阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療在tia和缺血性卒中患者中的應(yīng)用0922終版 ppt課件

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療在TIA 缺血性卒中患者中的應(yīng)用 2014 09 目錄 卒中是我國(guó)巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān) 1 LancetNeurol2007 6 456 64 2 中華神經(jīng)科雜志2010 43 2 154 160 3 PLoSOne 2010 28 5 9 e13041 卒中是世界上導(dǎo)致人類死亡的第2位原因1 目前腦血管病已成為我國(guó)城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因 且發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì)2我國(guó)每年有150萬(wàn) 200萬(wàn)新發(fā)卒中病例22010年 我國(guó)每位患者因卒中入院的平均花費(fèi)是11216元 超過人均年收入的1 23 抗血小板治療是TIA 缺血性卒中急性期或長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療的基石 由于大部分TIA和缺血性卒中是由于大腦動(dòng)脈的血栓性阻塞導(dǎo)致的 所以 抗血小板治療是預(yù)防卒中再發(fā)治療的基石 氯吡格雷單藥治療較阿司匹林更優(yōu) 顯著降低卒中 心?；蜓苄运劳鍪录陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn) Stroke2014 45 492 503 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療可能是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)有效手段 阿司匹林單藥在很多情況下可能并不能足夠有效降低缺血性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 所以 在阿司匹林基礎(chǔ)上加用另一個(gè)抗血小板藥物可能是進(jìn)一步降低卒中高危人群首發(fā)卒中和卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效措施1 2 從作用機(jī)制上來講 阿司匹林僅是阻斷了環(huán)氧化酶的作用 并不影響二磷酸腺苷P2Y12受體 氯吡格雷是P2Y12受體拮抗劑 與阿司匹林聯(lián)用能更顯著地發(fā)揮抗血小板作用 這點(diǎn)在ACS患者中已經(jīng)得到了證實(shí)2 1 Stroke 2014 45 492 503 2 NEnglJMed2006 354 1706 17 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療顯著降低ACS患者缺血性事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 已成為國(guó)內(nèi)外指南推薦的治療方案1 2 3 JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2011 57 19 1920 59 2 EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 3 中華心血管病雜志2013 41 3 183 194 4 NEnglJMed2001 345 494 502 非ST段抬高的ACS患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比4 N 12 562 主要終點(diǎn)事件 心血管死亡 非致死性心?；蜃渲?一項(xiàng)隨機(jī) 安慰劑對(duì)照 雙盲研究 研究提示 非ST段抬高的ACS患者發(fā)病24h內(nèi)給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療組的終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降 9 3 vs 11 4 P 0 001 雖然雙抗組大出血事件顯著更多 3 7 vs 2 7 P 0 001 但是有生命威脅的出血事件發(fā)生率相當(dāng) 2 1 vs 1 8 P 0 13 目錄 然而 CHARISMA研究未能證實(shí)氯吡格雷 阿司匹林雙抗治療較單藥阿司匹林會(huì)獲益更多 1 NEnglJMed2006 354 1706 17 2 JAmCollCardiol2007 49 1982 8 主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率 阿司匹林單藥組 N 7 801 氯吡格雷 阿司匹林雙抗組 N 7 802 主要終點(diǎn)事件 心梗 卒中 和心血管死亡 P 0 22 隨訪時(shí)間 月 一項(xiàng)前瞻性 多中心 隨機(jī) 雙盲 安慰劑對(duì)照注冊(cè)試驗(yàn) 總計(jì)納入32個(gè)國(guó)家既往有冠心病 卒中 外周動(dòng)脈疾病或合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高?；颊?分別給予阿司匹林75 162mg 氯吡格雷75mg或阿司匹林75 162mg治療 平均隨訪28個(gè)月 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為雙抗治療組6 8 阿司匹林組7 3 兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 心血管疾病及其高?；颊咧饕K點(diǎn)事件累積發(fā)生率1 N 15 603 MATCH研究同樣未能證實(shí)氯吡格雷 阿司匹林雙重抗血小板治療較氯吡格雷單藥會(huì)增加獲益 一項(xiàng)隨機(jī) 雙盲 安慰劑對(duì)照試驗(yàn) 總計(jì)納入7599例3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中 TIA的患者并且至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素 3年內(nèi)發(fā)生過缺血性卒中 心梗 心絞痛 糖尿病或癥狀性外周動(dòng)脈疾病 分別給予阿司匹林75mg 氯吡格雷75mg或氯吡格雷75mg治療 平均隨訪18個(gè)月 雙抗組與氯吡格雷單藥治療組相比 未能降低終點(diǎn)事件發(fā)生率 但威脅生命的大出血事件發(fā)生率顯著增加 2 6 vs 1 3 氯吡格雷組 N 3 802 氯吡格雷 阿司匹林雙抗組 N 3 797 P 0 244 主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率 隨訪時(shí)間 月 新近發(fā)生的缺血性卒中 TIA的高危患者主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率 N 7 599 Lancet2004 364 331 337 主要終點(diǎn)事件 缺血性卒中 心梗 血管性死亡 包括出血導(dǎo)致的死亡 急性缺血性事件 包括不穩(wěn)定心絞痛 外周動(dòng)脈疾病加重需要干預(yù)治療或急性血運(yùn)重建或TIA 導(dǎo)致再入院事件的復(fù)合終點(diǎn) 2013薈萃分析 1也提示 缺血性卒中 