經(jīng)皮冠狀動脈介入治療操作規(guī)范.doc

精品文檔1.目的1.1定制我科經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的操作規(guī)范，以作為醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際臨床操作依據(jù)，使該操作更科學(xué)合理，便于醫(yī)務(wù)人員充分了解遵守，助于提高治療質(zhì)量。2.范圍2.1我科醫(yī)護(hù)人員均適用。3.定義3.1經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術(shù)。4.職責(zé) 無5.標(biāo)準(zhǔn)5.1簡介：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療主要包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、支架置人術(shù)、定向性斑塊旋切術(shù)(DCA)、斑塊旋切吸引術(shù)(TEC)、斑塊旋磨術(shù)及激光血管成形等。本章重點(diǎn)介紹PCI的基本技術(shù)-PTCA和支架置入術(shù)。5.2適應(yīng)證：確定PCI的適應(yīng)證主要是權(quán)衡其收益和風(fēng)險(xiǎn)。收益大于風(fēng)險(xiǎn)即可為相對適應(yīng)證，反之則為相對禁忌證。權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)須考慮下列因素：患者全身情況能否耐受操作；心肌缺血嚴(yán)重程度；病變形態(tài)、特征，手術(shù)操作成功的可能性；處理并發(fā)癥的能力；遠(yuǎn)期效果；費(fèi)用。5.2.1穩(wěn)定性勞力型心絞痛：5.2.1.1藥物治療后仍有癥狀、并有缺血證據(jù)，狹窄50%、單支或多支病變患者。5.2.1.2癥狀雖不嚴(yán)重或無明顯癥狀，但負(fù)荷試驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血，病變治療成功把握性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。5.2.1.3 PCI后再狹窄病變。5.2.1.4左主干病變不宜冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)者。5.2.1.5 CABG術(shù)后：CABG術(shù)后移植血管局限性狹窄，近遠(yuǎn)端吻合口病變或自身血管新發(fā)生的病變導(dǎo)致心絞痛或有客觀缺血證據(jù)者。5.2.1.6有外科手術(shù)禁忌或要經(jīng)歷大的非心臟手術(shù)的冠心病患者。5.2.2無ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死）對高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定的患者提倡早期介入治療。5.2.3急性ST段抬高心肌梗死(AMI)5.2.3.1直接PCI:5.2.3.1.1 ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI，發(fā)病在12h內(nèi)，能在就診后90min內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者開始球囊擴(kuò)張者。5.2.3.1.2 ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI，發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休克，可在休克發(fā)生18h內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行PCI者。5.2.3.1.3 AMI發(fā)病12h內(nèi)有嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（Killip3級）患者。5.2.3.1.4 AMI發(fā)病1224h伴有嚴(yán)重心力衰竭、血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定或有持續(xù)心肌缺血癥狀者。5.2.3.1.5適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的AMI患者。5.2.3.2溶栓后補(bǔ)救性PCI：5.2.3.2.1溶栓后仍有明顯胸痛，或合并嚴(yán)重心力衰竭、肺水腫或心電不穩(wěn)定者.5.2.3.2.2溶栓后仍有或新發(fā)生心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。5.2.3.3急性期后的PCI5.2.3.3.1有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或再梗死征象者。5.2.3.3.2心源性休克或持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。5.2.3.3.3左室射血分?jǐn)?shù)40%、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失?