《診斷學基礎》?？普n件腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查

腹部 脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查 韶關醫(yī)學院內(nèi)科教研室周小強 一 腹部的體表標志及分區(qū) 腹部檢查基本方法 檢查內(nèi)容腹壁 視診 觸診肝 觸診 叩診脾 觸診 叩診膽囊 觸診 叩診包塊 觸診腸 腸型 腸鳴音膀胱 叩診腹水 移動性濁音 體位 方法視觸叩聽 體位 檢查者位于受檢者右側(cè)受檢者平臥 正確暴露腹部兩腿曲膝 雙上肢置于軀干兩側(cè) 觀察角度觀察內(nèi)容 1 腹部外形 膨隆 凹陷2 呼吸運動 腹式呼吸 3 腹部靜脈 有無靜脈曲張 4 胃腸型 蠕動波 5 其他顏色 濕度等 二 視 觸診方向 逆時針淺觸診 腹壁 肌 緊張度 壓痛 反跳痛深觸診 包塊 深部臟器肝觸診膽觸診脾觸診 三 觸診 觸診內(nèi)容 1 腹壁緊張度2 壓痛反跳痛3 腹部包塊4 臟器觸診 位置 右鎖骨中線前正中線方法 單手觸診雙手觸診叩肝濁音界手法 腹肌放松呼吸配合內(nèi)容 大小 肝上下界 邊緣 質(zhì)地 表面 壓痛 叩痛 肝 頸靜脈回流征 肝瘀血 右心衰竭 肝縮小 肝濁音界縮小或消失 相關疾病 1 肝臟 一般觸診陰性 除肝下移 兒童 表面光滑 無結(jié)節(jié)邊緣整齊 較薄無觸痛及叩痛無血管雜音及搏動 肝臟 正常 肝界增大 肝癌 肝膿腫 肝炎 肝瘀血 多囊肝肝臟縮小 暴發(fā)性肝炎 急性肝壞死 肝硬化 胃腸脹氣肝濁音界消失 氣腹 胃腸穿孔 肝臟 大小 濁音界 正常肝臟大小約25 15 6cm 位置 右肋緣下方法 單手滑行觸診釣手觸診叩痛手法 腹肌放松呼吸配合內(nèi)容 大小 邊緣 質(zhì)地 表面 壓痛 叩擊痛 Murphy征 有痛 Courvoisier征 無痛 2 膽囊 位置 左鎖骨中線左季肋部方法 單手觸診雙手觸診手法 腹肌放松呼吸配合內(nèi)容 大小 邊緣 質(zhì)地 表面 壓痛 叩痛 輕中重三度 三條線描述 甲乙線 甲丙線和丁戊線 3 脾臟 正常情況下脾臟不能觸及內(nèi)臟下垂 左側(cè)胸腔積液 積氣時脾下移脾臟隱性增大 向上增大 左季肋部叩診濁音 胃泡鼓音區(qū) Traube區(qū)縮小消失 增大不明顯 側(cè)位雙手觸診 3 脾腫大 分度 輕度 脾緣不超過肋下2cm 3cm中度 超過肋下2cm 臍水平線重度 超過臍水平線或前正中線 醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起 右手掌平放在右上腹部 手指方向大致平行于右肋 于患者吸氣時雙手夾觸腎臟 如觸及光滑鈍圓的臟器 可為腎下極 4 腎腫大見于 腎盂積水或積膿 腎腫瘤 多囊腎等 正常腎臟 一般不易觸及 瘦長者 腎下垂 游走腎或腎代償性增大時 腎較易被觸到 4 腎臟觸診 左手掌托住右腰部向上推起 右手掌平放在右上腹部 于患者吸氣時雙手夾觸腎 返回 壓痛點 季肋點 在第10肋前端上輸尿管點 在臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點 在兩髂前上棘連線與腹直肌外緣的相交點肋脊點 在第12肋下緣與脊柱夾角的頂點肋腰點 在第12肋下緣和豎脊肌夾角的頂點 5 膀胱觸診 正常膀胱空虛時隱存于盆腔內(nèi) 不易觸到當膀胱充盈時 在下腹正中可觸及到有壓痛 有彈性的圓形腫物 其底部膨大至臍部 常見于尿道梗阻 昏迷病人及脊髓疾病導尿后此腫物消失提示尿潴溜 方法 令病人平臥 醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁 再令患者或一助手將其手尺側(cè) 沿正中線壓于腹壁 醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側(cè)腹壁 所產(chǎn)生的震動波 即可通過液體傳至對側(cè)被手感之震動 此法用于檢查大量腹水患者 液波震顫 波動感 用手觸擊腹部可有液波震顫 5 液波震顫 波動感 液波震顫 返回 一手貼于患者一側(cè)腹壁 另一手四指并攏屈曲 用指端沖擊對側(cè)腹壁 臨床意義 腹部出現(xiàn)液波震顫 表示腹腔內(nèi)有中等量以上 3000 4000m1 的游離液體 正常腹部可觸及的臟器或組織正常腹部可觸及的包塊有 腹直肌肌腹和腱劃 腰椎椎體和骶骨岬 乙狀結(jié)腸糞塊 橫結(jié)腸 盲腸 腹主動脈 觸診時容易被誤為異常的正常組織 四 叩診 方法 常用間接叩診法1 腹部叩診音 正常大部分為鼓音 除肝 