高血壓全套病歷.doc

精品文檔姓 名孟繁程 出 生 地北 京性 別男 性職業(yè)及工 種 居 民年 齡50 歲 民 族 漢 族婚姻狀況已 婚 工作單位：宣武區(qū)紅義物業(yè)管理公司家庭地址：宣武區(qū)三義西里七號(hào)樓三門201病史記錄日期2004年03月19日9：30入院日期 2004年03月19日9：00病情陳述者及可靠程度：患者本人，可靠【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周?！粳F(xiàn)病史】患者自述近10年來常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)160/100mmHg，間斷服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓病級(jí)”收入我科?；颊甙l(fā)病以來，精神、睡眠可，大小便正常?！炯韧贰考韧w健；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳?！緜€(gè)人史】生于北京，久居北京，無疫區(qū)、疫水、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn)傳染病及禽類接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結(jié)婚，愛人體健?！炯易迨贰孔优w健，家族中無遺傳性、傳染性病史。【體格檢查】體溫37.1 脈搏78次/分 呼吸20次/分 血壓150/95mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，未見出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正常。鼻外觀無畸形，鼻前庭無異常分泌物，鼻中隔居中，通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔粘膜光滑無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸對(duì)稱無畸形，無頸靜脈怒張，無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均勻一致，節(jié)律規(guī)整，觸覺語顫均等，無增強(qiáng)及減弱。雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，未觸及震顫，叩心界無擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。肛門及外生殖器均未見異常。脊柱生理彎曲生常存在，各棘突無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)自如。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，雙側(cè)巴氏征，克氏征，布氏征均陰性。右側(cè)cm肋間左側(cè)cm2.02.03.0 3.04.05.0 8.5左鎖骨中線距前正中線約9.0cm【輔助檢查】血常規(guī)：Hb141g/L、WBC7.81109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.231012/L，尿、便常規(guī)均無異常。胸透：心肺膈未見明顯異常。心電圖示：竇性心律 大致正常心電圖。 【最后診斷】【初步診斷】1. 高血壓病級(jí) （極高危） （2004-03-19） 2. 高脂血癥 （2004-03-19）3. 上呼吸道感染（2004-03-19）簽名： 高血壓病級(jí) （極高危）簽名： 姓名：孟繁程 性別：男性 年齡：50歲 婚否：已婚 科別：心內(nèi)一科入院時(shí)間：2004-03-19，9：00出院時(shí)間：2004-04-13，8：00【入院情況】患者主因間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周于2004-03-19 09：00入院。查體： 脈搏78次/分 血壓120/75mmHg。口唇無紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無明顯擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。余查體未見異常。入科心電圖：竇性心律 大致正常心電圖。 0 0【入院診斷】1.高血壓級(jí) 極高?！驹\療經(jīng)過】患者入院后各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血血常規(guī)：Hb141g/L、WBC7.81109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.231012/L，尿、便常規(guī)均無異常。肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)均在正常范圍；血脂：總膽固醇6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25 mmoL/L。胸透：心肺膈未見異常。胸透：心肺膈未見明顯異常。心電圖示：竇性心律 大致正常心電圖。院后給予控制血壓、調(diào)脂等綜合治療?！境鲈涸\斷】1.高血壓級(jí) 極高危2.高脂血癥3.上呼吸道感染【出院情況】患者病情好轉(zhuǎn)，一般狀況好，無何特殊不適主訴。查體：血壓130/70mmHg，心率72次/分 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。余查體未見明顯異常。患者及家屬要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后予以辦理?！境鲈横t(yī)囑】1、低鹽、低脂飲食；2、繼續(xù)規(guī)律藥物治療，定期復(fù)查（1月）；3、不適隨診。 簽名：富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)?？鬃诱f“富而不驕，莫若富而好禮?！?如今我們不缺土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國的壯志與擔(dān)當(dāng)之志 高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。精神的財(cái)富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)財(cái)富的同時(shí)，精神也提升一個(gè)境界。一個(gè)心靈高貴的人舉手投足間都會(huì)透露出優(yōu)雅的品質(zhì)，一個(gè)道德高貴的社會(huì)大街小巷都會(huì)留露出和諧的溫馨，一個(gè)氣節(jié)高貴的民族一定是讓人尊崇膜拜的民族。別讓富而不貴成為永久的痛。分享一段網(wǎng)上流傳著改變內(nèi)心的風(fēng)水的方法，讓我們的內(nèi)心高貴起來：喜歡付出