；颊?。5.2.3.3.4急性期曾有過心力衰竭者。5.2.3.3.5對溶栓治療后的患者，均可考慮冠狀動脈造影對閉塞的梗死相關(guān)動脈或嚴(yán)重狹窄病變行PCI(若無缺血證據(jù)，建議在數(shù)天或數(shù)周后進(jìn)行)。5.2.3.3.6非Q波心肌梗死患者。5.3相對禁忌癥：5.3.1病變狹窄程度50%，且無明確客觀缺血證據(jù)。5.3.2左主干狹窄伴多支病變。5.3.3過于彌漫的狹窄病變。5.3.4在無血流動力學(xué)受損的AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行PCI；AMI發(fā)病已超過12h，無心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動力學(xué)穩(wěn)定者不應(yīng)行PCI。5.4操作方法5.4.1術(shù)前準(zhǔn)備5.4.1.1術(shù)前用藥及準(zhǔn)備5.4.1.1.1術(shù)前應(yīng)繼續(xù)口服原有抗心絞痛藥物。5.4.1.1.2抗血小板制劑：術(shù)前3d開始口服阿司匹林100300mg/d，對未服用過阿司匹林而須急診PCI者應(yīng)于治療前立即給予300mg水溶性制劑口服。對計(jì)劃行支架置人術(shù)者還應(yīng)口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷應(yīng)于6h前服用負(fù)荷劑量300mg（急診PCI可于術(shù)前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效慢，應(yīng)于術(shù)前72 h開始給予250mg，2/d，2周后改為250mg，1/d。噻氯匹定的嚴(yán)重不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少癥，必須定期復(fù)查血象。急性冠狀動脈綜合征的介入治療（包括急性ST段高心肌梗死）還可合用血小板GPb/a受體拮抗藥。5.4.1.1.3對合并慢性腎功能不全的患者應(yīng)于術(shù)前23h開始持續(xù)靜脈滴注生理鹽水或5%葡萄糖100ml/h，直至術(shù)后10h或出現(xiàn)充足尿量。對給予充足血容量后仍尿少或合并左心功能不全患者可給予適量呋塞米靜脈注射。5.4.1.1.4患者術(shù)前應(yīng)備皮、行碘過敏試驗(yàn)、當(dāng)日晨禁食（安排下午手術(shù)者可酌情進(jìn)少量流食），接患者入導(dǎo)管室前可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。5.4.1.1.5醫(yī)生應(yīng)全面了解患者臨床情況，向患者和（或）家屬解釋操作的大致過程及須與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，并簽署知情同意書。5.4.2器材的選擇5.4.2.1引導(dǎo)導(dǎo)管：常用Juakins型引導(dǎo)導(dǎo)管。左冠狀動脈介入治療時(shí)，為了增強(qiáng)導(dǎo)管支撐力還可選用AmplatzL、XB、EBU等類型導(dǎo)管。右冠狀動脈呈鉤形向上時(shí)，為增強(qiáng)導(dǎo)管支撐力可選用AmplatzL型引導(dǎo)導(dǎo)管，但操作須十分謹(jǐn)慎，因較易發(fā)生血管開口部及近端夾層。經(jīng)橈動脈穿刺途徑者，還可選用一些特殊類型引導(dǎo)導(dǎo)管。5.4.2.2導(dǎo)引鋼絲：按尖端的軟硬程度，可分為柔軟鋼絲、中等硬度鋼絲和標(biāo)準(zhǔn)硬度鋼絲三種類型。一般非閉塞性病變或急性血栓性病變可首選柔軟鋼絲，對慢性閉塞性病變可試用中等硬度鋼絲或標(biāo)準(zhǔn)硬度鋼絲。若不成功，對有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可使用專門用于慢性閉塞性病變的尖端變銳的硬鋼絲，以利于通過病變。此外，還有帶親水涂層的鋼絲，適于嚴(yán)重不規(guī)則狹窄及部分慢性完全閉塞病變；加強(qiáng)支持鋼絲，適用于嚴(yán)重紆曲的血管狹窄病變。在使用時(shí)，導(dǎo)引鋼絲尖端應(yīng)根據(jù)血管走向、血管直徑及病變特點(diǎn)彎成適當(dāng)角度，以利于進(jìn)入血管并通過病變。5.4.2.3球囊導(dǎo)管：直徑1.54.0mm，長度20mm者最常用，也有短球囊和長球囊，可根據(jù)病變長度進(jìn)行選擇。球囊由于材料不同，其特性不同，可分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性球囊和低順應(yīng)性球囊。這些球囊在一定壓力（命名壓）下達(dá)到指定的直徑，以后對進(jìn)一步增加壓力引起的直徑增加程度不一，術(shù)者必須對所使用的球囊特性有精確的了解。5.4.2.4支架：多由醫(yī)用不銹鋼制成，按支架釋放方式，可分為自膨脹型支架和球囊擴(kuò)張型支架，后者按支架的基本設(shè)計(jì)又可分為管狀裂隙支架、環(huán)狀支架和纏繞形支架。球囊膨脹型支架最為常用，一般在血管開口部和血管近端病變常選用徑向支撐力好的管狀支架， 遠(yuǎn)端血管或病變處極度彎曲的病變常選用柔順性好的環(huán)狀支架，附近有大分支的病變選用有