CRRT進(jìn)展及其臨床應(yīng)用PPT課件.ppt

CRRT進(jìn)展及其臨床應(yīng)用廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心 急性腎功能衰竭 ARF ARF是一個(gè)臨床綜合征 不同病因引起腎小球?yàn)V過(guò)功能短時(shí)間內(nèi)迅速下降 Ccr低于正常的50 血BUN 肌酐迅速升高 出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15 50年代以前 ARF死亡率高達(dá)80 95 60年代 80年代 血液凈化技術(shù)廣泛應(yīng)用 死亡率漸趨下降90年代 死亡率略有上升 三個(gè)臟器功能衰竭者 死亡率高達(dá)85 以上發(fā)展腎臟替代治療的目的是降低重癥ARF及危重病例的病死率 ARF死亡率高的原因 ARF原發(fā)病譜變遷單純性ARF比例下降MODS 老年患者比例上升傳統(tǒng)HD技術(shù)未能縮短ARF的病程及降低死亡率 腎臟替代治療 間歇性血液透析治療 1960 1990年持續(xù)性腎臟替代治療 1990 2019年腎臟聯(lián)合替代治療 2019 今后腎小球替代 腎小管替代 A R F R R T M O S T M O D M O R M O F 血液透析的概念 工作原理 利用半透膜兩側(cè)離子濃度差 通過(guò)彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換 直到離子濃度平衡 特點(diǎn) 治療時(shí)間3 4小時(shí) 間歇性治療 血液透析機(jī)器 普通的透析膜 清除小分子物質(zhì)較好 MW 5000Dal 持續(xù)性腎臟替代治療 continuousrenalreplacementtherapyCRRT 指持續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的血液凈化治療 持續(xù)性血液凈化 continuousbloodpurifecationCBP 包括人工肝治療 持續(xù)性腎臟替代治療定義 連續(xù)性血液凈化治療的命名 1 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)CVVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CAVHDF連續(xù)性血液透析濾過(guò)CVVHDF動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾A VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V VSCUF 連續(xù)性血液凈化治療的命名 2 連續(xù)性高通量透析CHFD高容量血液濾過(guò)HVHF連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRT 一 連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性透析的比較在IHD的基礎(chǔ)上發(fā)展了CRRT CRRT顯示出比IHD明顯的優(yōu)越性 CRRT被廣泛地應(yīng)用在治療ARF和MODS原理連續(xù)治療間斷治療彌散C AV VV HDIHD對(duì)流C AV VV HF間斷血液濾過(guò)SUF間斷超濾彌散 對(duì)流C AV VV HDF間斷血液透析濾過(guò)bmnm IHD治療中溶質(zhì)和水分迅速變化 導(dǎo)致血漿滲透壓驟然下降 加重或誘發(fā)急性肺水腫和左心衰竭 原有嚴(yán)重心功能不全 休克或嚴(yán)重低氧血癥患者不能耐受IHD 但可進(jìn)行CRRT CRRT治療中是等滲性脫水 應(yīng)用未加溫的置換液常使患者體溫下降 有利于提高末梢血管阻力 穩(wěn)定血壓 1 CRRT血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性 2 CRRT溶質(zhì)清除率高IHD患者血漿尿素氮峰值波動(dòng)較大 CRRT素氮平穩(wěn) 長(zhǎng)時(shí)間緩慢CRRT能更好的控制氮質(zhì)水平 研究顯示 每周7次IHD才能達(dá)到超濾率1L hr的CRRT相同的溶質(zhì)清除率 若超濾率2L hr的CRRT 則尿素清除率大約相當(dāng)于每周每天IHD6 8小時(shí)通常達(dá)到的KT V CRRT主要通過(guò)對(duì)流 彌散和吸附清除溶質(zhì) 對(duì)中分子量物質(zhì)清除高于彌散效果 3 CRRT加快急性衰竭的恢復(fù)IHD常導(dǎo)致低血壓 導(dǎo)致腎臟低灌注 