胃腸外科典型病例分析試題.doc

1.某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時(shí)而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發(fā)病史。體檢：T 378，P 98次分，R 20次分，BPl0570mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.OxlO9L，N78，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點(diǎn)：最可能的診斷是嵌頓性股疝。依據(jù)： 右下腹痛并自捫及包塊6小時(shí)；有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如T 378，P101次每分，細(xì)胞中性分類78；腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。 處理原則： 應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時(shí)間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計(jì)疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)。由于嵌頓時(shí)間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可。2. 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38)。為進(jìn)一步治療來我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC21.5109/L、N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個(gè)小氣液平面。問題：（1）此病人的診斷是什么？ （2） 診斷依據(jù)？ （3）鑒別診斷？（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn)：（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱?；?yàn)：血常規(guī)WBC21.5109/L、N80%，（3）鑒別診斷、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊痛，可除外此診斷可能。急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時(shí)查B超。( 4 )治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營養(yǎng)支持對(duì)癥治療。 3. 女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來自覺癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。試述（1） 初步診斷？（2） 首選檢查方法？（3） 鑒別診斷及治療原則？答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。4.患者，男性，30歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5109/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問：(1).你認(rèn)為此病人的診斷是什么？(2).有何依據(jù)？(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？(4).提出治療計(jì)劃？ ？ 答案要點(diǎn):（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。 透視見膈下游離氣體。（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。 瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達(dá)五年，X線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。痙攣性幽門梗阻：系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。（4） 治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。5.男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。 （1）診斷及診斷依據(jù)？ （2）鑒別診斷？ （3）進(jìn)一步檢查？ （4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)：診斷 急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面 （2）鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉 輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿（-）等 其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等 （3）進(jìn)一步檢查： 尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質(zhì) （4）治療原則： 禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療.6.女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大， 心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。 （1）診斷及診斷依據(jù)？ （2）鑒別診斷？ （3）進(jìn)一步檢查？ （4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù) 診斷：急性闌尾炎（化膿性） 診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高 （2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌??；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎 （3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) (4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術(shù)。7.女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+）， 血WBC4.6109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. （1）診斷及診斷依據(jù)？ （2）鑒別診斷？ （3）進(jìn)一步檢查？ （4）治療原則？答案：（1） 診斷及診斷依據(jù) 診斷 結(jié)腸癌 診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力 （2）鑒別診斷：炎癥性腸??；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾 （3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超 （4）治療原則：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療8.男性，57歲左季肋部被汽車撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)。 患者5小時(shí)前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。 查體：T37.0，P110次/分，Bp92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音可聞，弱。 化驗(yàn)：Hb80g/L，WBC90109/L。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 答案:1、診斷及診斷依據(jù)：(1)診斷:脾破裂，腹腔內(nèi)出血；左胸肋骨骨折。（2）診斷依據(jù) ：左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折；腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。2、鑒別診斷：（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。 3、進(jìn)一步檢查： （1）腹部B超，腹部平片。 （2）胸片。 （3）腹腔穿刺。 4、治療原則： （1）嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。 （2）開腹探查：脾切除。 （3）條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。9.女患者，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（+），膽總管直徑1.0CM。1) 最可能的診斷是什么？2) 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？3) 若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？答案：1） 最可能的診斷是什么？膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石2） 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)3） 若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？有兩種方法：留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。10.女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天 患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。 既往無心肺疾患，無肝膽病史。 查體：T38.5，P90次/分，R18次/分,BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音較弱。 輔助檢查：Hb120g/L，WBC162109/L，N89。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案：（1）診斷及診斷依據(jù)：診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（2）鑒別診斷：胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。肝膿腫。急性胰腺炎。 （3）進(jìn)一步檢查：腹告口B超、CT。血尿淀粉酶，肝功能。腹部立位x線片。（4）治療原則：抗感染，利膽治療。開腹探查：膽囊切除術(shù)。 對(duì)癥治療。11. 女性，40歲，反復(fù)右上腹疼痛10年，再發(fā)伴有寒熱黃疸、神志不清5天入院。查體：T：39.8，P：120bpm，R：30bpm、BP：10.6/6.6kPa（80/50mmHg），皮膚鞏膜黃染明顯，淺表淋巴結(jié)不腫大，腹部稍脹，右上腹及劍突下有明顯壓痛，Murphys（），腸鳴音34次/分。1、 診斷考慮什么？ 2、 該做哪些進(jìn)一步檢查？ 3、 治療方案及原則。答案要點(diǎn)：1、 診斷：急性化膿性膽管炎（AOSC）2、 基本檢查：血、尿常規(guī)，血、尿淀粉酶，電解質(zhì)，膽道胰腺B超，心電圖。3、 治療方案：（1）積極抗休克抗感染治療；（2）緊急手術(shù)去除病因。原則：手術(shù)的目的是搶救生命，因此應(yīng)力求簡單有效，通常采用的是膽總管切開減壓，T管引流。12. 女性，48歲，間歇性右上腹痛3月，疼痛向右肩部放射，伴惡心、噯氣，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染。曾行胃鏡，示“淺表性胃炎”。近2日再次出現(xiàn)右上腹痛，向右肩放射，伴有畏寒、發(fā)熱。體檢：T：38，P：90bpm，BP：14/9kPa。皮膚鞏膜黃染，上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區(qū)口同。