顱腦外傷患者的麻醉管理.ppt

顱腦損傷概述及麻醉管理 相關(guān)生理 一 腦代謝 腦是機(jī)體代謝率最高的器官 相當(dāng)于全身氧耗量的20 腦依靠有氧代謝 能量儲(chǔ)備有限 缺氧耐受差 腦代謝率增加 腦血流與之相應(yīng)增加 二 腦血流 腦血流占心輸出量的12 15 腦血流與腦灌注壓成正比 與腦血管阻力成反比 腦灌注壓 CPP 是平均動(dòng)脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差 正常CBF主要取決于頸內(nèi)動(dòng)脈壓 平均動(dòng)脈壓變化在50 150mmHg范圍時(shí) 腦血流可保持相對(duì)恒定 缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加 PaCO2在25 80mmHg范圍內(nèi) 對(duì)腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感 完成該反射大約需30s 三 顱內(nèi)壓 ICP 顱內(nèi)壓決定于腦實(shí)質(zhì) 腦脊液及腦血流三個(gè)部分 任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分 若超過了生理限度 失去相互調(diào)節(jié)平衡 將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高 正常值為5 15mmHg 顱腦損傷患者的病情特點(diǎn) 病情緊急 嚴(yán)重 常伴有其他器官系統(tǒng)的損傷外力作用于頭部導(dǎo)致顱骨 腦膜 腦血管和腦組織的機(jī)械形變 損傷類型取決于機(jī)械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度原發(fā)性腦損傷 神經(jīng)組織和腦血管的損傷繼發(fā)性腦損傷 腦缺血 腦血腫 腦腫脹 腦水腫 顱內(nèi)壓升高等飽胃 返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高 顱腦外傷臨床應(yīng)用分類以顱腦損傷部位和損傷的病理形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)依據(jù)硬腦膜是否完整 開放性顱腦損傷 硬腦膜破裂 腦脊液外流 顱腔與外界交通閉合性顱腦損傷 原發(fā)性和繼發(fā)性 根據(jù)病情輕重分類輕型 1 傷后昏迷時(shí)間O 30分鐘 2 有輕微頭痛 頭暈等自覺癥狀 3 神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變主要包括單純性腦震蕩 可伴有或無顱骨骨折 根據(jù)病情輕重分類中型 1 傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi) 2 有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 3 體溫 呼吸 血壓 脈搏有輕微改變主要包括輕度腦挫裂傷 伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血 無腦受壓者 根據(jù)病情輕重分類重型 1 傷后昏迷12小時(shí)以上 意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷 2 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 3 體溫 呼吸 血壓 脈搏有明顯改變主要包括廣泛顱骨骨折 廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫 根據(jù)病情輕重分類特重型 1 腦原發(fā)損傷重 傷后昏迷深 有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷 休克等 2 已有晚期腦疝 包括雙側(cè)瞳孔散大 生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止 閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型 格拉斯哥昏迷分級(jí)法 Glasgowcomascoresscale GCS 采用睜眼 Eyeopening 語言 Verbalresponses 運(yùn)動(dòng) Motorresponse 三方面能力進(jìn)行記分 共計(jì)15項(xiàng) 對(duì)急性閉合性顱腦損傷進(jìn)行分型 Glasgow昏迷量表睜眼反應(yīng) 分?jǐn)?shù)自發(fā)睜眼4呼喚可睜眼3疼痛刺激睜眼2無睜眼反應(yīng)1 Glasgow昏迷量表運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 