右美托咪定ICU應(yīng)用.ppt

右美托咪定在ICU中的應(yīng)用 南方醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳仲清 ICU的患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足的危害 2 疼痛可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激睡眠不足 疲勞和定向力障礙導(dǎo)致心動過速 組織耗氧增加高凝狀態(tài)免疫抑制分解代謝增加是引起焦慮 躁動 精神障礙及痛苦記憶的主要原因之一增加醫(yī)療意外的發(fā)生率 增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率 增加住院時(shí)間 ManganoDT etal Anesthesiology1992 76 342 353ParkerSD etal CritCareMed1995 23 1954 1961DesaiPM CritCareClin1999 15 151 166GustR etal CritCareMed1999 27 2218 2223 二 ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜藥異丙酚咪唑安定安定氯羥安定 鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼 常用鎮(zhèn)痛藥物的不足之處 呼吸抑制血壓下降胃腸蠕動減弱意識抑制延長機(jī)械通氣時(shí)間引起幻覺 加重?zé)┰?理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài) 保留各種保護(hù)性反射患者有能力維持呼吸道通暢對呼吸 循環(huán)影響小生理刺激有正常反應(yīng) 語言呼喚有反應(yīng) 有如 自然睡眠狀態(tài) 的鎮(zhèn)靜 ICU患者鎮(zhèn)靜的新時(shí)代 2020 2 28 6 右美托咪定 Dexmedetomidine ICU應(yīng)用優(yōu)勢 同時(shí)具有鎮(zhèn)靜 抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生自然擬睡眠狀態(tài)減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量呼吸抑制輕微減少異常心動過速 血壓增高的發(fā)生減少寒戰(zhàn)降低氧消耗和氧需求對器官功能具有一定保護(hù)功能 一 右美托咪定的藥理特性 是高選擇性 2腎上腺素能受體激動劑 2 1 1620 1分布半衰期 t1 2 5min消除半衰期 t1 2 2hr蛋白結(jié)合率 94 清除率 39L h穩(wěn)態(tài)分布容積 Vss 118L代謝 肝酶P450 葡萄糖苷酸化排泄 尿 95 大便 4 Maze Whitepaper 2000 2 Khanetal Anaesthesia 1999 54 146 155 3 Kamibayashi Maze Anesthesiology 2000 93 1345 1349 2A 2A 2A 2C 2B 2A 二 右美托咪定的作用機(jī)制 作用部位腦干 藍(lán)斑核 脊髓自主神經(jīng)中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜 催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛自主神經(jīng)血管收縮交感活性下降 抗寒顫 利尿 SpinalCord LOCUSCERULEUS FOURTHVENTRICLE PONS CEREBRUM CEREBELLUM 一 右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用機(jī)制 作用于藍(lán)斑核內(nèi)的 2A腎上腺素能受體細(xì)胞膜超極化降低藍(lán)斑神經(jīng)元的去極化速度調(diào)節(jié)負(fù)責(zé)覺醒作用的神經(jīng)核團(tuán)的活性產(chǎn)生鎮(zhèn)靜 催眠 抗焦慮作用引發(fā)并維持自然非動眼睡眠 2R激動劑與擬GABA藥引起不同性質(zhì)的催眠反應(yīng) 自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能存在 右美托咪定 作用于藍(lán)斑核 咪達(dá)唑侖 異丙酚 激動 2受體 作用于下丘腦 激動 氨基丁酸 GABA 受體 非自然睡眠 50 60 70 80 90 100 pre 10 20 30 40 50 60 tests 0 5 1 tests 1 5 2 3 4 tests DEX0 6ug kg hr DEX0 2ug kg hr Placebo InfusionPeriod min RecoveryPeriod hr BIS HallJE UhrichTD BarneyJA ArainSR EbertTJ Sedative amnestic andanalgesicpropertiesofsmall