流行病實習(xí)指導(dǎo)參考答案.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考實習(xí)一 疾病頻率的測量【目的】 掌握流行病學(xué)研究中疾病頻率測量常用指標的概念、應(yīng)用條件和具體計算方法?！緯r間】 學(xué)時【課題一】問題1表1-1 三年中每年發(fā)病率、期間患病率及年初時點患病率年份發(fā)病率(%)期間患病率(%)每年年初時點患病率(%)1985198619871.011.220.831.001.200.801.001.001.20問題2 分子：患病率指新舊病例數(shù)，發(fā)病率指新發(fā)病例數(shù)；分母：患病率指平均人口數(shù)，發(fā)病率指暴露人口數(shù)。發(fā)病率是反映某時期某病發(fā)生的概率，用于直接估計疾病危險性的指標，是病因?qū)W研究的主要指標?；疾÷适欠从衬硶r期某病的存在情況，反映某人群對某病的負擔(dān)程度。問題3 罹患率通常用于較小范圍或短期間的流行。此病的病程較長，所以不適合用罹患率?！菊n題二】問題1 1999年該鎮(zhèn)糖尿病的發(fā)病率=2.11%問題2 1999年該鎮(zhèn)糖尿病的死亡= =0.37%問題3 1999年該鎮(zhèn)糖尿病的病死率=100%=3.5%問題4 1999年1月1日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率=100%=8.89%問題5 1999年該鎮(zhèn)糖尿病的期間患病率=100%=10.52%【課題三】問題1 (1)1976年結(jié)核病的發(fā)病率=10萬/10萬= 18.50/10萬。（2）1976年1月1日活動性結(jié)核病的時點患病率=，由于缺乏分母無法計算。（3）1976年活動性結(jié)核病患病率=10萬/10萬 =40.10/10萬。（4）1976年結(jié)核病死亡率= 10萬/10萬。 1976年結(jié)核病病死率=10萬/10萬。 （5）家庭內(nèi)續(xù)發(fā)率=10萬/10萬=1688.90/10萬。非家庭內(nèi)續(xù)發(fā)率=10萬/10萬= 381.90/10萬。問題2 （1）1976年結(jié)核病的發(fā)病率、患病率可表示結(jié)核病在該地的流行水平，與往年對比可得知結(jié)核病的變化情況，從而對評價防疫措施效果及制定進一步的控制計劃提供依據(jù)。（2）從其病死率，可了解該地結(jié)核病的醫(yī)療水平和診斷能力，對鞏固優(yōu)勢，加強薄弱環(huán)節(jié)提供了依據(jù)。（3）從家庭內(nèi)外續(xù)發(fā)率可了解家庭在結(jié)核病的傳播上所起的作用，對控制結(jié)核及預(yù)防措施的實施等有指導(dǎo)意義?！菊n題四】問題1表1-2 某市1998年抽樣調(diào)查腦卒中發(fā)病和死亡情況人口數(shù)病例數(shù)發(fā)病率（1/10萬）死亡數(shù)死亡率（1/10萬）病死率（%）城市郊區(qū)9826049032281493781151.9086.50992689101.0076.3066.4488.22城市、郊區(qū)腦卒中發(fā)病率比較2=167.52，P0.01；城市、郊區(qū)腦卒中死亡率比較2= 32.17，P0.01；城市、郊區(qū)腦卒中病死率比較2=126.14，P0.01?！菊n題五】問題1表1-3 城鄉(xiāng)家庭急性細菌性痢疾續(xù)發(fā)率 病 家 人 口 12345678合計A家庭數(shù)城 B人口數(shù)C原發(fā)病例市 D（B-C）E 續(xù)發(fā)病例F續(xù)發(fā)率0000008168822529872958002184216346.3594593600742735411.430000001817007528275207104.83A家庭數(shù) 農(nóng) B人口數(shù)C原發(fā)病例 村 D（B-C）E 續(xù)發(fā)病例F續(xù)發(fā)率33300023462323834.78511535110298.824317243129118.531890187256.94530525520.0021421218.3321621417.141475241473774010.61表1-4 城鄉(xiāng)家庭急性細菌性痢疾續(xù)發(fā)率四格表分組續(xù)發(fā)未續(xù)發(fā)合計城市農(nóng)村合計1040501973375342073775842=5.70，P0.05說明城鄉(xiāng)家庭菌續(xù)發(fā)率有差別，農(nóng)村高于城市。