分?jǐn)?shù)按指令運(yùn)動(dòng)6疼痛定位5逃避疼痛 屈曲 4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸直2無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1 Glasgow昏迷量表語言反應(yīng) 分?jǐn)?shù)定向的對(duì)答5語言含混4無意義的言語3無意義的聲音2無語言反應(yīng)1 輕型 13 15分 意識(shí)障礙在20min以內(nèi) 中型 9 12分 意識(shí)障礙在20min至6h 重型 3 8分 意識(shí)障礙在6h以上 特重型 3 5分 判定昏迷的標(biāo)準(zhǔn) 不能睜眼 不能說出可以理解的言語 病人不能按吩咐動(dòng)作去作 GCS評(píng)分 8 但應(yīng)排除來自酗酒 服大量鎮(zhèn)靜劑 癲癇持續(xù)狀態(tài)所致的 急性顱腦損傷術(shù)前評(píng)估 準(zhǔn)備 有無其他臟器損傷存在固定和保護(hù)頸椎 避免暴力搬動(dòng)患者建立通暢的氣道防止返流誤吸輔助檢查如CT等 麻醉藥物的選擇 原則 誘導(dǎo)快 半衰期短 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng) 術(shù)中無知曉 不增加顱內(nèi)壓和腦代謝 不影響腦血流及其對(duì)CO2的反應(yīng) 不影響血腦屏障功能 無神經(jīng)毒性 臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕 停藥后蘇醒迅速 無興奮及術(shù)后精神癥狀 無殘余藥物作用 麻醉藥物對(duì)腦血流的影響 增加氟烷 地氟醚 異氟醚 七氟醚司可林 阿曲庫胺 組胺釋放 降低巴比妥類藥物阿片類藥物異丙酚 咪唑安定 依托咪酯等 麻醉方法的選擇 快速誘導(dǎo) 異丙酚 愛可松 大口徑吸引器必要時(shí)氣管切開或環(huán)甲膜穿刺14G留置針有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測 麻醉誘導(dǎo)和維持 全麻誘導(dǎo)力求快捷平穩(wěn) 防止高碳酸血癥和低氧血癥 中度過度通氣有利于降低ICP 常用異丙酚或依托咪酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo) 肌松用非去極化肌松藥 將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度 麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動(dòng) 多以復(fù)合麻醉維持 異丙酚 2mg kg靜脈注射 可使腦血流 腦代謝 顱內(nèi)壓降低 腦血管阻力增加 隨著劑量加大 可明顯降低動(dòng)脈血壓 因此對(duì)顱內(nèi)高壓病人要特別注意 避免影響顱內(nèi)灌注壓 依托咪酯 具有腦保護(hù)作用 特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術(shù)病人 麻醉誘導(dǎo)劑量為0 15 0 3mg kg 因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能 故不宜連續(xù)靜脈輸注七氟醚 吸入0 5 1MAC時(shí) CBF增加 ICP增高 而腦代謝降低 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損 吸入4 5 高濃度時(shí)EEG呈現(xiàn)興奮狀態(tài) 但其誘導(dǎo)和蘇醒均快 仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)較好的吸入全麻藥 非去極化肌松藥 阿曲庫銨 順阿曲 術(shù)中輸液原則 限制輸液速度 但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定 不輸含糖液 必要時(shí)輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓 失血量少者可不必輸全血 維持HCT為30 35 監(jiān)測血糖濃度 保持在100 150mg 100ml為宜 糾正電解質(zhì)紊亂 圍手術(shù)期監(jiān)測 1 無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測 2 心電圖持續(xù)監(jiān)測心率 心律 心肌有無缺血 3 脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合 4 呼末二氧化碳分壓指導(dǎo)過度通氣 5 體溫監(jiān)測是否有高熱 6 尿量判斷循環(huán)狀態(tài) 7 中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量 