濕疹的診療課件

濕疹的診療 定義 由各種內(nèi)外因素引起的 發(fā)病機(jī)理一般認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 臨床主要特點(diǎn)是原發(fā)性皮疹多形性 易滲出 劇烈瘙癢 易反復(fù)發(fā)作和趨向慢性化 濕疹醫(yī)學(xué)名的由來 濕疹的英文名 ECZEMA 源于希臘文 EKZEIN 是 水沸出 的意思我國的中譯名 濕疹 則完全忠實了原文 祖國醫(yī)學(xué)對濕疹的認(rèn)識 2000多年前 我國的中醫(yī)典籍 內(nèi)經(jīng) 中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病的最早論述 稱為 浸淫瘡 以后的典籍則將濕疹分別歸類于 風(fēng) 瘡 或 癬 中 中醫(yī)并無 濕疹 這一診斷名稱 對患者生活質(zhì)量的影響 缺乏自信或沮喪 83 7 對日常生活有影響 76 7 影響衣著 87 2 影響社交活動 82 6 影響工作學(xué)習(xí) 84 9 預(yù)后差 85 復(fù)發(fā) 病因 內(nèi)因 具過敏素質(zhì)的個體 遺傳因素 外因 精神因素 疲勞 緊張等 內(nèi)分泌紊亂 月經(jīng)期加劇 代謝障礙 食入致敏原 魚 蝦等 吸入花粉 灰塵 皮屑等 理化因素 肥皂 洗滌劑 濕熱等 臨床表現(xiàn) 一 急性濕疹好發(fā)部位 頭 面 四肢或軀干對稱性 多形性 紅斑 丘疹 丘皰疹 小水皰滲出性 滲出多可導(dǎo)致糜爛 結(jié)痂 瘙癢性 搔抓 熱水 肥皂等刺激可引起繼發(fā)感染易演變?yōu)閬喖毙曰蚵詽裾?二 亞急性濕疹急性期紅腫 滲出減輕 有少量丘疹 丘皰疹 伴糜爛 結(jié)痂 慢性濕疹的急性發(fā)作 三 慢性濕疹 皮損表現(xiàn) 肥厚浸潤性斑片 伴苔蘚樣變周圍散在小丘疹 自覺癥狀 瘙癢劇烈 可有抓痕 糜爛 血痂 病程 慢性經(jīng)過或痊愈或反復(fù)發(fā)作 好發(fā)部位 手部濕疹 乳房濕疹 陰囊濕疹 小腿濕疹 多見郁積性濕疹 診斷和鑒別診斷 1 多形性原發(fā)皮疹 2 滲出性 3 對稱性 4 瘙癢性 5 復(fù)發(fā)性等特點(diǎn) 易診斷 需與接觸性皮炎 神經(jīng)性皮炎鑒別 濕疹的治療 基礎(chǔ)治療 一 患者教育 說明疾病的可能轉(zhuǎn)歸 疾病對身體健康的影響 有無傳染性 各種治療方法的臨床療效等指導(dǎo)患者避免環(huán)境中常見的變應(yīng)原及刺激原 避免搔抓及過度清洗對環(huán)境 飲食 皮膚清潔方法等提出相應(yīng)建議 基礎(chǔ)治療 二 避免誘發(fā)或加重因素 通過詳細(xì)采集病史 細(xì)致體檢 合理使用診斷試驗 仔細(xì)查找各種可疑病因及誘發(fā)或加重因素 以達(dá)到去除病因 徹底治療的目的感染性濕疹應(yīng)治療原發(fā)感染等 基礎(chǔ)治療 三 保護(hù)皮膚屏障功能 濕疹患者皮膚屏障功能破壞 易繼發(fā)感染及過敏而加重皮損應(yīng)選用對患者皮膚無刺激的治療預(yù)防并適時處理繼發(fā)感染對皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑 局部治療 一 小于體表面積30 的局限性皮損 外用治療為主根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物急性期皮損無水皰 糜爛 滲出 建議使用爐甘石洗劑 糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠有大量滲出時 選擇冷濕敷 如3 硼酸溶液 干燥后使用糖皮質(zhì)激素乳膏有糜爛但滲出不多時 可用氧化鋅油劑 局部治療 二 亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑 糖皮質(zhì)激素乳膏慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏 硬膏 乳劑或酊劑等可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑 如20 40 尿素軟膏 5 10 水楊酸軟膏等 外用糖皮質(zhì)激素制劑的應(yīng)用 是治療中重度濕疹的主要藥物初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素輕度皮炎建議選弱效激素如氫化可的松 地塞米松重度肥厚性皮損建議選擇強(qiáng)效激素如哈西奈德 鹵米松其他中度皮炎建議選擇中效激素 如曲安奈德等 外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇 一 不同皮損急性皮損 中效的外用糖皮質(zhì)激素 亞急性期的皮損 多選用中效的外用糖皮質(zhì)激素 慢性 角化過度 苔蘚化或硬化的皮損 首選強(qiáng) 