【課題六】問題1表1-5同年份孕婦HBV標志物檢出情況年份檢測人數(shù)陽性人數(shù)感染率（%）199119921993199486788381279423129533639826.6433.4141.3850.13合計3358126037.52【課題七】問題1 服用OC者三年間細菌尿的累積發(fā)病率=（52/940）100%=5.53%未服用OC者三年間細菌尿的累積發(fā)病率=（143/4860）100%=2.94%【課題八】問題1 絕經(jīng)后婦女使用雌激素后冠心病的發(fā)病密度=（30/54308.7）10萬/10萬=55.2/10萬，絕經(jīng)后婦女未使用雌激素后冠心病的發(fā)病密度=（60/51477.5）10萬/10萬=116.6/10萬 （蚌埠醫(yī)學(xué)院 羋 靜 江成梅） 實習(xí)二 疾病的分布【目的】 初步了解流行病學(xué)分布的形式及其資料整理。掌握描述疾病分布的基本內(nèi)容、方法及其流行病學(xué)意義?！緯r間】 3學(xué)時2.1 疾病的時間分布【課題一】問題1 首先確定此次食物中毒的病原體，再推算暴露時間。具體方法有兩種：一是從位于中位數(shù)的病例的發(fā)病日期（或流行曲線的高峰處）向前推一個平均潛伏期，即為同源暴露的近似日期：另一種方法是從第一例發(fā)病日期向前推一個最短潛伏期，再從最后一個病例發(fā)病日期向前推一個最長潛伏期，這兩個時點之間，即可能是同源暴露時間?！菊n題二】問題2 菌痢以夏秋季高發(fā)，乙腦以秋季高發(fā)，而流腦以冬春季高發(fā)。菌痢發(fā)生主要與夏秋季痢疾桿菌、蒼蠅易于繁殖、生吃食物以及胃腸功能易紊亂有關(guān)。乙腦在秋季易流行主要取決于蚊蟲數(shù)量，秋季易被蚊蟲叮咬而引起傳播。流腦以冬春季多見可能與冬春季氣候寒冷、干燥、呼吸道抵抗力減低、加上人在室內(nèi)活動多、空氣不流通、陽光缺少、居住擁擠等因素有關(guān)。針對上述各種疾病發(fā)生的影響因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。 【課題三】問題3 變化趨勢如下：（1）某省在實行控制車速措施（1995年）之前的車禍死亡率逐年上升，1996年以后逐年下降。 （2）與其相鄰的兩個省19912000年10年中車禍死亡率一直處于與年俱增的趨勢。 （3）1996年某省的車禍死亡率是3個省中最高的省份，到2000年其相鄰兩個省的車禍死亡率已遠遠超過某省。無論是不同地區(qū)比較，還是不同時間縱向比較，都說明控制車速是交通治理一個重要的措施。【課題四】問題4 兒童非致死性意外傷害高發(fā)時段在每天9：0012：00及15：0018：00，因為此時間段正是正常成人忙碌的時候，難免對兒童缺乏嚴密看護，且此時兒童大多有戶外活動的規(guī)律，使得兒童危險情境相對增多，而容易發(fā)生意外傷害。2.2 疾病的地區(qū)分布【課題五】問題1 可能原因有遺傳因素、飲食習(xí)慣、生活方式和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平。在分析時應(yīng)注意各國收集資料的完整性不同可能造成的偏倚?！菊n題六】問題2 通過城鄉(xiāng)兒童意外傷害發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村兒童總體意外傷害發(fā)生率高于城市，其原因可能是城鄉(xiāng)兒童暴露的危險因素，受教育的程度及其所處的生活條件和生活方式等存在差異，使得兒童發(fā)生意外傷害機會也隨之不同。相比而言，城市兒童所處的監(jiān)護看管條件和受教育的環(huán)境都較農(nóng)村兒童優(yōu)越，因而發(fā)生意外傷害的可能性相對較小。2.3 疾病的人群分布【課題七】問題1 初中生傷害發(fā)生率高于高中生，這可能是隨年齡的增長，安全意識、自我保護能力增強有關(guān)。男生傷害發(fā)生率高于女生，可能是由于男生天性好動，偏好刺激性游戲，再加上由于性別的原因，家長和老師對男生和女生教育和保護方式也不盡相同，造成男生受傷的機會大于女生。因此，提示我們采取措施預(yù)防中學(xué)生傷害時，應(yīng)針對性別、年級差異制訂防備對策。【課題八】問題2 由于不同職業(yè)人群受的教育，尤其是安全教育不同，決定了他們對車禍等意外傷害的認識和對待交通規(guī)則的態(tài)度不一樣，同時，不同職業(yè)人群在道路上的“暴露”時間、地點也有差別，因而不同職業(yè)人群車禍死亡率不完全一樣?！菊n題九】問題3 在美國，由于黑人和白人遺傳因素、文化程度、衛(wèi)生條件、風(fēng)俗生活習(xí)慣與社會政治地位等不同，而引起傷害標化死亡率不完全一樣?！菊n題十】問題4 無論男性，還是女性，已婚者死亡率最低、離婚者死亡率最高，其可能與家庭成員數(shù)量、年齡、文化水平、衛(wèi)生習(xí)慣、嗜好、精神、心理因素有關(guān)。2.4 疾病的三間分布綜合描述及移民流行病學(xué)【課題十一】問題1 （1）不同年齡組，其發(fā)生骨折的構(gòu)成上存在一定差異。（2）不同職業(yè)人群中，以工人骨折的發(fā)生構(gòu)成比最高，學(xué)生和服務(wù)行業(yè)發(fā)生骨折的人數(shù)最少，這可能與他們的工作性質(zhì)及活動范圍小、人群暴露低，故骨折發(fā)生的機會少有關(guān)。另外，也可能與學(xué)生年齡小，骨質(zhì)韌性較強而不易發(fā)生骨折有關(guān)。