dosedexmedetomidineinfusions AnesthAnalg 2000 90 699 705 右美托咪定鎮(zhèn)靜 喚醒系統(tǒng)存在 MaldonadoJR etal Psychosomatics 2009 50 206 217 右美托咪定鎮(zhèn)靜 減少譫妄的發(fā)生率 研究表明 在術(shù)后相同的鎮(zhèn)靜深度下 咪達(dá)唑侖 異丙酚或右美托咪定3種鎮(zhèn)靜方案中 右美托咪定能顯著降低心臟外科手術(shù)后 患者煩躁以及譫妄的發(fā)生率 分別為3 50 和50 多中心 前瞻性 雙盲 隨機(jī) 對照研究 全球5個(gè)國家共68個(gè)醫(yī)學(xué)中心375例 機(jī)械通氣 24h患者 使用RASS鎮(zhèn)靜評分和譫妄評定方法評價(jià)患者的鎮(zhèn)靜水平和發(fā)生譫妄的情況 JAMA 2009 301 5 489 99 與咪達(dá)安定相比 在同樣的鎮(zhèn)靜水平 接受右美托咪啶治療 病人機(jī)械通氣的時(shí)間更短 心動過速和高血壓的發(fā)生率也更低 右美托咪定鎮(zhèn)靜 減少機(jī)械通氣時(shí)間 RichardR Riker YahyaShehabi PaulaM Bokesch etal JAMA 2009 301 5 489 499 DexmedetomidinevsMidazolamforSedationofCriticallyIllPatients 事件發(fā)生時(shí)間分析 28天死亡率 風(fēng)險(xiǎn)比0 3 0 1 0 9 P 0 036 Pandharipandeetal CriticalCare2008 12 Suppl2 P275 右美托咪定鎮(zhèn)靜的特點(diǎn) 自然睡眠 鎮(zhèn)靜過程容易被喚醒保持注意力 配合醫(yī)護(hù)人員 更容易合作交流有助于評估病人的全身狀況 循環(huán) 呼吸 中樞減輕病人的隔絕感減少了ICU病人譫妄的發(fā)生率減少了機(jī)械通氣時(shí)間維持病人正常免疫功能 二 右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制 主要位點(diǎn)在脊髓水平觸發(fā)脊髓背角內(nèi)的鉀離子內(nèi)流 突觸后背角神經(jīng)元超極化 降低興奮性 產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用通過激動 2c受體與阿片類藥產(chǎn)生協(xié)同作用 右美托咪啶的鎮(zhèn)痛作用 HallJE etal AnesthAnalg 2000 90 699 705 在血壓計(jì)充氣到300mmHg并維持2分鐘所致的缺血性疼痛模型中 7位志愿者在靜脈分別以0 2和0 6ug kg hr的速度推注右美50分鐘 與安慰劑相比 在靜脈輸注期間止血帶加壓痛減輕了30 靜脈輸注后1小時(shí)這種疼痛仍可減輕15 結(jié)論 右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用疼痛評分 輸注停止后1h的與輸注停止后4h的VAS評分無差異 且鎮(zhèn)痛作用無明確的劑量依賴性 右美托咪定減少術(shù)后鎮(zhèn)痛中嗎啡的用量 34patientsscheduledforinpatientsurgeryRandomizedtoeitherdexmedetomidineormorphineAgentswerestarted30minutesbeforetheendofsurgeryDexmedetomidinereducedtheearlypostoperativeneedformorphineby66 P 01 ArainSR AnesthAnalg2004 右美托咪定鎮(zhèn)痛的研究 HerrDL Sum PingST EnglandM ICUsedationaftercoronaryarterybypassgraftsurgery dexmedetomidine basedversuspropofol basedsedationregimens JCardiothoracVascAnesth 2003 17 576 84 TriltschAE WelteM VonHomeyerPetal Bispectralindex guidedsedationwithdexmedetomidineinintensivecare aprospective randomized doubleblind placebo controlledphaseIIstudy CritCareMed 2002 30 1007 14 VennRM HellJ GroundsRM Respira toryeffectsofdexmedetomidineinthesurgicalpatientrequiringintensivecare CritCare 2000 4 302 8 ArainSR RuehlowRM UhrichTDetal Theefficacyofdexmedetomidineversusmorphineforpostoperativeanalgesiaaf