加重腎臟缺血性損傷加重腎損傷 延遲腎功能恢復(fù) CRRT治療很少引起低血壓 Manns研究 危重ARF IHD治療CCr下降25 CRRT僅下降7 尿量前者下降50 后者10 4 CRRT有較好的生物相容性CRRT用聚合膜 生物相容性好 IHD膜生物相容性不好 膜激活補(bǔ)體 產(chǎn)生C3a C5a 膜攻擊物 氧自由基 PAF和花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及炎癥介質(zhì) 不但加重缺血損傷的腎臟 對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多方面的影響 甚至促進(jìn)全身炎癥 inflammation 反應(yīng) 引發(fā)導(dǎo)致MODS 研究證實(shí) CRRT能排除某些炎癥介質(zhì) 還能起到免疫調(diào)節(jié)作用 臨床研究發(fā)現(xiàn) 用纖維素膜透析炎癥介質(zhì)明顯活化 使敗血癥患者死亡率增加 用合成膜HF可以從患者血漿中排除各種介質(zhì) 有重要臨床意義 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí) HF能改善敗血癥動(dòng)物MODS預(yù)后和提高嚴(yán)重ARF患者存活率 5 CRRT清除炎癥介質(zhì) 炎癥介質(zhì)分子量 KD 清除方式篩選系數(shù)LPS10 1000吸附0TNF 17X3吸附 濾過(guò)0 01 0 09STNFRI55 60 0STNFRII75 80 0IL 1 17吸附 濾過(guò)3 3 0 07IL 622 29吸附 濾過(guò)N DIL 88 9吸附 濾過(guò)0 2 0 06IL 1018 IL 1Ra14濾過(guò)0 3 0 04C3a2 5吸附 濾過(guò)0 2 0 8C5a2 8吸附 濾過(guò)0 02 0 007D 因子23吸附0PAF0 55吸附0 0 3 高通透性膜對(duì)炎癥介質(zhì)的清除 6 CRRT改善組織氧代謝MODS發(fā)生過(guò)程中氧代謝紊亂是一個(gè)重要的病理生理因素 假設(shè)過(guò)度氧供應(yīng) DO2 可以改善危重患者損傷組織的氧代謝 則近來(lái)研究指出 敗血癥患者暫時(shí)增加氧供應(yīng) 其氧利用度并不總是能改善 而用兒茶酚胺增加心輸出量 很容易改善氧利用度 敗血癥患者CRRT后能有效的改善VO2 改善機(jī)制可能是減輕間質(zhì)水腫 微循環(huán)改善使組織細(xì)胞吸收氧增加 也可能是由于排除抑制組織細(xì)胞攝取氧的體液介質(zhì) 7 CRRT提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持IHD控制氮質(zhì)血癥和水份不理想 ARF患者DPI1 0g d kg IHD難以達(dá)到 CRRT可以持續(xù)充分營(yíng)養(yǎng)供給 不必限制液體入量 可達(dá)氮正平衡 研究表明 未進(jìn)行CRRT而接收TPN治療的MODS患者 能量攝取與消耗的比例為73 3 14 7 而CRRT治療時(shí) 其比例為111 2 16 3 P 0 05 證明MODS用CRRT治療營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以明顯改善 8 CRRT保持水電解質(zhì)平衡危重患者把總體水 血漿電解質(zhì)和酸鹼平衡狀態(tài)控制在正常的生理范圍是非常重要的 IHD治療時(shí)間短 除水困難 難以達(dá)到 每天進(jìn)行CRRT對(duì)排鈉和除水有極好的效果 并伴有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性 對(duì)ICU患者也能較好的控制電解質(zhì)水平和維持可接受的酸鹼狀態(tài) 9 CRRT設(shè)備簡(jiǎn)單從硬件上看 IHD通常需要設(shè)備和水處理系統(tǒng) 在床旁難以施行 而CRRT僅需要濾過(guò)器 管路和血泵 CVVH 或不用泵 CAVH 可以在床旁進(jìn)行 特別適于危重MODS患者 置換液的配置簡(jiǎn)便 置換液的常用配方 生理鹽水3000ml 5 葡萄糖1000ml 5 碳酸氫鈉250ml 5 氯化鈣20ml 25 硫酸鎂3 0ml 終濃度鈉143 2mmol L 碳酸氫根35 1mmol L 糖65 5mmol L 鈣2 10mmol L 鎂1 40mmol L 生理鹽水2000ml 注射用水700 5 葡萄糖100ml 5 碳酸氫鈉180ml 5 氯化鈣15ml 25 硫酸鎂2 5ml 終濃度鈉138 7mmol L 碳酸氫根36mmol L 糖9 2mmol L 鈣2 25mmol L 鎂1 67mmol L 