（3）不同年度骨折發(fā)生的數(shù)量無明顯的差異（4）從骨折發(fā)生地點的分布特點看，提示骨折發(fā)生的地點與活動范圍及頻率和家務(wù)勞動負擔(dān)有一定關(guān)系?！菊n題十二】問題2 有移民流行病學(xué)研究中需收集人口資料、發(fā)病資料和死亡資料等，從本例可知，人口資料可通過常規(guī)人口統(tǒng)計或特別設(shè)計的調(diào)查來收集，發(fā)病資料、死亡資料可通過疾病監(jiān)測網(wǎng)、家訪和居民疾病報告單等獲得。 問題3 從本次調(diào)查可以看出遺傳因素在鼻咽癌的發(fā)病中起重要作用，尚需進行遺傳流行病學(xué)方面更深入的研究。問題4 對不同地域人群的疾病率進行比較時，應(yīng)考慮不同人群的性別、年齡構(gòu)成不同，一般應(yīng)使用SMR來比較。如果在觀察人群中，不知道各年齡組的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞?，而是利用標準人口中的年齡別率與觀察人群中相應(yīng)年齡組人數(shù)相乘，求出年齡組預(yù)期發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)和總的預(yù)期數(shù)，再與實際數(shù)相比，得出標化發(fā)?。ɑ蛩劳觯┍龋⊿IR或SMR），最后乘以標準人口總發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞?，得出該人群的標化發(fā)病（或死亡）率。對此解釋的是中國人鼻咽癌發(fā)病率高是由于有一種相當強的致病因素起作用，該因素隨出生地改變、危險性也相應(yīng)地降低。問題5 綜觀上述，可見種族遺傳因素在鼻咽癌發(fā)病中起主要作用。我國華南及華僑聚居的東南亞地區(qū)為鼻咽癌的高發(fā)區(qū)；從我國移居海外各地的華僑發(fā)病率或死亡率都遠高于遷入國本地人；從國內(nèi)低發(fā)區(qū)移居高發(fā)區(qū)廣州的居民，仍保持低發(fā)，甚至遷入15年以上仍有顯著差異；從廣東移居到相對低發(fā)區(qū)上海的廣東移民，其發(fā)病率仍較高。但也不能完全排除環(huán)境因素在鼻咽癌發(fā)病中的作用，這主要表現(xiàn)在移民第二代發(fā)病下降，有向遷入地區(qū)本地水平接近的趨勢。（皖南醫(yī)學(xué)院 姚應(yīng)水 王金權(quán)）實習(xí)三 現(xiàn)況調(diào)查【目的】 了解現(xiàn)況調(diào)查的特點和應(yīng)用，掌握抽樣調(diào)查的基本原理、設(shè)計、實施和資料分析。【時間】 3學(xué)時【課題一】問題1 該研究為現(xiàn)況研究；是一種描述性研究，該研究能描述該省糖尿病在時間、地區(qū)以及人群中的分布特征。問題2 特點：（1）從時間上來說，它是在特定時間內(nèi)進行的是描述疾病在某個時間上的分布特征，因此，又稱為橫斷面調(diào)查。 （2）它所用的指標主要是患病率，也稱為患病率調(diào)查。（3）現(xiàn)況研究所收集的資料不是過去的暴露史，也不是隨訪調(diào)查所獲得的結(jié)果。疾病或健康狀況與現(xiàn)況研究發(fā)現(xiàn)的某些因素或特征是在依次調(diào)查中得到的，是因和果并存的，它只能對病因研究提供初步的線索，而不能得出有關(guān)病因因果關(guān)系的結(jié)論。應(yīng)用范圍：（1）用來描述疾病或健康狀況的三間分布，即在特定時間內(nèi)對某一地區(qū)人群進行調(diào)查，得到某種疾病在地區(qū)、時間和人群中的分布，從而發(fā)現(xiàn)高危人群，為疾病的防制提供依據(jù)。 （2）描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)聯(lián)，以逐步建立病因假設(shè)。 （3）為評價防制措施及其效果提供有價值的信息。 （4）為疾病監(jiān)測或其它類型流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)。問題3 因為我國的糖尿病主要以2型為主，占90%以上。1型糖尿病主要發(fā)生在15歲以下兒童，也稱兒童糖尿病，同時1型糖尿病主要急性發(fā)病，主要表現(xiàn)突發(fā)性的血糖升高，引起酮癥酸中毒及昏迷。問題4 基本原理：是用隨機抽樣的方法從人群中選擇具有代表性的樣本，通過樣本信息來推斷總體特征。要保證樣本具有足夠代表性，必須要求：（1）遵循隨機化原則進行抽樣；（2）要求足夠的樣本含量。問題5 抽樣調(diào)查的方法有：單純隨機抽樣；系統(tǒng)抽樣；分層抽樣；整群抽樣；多級抽樣或復(fù)合抽樣。問題6 該研究為一個大規(guī)模的抽樣調(diào)查，使用整群抽樣便于組織實施、節(jié)省人力、物力。根據(jù)地區(qū)、年齡、性別這些客觀的人口學(xué)特征很容易進行分層。問題7 決定抽樣調(diào)查樣本大小的因素有：容許誤差的大小，即對調(diào)查結(jié)果精確性要求的高低，容許誤差越小，要求的樣本量也越大。