白內(nèi)障手術同意書,新.doc

.云 南 省 第 二 人 民 醫(yī) 院 白 內(nèi) 障 手 術 同 意 書科別：眼科 患者姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號： 術前診斷：（左眼、右眼）（老年性、并發(fā)性、外傷性、先天性）白內(nèi)障；外傷術后無晶體眼； 擬行手術名稱：（左眼、右眼）Phaco+IOL 患者術中、術后可能出現(xiàn)下列情況，請認真聽取醫(yī)師講解，慎重決定是否接受本次手術。術中及術后可能發(fā)生的問題：1 麻醉藥過敏或中毒，導致麻醉意外及球后出血，手術可能因此終止或改期；重者可能導致視力損害或生命危險；2 因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病等，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，必要時需暫停手術，進行搶救，重者有生命危險；3 術中、術后出血：前房出血、暴發(fā)性脈絡膜上腔出血、眼內(nèi)出血，極少數(shù)嚴重者可致視力永久喪失，眼球萎縮；4 術中無光感，術后視力難以估計（不能提高、視力下降、視物變形或甚至失明）；5. 術中人工晶體不能植入，可能需二期再植入晶體； 6. 術后人工晶體偏位或脫位，虹膜與人工晶體粘連，瞳孔變形等，可能需二次手術；7. 人工晶狀體多為終身使用，但在特殊情況下（如人工晶體毒性反應、人工晶體嚴重偏位、混濁等），可能被取出或需置換； 8. 術中損傷視網(wǎng)膜、虹膜等眼內(nèi)組織；9. 術中晶體后囊膜破裂，玻璃體脫出，或晶體脫入玻璃體腔需行玻璃體切除術，將增加手術難度、手術風險（如眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離、眼內(nèi)感染、眼球萎縮等）、手術費用，導致術后預后不佳；10. 術后眼前段缺血；11. 術后葡萄膜炎、交感性眼炎；12. 術后淺前房、低眼壓，前房恢復延遲，必要時再次手術; 13. 術后高眼壓、青光眼、惡性青光眼，藥物控制不好需手術；14術后發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障需要激光治療；15術后視網(wǎng)膜、脈絡膜脫離，需再次手術；16. 術后可能畏光（瞳孔大時），疼痛，異物感等不適；17.各種手術都有感染的可能性，可導致眼內(nèi)炎，部分經(jīng)治療后好轉，少數(shù)感染嚴重，可能永久性喪失視力，眼球萎縮，或需行眼球摘除術;18術后角膜內(nèi)皮失代償、大泡性角膜病變，必要時需行角膜移植； 19 術后短期可能出現(xiàn)復視、眩光，多數(shù)能自行緩解，個別患者難以恢復，需到斜弱視?？七M一步診治；20人工晶體度數(shù)為儀器測量后理論公式計算所得，與實際屈光狀態(tài)可能存在偏差，出現(xiàn)術后屈光矯正不足或矯正過度需配戴框架眼鏡；21人工晶體無調(diào)節(jié)力，不能保證術后看遠近都同樣清楚，術后可能需佩戴近視或老視眼鏡； 22. 若患者白內(nèi)障核太硬，術后反應可能較重，恢復時間延遲，角膜水腫和失代償可能性加大；23. 晶體有脫位者或者外傷性白內(nèi)障術中據(jù)病情可能需植入張力環(huán)，且晶體植入方式可能為懸吊或前房型；24. 眼底情況對術后視力的恢復起決定作用。高血壓、糖尿病、青光眼、高度近視、吸煙、飲酒患者往往伴有視網(wǎng)膜、脈絡膜、視神經(jīng)病變，術后視力恢復程度難以確定，并且手術風險大，并發(fā)癥發(fā)生率高；白內(nèi)障患者眼底情況不清，術后如發(fā)現(xiàn)眼底病，則視力不提高，需相應診治。25. 糖尿病、年老體弱、肝腎功能不全、身體其他部位有感染病灶患者切口恢復延遲，甚至感染的可能性加大；26. 近視患者術后雙眼屈光度與術前不同，可能需重新驗配眼鏡； 27. 兒童白內(nèi)障往往伴有斜視、弱視，致術后視力不佳或較術前無提高，術后需進一步接受斜弱視治療；28. 兒童白內(nèi)障術后炎癥反應、瞳孔粘連、人工晶體移位、青光眼、后發(fā)障、嚴重屈光不正等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人，術后需密切隨診，若發(fā)生以上并發(fā)癥，可能致術后視力下降、失明，或需再次手術；29. 兒童白內(nèi)障人工晶狀體可能需要二期手術植入；30. 兒童白內(nèi)障術后存在屈光不正，因人工晶體不具有調(diào)節(jié)能力，術后需配鏡矯正，將導致生活、學習不便；31 . 雙眼兒童白內(nèi)障者先做一眼，另眼可能弱視，建議盡早手術；32. 多焦人工晶體植入后早期需患者適應多焦狀態(tài)，部分患者可能感覺不適，部分患者可能永遠無法適應，甚至要求取出人工晶體；手術將增加術中并發(fā)癥的發(fā)生率，致術后視力不佳；33. 多焦人工晶體或矯正散光的人工晶體術后不能完全滿足所有距離的視覺需要或完全矯正散光，部分患者仍需戴眼鏡矯正； 34. ERG示術眼視網(wǎng)膜功能 輕 中 重 度受損，供血不足，可導致術后視力不佳；35. VEP示P2波峰時 縮短 延長 正常，N2P2幅值 降低 升高 正常，提示視覺傳導通路可能有病變，嚴重者術后視力可能無提高，必要時術后進一步診治；36. B超示玻璃體渾濁，術后可能有飛蚊癥，必要時藥物或手術治療；37. 角膜地形圖示散光 度，手術不改善散光或加重可能，影響術后視力提高，必要時戴眼鏡矯正；38. 選用 晶體，術中情況可能與術前預計有變化，醫(yī)生可能根據(jù)術中實際情況調(diào)整手術方式或采用備選手術方式，可能視情況更改人工晶體類型、度數(shù)及植入方式；39. 本次手術目的主要為摘除渾濁的白內(nèi)障，其他眼部病變，如散光，角膜斑翳，斜視，眼底病變等不能同時解決，需以后再行藥物或手術治療，且影響術后視力恢復；40. 患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有飲酒史、吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。41. 其他可能并發(fā)癥，需再次或多次手術。42.外傷性障患者及期人工晶體植入患者，不能植入后囊晶體需行懸吊晶體及前房型晶體可能，后二種手術發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離、及爆發(fā)出血幾率極高，大出血致眼球萎縮可能；前房型晶體發(fā)生大炮性角膜病變可能，致疼痛、視力下降甚至失明可能。43.高度近視患者眼軸長。發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離、及爆發(fā)出血幾率極高，大出血致眼球萎縮可能，高度近視患者視網(wǎng)膜功能受損，術后視力不提高可能，手術風險高，視力預后不好。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。醫(yī)生已向患者及家屬解釋病情、手術事宜及術后并發(fā)癥?；颊呒凹覍俦硎局?，對上述各條表示理解和認可，經(jīng)過慎重考慮已決定接受手術治療。患者及家屬已明白在術中、術后可能發(fā)生各種不可預見的緊急情況，患者及家屬授