termajorinpatientsurgery AnesthAnalg 2004 98 153 8 右美托咪定鎮(zhèn)痛的特點(diǎn) 具有一定的鎮(zhèn)痛作用 但并不推薦單獨(dú)用于ICU術(shù)后病人鎮(zhèn)痛阿片類藥物的節(jié)儉作用 阿片類藥物的用量可以減少50 左右鎮(zhèn)痛作用非劑量依賴性 鎮(zhèn)痛效果報(bào)道不一致不能緩解皮膚燒灼樣及電擊樣疼痛無用于慢性疼痛的資料 三 右美托咪定的抗交感作用機(jī)制 作用于腦和脊髓的 2A腎上腺素能受體 抑制神經(jīng)元放電 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 抑制交感活動的效應(yīng)類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑的作用 進(jìn)一步增強(qiáng)抗交感的效果 抑制異常的血漿去甲腎上腺素分泌 右美托咪定的抗交感作用特點(diǎn) 抑制異常的血漿去甲腎上腺素分泌抑制應(yīng)激導(dǎo)致的兒茶酚胺釋放減少應(yīng)激反應(yīng) KandaH KunisawaT KurosawaA etal Effectofdexmedetomidineonanestheticrequirementsincardiovascularsurgery Masui 2009 58 12 1496 500 LinTF YehYC LinFS etal Effectofcombiningdexmedetomidineandmorphineforintravenouspatient controlledanalgesia BrJAnaesth 2009 102 1 117 122 四 右美托咪定對呼吸的影響 類似于自然睡眠對呼吸的影響分鐘通氣量減少保持對二氧化碳增高的通氣反應(yīng)不增強(qiáng)阿片類藥物的呼吸抑制可減少阿片類藥物用量 但對呼吸頻率 氧飽和度 撤機(jī)準(zhǔn)備時(shí)間及拔管時(shí)間 均無影響 呼吸抑制輕微 顯著縮短拔管時(shí)間 右美托咪定 AdaptedfromEbertetal Anesthesiology 2000 93 389 五 右美托咪定對心血管功能的影響 2受體激動劑的心血管作用阻斷交感活性降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞作用于血管平滑肌 靜脈注射右美托咪定出現(xiàn)兩相反應(yīng)第一相 激動突觸前 2B和突觸后 1受體血壓增高 心率減慢第二相 典型的突觸前 2受體激動血壓下降 心率減慢 靜脈注射右美托咪定的兩相反應(yīng) 低劑量時(shí) 阻斷交感活性 導(dǎo)致低血壓高劑量時(shí) 血管收縮 血壓升高 低劑量時(shí) 反射性心率增快高劑量時(shí) 迷走張力 劑量依賴性地減慢心率 Ebert Anesthesiology 2000 減少應(yīng)激引起的異常循環(huán)波動 有效抑制圍麻醉期異常的血壓增高 有效抑制圍麻醉期異常的心率增快 六 右美托咪定器官保護(hù)的研究 aseyLC BalkRA BoneRC Plasmacytokineandendotoxinlevelscorrelatewithsurvivalinpatientswiththesepsissyndrome AnnInternMed 1993 119 771 8 rtyC MissetB TamionF FittingC CarletJ CavaillonJM Circulatinginterleukin 8concentrationsinpatientswithmultipleorganfailureofsepticandnonsepticorigin CritCareMed 1994 22 673 9 DamasP ReuterA GysenP DemontyJ LamyM FranchimontP Tumornecrosisfactorandinterleukin 1serumlevelsduringseveresepsisinhumans CritCareMed 1989 17 975 8 TaniguchiT YamamotoK OhmotoN OhtaK KobayashiT Effectsofpropofolonhemodynamicandinflammatoryresponsestoendotoxemiainrats CritCareMed 2000 28 1101 6 VennR BradshawC SpencerR etal PreliminaryUKexperienceofdexmedetomidineanovelagentforpostoperativesedationintheintensivecareunit Anaesthesia1999 54 1136 114210 12 SpenglerRN AllenRM RemickDG etal Stimulationofalpha adrenergicreceptoraugmentstheproductionofmacrophage derivedtumornecrosisfactor JImmunol1990 145 5 1430 