WBC：1510E9/L，N：83。1、 初步診斷如何?2、 需做哪些進(jìn)一步檢查？3、 應(yīng)如何治療？ 初步診斷：（1）膽總管結(jié)石、急性膽管炎；（2）膽囊結(jié)石2、 B超，了解肝、膽情況，尤其是膽囊有無結(jié)石及結(jié)石大小，注意檢查膽總管結(jié)石。3、 治療原則：（1）非手術(shù)治療，包括解痙、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，使用有效抗生素控制感染，使用維生素K、維生素C以及戶干治療；（2）如局部炎癥和全身感染加重，非手術(shù)治療無效，則可行膽囊切除、膽總管探察取石、T管引流。13. 患者男，45歲，嘔血2日入院?；颊呓?年來有腹脹、厭油。3天淺，飲酒、食硬后出現(xiàn)嘔血，前后共2次，量約800ml。血壓15/12kPa，貧血貌，前胸有5枚蜘蛛痣，肝未觸及，脾大。腹水（）。HB：94g/L，RBC：3.5109/L，PLT：4.8109/L，ALT：68U/L，AST：66U/L，:23。35mmol/L，ALB：30g/L，GLB：35g/L，HbsAg（）。B超：肝縮小，門靜脈內(nèi)徑16mm，脾腫大。食道吞鋇檢查：鋇劑充盈時(shí)食道呈蟲蛀樣改變；排空時(shí)，呈串珠樣改變。1、 請(qǐng)作出初步診斷并提出診斷依據(jù)。2、 簡述該疾病常見的臨床表現(xiàn)。3、 簡述該疾病的治療原則。1、 初步診斷：門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血。診斷依據(jù)：（1）中年男性患者；（2）癥狀主要為嘔血；（3）腹脹、厭油及HbsAg（）肝功能損害提示患有乙肝肝硬化；（4）B超示：肝縮小、脾腫大、門靜脈擴(kuò)張；（5）食道吞鋇檢查提示食道靜脈曲張。以上均提示“門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血”。2、 門脈高壓癥的主要表現(xiàn)：脾腫大、脾功能抗進(jìn)、嘔血和腹水。3、 治療原則：（1）非手術(shù)治療：包括輸液、輸血，使用垂體加壓素，三腔管壓迫止血，護(hù)肝治療；（2）病情穩(wěn)定后行積極手術(shù)治療，該患者Chila分級(jí)屬B級(jí)，可行斷流術(shù)。14. 患者，男，68歲，因“反復(fù)上腹疼痛半年，身目黃染，皮膚搔癢及尿黃2周”入院。體檢：全身皮膚、鞏膜重度黃染，腹肌軟，上腹正中偏右有深壓痛，無反跳痛，肝膽肋下均可觸及腫大，腹水征（）。輔助檢查：尿膽紅素（），尿膽原（），Hb：106g/L，TB：276umol/L，DB：140umol/L，ABL：30g/L，AKP：750U/L，GGT:1230U/L，血糖4.5mmol/L，CEA（），CA199：2530U/L。B超及CT提示膽囊明顯增大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰頭見2.02.0cm腫塊，PTC檢查示：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管下段中斷，管壁僵硬。1、 請(qǐng)作出診斷并提出診斷依據(jù)。2、 治療措施如何。1、 初步診斷：（1）阻塞性黃疸：胰頭癌；（2）輕度貧血；（3）低白蛋白血癥。診斷依據(jù)：（1）老年男性；（2）不明原因上腹痛伴消瘦、進(jìn)行性黃疸：（3）體檢發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜重度黃染，肝臟、膽囊增大；（4）輔助檢查提示梗阻性黃疸、血紅蛋白、白蛋白下降；（5）B超、CT發(fā)現(xiàn)胰頭腫塊，PTC發(fā)現(xiàn)膽總管下段梗阻。2、 治療措施：（1）先行PTCD減黃；（2）改善患者全身一般情況，糾正貧血和低蛋白血癥；（3）限期行手術(shù)治療，可行Whipple術(shù)，術(shù)后行放療、化療、免疫治療等。15. 女，49歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱黃疸2天入院。查體：T：39，脈搏138次/分，BP：9/6kPa。鞏膜黃染，右上腹肌緊張，有壓痛。B超顯示膽總管有一枚直徑約1.5cm的結(jié)石。1、 請(qǐng)作出初步診斷。2、 何為“Charcot三聯(lián)癥”。3、 該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療。1、 診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎。2、 Charcot三聯(lián)癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸。3、 治療：（1）行積極抗休克治療：補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；（2）行積極抗感染治療；（3）全身情況轉(zhuǎn)好后及時(shí)手術(shù)；（4）如抗休克治療病情未見好轉(zhuǎn)，則在予以組兩有效抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。16. 女性，30歲，6天前臍周隱痛，伴惡心，1天后右下腹持續(xù)性疼痛。近3天發(fā)熱，38-39，腹脹，3天未排大便。檢查：右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，并可捫及一個(gè)約雞蛋大小，邊界不清，伴壓痛的包塊。血WBC：20.5109/L。1、 請(qǐng)作出最可能的診斷和依據(jù)。2、 進(jìn)一步需要哪些檢查？3、 請(qǐng)簡述該患者的治療方案 診斷：急性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫，依據(jù)略。2、 可通過B超進(jìn)一步明確。3、 治療要點(diǎn)：暫時(shí)保守治療，加強(qiáng)抗感染，全身支持及對(duì)證治療，促進(jìn)膿腫消退吸收。如膿腫無局限趨勢(shì)，則行膿腫切開引流。17.男，34歲，急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術(shù)后5天仍右腹痛腹脹發(fā)熱，大便次數(shù)45次/天，有下墜感。WBC：18109/L。1、 該患者最可能的診斷是什么？2、 請(qǐng)簡述診斷該患者疾病最快速直接的檢查和進(jìn)一步的檢查。3、 該患者應(yīng)如何治療？