生理鹽水2000ml 注射用水900 5 葡萄糖100ml 5 氯化鈣15ml 25 硫酸鎂2 5ml 終濃度鈉102 7mmol L 糖9 2mmol L 鈣2 25mmol L 鎂1 67mmol L 5 碳酸氫鈉150ml 250ml h從管路另外補(bǔ)給 理想抗凝劑的要求 小劑量 維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)不影響或改善濾器膜的生物相容性抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱藥物作用時(shí)間短抗凝作用局限在濾器內(nèi)監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單 方便 最適合床邊進(jìn)行過(guò)量時(shí)有拮抗劑長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重副作用 抗凝技術(shù) 全身肝素抗凝法局部肝素化法低分子肝素法無(wú)肝素抗凝法前列腺素抗凝法枸櫞酸抗凝法 二 連續(xù)性腎臟替代技術(shù)CRRT方法的進(jìn)展Kramer 1977年 等提出CAVH HF 圖1 是重要的進(jìn)展 治療嚴(yán)重ARF而不用特殊設(shè)備 但是盡管有很好的容量超濾控制 但是尿素排除不超過(guò)15L 24hr 由于重癥患者伴有嚴(yán)重的高分解代謝 尿素排除量小 不能達(dá)到滿意的血漿水平 使凈化不充分 CAVH CVVHQb 50 200ml minQf 8 25ml min K 12 36L d 注 A 動(dòng)脈線 V 靜脈線 Qf 超濾液出口 R 補(bǔ)液口 P 血泵圖1 ContinuousHemofiltration 所有溶質(zhì)的清除率相當(dāng)于超濾率 用高通量膜 Qf P A V V R 1 連續(xù)性動(dòng) 靜脈 靜脈 靜脈 血液濾過(guò) 1984年Geronemus等推薦CAVHD HD 圖2 尿素清除率達(dá)到24 26L hr CAVHD CVVHDQb 50 200ml minQf 2 4ml minQd 10 20ml min 僅對(duì)小分子有效 用低通量膜 圖2 ContinuousHemodialysis Di Do P A V V 2 連續(xù)性動(dòng) 靜脈 靜脈 靜脈 血液透析 Ronco等 1986年 使用高滲透性濾器作HDF 故也稱CAVHDF 圖3 使彌散和對(duì)流結(jié)合 因此不僅使小分子物質(zhì)清除率增加 也能改善大分子物質(zhì)的清除 CAVHDF CVVHDFQb 50 200ml minQf 8 12ml minQd 10 20ml min 有效的排除小和中分子物質(zhì) 用高通量膜 圖3 ContinuousHemodiafiltration Di Do Uf P A V V R 3 連續(xù)性動(dòng) 靜脈 靜脈 靜脈 血液透析濾過(guò) 從A V到用泵循環(huán) 用A V途徑不能應(yīng)用于低血壓 循環(huán)功能不良或?yàn)V器凝血導(dǎo)致循環(huán)血流量較少的嚴(yán)重患者 常被迫治療終止 或超濾率減少使治療失敗 CRRT時(shí)間拉長(zhǎng) 更易被ICU患者所接受 成為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方式 近來(lái)雙腔靜脈導(dǎo)管和新一代為持續(xù)治療血泵的出現(xiàn) 使CAVH應(yīng)用減少 更喜歡應(yīng)用CVVH或CVVHDF 圖1 3 用后稀釋法行CVVH 尿素清除率可達(dá)36L d 用前稀釋法時(shí) 置換量可增加到48 56L d 肝素應(yīng)用量明顯減少 用高分子合成膜 由于高篩選系數(shù) 來(lái)增加對(duì)流傳質(zhì)成分 所謂連續(xù)高流量透析 CAVHFD 圖4 CAVHFD CVVHFDQb 50 200ml minQf 2 8ml minQd 50 200ml min 使彌散和對(duì)流結(jié)合 達(dá)到高效 用高通量膜 圖4 ContinuousHighFluxDialysis Do P A V V Di 4 連續(xù)性高流量透析 加溫器 5 高容量血液濾過(guò) HVHF 動(dòng)物試驗(yàn)證明 用HVHF 置換液 5L h 或50L d 可以改善缺血后再灌注損傷的豬內(nèi)臟血液動(dòng)力學(xué) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明 敗血癥休克患者HF中6L hr比2L hr需要正腎上腺素劑量減少 HVHF時(shí)大量的低溫置換液使患者有發(fā)冷感 