超強(qiáng)效的外用糖皮質(zhì)激素 外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇 二 不同年齡 部位及范圍兒童 老人中 弱效激素頭面 陰肛部等皮膚菲薄處弱效或中效糖皮質(zhì)激素軀干 四肢 中 強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素皮損廣泛 中 弱效糖皮質(zhì)激素 外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度分級 0 05 丙酸氯倍他索 恩膚霜 0 05 雙醋二氟松 索康 等 0 05 氟輕松 鹵米松 適確得 澳能 哈西奈德 樂膚液 0 05 超強(qiáng)效 強(qiáng)效 中效 弱效 0 1 糠酸莫米松 艾洛松 0 1 丁酸氫化可的松 尤卓爾 弱效 1 0 醋酸氫化可的松 0 1 醋酸曲安奈德 派瑞松 過度使用外用糖皮質(zhì)激素的副作用 痤瘡樣皮疹 毛囊炎 酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚萎縮 松弛 萎縮紋紫癜 瘀斑 色素減退或沉著掩蓋或加重皮膚癬菌感染繼發(fā)感染或使已有感染惡化 外用糖皮質(zhì)激素制劑其他注意點(diǎn) 懷疑與細(xì)菌有關(guān)者可合用外用抗生素類制劑或使用含抗菌作用的復(fù)方制劑 兒童患者 面部及皮膚皺褶部位皮損使用弱或中效激素多可奏效 強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用不宜超過2周 以減少急性耐受及不良反應(yīng) 濕疹皮損與皮膚微生物的關(guān)系 皮損部位微生物檢出率高皮損部位金葡菌檢出率80 100 微生物及其產(chǎn)物對皮損的致病作用對微生物過敏反應(yīng) 微生物外毒素超抗原反應(yīng)抗微生物治療有效 皮損部位微生物檢出率高 濕疹皮損部位 70 5 33 0 非皮損部位 AD皮損部位 75 4 34 7 非皮損部位 100 80 60 40 20 0 細(xì) 菌 檢 出 率 抗生素治療有效 濕疹的發(fā)展與微生物感染 定植的關(guān)系 皮疹滲出明顯時往往易合并微生物感染 定植劇烈搔抓往往導(dǎo)致微生物感染 定植溫暖潮濕的環(huán)境也易發(fā)生微生物感染 定植不良的衛(wèi)生習(xí)慣也可導(dǎo)致微生物感染 定植 派瑞松 含抗菌成份的中效激素 十年臨床實踐表明 派瑞松 乳膏廣泛用于治療皮炎濕疹 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等 他克莫司軟膏 吡美莫司霜有抗炎作用 沒有糖皮質(zhì)激素的副作用 尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療其他外用藥焦油 止癢劑 非甾體類外用藥等 系統(tǒng)治療 一 抗組胺藥 抗組胺藥的目的是抗炎止癢咪唑斯汀是目前唯一被證實治療劑量下有抗炎作用的抗組胺藥 治療濕疹的理想抗組胺藥 具有雙相作用的抗組胺藥 明確針對過敏癥狀的多個因素 優(yōu)于單純抗組胺藥強(qiáng)效抗組胺作用明確的抗炎癥作用 皿治林 獨(dú)具雙相作用 抑制組胺的釋放和白三烯的生成 皿治林 強(qiáng)效抑制組胺的釋放 皿治林 顯著降低濕疹患者血清白三烯水平 系統(tǒng)治療 二 抗生素 對于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7 10天維生素C 葡萄糖酸鈣有一定抗過敏作用 可以用于急性發(fā)作或紅斑瘙癢明顯者 系統(tǒng)治療 三 糖皮質(zhì)激素 一般不主張常規(guī)使用 適用于病因清楚 短期可以祛除病因的患者 對于嚴(yán)重水腫 泛發(fā)性皮疹 紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用 但必須慎重 以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳免疫抑制劑 不主張常規(guī)使用 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 物理治療 紫外線療法包括高劑量UVA1 340 400nm 照射 UVA UVB照射及窄譜UVB 310 315nm 照射 對慢性頑固性濕疹具有較好療效 中醫(yī)療法及中藥提取物 中藥可以內(nèi)治也可以外治 應(yīng)根據(jù)病情辨證施治中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷 雷公藤多苷等也有肯定療效應(yīng)注意 中藥也可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng) 如過敏反應(yīng) 肝 腎損害等 復(fù)診及隨防 本病容易復(fù)發(fā) 建議定期隨訪 急性患者最好在治療后1周亞急性患者