預(yù)計現(xiàn)患率或陽性率的高低，高則樣本量可少些。問題8 根據(jù)公式問題9 現(xiàn)況調(diào)查的內(nèi)容要根據(jù)調(diào)查的目的來確定。（參見實習(xí)指導(dǎo)）問題10 略問題11 統(tǒng)一質(zhì)量控制可以減少系統(tǒng)誤差。對現(xiàn)場調(diào)查人員進行培訓(xùn)，統(tǒng)一方法、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一操作規(guī)程，并對調(diào)查的結(jié)果進行隨機抽查，來評價調(diào)查的質(zhì)量。問題12 第1、2種情況都會對調(diào)查的結(jié)果產(chǎn)生選擇性偏倚。第1種情況除了會造成無應(yīng)答偏倚外，還可能造成樣本量的不足，可通過加強宣傳、組織、動員，或選擇人口比較集中的時間段進行調(diào)查（如春節(jié)前后）。第2種情況會產(chǎn)生選擇性偏倚，降低調(diào)查樣本的代表性，使獲得的患病率增高；解決的辦法是：對他們同樣進行調(diào)查，但一定不能納入研究樣本里。問題13 廠礦企業(yè)的人群常暴露于特殊的環(huán)境，具有不同的特征，選擇的樣本不能代表該地區(qū)的總體，必然會產(chǎn)生選擇性偏倚。問題14 除了無應(yīng)答偏倚和選擇偏倚以外，在調(diào)查的實施過程中還有可能出現(xiàn)回憶偏倚、報告偏倚、儀器檢查產(chǎn)生的偏倚以及由于觀察者帶來的偏倚等信息偏倚。研究者可以對進行的研究指定明細的、嚴格的資料收集方法和質(zhì)量控制方法來避免信息偏倚；還可以在收集資料時，盡可能的采用“盲法”、盡量采用客觀指標的信息和采用適當?shù)恼{(diào)查技巧或方法來減少偏倚。最后在資料分析階段還可以根據(jù)調(diào)查所獲得某種信息的靈敏度與特異度，對存在的信息偏倚的資料予以校正。問題15 可以用Epi Info系列軟件、EpiData軟件、SPSS軟件、FoxPro、VFP、EXCEL、ACCESS等統(tǒng)計分析軟件或數(shù)據(jù)庫管理軟件建立數(shù)據(jù)庫。推薦用Epi Info系列軟件、EpiData軟件和VFP軟件建立數(shù)據(jù)庫。問題16 可能會出現(xiàn)輸入錯誤。可以通過設(shè)置邏輯糾錯來減少輸入錯誤；還可以通過雙重輸入來檢查輸入錯誤，以便更正。問題17 糖尿病的粗患病率=508/8734=5.82% IGT的粗患病率=513/8734=5.87%問題18 年齡標化的意義在于可以消除因年齡構(gòu)成的不同而影響總體率的可比性。問題19性別人數(shù)糖尿病IGT例數(shù)患病率2P例數(shù)患病率2P男性36791704.621955.30女性50553386.6916.580.0031860293.780.05合計87345085.825135.87結(jié)果顯示女性糖尿病的患病率顯著高于男性，性別可能是糖尿病的一個危險因素。但糖耐量低減患病率在男女之間差異沒有顯著性。問題20 不能說明兩者之間存在因果關(guān)系。統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)是判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ)，但這種關(guān)聯(lián)常常受到各種偏倚的干擾，可能是真正的因果關(guān)聯(lián)，也可能是間接的因果關(guān)聯(lián)，甚至可能是虛假的關(guān)聯(lián)。由于該項調(diào)查為橫斷面調(diào)查，無法確定糖尿病和肥胖發(fā)生的時間先后，因而無法確定孰因孰果。問題21 通過末梢靜脈血血糖或隨時血糖測定篩檢糖尿病，陽性者進一步明確診斷，對新診斷糖尿病患者進行積極的治療，控制血糖以改變疾病的病程，預(yù)防和延緩大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生。附：調(diào)查表的設(shè)計問題1 信訪調(diào)查節(jié)省人力、費用和時間，同時也有利于一些敏感性的問題的調(diào)查。但由于被調(diào)查對象的年齡、職業(yè)、文化水平、心理素質(zhì)、健康狀態(tài)等的不同，可能會影響到調(diào)查結(jié)果的應(yīng)答率和準確性。電話調(diào)查不僅快捷、簡便，還可使調(diào)查者有針對性地根據(jù)掌握的病例有的放矢的調(diào)查所需的項目。但在我國目前還難以普遍這種方式。面訪調(diào)查是獲取信息最直接、最快捷有效的辦法，但費用較高。問題2 封閉式問題的設(shè)計可以適合不同文化層次的被調(diào)查對象，還便于將調(diào)查信息錄入和儲存于計算機，也為數(shù)據(jù)的處理分析提供便利。開放式問題的設(shè)計是保證資料完整所必需的，還可以對項目進行定量分析。