導(dǎo)致血管收縮 血壓升高 HVHF時(shí)用較大的濾過(guò)器膜面積 1 6m2 通過(guò)吸附大量的炎癥介質(zhì) 或通過(guò)溶質(zhì)對(duì)流作用清除可溶性介質(zhì) 使炎癥反應(yīng)下調(diào) 血泵 加熱器 置換液 置換液 廢棄液6L h 輸液泵 濾器 高容量血液濾過(guò) HVHF 魚(yú)精蛋白 肝素 6 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附 CPFA Ronco等提出CPFA 圖5 使用血漿分離器持續(xù)血漿濾過(guò) 繼而濾過(guò)的血漿進(jìn)入一個(gè)未包裹的碳罐或特殊的樹(shù)脂罐 凈化的血漿再經(jīng)靜脈線回到體內(nèi) 如此可以從循環(huán)血液中排除炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子 內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體 目前正在作進(jìn)一步的臨床評(píng)價(jià) CPFAQb 50 200ml minPf 20 30ml min 用于排除炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子 用血漿分離器 圖5 ContinuousPlasmafiltration Adsorption P V V Pf HF HD 吸附器 血液入口 血漿濾過(guò)器 血液透析濾過(guò)器 血液出口 吸附劑 透析液 出口 入口 透析液 血漿濾過(guò)吸附 CPFA 7 CVVH和CVVHDF新設(shè)備問(wèn)世近來(lái)為CRRT設(shè)計(jì)出一代新機(jī)器 如Prisma Hospal Diapact B Braun Acu men Fresenius MultimatB ICU Bellco Baxter床旁機(jī)來(lái)治療ARF 床旁機(jī)器裝備有完整的安全報(bào)警系統(tǒng) 液體平衡控制系統(tǒng) 與血線相連 可以作CVVH CVVHD CVVHDF 這些機(jī)器使ICU患者平穩(wěn)的進(jìn)行腎臟替代治療 血流量達(dá)200ml min 透析液或置換液可達(dá)同樣速度 尿素清除率達(dá)100ml min 連續(xù)性血液凈化技術(shù)的進(jìn)步 對(duì)流及彌散清除 DiapactCRRT Prisma BM25 EquaSmart HF400 ACCURA BELLCO FreseniusADM08 ACCURA 最新上市的CRRT設(shè)備最適合高容量CRRT治療的設(shè)備功能全面 適合多種治療模式操作簡(jiǎn)單 自動(dòng)化程度高 三 連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用 適應(yīng)證 除同常規(guī)透析指證外 特別適于1 ARF伴有的MODS 2 SIRS和MODS 3 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺水腫 難治性心衰 心肌損傷性 泵 衰竭 4 非腎臟疾病 CBP指征 1 容量負(fù)荷過(guò)重血透病人 有現(xiàn)成通路 出現(xiàn) 急性肺水腫 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性腎功能衰竭血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 心外科術(shù)后 新近發(fā)生心梗 敗血癥心力衰竭 泵衰竭 少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí) 如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或其他用藥時(shí)慢性液體潴留脫水 腎病性水腫 清除溶質(zhì)急性腎功能衰竭病人合并 低血壓 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 需靜脈補(bǔ)液酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 低鈉血癥 CBP指征 2 CBP在重癥ARF中應(yīng)用 ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并腦水腫ARF伴有高分解代謝 CBP在重癥ARF中應(yīng)用 1 伴有心血管功能衰竭患者 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù) 