guī)要有?？漆槍?duì)性13.不良事件（1）報(bào)告制度和處理預(yù)案：護(hù)理部制定，人人知曉（2）不良事件分析、整改，員工知曉有記錄、原因分析、整改措施及效果評(píng)價(jià)針對(duì)性強(qiáng)。壓瘡管理：科室統(tǒng)計(jì)的壓瘡數(shù)據(jù)與上報(bào)給護(hù)理部數(shù)據(jù)一致，對(duì)于已經(jīng)使用了干預(yù)措施仍發(fā)生的壓瘡病例要進(jìn)行分析。14.特殊科室（必查科室）：新生兒科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析、ICU,大內(nèi)科、大外科、婦兒科系統(tǒng)各一個(gè)科室，常查科室神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科、骨科等。補(bǔ)充：1.醫(yī)療護(hù)理建立“質(zhì)量與安全