問題3 該模擬調(diào)查表設(shè)計存在以下問題：A2：年齡項最好用“出生日期”表示；A4：選項中缺“文盲或半文盲”；B3：選項中缺“鄉(xiāng)鎮(zhèn)級”；B4：邏輯設(shè)置不嚴密，每一個患者都有可能采取一種以上的治療措施；解決的辦法是，先設(shè)置“是=1、否=0”，然后在每個治療措施選項后設(shè)一方框。D1：選項中缺“已戒煙”；E1：“喜歡”、“不喜歡”、“一般”三個選項比較主觀，不能真實反應(yīng)被調(diào)查者實際運動情況，最好分解為“通常運動項目”和“通常每天體育鍛煉時間”等來獲取信息。F1：同E1，膳食調(diào)查通常在營養(yǎng)學(xué)用三日飲食回顧或稱量發(fā)來進行；在流行病學(xué)調(diào)查中可通過“食物攝入頻率”，結(jié)合“每次攝入量”來估計。F3：同E1；G5：血壓包括收縮壓和舒張壓。同時體檢項目一般要求測量2-3次，最后取平均值。缺“調(diào)查日期”項。（南京醫(yī)科大學(xué) 喻榮彬 徐耀初）實習(xí)四 篩檢及診斷試驗的評價【目的】 掌握篩查及診斷試驗的目的和方法【時間】 3小時【課題一】問題1 本題可以根據(jù)正確指數(shù)來作出決定，若以280IU為陽性界值，則靈敏度為42%，特異度為99%；若以80IU為陽性界值，則靈敏度為93%，特異度為88%；若以40IU為陽性界值，則靈敏度為99%，特異度為68%；若以1IU為陽性界值，則靈敏度為100%，特異度為0，可見當界值在80IU時，其正確指數(shù)最大，93%+88%100%=81%。問題2 通過篩查試驗,可以早期發(fā)現(xiàn)可疑病人,以利早期診斷和早期治療。篩查三個原則：對于一些較嚴重的疾病，若能及早作出診斷，且治療效果較滿意，這時可選擇靈敏度較高的診斷分界值，保證病人盡可能檢出，不要遺漏；但特異性就會相應(yīng)降低，假陽性增多，需要進一步確診的可疑病例增加，篩檢的成本就會提高。.療效不夠理想，確診和治療費用較高，可選擇特異性較高的診斷分界線，此時假陰性較多，有較多的漏診病例。當假陽性和假陰性的重要性相等時，診斷分界線可定在正確指數(shù)最大處。【課題二】問題1 可以繪制出ROC曲線問題2 可選擇曲線轉(zhuǎn)彎處，即靈敏度與特異度均較高的點為分界值?！菊n題三】問題1 靈敏度為70%，特異度為60%問題2 金標準（gold standard）即標準診斷方法，是指可靠的、公認的能夠正確把患者與正常人區(qū)分開來的診斷方法。不同的疾病有不同的金標準，但有時某些疾病的金標準費用較高，或者對被檢查者有創(chuàng)傷或造成被檢查者痛苦，此時一般不用于疾病的篩檢，用于診斷也要慎重?！菊n題四】問題1 答案見下表試驗方法靈敏度特異度陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值尿糖試驗58/2009712/980058/1609712/9854血糖試驗73/2009627/980073/2469627/9754血糖+尿糖(串聯(lián))33/2009777/980033/569777/9944血糖+尿糖(并聯(lián))98/2009562/980098/3369562/9664問題2 并聯(lián)可以增加靈敏度，減少漏診率，陰性預(yù)測值升高，但特異度下降，誤診率增加，陽性預(yù)測值下降。串聯(lián)試驗可以提高特異度和陽性預(yù)測值，但降低試驗靈敏度，增加漏診率?！菊n題五】問題1 驗前比數(shù)為1，陽性驗后比數(shù)為7.54，陰性驗后比數(shù)為0.15；陽性驗后概率為88%；陰性驗后概率為13%。問題2 因試驗診斷為陰性,故為13%。輔助臨床醫(yī)生對疾病作出正確判斷?！菊n題六】問題1 70/75、69/74、5/74、8/78、139/152。問題2 試驗的靈敏度和特異度。問題3 預(yù)測值隨著靈敏度和特異度的改變而改變，試驗陽性預(yù)測值的上升伴隨著陰性預(yù)測值的下降。試驗的靈敏度愈高，陰性預(yù)測值隨之上升，反之特異度高，陽性預(yù)測值愈高?！菊n題七】不可以，因為本例發(fā)病率較低，陽性預(yù)測值僅為0.99%，假陽性率和假陰性率都較高?！菊n題八】問題1 70/75、69/74、8/77、5/75、139/152。問題2 略問題3 由A試劑法的靈敏度、特異度影響問題4 靈敏度、特異度及患病率（安徽中醫(yī)學(xué)院 武 松） 實習(xí)五 病例對照研究【目的】 通過研究實例，掌握病例對照研究的設(shè)計要點、實施方法、資料的統(tǒng)計分析方法（包括成組資料、配對資料的分析，分級分析、分層分析），以及結(jié)果的解釋。了解混雜作用和效應(yīng)修正作用的識別。熟悉Logistic回歸分析原理及在病例對照研究中的初步應(yīng)用?！緯r間】 6學(xué)時【課題一】問題1 病因假設(shè)提出是依據(jù)查閱廣泛的文獻資料，在描述性研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的三間分布特點，結(jié)合邏輯推理，提出病因假設(shè)。問題2 可采用病例對照研究、隊列研究和實驗研究來驗證病因假設(shè)。問題3 該研究為病例對照研究。