緩慢和等滲性清除液體和溶質(zhì)末稍血管阻力和心輸出量增加 清除炎癥介質(zhì)低溫減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生隨時(shí)調(diào)控水和溶質(zhì)的清除參數(shù) IHD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素溶質(zhì)和水分迅速變化血漿滲量驟然下降加重或誘發(fā)肺水腫或心衰生理代償機(jī)制破壞血 膜反應(yīng) SIRS 不能耐受IHD心功能不全休克嚴(yán)重低氧血癥 CBP在重癥ARF中應(yīng)用 2 合并腦水腫患者選擇CRRT的理由 血漿滲量緩慢下降 防止失衡綜合征血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 保護(hù)腦灌注壓 CBP在重癥ARF中應(yīng)用伴有高分解代謝患者 3 IHD控制氮質(zhì)血癥差血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定難以達(dá)到液體平衡 CBP安全和充分調(diào)控液體平衡接受TPN控制氮質(zhì)血癥好KT V值相同 CBP比IHD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好 CBPVERSUSIHDINACUTERENALFAILURE 廣東省人民醫(yī)院CBP模式 n 324 2019 1 2019 12 CBP的優(yōu)點(diǎn) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定代謝控制更佳能及時(shí)清除過(guò)多的體液便于營(yíng)養(yǎng)支持能清除細(xì)胞因子有利于腎臟損傷的恢復(fù)不需要特殊的條件和培訓(xùn) 間歇性血液透析的缺點(diǎn) 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定溶質(zhì)清除不充分營(yíng)養(yǎng)不能充分補(bǔ)充用藥不便清除細(xì)胞因子不滿意對(duì)腎臟損傷相當(dāng)不利需要特殊的條件及培訓(xùn) 腎臟替代療法非腎病指征 SIRS和敗血癥ARDS心臟術(shù)后擠壓綜合征乳酸性酸中毒慢性心衰肝衰竭急性胰腺炎藥物和毒物中毒急性肺損傷高熱 內(nèi)毒素 TNF IL 1IL 6 IL 8 NO 白三烯 前列腺素 IL 4 IL 10 IL 11IL 13 PGE2 等 創(chuàng)傷胰腺炎敗血癥燒傷 炎癥反應(yīng) 抗炎反應(yīng) SIRS 微循環(huán)異常缺血 再灌注毒性介質(zhì) MODS Bone2019 CRRT 注射內(nèi)毒素 LPS TNF IL 1 IL 10 IL 6 IL 8 血漿濃度 時(shí)間 動(dòng)物注射內(nèi)毒素后 血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn) 而連續(xù)有效的血液凈化治療 包括CRRT CPFA等 能削弱各峰的高度 降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞抑制的程度 減輕病情 改善體液和細(xì)胞免疫反應(yīng) 峰值濃度假說(shuō) Roncoetal CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2019 SEPSIS與CRRT PeakConcentrationHypothesis CRRT CRRT SIRS TIME SIRS CARS CARS TIME IL 1 TNF PAF IL 10 Pro inflammatoryMediators Anti inflammatoryMediators Immunohomeostasis Pro Anti inflammatoryMediators Immunohomeostasis SIRS CARS 小兒CRRT的臨床應(yīng)用 治療方式 CVVH臨時(shí)血管通路 選擇頸內(nèi)靜脈 股靜脈置管 6Fr 8Fr直徑血液濾器 面積0 4m2 0 6m2血流量 5 10ml kg min 50ml min 150ml min抗凝方式 LMWH 體外肝素化 枸櫞酸等 PediatricPeritonealDialysis Introductions ChildrencannotbeconsideredtobeadultsTherearesignificantdifferencesbetweenadultandpediatricpatientsCommontypesofdrug relatedproblemsinthepediatricpopulationincludedrugdosages