醫(yī)院業(yè)務(wù)查房制度.doc

醫(yī)院業(yè)務(wù)查房制度 業(yè)務(wù)查房制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，全面落實(shí)“以病人為中心”的要求，充分發(fā)揮“醫(yī)療查房、管理查房、學(xué)術(shù)查房”在醫(yī)療活動(dòng)中的作用，規(guī)范病區(qū)查房制度的落實(shí)，提高醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，進(jìn)一步提升核心制度的執(zhí)行力，促進(jìn)我院醫(yī)療業(yè)務(wù)技能的提高，確保醫(yī)療安全，制定本制度。 一、住院醫(yī)師查房1實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療過程的控制程序，完成住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求。 對(duì)所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的病人進(jìn)行查房巡診，擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定；2執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房指示，書寫或更改醫(yī)囑，指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范記錄各項(xiàng)醫(yī)療文書；3在查房過程中，進(jìn)行診操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正，采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。 4通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人的病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示報(bào)告，以采取相應(yīng)的醫(yī)療措施；5通過查房，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，滿足病人的合理要求。 6查房程序按“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”的程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下6.1檢對(duì)新入院的病例進(jìn)行規(guī)范檢查；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體，了解病例的治療效果；6.2察病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。 一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。 觀察的內(nèi)容包括患者的生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變；6.3問針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問題。 詳細(xì)詢問病例的病史，不遺漏項(xiàng)目；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問請(qǐng)示；詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)；6.4聽認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例的診療意見，提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯；6.5記從病人入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范記錄。 管床醫(yī)師對(duì)新入院的患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次病程錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對(duì)急危重患者、特殊病例應(yīng)及時(shí)做好各級(jí)醫(yī)師查房記錄。 二、總住院醫(yī)師查房1總住院醫(yī)師蒲濤（兼）2.查房時(shí)間每周一早上8點(diǎn)。 3參加人員內(nèi)科、外科、骨傷科醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)、王慶能主任。 4查房程序按“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下4.1驗(yàn)結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)合驗(yàn)證及補(bǔ)充；對(duì)管床醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證；4.2查查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計(jì)劃和醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢病人對(duì)療效的意見；4.3問結(jié)合病例，對(duì)管床醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答。 針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，管床醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，管床醫(yī)師答辯；總住院醫(yī)師對(duì)管床醫(yī)師提出的疑難問題和請(qǐng)示進(jìn)行解答；4.4講結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性學(xué)術(shù)講解。 對(duì)該病例的特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)；對(duì)該病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)；4.5定根據(jù)病例的病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果和上級(jí)的查房意見，確定診斷，明確診療計(jì)劃；對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或?qū)υ性\斷更改補(bǔ)充；對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。 三、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)業(yè)務(wù)大查房1參加人員王慶凡院長(zhǎng)、梁斌院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科蒲主任、護(hù)理部(院感辦)陳彥君、王慶能、管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。 2查房時(shí)間每半月一次，上午8時(shí)整。 2.1每月上旬1015日，由醫(yī)務(wù)科蒲濤主任與王慶凡院長(zhǎng)確定時(shí)間后，由蒲濤主任通知相關(guān)人員。 2.2每月下旬2530日，由醫(yī)務(wù)科蒲濤主任與王慶凡院長(zhǎng)確定時(shí)間后，由蒲濤主任通知相關(guān)人員。 3查房?jī)?nèi)容3.1管床醫(yī)師查房質(zhì)量，查房行式是否規(guī)范；3.2重點(diǎn)病人（疑難病人、危重病人、手術(shù)病人、糾紛隱患病人）醫(yī)療救治情況；3.3核心醫(yī)療制度的執(zhí)行情況；3.4病案書寫情況；3.5醫(yī)患溝通情況；3.6病歷“三符合”、病人“三明白”情況；3.7醫(yī)院感染管理情況；3.8人員在位情況；3.9需院部或職能部門協(xié)調(diào)的事項(xiàng)；3.10相關(guān)職能部門需要強(qiáng)調(diào)的工作。 4.查房安排:4.1醫(yī)務(wù)科提前與業(yè)務(wù)院長(zhǎng)確定日期后，通知參加查房人員；病區(qū)安排管床醫(yī)師按查房要求對(duì)確定病員進(jìn)行查房；4.2參加業(yè)務(wù)查房人員提前5分鐘到達(dá)病區(qū)，參加病區(qū)早交班，同時(shí)全程參加醫(yī)師查房；4.3醫(yī)師查房結(jié)束后，各職能部門按各自責(zé)職對(duì)病區(qū)管理有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查；4.4匯總醫(yī)師查房及職能部門檢查情況，對(duì)病區(qū)業(yè)務(wù)工作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 5.查房?jī)?nèi)容5.1對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行查房，解決技術(shù)問題，做出重要醫(yī)療決策，組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診；5.2督促檢查規(guī)章制度，醫(yī)療常規(guī)，診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，糾正不合理診療方法，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；5.3總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)，通過查房進(jìn)行臨床教育，技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)和技術(shù)考核；5.4按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間的質(zhì)量接口。 6.