其基本原理是：以現(xiàn)在確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但有可比性的個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復(fù)查病史，收集既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組和對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，若兩組差別有意義，則可以認為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)。在評估了各種偏倚對研究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個或某些暴露因素是疾病的危險因素，而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的。問題4 病例對照研究特別適合罕見病的研究，因為不需要太多的研究對象。省時、省力、省錢，并易于組織實施。不僅應(yīng)用于病因的探討，而且廣泛應(yīng)用于許多方面的研究。但不適合研究人群中暴露比例比較低的因素，因為需要很大樣本量。在選擇研究對象是，難以避免選擇偏倚。暴露與疾病的時間先后長難以判斷。獲取既往信息時，難以避免回憶偏倚。問題5 病例與對照選擇的原則：病例應(yīng)該是確診的病例，包括新發(fā)病例、現(xiàn)患病例和死亡病例。對照一方面要代表產(chǎn)生病例的人群，另一方面要與病例有可比性。病例的來源決定了對照的來源。問題6 病例與對照的基本來源有兩個，一個是醫(yī)院的現(xiàn)患病人、醫(yī)院、門診的病案，及出院記錄，是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的；另一個來源是社區(qū)、社區(qū)的監(jiān)測資料或普查、抽查的人群資料，是以社區(qū)為基礎(chǔ)的。問題7 選擇住院病人作為對照可節(jié)省費用，而且容易獲得，病人合作好，資料獲得比較完整、準確，但容易發(fā)生選擇偏倚。本研究4年間選擇了20所醫(yī)院的幾乎所有肺癌患者，代表性較好。問題8 病例和對照的診斷和排除最好采用“金標準”，且嚴格執(zhí)行，否則可能會產(chǎn)生“錯分偏倚”。問題9 失去因故未能調(diào)查的病例資料可能會使得病例樣本例數(shù)減少，使得研究的樣本量不夠大；還可能會造成選擇性偏倚，影響研究結(jié)果。問題10 匹配是為了在對兩組比較時消除匹配因素的干擾，提高研究的效率。但是要注意匹配的因素必須是已知的混雜因素，否則會造成匹配過頭，丟失信息，增加工作的難度，反而降低研究的效率。問題11 “既往”的界定要根據(jù)所研究疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期來確定。如果所研究的疾病是急性傳染病，那么“既往”通常指平均潛伏期前的一段時間；如果是慢性病，通常指確診前相當長的一段時間?？梢允?0年、20年，甚至可以追溯到幼兒時期?！凹韧钡慕缍ǚ浅?fù)雜，也非常重要。問題12 進行調(diào)查可靠性檢驗的目的是為了評估研究結(jié)果的可靠性（或重復(fù)性）程度。問題13 兩次調(diào)查結(jié)果的一致性=37/50=74%問題14 肺癌組中吸煙者所占的比例=99.48% 對照組中吸煙者所占的比例=95.50% 2 =43.98 P=0.0000 OR=9.08 OR95%CI=（3.98,21.76）問題15 2 =42.88 P=0.0000 OR=8.70問題16 表3是不匹配不分層的資料分析，這是病例對照研究資料分析的基本形式。它把每個暴露因素整理成四格表形式，利用四格表的2檢驗，檢驗病例組與對照組的吸煙率的差異有無顯著性；表4是1：1配對的資料分析，將暴露因素整理成配對的四格表形式，表中的數(shù)值是對子數(shù)，用配對的四格表2檢驗公式進行關(guān)聯(lián)的顯著性檢驗。本研究資料按性別、年齡等五個因素進行匹配，采用配對設(shè)計資料分析似乎更合理一些。問題17 吸煙劑量（支/日）OR201.000.0014.6914.1357.3132.53159.5044.142516.0872.225017.8644.24問題18 隨著吸煙量的增大，OR值增大，患胃癌的危險性增大，呈現(xiàn)出明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，趨勢2檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義。問題19 該研究的結(jié)果顯示吸煙可能是肺癌的一個危險因素。吸煙者患肺癌的危險是不吸煙者的9.08倍；并且隨著吸煙劑量的增加，患肺癌的危險性也增加。但該研究尚不能明確吸煙與肺癌之間的因果關(guān)系，還需要通過在人群中進行隊列研究和實驗研究來驗證吸煙和肺癌之間的因果關(guān)系?！菊n題二】問題1 2 =7. 96、OR=1.17、OR95%CI=（1.05，1.31）問題2 不能。