脾等所在位置外 2 肝叩診肝上界 右鎖骨中線第5肋間 右腋中線第7肋間 右肩胛線第10肋間肝下界 不易叩準 多以觸診或叩聽法確定肝濁音區(qū)上下徑 于右鎖骨中線正常為9 11cm 肝濁音界上移 右肺不張 右肺纖維化 氣腹和鼓腸肝濁音界下移 肺氣腫 右側(cè)張力性氣胸擴大 肝癌 肝膿腫 肝炎 多囊肝縮小 暴發(fā)性肝炎 急性肝壞死 晚期肝硬化 胃腸脹氣消失 急性胃腸穿孔肝區(qū)叩擊痛 肝膿腫 肝炎膽囊 膽囊叩擊痛 叩診 3 胃泡鼓音區(qū) Traube區(qū) 左前胸下部半圓形區(qū)域四界 上界下界左界右界擴大 幽門梗阻縮小 心包積液 左側(cè)胸腔積液 脾大 肝左葉腫大消失 胃內(nèi)充滿食物或液體 見于進食過多導致急性胃擴張或溺水者 Traube區(qū) 4 脾叩診 左腋中線上采用輕叩正常 左腋中線第9 11肋間 長約4 7cm 前方不超過腋前線脾濁音區(qū)擴大 脾腫大脾濁音區(qū)縮小 左側(cè)氣胸 胃擴張 鼓腸 5 肋脊角 腎臟 膀胱叩診 1 肋脊角叩診 2 膀胱叩診 在恥骨聯(lián)合上方進行叩診 臨床意義 尿液充盈時 恥骨上方呈濁音區(qū) 排尿后轉(zhuǎn)為鼓音 肋脊角叩診 返回 方法 間接叩診臨床意義 主要檢查腎臟病變 肋脊角叩痛見于腎炎 腎結(jié)石 腎結(jié)核 腎周圍炎等 6 移動性濁音 腹腔內(nèi)有較多游離液體時 因重力多沉積于腹腔的低處 仰臥時兩側(cè)腹部叩診呈濁音 而中腹部叩診呈鼓音 當改變體位時出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象 陽性 腹腔游離腹水 1000ml 移動性濁音檢查 返回 卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖 返回 卵巢囊腫濁音在腹中部 鼓音在腹部兩側(cè) 卵巢囊腫的濁音不呈移動性 卵巢囊腫尺壓試驗陽性 五 聽診 1 腸鳴音 腸蠕動時 腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲 氣過水聲 腸鳴音正常 4 5次 分聽診部位 臍周 右下腹聽診時間 1分鐘 有時持續(xù)3 5分鐘 聽診 腸鳴音活躍 10次 分 音調(diào)不高亢 見于急性胃腸炎 大出血 某些藥物 如瀉藥 腸鳴音亢進 多 10次 分 高亢或金屬音 見于機械性腸梗阻腸鳴音減弱 腸鳴音少于正?；驍?shù)分鐘才聽到一次 見于低鉀 老年性便秘腸音消失 3 5分鐘未聽到一次腸鳴音 見于急性腹膜炎 麻痹性腸梗阻 聽診 2振水音 在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時 以沖擊觸診法觸擊胃部 可聽到液 氣撞擊的聲音正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音清晨空腹或餐后6 8小時后仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴張 振水音檢查法 以沖擊觸診法觸擊胃部 以耳貼近上腹壁或借助聽診器 可聽到液 氣撞擊的聲音 3 血管雜音 動脈性雜音 噴射性雜音 腹主動脈瘤 腹主動脈狹窄 腹中部 腎動脈狹窄 左右上腹 髂動脈狹窄 下腹部 靜脈性雜音 嗡鳴音 多見于門脈高壓有嚴重腹壁靜脈曲張形成時 臍周或上腹 4 摩擦音 脾梗塞 脾周圍炎 肝周圍炎等累及局部腹膜 可于深呼吸時在相應部位吸到 5 搔彈音及水坑試驗 略 協(xié)助測定肝下緣及微量腹水 三 門脈性肝硬化 2 門脈高壓三主征 1 腹水2 靜脈側(cè)支循的建立與開放 食道胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 直腸痔核3 脾大 脾功能亢進 七脊柱與四肢 檢查內(nèi)容有無變形活動范圍腫脹 壓痛及叩擊痛 作用支撐運動 方法視形觸 骨擦感 痛 叩痛聽骨擦音活動度 彎曲度生理性彎曲 彈性 動力 病理性彎曲 脊柱后凸 駝背 見于 佝僂病脊柱結(jié)核強直性脊柱炎脊柱退行性變外傷脊柱前凸 晚期妊娠 大量腹水脊柱側(cè)凸 姿勢性 兒童期 器質(zhì)性 改變體位不能糾正 脊柱 活動度正常活動度 頸腰最大 活動受限 肌炎 韌帶勞損頸椎病 椎管狹窄椎間盤突出骨質(zhì)破壞 結(jié)核 腫瘤 外傷 骨折 脫位 壓痛骨 軟組織損傷及炎癥叩擊痛脊椎結(jié)核 脊椎骨折 椎間盤突出 脊柱 視診 觸診形態(tài)位置腫脹 壓痛活動度或運動四肢 關節(jié)匙狀甲杵狀指 趾 肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎 關節(jié)畸形 四肢 關節(jié) 四肢 關節(jié)匙狀甲杵狀指 趾 肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎 關節(jié)畸形 四肢 關節(jié)匙狀甲杵狀指 趾 肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎 關節(jié)畸形 四肢 關節(jié)匙狀甲杵狀指 趾 肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎 關節(jié)畸形 四肢 關節(jié)匙狀甲杵狀指 趾 肢端肥大癥骨折和關節(jié)脫位關節(jié)炎 關節(jié)畸形 骨折肢體縮短變形腫脹瘀血斑壓痛假關節(jié)活動骨擦感或骨擦音縱向叩擊痛 關節(jié)脫位關節(jié)彈性固定畸形疼痛腫脹瘀血斑 關節(jié)炎 關節(jié)畸形 梭形關節(jié) 爪形手 八神經(jīng)系統(tǒng)檢查 感覺神經(jīng)運動神經(jīng)意識中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)腦神經(jīng)神經(jīng)反射檢查 神經(jīng)反射檢查 概念神經(jīng)反射是由反射弧的形成體現(xiàn)的 反射弧包括感受器 傳入神經(jīng)元 神經(jīng)中樞 傳出神經(jīng)元和效應器 反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可使神經(jīng)反射減弱或消失 反射受高級中樞控制 如椎體束以上病變 可使反射活動失去控制而出現(xiàn)亢進 淺反射刺激皮膚黏膜引起的反射 角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射 角膜反射檢查方法 囑被檢查者眼向內(nèi)上注視 檢查者用細棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢查者角膜 不能觸及睫毛 正常時該眼瞼迅速閉合 稱直接角膜反射 反射弧為三叉神經(jīng)眼支 橋腦 面神經(jīng)核 臨床意義 直接或間接反射消失 提示三叉神經(jīng)病變 直接反射消失 間接反射存在 提示面神經(jīng)癱瘓 兩側(cè)角膜反射同時消失 提示深昏迷 腹壁反射檢查方法 被檢查者仰臥 雙下肢屈曲并攏 放松腹部 用鈍針或木簽由外向內(nèi)輕劃腹壁 反射作用為該側(cè)腹肌收縮 臍孔略向刺激側(cè)偏移 上 中 下腹壁反射中樞分別為胸髓7 8 9 10 11 12節(jié)段 臨床意義 上 中或下腹壁反射消失 分別見于同平面胸髓病損 雙側(cè)上中下部腹壁反射消失 見于昏迷和急性腹膜炎患者 一側(cè)上中下部腹壁反射消失 見于同側(cè)錐體束病損 腹壁反射傳入神經(jīng) 為第7 12肋間神經(jīng)反射中樞 上腹壁為胸髓7 8節(jié) 中腹壁為胸髓9 10節(jié) 下腹壁為胸髓11 12節(jié)傳出神經(jīng) 為第7 12肋間神經(jīng) 生理性腹壁反射消失 多見于老年人 經(jīng)產(chǎn)婦 腹部脂肪過多 腹壁松弛或腹腔疾病 腹膜炎 腹水 腹壁反射多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失 腹壁反射亢進多見于精神緊張 興奮或神經(jīng)質(zhì)者 并無定位意義 帕金森氏病 舞蹈病 錐體外系疾病膚壁反射增強 偏側(cè)型舞蹈病時 病灶對側(cè)腹壁反射亢進 提睪反射檢查方法 與檢查腹壁反射相同 竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚 可引起同側(cè)提睪肌收縮 睪丸上提 以同樣方法檢查另一側(cè) 臨床意義 雙側(cè)反射消失 提示腰髓1 2節(jié)病變 一側(cè)反射消失或減弱 提示錐體束損害 提肛反射檢查方法 輕劃肛門周圍皮膚 可致肛門外括約肌收縮臨床意義 反射消失 提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損跖反射正常時足跖屈曲 深反射深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應骨骼肌收縮的牽張反射 因通過肌梭等深部感受器傳入而故名 腱反射 肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射 