獨(dú)生子女家庭老年人生活狀況調(diào)查A卷-老人問(wèn)卷.doc

獨(dú)生子女家庭老年人生活狀況調(diào)查A卷-老人問(wèn)卷您好：我們是河南省獨(dú)生子女家庭老年人養(yǎng)老狀況課題組的調(diào)查員。為了更好地了解當(dāng)前獨(dú)生子女家庭老年人的養(yǎng)老狀況，我們將對(duì)部分獨(dú)生子女家庭的生活狀況和養(yǎng)老意愿進(jìn)行一次較深入的調(diào)查。衷心懇請(qǐng)您的協(xié)助，您所講的內(nèi)容，我們將嚴(yán)格遵守保密，而且調(diào)查表上沒(méi)有您的姓名和家庭地址，請(qǐng)您放心。衷心感謝您的配合。一、個(gè)人和家庭的基本情況（請(qǐng)直接在選擇的答案前面打“”）A1、您的性別 1、男 2、女A2、您的出生年月：_1940_年_5_月A3、您出生在本地嗎？ 1、是 2、否A4、您的文化程度 1、小學(xué)及以下 2、初中/技校 3、高中/中專/中職 4、大專/高職 5、大學(xué)本科及以上A5、您目前的婚姻狀況1、從未結(jié)過(guò)婚 2、有配偶請(qǐng)直接回答A8題3、離婚，且目前是單身 4、喪偶（喪偶時(shí)您的年齡是_周歲） A6、您的配偶的出生年月：_1945_年_3_月A7、您的配偶是否離/退休 1、是 2、否 3、不能享受離/退休待遇A8、您的孩子是 1、兒子 2、女兒A9、您目前與誰(shuí)同??？（可多選，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前面的序號(hào)上畫(huà)“”，并在小框內(nèi)填寫該類成員的人數(shù)）1、配偶 2、兒子與媳婦 3、女兒與女婿 4、孫子女 5、孫子女配偶 6、兄弟姐妹 7、父母或岳父母 8、其他（請(qǐng)注明：_） A10、如果您有子女，他/她的性別、年齡、文化程度、婚姻、就業(yè)和收入狀況如何？A10-1 性別 1、男 2、女 A10-2 婚姻狀況 1、未婚 2、有配偶 3、離婚且目前單身 4、喪偶A10-3 文化程度 1、小學(xué)及以下 2、初中/技校 3、高中/中專/中職 4、大專/高職 5、大學(xué)本科及以上A10-4 職業(yè) 1、國(guó)家機(jī)關(guān)企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2、各類專業(yè)技術(shù)人員 3、辦事人員和有關(guān)人員4、商業(yè)服務(wù)業(yè)人員 5、農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員 6、生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員7、軍人 8、不便分類的其他職業(yè) A10-5 年收入 1、五千以下 2、五千到一萬(wàn) 3、一萬(wàn)到一萬(wàn)五 4、一萬(wàn)五到兩萬(wàn)5、兩萬(wàn)到兩萬(wàn)五 6、兩萬(wàn)五到三萬(wàn) 7、三萬(wàn)到三萬(wàn)五 8、三萬(wàn)五到四萬(wàn) 9、四萬(wàn)以上A11、如果您有子女，并且他/她現(xiàn)在與您分開(kāi)居住，請(qǐng)問(wèn)他/她（包括兒媳婦/女婿）在2010年12月里多久與您聯(lián)系一次（如打電話）或看您一次？1、一周一次 2、一周幾次 3、一月一次 4、一月幾次 5、好幾個(gè)月一次二、收入狀況B1、您現(xiàn)在是否領(lǐng)取養(yǎng)老金？1、可領(lǐng)取城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老金，并已退（離）休2、可領(lǐng)取城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老金，但還沒(méi)有退（離）休請(qǐng)直接回答B(yǎng)2題3、可領(lǐng)取城鎮(zhèn)養(yǎng)老補(bǔ)貼或社會(huì)救助請(qǐng)直接回答B(yǎng)3題4、不能享受任何養(yǎng)老待遇和社會(huì)救助請(qǐng)直接回答B(yǎng)3題B1-1、您退（離）休前主要從事什么具體工作？_B1-2、您退（離）休后是否從事有收入的工作？_B2、您現(xiàn)在是做什么有收入的具體工作？