必須考慮可能的混雜因素的影響。問題3 從表5-9中可以看出，隨著年齡的增大，乳腺癌所占的比例逐漸增大，而暴露率卻逐漸降低；年齡同時與乳腺癌和暴露有關(guān)。因此，年齡可能是該研究的一個混雜因素，可以利用年齡分層的分析方法來控制年齡的混雜作用。問題4 年齡（歲）OROR95%CI2P401.130.77,1.650.440.5070451.371.04,1.975.480.0191501.491.17,1.8911.180.0008551.020.63,1.670.010.9238問題5 OR一致性檢驗數(shù)據(jù)歸納整理表年齡組401.130.12229.243.57451.370.31555.8717.60501.490.39971.4328.50551.020.02017.760.36合計174.3050.03 , P=0.39問題6 ，P=0.0002；大于，說明年齡為混雜因素，且為負向混雜，由于該混雜因素的存在，月經(jīng)和乳腺癌的關(guān)聯(lián)強度被低估12%（）。問題7 分層分析顯示，各層OR差異無顯著性，提示年齡對結(jié)果不存在交互作用。問題8 （參見教科書）【課題三】問題1 根據(jù)Logistic回歸問題2 糖尿病與肥胖的關(guān)系病例對照肥胖 有8412 無21012合計1014242 =6.17 P=0.013OR=10.00（1.10-117.99） 糖尿病與家族史的關(guān)系病例對照家族史 有7512 無3912 合計1014242 =2.74 P=0.098OR=4.20（0.56-35.78）問題3 單因素非條件Logistic回歸分析和四格表分析結(jié)果基本一致。問題4 肥胖與糖尿病之間的關(guān)聯(lián)強度因體力活動變量的引入而增加。說明肥胖與體力活動之間也存在關(guān)系。（南京醫(yī)科大學(xué) 喻榮彬 徐耀初）實習(xí)六 隊列研究【目的】 1. 通過研究實例，進一步理解隊列研究的基本原理，掌握隊列研究的設(shè)計原則； 2. 掌握隊列研究資料的基本整理方法以及常用指標的計算與應(yīng)用?！緯r間】 3學(xué)時【課題一】問題1 該研究屬于回顧性隊列研究（歷史性隊列研究）；該研究類型與病例對照研究共同之處均對疾病及其過去暴露的關(guān)系進行研究；兩者的的主要區(qū)別是對暴露及其引起的后發(fā)病的觀察時間不同，回顧性的隊列研究的觀察方向為從因到果，而病例對照研究的觀察方向是從果探因。表6-2 軟組織肉瘤引起死亡的主要結(jié)果軟組織肉瘤引起的死亡率分組：觀察到的死亡數(shù)期望死亡數(shù)SMR95%可信區(qū)間暴露組與可能暴露組42.0419653502非暴露組00.4200878工作類型：產(chǎn)業(yè)工人11.03973541噴霧工人31.0129761868使用化學(xué)物質(zhì)：兩者都有10.4820851161苯酚31.5020041585氯苯氧化合物00.06006148首次接觸后時間分布：30+00.24001537202900.5200709101940.6660616515520900.5000738接觸時間：20+00.15002459101920.296908424911900.8900415120.59339411125Saracci等（1991）問題2 本研究應(yīng)選擇腫瘤引起的死亡為結(jié)局變量，分析結(jié)果時將應(yīng)用死亡率指標以及腫瘤引起的死亡的相對危險度（RR）, 暴露時間的計算用人年，分析死亡率時要對年齡性別等進行標化，SMR及其95%可信區(qū)間見表6-2。問題3 要確定研究對象是否暴露或其暴露的程度，需要調(diào)查研究對象從事暴露職業(yè)的時間、工作的種類、職業(yè)接觸時間等，要利用職業(yè)生產(chǎn)記錄；為了保證隊列研究的完整性，需要確保一定的隨訪率，隊列失訪率不超過10%。問題4 應(yīng)該將可能接觸暴露的部分沒有工作資格的416名工人單獨分組，根據(jù)需要可以將其與暴露組合并進行統(tǒng)計分析。他們的分組將直接影響暴露所導(dǎo)致疾病的RR。問題5 如果考慮到暴露的累積作用，應(yīng)該按暴露時間進行分級從而對暴露與疾病結(jié)局間是否存在劑量-反應(yīng)關(guān)系進行分析。問題6 暴露經(jīng)歷用人-年法進行計算時，暴露強度與人年的關(guān)系應(yīng)該成正比。如果本研究中暴露效應(yīng)只與暴露次數(shù)有關(guān)，此時人-年計算對總的暴露與疾病死亡沒有影響。但會影響暴露與結(jié)局的劑量-反應(yīng)關(guān)系。問題7 確定本研究中死亡原因時，患有其它腫瘤且已經(jīng)死亡的結(jié)果會影響本研究的結(jié)果。因為同時患有其腫瘤的死亡時，具體死亡原因難以確定，如果可能由其它腫瘤引起死亡，則研究所得死亡率會實際暴露所導(dǎo)致死亡率要大。問題8：根據(jù)研究結(jié)果可以看出，研究人群因軟組織肉瘤而導(dǎo)致死亡率增長。但因軟組織肉瘤而導(dǎo)致死亡數(shù)只有4例，因此暴露與疾病結(jié)局的關(guān)系還不能完全排除是由隨機誤差所致?！