深反射肱二頭肌反射方法 檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部 并以拇指置于肱二頭肌腱上 以叩診錘輕叩拇指甲背正常反應 肱二頭肌收縮 肘關節(jié)屈曲 反射弧中樞 在頸髓5 6節(jié)段 深反射肱三頭肌反射方法 被檢上肢放松 半屈下垂 檢查者以左手托扶于肘窩外 用叩診錘輕叩鷹嘴上方肱三頭肌肌腱 正常反應 三頭肌收縮 肘關節(jié)伸直 反射弧中樞 在頸髓7 8節(jié)段 深反射橈骨膜反射方法 檢查者輕托被檢查者前臂 使其腕關節(jié)放松 下垂 輕叩橈骨莖突 正常反應 前臂旋前 屈肘 反射弧中樞 在頸髓5 8節(jié) 深反射膝反射方法 被檢者平臥位 檢查者一手在托起膝關節(jié) 使髖 膝關節(jié)屈曲135度左右 被檢者坐位時 一側(cè)下肢髖 膝關節(jié)90度屈曲 對側(cè)被檢下肢架于其上并自然懸垂 輕叩髕骨下方的股四頭肌腱 正常反應 股四頭肌收縮 下肢伸展 反射弧中樞 在腰髓2 4節(jié)段 深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射 深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射 深反射跟腱反射方法 被檢者仰臥 下肢外旋外展位 髖 膝關節(jié)屈曲 檢查者一手推壓足掌使踝關節(jié)過伸 輕叩跟腱 正常反應 腓腸肌收縮 足向跖面屈曲 反射弧中樞 在骶髓1 2節(jié)段 深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射 深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射 病理反射錐體束病變時 大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射為椎體束征 1歲前可有屬生理性 Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 陽性表現(xiàn)一致 臨床意義相同 可疑時多做幾種Hoffmannt征 頸椎病變 病理反射Babinski征方法 Babinski征取位與檢查跖反射一樣 用竹簽或鈍針沿患者足底外側(cè)緣 由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)陽性反應 為拇趾背伸 余趾呈扇形展開 病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 Hoffmannt征 病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 Hoffmannt征 病理反射Oppenheim征方法 檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓陽性反應 同Babimski征 為拇趾背伸 余趾呈扇形展開 病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 Hoffmannt征 病理反射Gordon征方法 檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌陽性反應 同Babimski征 為拇趾背伸 余趾呈扇形展開 病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 Hoffmannt征 病理反射Gonda征方法 將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面 向跖面按壓后突然放松陽性反應 同Babimski征 為拇趾背伸 余趾呈扇形展開 病理反射Chaddock征方法 用竹簽或鈍針在外踝下方足背外緣 由后向前劃至趾跖關節(jié)處陽性反應 同Babimski征 為拇趾背伸 余趾呈扇形展開 病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 Hoffmannt征 病理反射 上肢霍夫曼征 Hoffmannt征 方法 檢查者左手持被檢者腕關節(jié)上方 右手以中 示指夾持被檢查者中指 稍向上提 使被檢查者腕部輕度過伸 掌指放松微屈 然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背 陽性反應 除中指外的其余四指輕微掌屈多見于頸髓病變 病理反射