4FlierlMA RittirschD NadeauBA etal Phagocyte derivedcatecholaminesenhanceacuteinflammatoryinjury Nature2007 449 7163 721 5 TaniguchiT KidaniY KanakuraH etal Effectsofdexmedetomidineonmortalityrateandinflammatoryresponsestoendotoxin inducedshockinrats CritCareMed2004 32 1322 6 TaniguchiT KuritaA KobayashiK etal Dose andtime relatedeffectsofdexmedetomidineonmortalityandinflammatoryresponsestoendotoxin inducedshockinrats JAnesth2008 22 3 221 8 右美托咪定器官保護(hù)功能 對腎臟功能的影響 利尿作用腎臟交感神經(jīng)遞質(zhì) 腎素 血管緊張素 抗利尿激素 心房利鈉肽 神經(jīng)保護(hù)作用 防止局灶缺血后遲發(fā)性神經(jīng)元死亡抑制去甲腎上腺素釋放引起的缺血內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 去甲腎上腺素 胰島素 皮質(zhì)醇 生長激素胃腸道功能的影響 唾液分泌預(yù)防寒戰(zhàn)和躁動 神經(jīng)保護(hù)作用 其確切機(jī)制 尚在探索中 推測可能 1 抑制去甲腎釋放導(dǎo)致細(xì)胞缺血 2 防止與調(diào)節(jié)缺血后遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡 應(yīng)用右美托咪啶使缺血體積減少40 3 增強(qiáng)星狀細(xì)胞對谷氨酰胺氧化代謝 減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽等有關(guān)MaD HossainM EurJPharmacol 2004Oct11 502 1 2 87 97 有效預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)元壞死的發(fā)生 Effectsofdexmedetomidineonintracranialhemodynamicsinsevereheadinjuredpatients Conclusions Atthedosesutilized dexmedetomidinewassafe anditwasnotassociatedwithsignificantchangesinintracranialhemodynamics norincerebralhemometabolicparameters inagroupofsevereheadjnjuredpatients 防治寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)是術(shù)后常見的并發(fā)癥 除造成患者不適外 還可能增加眼內(nèi)壓 顱內(nèi)壓 加重傷口的疼痛 增加氧耗 對冠心病患者可能引起不良心血管事件 對志愿者的研究周表明靶血漿濃度為0 4 g kg 1 h 1的右美托咪定 能夠使寒戰(zhàn)閾值降低2 另一研隨機(jī) 雙盲 對照研究也發(fā)現(xiàn) 術(shù)中靜脈給予1 g kg 1右美托咪定 可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率 15 VS5 三 右美托咪定適應(yīng)癥 1999年FDA批準(zhǔn)ICU鎮(zhèn)靜24小時(shí)內(nèi)的機(jī)械通氣患者拔管前后連續(xù)使用2008年FDA批準(zhǔn)操作鎮(zhèn)靜用于非插管患者在手術(shù)和其他操作過程的鎮(zhèn)靜2009年6月SFDA批準(zhǔn)用于全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜 目前MEDLINE檢索臨床主要應(yīng)用 全麻誘導(dǎo)和維持 節(jié)儉全麻用藥量 需要術(shù)中喚醒患者的麻醉 如開顱術(shù)中 全麻結(jié)束時(shí)平穩(wěn)拔管 輔助局部麻醉 ICU患者的鎮(zhèn)靜 非手術(shù)操作的鎮(zhèn)靜 如胃腸鏡 支氣管鏡 骨髓穿刺等 眼科手術(shù) 降低眼壓 困難氣道的處理 右美托咪定在ICU說明書以外的應(yīng)用 處理撤藥綜合征酒精 阿片 精神依賴藥物 ICU鎮(zhèn)靜劑依賴等應(yīng)用其它鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛藥物大于24小時(shí)拔除氣管插管前的替代治療用于術(shù)后譫妄的患者大于72小時(shí)的機(jī)械通氣患者長時(shí)間應(yīng)用復(fù)合其它鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用用于纖維支氣管鏡檢查或清醒插管 