1、 該患者診斷為術(shù)后盆腔膿腫。2、 最直接快速的檢查是直腸指檢，可進(jìn)一步行B超明確診斷。3、 治療：加強(qiáng)抗感染和全身支持治療，并行經(jīng)直腸膿腫切開引流術(shù)。18.患者男，35歲，體重60公斤。腹痛、腹脹、嘔吐10天，近2天上述癥狀加重，嘔吐頻繁，呈反射性，吐出物為胃內(nèi)容，不排氣排便。病來無發(fā)冷、發(fā)熱，口渴不明顯，自覺疲乏無力。2年前曾因膽道結(jié)石行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。于3個(gè)月前曾發(fā)生過上述癥狀，未經(jīng)任何治療而緩解。 體格檢查：體溫368C，脈搏95次min，呼吸18次min，血壓133106kPa(10080mmHg)?？诖郊吧噍^干燥，眼窩凹陷，手足濕冷。心、肺檢查未見明顯異常。腹部膨隆，尤以上腹部明顯，可見胃型及蠕動(dòng)波。上腹部有輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及。腹部叩診移動(dòng)性濁音陰性，腹部聽診可聽到氣過水聲。 輔助檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)55X10 12/L，血紅蛋白(Hb)160gL，紅細(xì)胞壓積(Ht)052。血清鈉142mmol/L，血清鉀41mmolL，血清氯99mmolL。X線檢查腹部平片見多數(shù)液平及氣脹腸袢。 分析思考： (1)除粘連性腸梗阻外，本病例還伴有何種并發(fā)癥?其診斷依據(jù)是什么? (2)如本病人體液繼續(xù)喪失，臨床上還可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥? (3)在治療缺水的過程中應(yīng)補(bǔ)給什么液體? (4)如果本病因病情需要，需補(bǔ)給大量等滲鹽水，應(yīng)注意什么?如何才能避免? (1)診斷：等滲性缺水。依據(jù)：因粘連性腸梗阻有頻繁嘔吐，以致消化液的急性喪 失。有軟弱無力，口渴不明顯，脈搏細(xì)速，血壓偏低，舌干燥，皮膚松弛無彈性，眼窩凹 陷，手足濕冷等缺水癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查 血鈉142mmolL，因等滲缺水時(shí)水鈉按比例喪 失，故血鈉在正常范圍內(nèi)，Hb、RBC和Ht升高是血液濃縮的表現(xiàn)。 (2)低血容量性休克和代謝性酸中毒。如短期內(nèi)體液喪失達(dá)體重的5(相當(dāng)于細(xì)胞外 液的20時(shí))，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速，肢體濕冷，血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足表現(xiàn)。如繼續(xù)喪 失達(dá)體重的67(相當(dāng)于細(xì)胞外液的2428時(shí))，休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重，并常伴有代 謝性酸中毒。 (3)在處理原發(fā)病病因的同時(shí)，要用平衡鹽溶液或等滲鹽水溶液，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量。 (4)補(bǔ)給大量等滲鹽水要注意避免高氯血癥。等滲鹽水含Na+和C1-各154mmolL，而 血清內(nèi)Na+和Cl-含量分別為142mmolL和103mmolL，等滲鹽水內(nèi)C1-的含量比血清Cl-含量高50mmol/L。正常腎有保留HC03-、排出C1-的功能，故C1-大量進(jìn)入機(jī)體內(nèi)不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克時(shí)，腎血流量減少，排氯功能受影響，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。平衡液中電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，可避免輸入過多的C1-，并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助。19.患者男，28歲。1小時(shí)前騎摩托車時(shí)摔倒，傷后自覺左上腹疼痛、頭暈、惡心、未吐， 傷后未排大小便，口渴明顯，未經(jīng)任何治療直接來院就診。 體格檢查：體溫368C，脈搏106次min，呼吸25次min，血壓146120kPa(110 90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，煩躁不安，面色蒼白。瞳孔等大正圓，對(duì)光反射良好。耳道及鼻腔無血性分泌物。心律整齊，無雜音。雙肺呼吸音清。腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，左季肋部有擦皮傷伴皮下瘀血，左上腹有壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝臟未觸及，叩診鼓音，側(cè)臥位時(shí)下腹部可叩及移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱，無氣過水聲。脊柱及四肢未見異常，骨盆擠壓試驗(yàn)陰性。 輔助檢查：血常規(guī)WBC220X10 9L，Hbl00g/L，血型O型。 分析思考： (1)本病例的初步診斷是什么?其依據(jù)是什么? (2)腹部損傷病人在診斷上遇到困難應(yīng)怎么辦? (3)創(chuàng)傷傷員檢查中的注意事項(xiàng)有哪些?1)本例初步診斷為腹部閉合性損傷，脾破裂可能性大。通過檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期就出現(xiàn)休克者(尤其是出血性休克)；有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；有便血、嘔血或血尿者；直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表現(xiàn)，如口渴、脈搏細(xì)速、舒張壓升高、脈壓變小等。左上腹有皮膚和皮下外傷，局部有壓痛。腹部叩診有移動(dòng)性濁音。輔助檢查Hbl00gL也可能是早期失血的表現(xiàn)。 (2)如診斷上遇到困難可采取以下措施：進(jìn)行其他輔助檢查，如腹腔診斷性穿刺和腹腔灌洗術(shù)，不僅陽性率高，且在床