availableformulations medicationadministration complianceandpharmacokineticsandphamachologicaldifferencesRenalfailurepatientsoftenhavesignificantlydelayedgrowth Growthhormonemaybeprescribedinanefforttoincreasetheirgrowth Introductions Frequency FrequencyAdult PediatricsIncidence8 1Prevalence10 1 Introductions Demographicissues Agegroup 2000 2019 2019 0 4 3 6 8 5 9 2 4 5 10 14 1 2 4 15 19 2 2 3 20 44 34 36 45 45 64 23 27 33 64 74 65 128 234 PMP yearRFincidenceinGDPPHbyageatESRDtherapy GN 23 PN Obstr uropathy 25 Hereditarynephritis 16 Hypo dysplasia 2 ARF Introductions CausesDiseaseinChildren SNUH Korea Introductions CausesofESRDinChildren Diagnosis No Aplastic Hypoplastic dysplastickidneys 425 15 0 Focalsegmentalglomerulosclerosis 418 14 8 ObstructiveUropathy 317 13 1 Systemicimmunologicaldisease 210 7 4 Chronicglomerulonephritis 110 3 9 Refluxnephropathy 100 3 5 Hemolyticuremiasyndrome 92 3 3 Polycystickidneydisease 89 3 1 Syndromeofagenesisofabd musculature 66 2 3 Congenitalnephroticsyndrome 65 2 3 Medullarycysticdisease juvenilenephronophthisis 61 2 2 Idiopathiccrescenticglomerulonephritis 60 2 1 Pyelonephritis interstitialnephritis 56 2 0 Familialnephritis 53 1 9 Renalinfarct 48 1 7 Membranoproliferativeglomerulonephritistype1 46 1 6 cystinosis 44 1 6 Membranoproliferativeglomerulonephritistype2 29 1 0 Willm stumor 22 0 8 Drashsyndrome 21 0 7 Oxalosis 18 0 6 Membranousnephropathy 13 0 5 Sicklecellnephropathy 11 0 4 Diabeticglomerulosclerosis 4 0 1 Other 285 8 3 Unknown 161 5 7 Total2828patientsreportedbetweenJan 1992andJan 2019TothedialysispatientdatabaseoftheNorthAmericanPediatricRenalTransplantCooperativestudy NAPRTCS CRF Ccr6mg dL 0 2yrs 7mg dL 2 5yrs 8mg dL 5 10yrs 9mg dL 10 15yrs UremicsymptomSevermalnutrition Introductions Whendowestartdialysis Introductions Whendowestartdialysis ARF oliguria 2danuria 1dSerumCr 50 basisacutepulmonaryedema infantadultWeight2 9kg70kgPeritonealSA1 512cm220 781cm2PSA wt522cm2 kg285cm2 kg PSA PeritonealSurfaceArea isproportiontoBodysurfacearea isnotproportiontoweight Introductions Peritonealmembranesurfacearea ApparatusforPD PDCatheter Cath Pediatric Adult Tenc