ReadeMC etal CritCare 2009 13 R75 右美托咪啶與氟哌啶醇 20例譫妄 躁動需要機(jī)械通氣的患者 分別給予右美托咪定0 2 0 7 g kg h或氟哌啶醇0 5 2mg h 結(jié)果顯示右美托咪定能夠使患者更快的達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜水平 右美托咪定治療組患者的平均拔管時(shí)間較氟哌啶醇治療組明顯縮短 19 9VS42 5h P 0 016 右美托咪定長時(shí)間的應(yīng)用 Riket等報(bào)導(dǎo)了一項(xiàng)5個(gè)國家68家ICU從2005年 2007年375例患者的RCT研究報(bào)告 觀察使用 72小時(shí)的Dex n 244 在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中的有效性和安全性 與咪唑安定相對比結(jié)論 兩組患者RASS鎮(zhèn)靜評分達(dá)到的時(shí)間的百分比無差異 拔管時(shí)間Dex比咪唑安定縮短1 9天 3 7比5 6 P 0 01 ICU停留時(shí)間無差異 RikerRR ShehabiY BokeschPM etal DexmedetomidinevsMidazolamforSedationofCriticallyIllPatients ARandomizedTrialJAMA 2009 30 5 489 499 RikerR ThePrecedexICUlongtermsedationtrialresults SCCM Feb3rd 2008 感染20 10 0 02 P 0001 MeanDaysinICU CCU P 0142 MortalityRate P 0001 MeanLengthofStay 右美托咪定復(fù)合其它鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 M P n 9996D M P n 356 DastaJF etal Pharmacotherapy 2006 26 798 805 右美托咪定復(fù)合其它鎮(zhèn)靜劑降低總住院費(fèi)用 P 05 M P n 9996D M P n 356 12 monthretrospectiveadministrativeclaimsdatabaseanalysis1Comparisonofpatientsreceivingeithermidazolampluspropofol M P ordexmedetomidineplusM P D M P 1TheD M Pcohortshowedsignificantreductionsinperpatienttotalcharges1 DastaJF etal Pharmacotherapy 2006 26 798 805 P 001comparedwithplacebo 右美托咪定用于纖支鏡清醒插管 SafetyofdexforAFOIassessedthroughadverseevents labtests andvitalsignsHemodynamicstabilitywasdeterminedasafunctionofthetimesystolicbloodpressureandheartratewereoutsidethenormalrangeIncidenceofrespiratorydepressionwassimilarbetweengroupsHypotensionwasthemostcommonadverseeventinthedexgroup hypertensionandtachycardiawerethemostcommonadverseeventsintheplacebogroupHemodynamicstabilitywassimilarbetweengroups BergeseSD etal Anesthesiol 2008 109 A186 BergeseSD etal Anesthesiol 2008 109 A186 四 右美托咪定的副作用及處理 低血壓和心動過緩與本品的輸注速度及量有關(guān) 一般無需特殊處理 可減少或停止本品的輸注增加靜脈液體的流速 使用升高血壓的藥物 靜脈給予抗膽堿能藥物 阿托品 暫時(shí)性高血壓主要在負(fù)荷劑量期間出現(xiàn) 通常無需治療 可降低負(fù)荷輸注速度竇性停搏靜脈給予抗膽堿能藥物 阿托品 或需要進(jìn)一步的急救手段停藥癥狀 包括緊張 激動 頭疼 伴隨或跟隨血壓迅速的升高和血漿中兒茶酚胺濃度的升高多見于本品給藥超過24小時(shí)并突然停止時(shí) 右美托咪定慎用于 老年病人主要在腎臟排泄 老年人的腎功能降低 65歲使用時(shí)易出現(xiàn)低血壓和心動過緩糖尿病 慢性高血壓 低血壓 低血容量肝腎功能減退者有晚期心臟傳導(dǎo)阻滯和或嚴(yán)重心室功能不全的患者使用血管擴(kuò)張藥物或抑制心肌收縮力藥物懷孕及哺乳期婦女以及18歲以下的青少年 五 右美托咪定的用法和用量 持續(xù)靜脈給藥 使用時(shí)需要個(gè)體化用藥 逐步滴定以達(dá)到臨床的要求配制方法 200ug 2ml一