菊n題二】問題1 研究者將觀察第1年糖尿病資料丟失或研究開始后2年內(nèi)失訪者1022人排除出研究隊列，無法對這些人進行隨訪收集暴露與結(jié)局信息。這樣做會損失部分暴露人年，從而降低暴露與疾病聯(lián)系的強度。問題2 研究者設(shè)計的五個問題基本可以將飲酒狀況問清楚。但這樣問過于簡單，因為這樣問不能清楚飲酒的開始時間以及持續(xù)時間。問題3 由于研究設(shè)計的上述問題不能確定飲酒暴露開始時間，因此本研究隨訪觀察的暴露時間比實際的暴露時間要短，觀察到的暴露與結(jié)局的聯(lián)系強度以及劑量-反應(yīng)關(guān)系要比真實的聯(lián)系要大。問題4 根據(jù)以上飲酒分級來確定暴露劑量不夠合理，以當前飲酒21女性：新發(fā)病例數(shù)236108110901852總?cè)?年118685133965172752196728312發(fā)病率19.8821.0411.4012.378.206.876.4121女性：新發(fā)病例數(shù)236108110901852組人數(shù)22239801736131629513058發(fā)病率%10.6211.026.336.846.103.853.45RR1.241.421.00（參考標準）1.050.970.610.54RR95% CI1.141.341.231.641.000.891.230.621.500.251.460.132.17AR4.294.691.000.51-0.23-2.48-2.88AR%40.4042.561.007.463.6339.1845.50男性：新發(fā)病例數(shù)6911874139553260組人數(shù)66910968151366725313439發(fā)病率10.3110.779.0810.187.5910.2213.67RR1.171.141.00（參考標準）1.050.901.101.32RR 95% CI0.981.411.011.291.000.941.160.731.110.811.491.081.62AR1.231.691.001.10-2.491.144.59AR%11.9315.691.0010.81-16.4111.1533.58（南京醫(yī)科大學(xué) 沈 沖 周 玲）實習(xí)七 偏倚及其控制【目的】 了解偏倚產(chǎn)生的原因，掌握偏倚的種類以及常見偏倚的測量與控制方法?！緯r間】 3個學(xué)時問題1 流行病學(xué)研究中的偏倚有三大類：（1）選擇偏倚：包括入院率偏倚、現(xiàn)患病例新病例偏倚、檢出偏倚、易感性偏倚、排除偏倚、無應(yīng)答偏倚等。（2）信息偏倚：包括回憶偏倚、報告偏倚、診斷懷疑偏倚、暴露懷疑偏倚、測量偏倚等。（3）混雜偏倚。問題2 不正確。此研究只能得出長期口服避孕藥與婦女血栓栓塞有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，要確定因果關(guān)聯(lián)，還得排除選擇偏倚、測量偏倚和混雜偏倚這些系統(tǒng)誤差的干擾，以及確定長期口服避孕藥與血栓栓塞的前后關(guān)系?！菊n題一】問題1 表7-1中的2=0，P0.05；OR=12004800/12004800=1.0。表明人群中惡性黑色瘤、骨折、高血脂三者之間并無關(guān)聯(lián)。問題2表7-2 來自醫(yī)院的惡性黑色瘤和骨折兩病及高血脂的病例分布病 種有高血脂無高血脂合計惡性黑色瘤（病例）骨 折（對照）912*6602880*120037921860OR=9121200/6602880=0.58，2=81.25，P=0.0000。問題3 從表7-1和表7-2結(jié)果看，社區(qū)樣本人群中惡性黑色瘤同高血脂本無任何關(guān)聯(lián)，而以醫(yī)院病例作為樣本所得觀察結(jié)果，高血脂是惡性黑色瘤的保護因素，而對骨折是一個危險因素。此即Berksons偏倚，因為它遠離無效值1.0，本來是無效，現(xiàn)在則是夸大了其保護效應(yīng)，或可以說造成了虛假的效應(yīng)，不管它是危險效應(yīng)還是保護效應(yīng)，該偏倚是正偏倚。問題4 （1）首先對研究設(shè)計階段可能出現(xiàn)的各種選擇偏倚進行充分的了解、掌握。（2）嚴格掌握研究對象納入與排除的標準。（3）在研究中采取相應(yīng)措施，盡量取得研究對象的合作，以獲得盡可能高的應(yīng)答率，減少無應(yīng)答率以及隊列研究中的失訪和實驗研究中的中途退出等。（4）盡量采用多種對照 雖然醫(yī)院病例容易有Berkson偏倚，但由于方便、易行、應(yīng)答率高等的優(yōu)點，在實際研究中常常采用。此時最好選用兩個或兩個以上的對照，如不同病種對照，其中之一最好取自社區(qū)一般人群。通過不同對照的結(jié)果，可對是否存在偏倚進行判斷，并對結(jié)果的真實性進行估計?！菊n題二】問題1 此研究中存在選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚。（1）研究者選自醫(yī)院病人作為病例組，可