查房程序:按“背”、“查”、“問”、“講”、“解”的程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下6.1背管床醫(yī)師背誦陳述住院志、病程記錄、擬診意見（印象）和診療計(jì)劃，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。 背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)病歷陳述符合病歷規(guī)范；病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；臨床思路清晰，擬診意見和診療計(jì)劃符合醫(yī)療規(guī)范；主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題和診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)；6.2查進(jìn)行五項(xiàng)檢查詢問病人癥狀、檢查體征，查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)務(wù)人員“三基”水平；查詢病人對(duì)療效的感受和意見；6.3問結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。 針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)提問，管床醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的問題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答；6.4講結(jié)合具體病例進(jìn)行學(xué)術(shù)講解和講評(píng)。 結(jié)合病例進(jìn)行循癥分析；結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行講評(píng)。 6.5解解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。 四、分級(jí)業(yè)務(wù)查房的具體要求1落實(shí)分級(jí)業(yè)務(wù)查房重點(diǎn)、制定業(yè)務(wù)查房標(biāo)準(zhǔn)。 2根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和科室特點(diǎn)確定分級(jí)業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容，突出針對(duì)性、可比性，體現(xiàn)工作效率和工作質(zhì)量，參考醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療規(guī)范，制定符合科室實(shí)際的分級(jí)業(yè)務(wù)查房標(biāo)準(zhǔn)。 3及時(shí)解決重點(diǎn)、難點(diǎn)問題。 4對(duì)分級(jí)查房過程中發(fā)現(xiàn)和提出、需亟待解決的問題，要及時(shí)研究，拿出落實(shí)的方案和不解決的理由，減少管理中間環(huán)節(jié)，提高工作效率，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)科室的發(fā)展。 5加強(qiáng)分級(jí)業(yè)務(wù)查房的連續(xù)性。 5.1分級(jí)業(yè)務(wù)查房過程中，要注意前后查房的連續(xù)性，對(duì)下一級(jí)醫(yī)師醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行前后比較和評(píng)價(jià)，形成動(dòng)態(tài)、客觀、全面的認(rèn)識(shí)，真正解決醫(yī)療工作中實(shí)際問題，使分級(jí)業(yè)務(wù)查房工作落到實(shí)處。 五、查房頻次1.按規(guī)定做到按時(shí)查房。 2.做好查房前的充分準(zhǔn)備。 3.要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。 4.查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，要重視下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級(jí)醫(yī)師意見執(zhí)行。 5.查房中要重視與病人的思想溝通。 6.要將查房情況和上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)記錄在病歷上。 7.查房結(jié)束后及時(shí)醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。 8.查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。 附各種查房時(shí)間: 一、晨間查房以科室病區(qū)為單位組織，每日早上800始，保存到病歷 二、午后查房值班醫(yī)師巡查一次全部住院患者，每日午后1213時(shí)，作好記錄 三、夜間查房夜班醫(yī)師巡查一次全部住院患者，每日晚上2122時(shí)，做好記錄 四、危重病人查房根據(jù)患者病情，管床醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)巡視，保存到病歷 五、總住院醫(yī)師查房每周一早上8點(diǎn)，各病區(qū)主任參加、護(hù)士長(zhǎng)參加。 六、院長(zhǎng)業(yè)務(wù)大查房每半月一次，早上800，保存到病歷。 七、建立午間、夜班查房記錄本，午間值班和夜班醫(yī)師必須對(duì)巡視查房的情況做好記錄，并作為交接班內(nèi)容。 六、護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度1.護(hù)理查房主要對(duì)象新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭書面通知病重病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高?；颊叩取?2.護(hù)理查房的目的。 2.1解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。 2.2通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床?？浦R(shí)和技術(shù)。 2.3護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。 3.具體方法和步驟。 3.1護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。 3.2初級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者的護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。 3.3上級(jí)護(hù)士根據(jù)患者的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中。 3.4對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。 3.5查房過程中，根據(jù)病情和專科護(hù)理工作需要，由責(zé)任護(hù)士向其他專科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的要求。 3.6查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。 4.規(guī)范4.1分組原則:根據(jù)我院實(shí)際情況，護(hù)士為一級(jí)，高年資護(hù)（士）師為二級(jí)，護(hù)士長(zhǎng)為三級(jí)；4.2根據(jù)科室護(hù)理人員能力靈活分組，總原則就是通過分組完成三級(jí)護(hù)理查房，達(dá)到提高護(hù)士專業(yè)水平，增加護(hù)士與病人交流時(shí)間，讓病人有歸屬感，改善護(hù)患關(guān)系，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程做鋪墊。 5分級(jí)護(hù)理查房5.1責(zé)任護(hù)士每天對(duì)所管床病人按護(hù)理程序查房1次，隨時(shí)修訂護(hù)理診斷，落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施，向病人進(jìn)行健康教育。 時(shí)間可在晨午間護(hù)理、為病人治療過程中、小夜班等。 如果責(zé)任護(hù)士不在班，則由護(hù)理組長(zhǎng)安排本組護(hù)士查房。 5.2護(hù)理組長(zhǎng)每日帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士對(duì)本組病人查房1次，查房時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情及護(hù)理情況，對(duì)該病人的護(hù)理措施提出指導(dǎo)性意見。 時(shí)間可選在下午治療少時(shí)進(jìn)行。 如果護(hù)理組長(zhǎng)不在班，則由護(hù)士長(zhǎng)完成本組二級(jí)查房。 5.3護(hù)士長(zhǎng)每周1次查房一次，重點(diǎn)為本科新病人、危重、疑難、一級(jí)護(hù)理病人、有管道病人、壓瘡病人等，查房時(shí)由責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)匯報(bào)病情及護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)通過查體了解護(hù)士護(hù)理病人的情況，了解病人反饋，基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理，健康教育是否到位，護(hù)理記錄與實(shí)際是否相符，最后由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)查房發(fā)現(xiàn)的問題分析講評(píng)，指導(dǎo)組長(zhǎng)及管床護(hù)士護(hù)理工作。 如果護(hù)士長(zhǎng)不在班（公休或出差），則由護(hù)士長(zhǎng)指定高年資護(hù)（