_做生意_B3、您現(xiàn)在的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是1、離/退休金 2、未退（離）休時(shí)的工作收入 3、退（離）休后再工作的收入 4、配偶扶養(yǎng) 5、子女與孫輩贍養(yǎng) 6、其他親屬扶養(yǎng) 7、社會(huì)救助8、其他收入_B4、您2010年平均每個(gè)月的收入有多少？1、400元以下 2、400700 3、7001000 4、10001300 5、1300以上B5、您覺(jué)得自己目前的經(jīng)濟(jì)狀況如何？1、 很寬裕 2、比較寬裕 3、一般 4、比較困難 5、很困難 6、不知道B6、目前您在生活上幫助子女做些什么事情？（請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)后面的方框里填上序號(hào)）0不幫助 1較少幫助 2較多幫助 3不適合做飯 2洗衣服 1料理家務(wù) 2在生活上照顧孫輩 2在學(xué)習(xí)上照顧孫輩 3其他（請(qǐng)注明：_）B7、如果政策允許的話，您希望自己的子女最好生育幾個(gè)孩子？最好是男孩還是女孩？1、不要孩子 2、一個(gè)孩子，不分男女 3、一個(gè)男孩 4、一個(gè)女孩 5、兩個(gè)孩子，不分男女 6、一個(gè)男孩，一個(gè)女孩 7、兩個(gè)男孩 8、兩個(gè)女孩9、三個(gè)孩子或更多 10、都可以 11、不知道三、健康狀況C1、您目前的健康狀況如何？1、很好 2、較好 3、一般 4、不太好 5、不好C2、您是否有下邊一些經(jīng)醫(yī)生確診的疾?。啥噙x，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前面的序號(hào)上畫(huà)“”）1、高血壓 2、冠心病 3、腦中風(fēng) 4、糖尿病 5、老年慢性支氣管炎 6、癌癥 7、前列腺炎 8、骨關(guān)節(jié)炎 9、骨折 10、其他：_11、不知道C3、您不論遇到什么事情都能想得開(kāi)嗎？1、很想得開(kāi) 2、較想得開(kāi) 3、有時(shí)想得開(kāi) 4、較想不開(kāi) 5、很想不開(kāi) 6、不清楚C4、您經(jīng)常覺(jué)得自己孤獨(dú)嗎？1、不覺(jué)得 2、不太覺(jué)得 3、有時(shí)覺(jué)得 4、較經(jīng)常覺(jué)得 5、經(jīng)常覺(jué)得 6、不清楚C5、您自己的事情自己能說(shuō)了算嗎？1、 能 2、較能 3、有時(shí)能 4、不太能 5、不能 6、不清楚C6、您現(xiàn)在和年輕時(shí)一樣快樂(lè)嗎？1、比年輕時(shí)快樂(lè) 2、跟年輕時(shí)一樣快樂(lè) 3、不如年輕時(shí)快樂(lè) 4、說(shuō)不清楚C7、您的醫(yī)療費(fèi)用享受什么待遇？1、享受高干醫(yī)療待遇 2、享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 3、享受親屬班費(fèi)報(bào)銷待遇4、享受小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)待遇 5、享受農(nóng)村合作醫(yī)療待遇 6、完全自費(fèi)7、其他：_C8、2010年712月您的醫(yī)療費(fèi)支出是 500_ 元，其中，醫(yī)?；騿挝粓?bào)銷 _300_ 元，自費(fèi) _200_ 元。四、照顧情況D1、您目前的基本生活自理能合理如何？1、能自理 2、部分能自理 3、不能自理（從_年前開(kāi)始）D2、您目前最基本的日常生活有沒(méi)有困難？（請(qǐng)?jiān)诜娇蚶锾顚憯?shù)字序號(hào)）1、沒(méi)有困難 2、有些困難 3、很困難吃飯 1穿衣 1上下床 1 室內(nèi)走動(dòng) 1洗臉?biāo)⒀?1上廁所 1洗澡 2上下樓梯 2 小便失禁 1大便失禁 1 D3、目前您希望自己最好在哪里養(yǎng)老？1、家中 2、老年公寓（請(qǐng)直接回答D8題） 3、社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（包括社會(huì)福利院、社區(qū)敬老院、社會(huì)辦養(yǎng)老院、老年護(hù)理醫(yī)院等）（請(qǐng)直接回答D7題）4、其他：_ 5、沒(méi)有想過(guò)，不清楚D4、您為何希望在家里養(yǎng)老？