8 動(dòng)脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失衡 9 腦電圖監(jiān)測術(shù)中癲癇誘發(fā) 10 誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺 聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性 11 經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測腦血流 心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞 12 腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡 13 顱內(nèi)壓監(jiān)測可準(zhǔn)確測得顱內(nèi)壓值 即時(shí)相關(guān)處理 顱內(nèi)壓及其增高的臨床表現(xiàn) 高血壓心動(dòng)過緩周期性呼吸癲癇發(fā)作CT上可見中線偏移 降低顱內(nèi)壓的方法 1 體位2 過度通氣 PaCO225 30mmHg 腦酸中毒時(shí) 腦血管麻痹 過度通氣效果不佳3 腦脊液引流4 脫水劑 甘露醇0 25 1 0g kgIV 5 利尿劑 速尿1mg kgIV 6 糖皮質(zhì)激素 10 20mg 7 靜脈麻醉藥 腦水腫 發(fā)病機(jī)理 血管原性腦水腫 BBB破壞細(xì)胞外 早期 擴(kuò)張度小 5 細(xì)胞毒性腦水腫 細(xì)胞內(nèi) 全程 滲透壓性腦水腫 甘露醇只能作用在正常腦區(qū) 加重間隙水腫 間質(zhì)性腦水腫 非滲透性利尿劑 血管源性腦水腫血腦屏障功能的破壞 腦挫傷BBB破壞 大分子物質(zhì)通過細(xì)胞間隙 細(xì)胞外水腫 高濃度蛋白質(zhì) 血漿成份 主要在腦白質(zhì) 白質(zhì)細(xì)胞外間隙 800 灰質(zhì)150 200 白質(zhì)間隙大于灰質(zhì)4 6倍 腦水腫主要在白質(zhì)進(jìn)展其速度取決于血管內(nèi)靜水壓 腦實(shí)質(zhì)組織壓之差 開顱后急性腦膨出 腦水腫的誘發(fā)原因 術(shù)中腦組織被牽拉 壓迫腫瘤 膠質(zhì)瘤 未全切術(shù)中長期低血壓 缺氧損傷重要?jiǎng)用}或靜脈鞍區(qū)或下丘腦區(qū)手術(shù)癲癇發(fā)作血管痙攣 SAH 惡性高熱 腦水腫的預(yù)防和處理 圍術(shù)期保證氣道通暢 氧供 穩(wěn)定腦灌注壓 減輕對(duì)腦組織的牽拉 處理 脫水利尿 不主張任何形式的過度通氣皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素 亞低溫 早期 及時(shí) 3 5天 手術(shù)減壓 顱腦損傷與低氧血癥 病因吸入氧分壓太低 通氣量不足 肺彌散功能障礙 肺通氣 灌流比例失調(diào)對(duì)機(jī)體的危害1 缺氧 無氧代謝產(chǎn)物 乳酸代謝性酸中毒 臟器功能失調(diào) 能源供應(yīng)不足 鈉泵功能失調(diào) K 外流Na H 內(nèi)流 高鉀血癥 細(xì)胞內(nèi)酸中毒 神經(jīng)毒性物質(zhì)增加 血腦屏障破壞 2 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響CMRO23ml 100g min一旦停止吸氧PjVO2 2 67kPa 昏迷3 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 心肌耗氧量10ml 100g min 急性缺氧早期 化學(xué)感受器 興奮交感神經(jīng) HR MAP CO 腦血管及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張而肺 腹腔 腎等內(nèi)臟血管收縮 加重臟器的損害 腦保護(hù)的主要措施 原則 1 擴(kuò)充血容量提高腦灌注壓2 改善血液粘滯性 中度血液稀釋 3 擴(kuò)張血管 改善腦微循環(huán)預(yù)防或治療腦水腫的方法 1 亞低溫2 巴比妥類3 鈣通道組滯劑 尼莫地平等 稀釋性低鈉 SIADH 的治療 治療原則 限水 必要時(shí)補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉方法 250ml d血Na 115 120mmol L伴有精神癥狀輸入3 高滲鹽水1 2ml kg h可以增加血Na1 2mmol L h每小時(shí)測量血鈉1次24h增加不能 12mmol L血清鈉不能 130mmol L 水 電解質(zhì)紊亂的預(yù)防 預(yù)防圍術(shù)期動(dòng)態(tài)檢測出入量 電解質(zhì) 體重 血色素 紅血球比積 血漿蛋白 尿比重 一旦出現(xiàn)尿量增多 特別在下丘腦附近手術(shù)時(shí)應(yīng)檢測小