（可多選，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前面的序號(hào)上畫(huà)“”）1、不愿意離開(kāi)家人 2、不愿意離開(kāi)現(xiàn)在居住的地方 3、無(wú)力支付養(yǎng)老院的費(fèi)用4、住養(yǎng)老院不自由 5、養(yǎng)老院照顧不如家里好 6、社區(qū)上門服務(wù)就能解決照顧問(wèn)題7、可在家雇保姆 8、怕別人講子女不孝順 9、目前自己生活還能自理10、其他：_ 11、不清楚D5、在家養(yǎng)老，您希望最好與誰(shuí)在一起居??？1、一個(gè)人單獨(dú)住，子女靠得近些 2、如果老伴健在，希望只和老伴居住，但子女住得近些3、與已婚子女及孫輩居住 4、僅與自己父母同住 5、僅與老伴父母同住6、其他：_D6、您希望在哪一類社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里養(yǎng)老？1、社會(huì)福利院 2、社區(qū)進(jìn)老遠(yuǎn) 3、社會(huì)辦養(yǎng)老院 4、老年護(hù)理醫(yī)院 5、其他：_D7、目前您及您的家人每個(gè)月最多能承受多少收費(fèi)（包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等）1、200元或以下 2、201400元 3、401600元 4、601800元 5、8011000元6、10011200元 7、12011500元 8、15012000元 9、2000元以上D8、您需要社區(qū)提供哪些服務(wù)和設(shè)施？（可多選，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前面的序號(hào)上畫(huà)“”）1、緊急援助服務(wù) 2、家庭病床 3、家庭保健醫(yī)生 4、社區(qū)老年學(xué)校 5、老年活動(dòng)室6、戶外健身點(diǎn) 7、圖書(shū)室 8、社區(qū)服務(wù)中心 9、不知道 10、其他：_五、居住情況 E1、您的住房屬于哪種類型？ 1、商品房 2、公房 3、自建房 4、其他：_E2、您家住房的人均建筑面積有_20_平方米E3、您是否擁有一間獨(dú)立的臥室？（指自己?jiǎn)为?dú)或與配偶及12歲以下小孩共同使用的臥室） 1、是 2、否E4、您住所的水電費(fèi)是否需要自己承擔(dān)？ 1、是 2、否（請(qǐng)直接回答F1題）E5、您住所每月的水電費(fèi)大概是多少錢？_50_元E6、您覺(jué)得每月的水電費(fèi)承擔(dān)起來(lái)吃力嗎？ 1、很吃力 2、有些吃力 3、一般 4、不太吃力 5、不吃力 6、沒(méi)想過(guò)E7、您覺(jué)得自己承擔(dān)住所的水電費(fèi)合理嗎？1、合理 2、比較合理 3、大家都這樣，無(wú)所謂 4、不太合理 5、不合理 6、說(shuō)不清六、總體感受和要求F1、您對(duì)目前的生活狀況是否滿意？1、很滿意 2、比較滿意 3、一般 4、不太滿意 5、不滿意 6、說(shuō)不清楚F2、隨著年齡增大，日常生活部分或全部不能自理時(shí)，您認(rèn)為自己將會(huì)在哪些方面遇到困難？（可多選，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前面的序號(hào)上畫(huà)“”）1、健康狀況 2、收入和財(cái)產(chǎn)狀況 3、參與社會(huì)活動(dòng) 4、與家人相處 5、子女對(duì)您的經(jīng)濟(jì)贍養(yǎng) 6、子女對(duì)您的照料 7、與子女和孫輩的溝通 8、與家人聯(lián)系9、與朋友聯(lián)系 10、娛樂(lè)活動(dòng) 11、參與社會(huì)發(fā)展活動(dòng)如調(diào)解民事糾紛、開(kāi)展鄰里互助等12、精神上的信仰和支持狀況 13、任何和尊嚴(yán)得到尊重的狀況F3、您認(rèn)為當(dāng)前最迫切需要政府和社會(huì)在關(guān)心老年人方面解決哪些問(wèn)題？（可多選，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前面的序號(hào)上畫(huà)“”）1