TIA患者接受1年以上雙抗vs 單抗治療 并不能降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 7項(xiàng)研究的薈萃分析 缺血性卒中 TIA患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)雙抗治療vs 單抗 N 39 574 該薈萃分析總計(jì)納入7項(xiàng)隨機(jī) 對(duì)照研究 雙抗治療組與單抗治療組相比 再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著性差異 AnnInternMed 2013 159 463 470 2013薈萃分析 1還提示 與雙抗組相比 阿司匹林組與其顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng) 但氯吡格雷組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低 7項(xiàng)研究的薈萃分析 缺血性卒中 TIA患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)雙抗治療vs 單抗 N 39 574 AnnInternMed 2013 159 463 470 但同期發(fā)表的另外一篇針對(duì)TIA 缺血性卒中急性期治療的薈萃分析卻獲得了不一樣的結(jié)果 再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)雙抗vs 單抗 卒中 TIA ACS 死亡風(fēng)險(xiǎn)復(fù)合終點(diǎn)雙抗vs 單抗 2013薈萃分析 2提示 TIA 缺血性卒中急性期 癥狀發(fā)生3天內(nèi) 使用雙抗治療vs 單抗治療獲益更多 且不增加出血風(fēng)險(xiǎn) 共納入14項(xiàng)研究 9012例患者 所有研究均在患者TIA 缺血性卒中癥狀發(fā)生3天內(nèi)給予抗血小板治療 雙抗治療組較單抗治療卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)顯著降低 大出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異 Circulation2013 128 1656 1666 在AIS雙聯(lián)抗血小板治療中 以阿司匹林 氯吡格雷最為有效 薈萃分析結(jié)果不同的原因分析 薈萃分析納入人群不同 缺血性卒中 TIA患者在急性期給予雙抗治療 可能獲益更多 在非急性期給予雙抗治療或是治療時(shí)間過長(zhǎng) 可能是雙抗治療未能獲益的原因之一 1 AnnInternMed 2013 159 463 4702 Circulation 2013 128 1656 1666 目錄 雙抗治療可能獲益的TIA IS人群 高危TIA 輕型卒中患者 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 sICAS 患者 發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞的IS患者 合并ACS的IS患者 支架植入 裸支架 的IS患者 主動(dòng)脈弓源性的IS患者 FASTER和CHANCE研究為高危TIA和輕型卒中患者早期使用雙抗治療提供了證據(jù) 入選標(biāo)準(zhǔn) 給藥方案 發(fā)病24h內(nèi)的TIA 輕型卒中患者 發(fā)病24h內(nèi)的高危TIA 輕型卒中患者 雙抗組 氯吡格雷 起始負(fù)荷劑量300mg 之后75mg 阿司匹林90天單用阿司匹林組 FASTER研究1 CHANCE研究2 雙抗組 Day1 氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg 阿司匹林75 300mgDay2 21 氯吡格雷75mg 阿司匹林75mgDay22 90 氯吡格雷75mg單用阿司匹林組 首日75 300mg 隨后75mg 1 LancetNeurol2007 6 961 969 2 NEnglJMed 2013 369 1 11 9 FASTER研究 TIA 輕型卒中患者發(fā)生卒中24h內(nèi)接受氯吡格雷 阿司匹林治療有降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì) 3 8 90天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)共納入392例TIA 輕型卒中患者的隨機(jī)對(duì)照 多因素分析研究 在患者卒中發(fā)生24h內(nèi)分別給予氯吡格雷 起始負(fù)荷劑量300mg 之后75mg 阿司匹林或單用阿司匹林 給予辛伐他汀或安慰劑 隨訪90天 LancetNeurol2007 6 961 969 P 0 19 FASTER研究 TIA 輕型卒中患者發(fā)生卒中24h內(nèi)接受氯吡格雷 阿司匹林治療并未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn) LancetNeurol2007 6 961 969 FASTER研究因入組過于緩慢而提前終止 但提示對(duì)于輕型卒中 TIA患者雙抗治療較單藥治療可能獲益 且出血風(fēng)險(xiǎn)不高 CHANCE研究 對(duì)高危TIA 輕型卒中患者事件發(fā)生24h內(nèi)盡早給予雙抗治療 較阿司匹林單藥可顯著降低新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32 NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 主要終點(diǎn) 3個(gè)月新發(fā)卒中 缺血性 出血性 風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷 阿司匹林vs 阿司匹林 無(wú)卒中復(fù)發(fā)生存率 95 85 0 90 100 HR 0 68 95 CI 0 57 0 81 P 0 001 0 30 60 90 單位 天 氯吡格雷 阿司匹林 阿司匹林 一項(xiàng)大規(guī)模針對(duì)TIA 輕型卒中患者的多中心 隨機(jī) 雙盲 雙模擬 安慰劑對(duì)照臨床研究 納入人群為發(fā)病在24小時(shí)之內(nèi)的高危TIA患者 ABCD2 4 和輕型卒中患者 NIHSS 3 發(fā)病后在24h內(nèi)隨機(jī)給予阿司匹林或阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林組的給藥方案是首日75 300mg Day2 90阿司匹林75mg 阿司匹林 氯吡格雷組 首日阿司匹林75 300mg 氯吡格雷300mg Day2 21給予阿司匹林75mg 氯吡格雷75mg Day22 90給予氯吡格雷75mg 次要終點(diǎn) 對(duì)高危TIA 輕型卒中患者事件發(fā)生24h內(nèi)盡早給予雙抗治療 較阿司匹林單藥顯著降低3個(gè)月新發(fā)血管事件31 NEnglJMed 2013 369 1 11 9 新發(fā)臨床血管事件 缺血性卒中 出血性卒中 心?；蜓苄运劳?主要終點(diǎn) 3個(gè)月新發(fā)血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷 阿司匹林vs 阿司匹林 32 無(wú)新發(fā)血管事件生存率 95 85 0 90 100 31 0 30 60 90 單位 天 HR 0 69 95 CI0 58 0 82 P 0 001 31 氯吡格雷 阿司匹林 阿司匹林 CHANCE研究 TIA 輕型卒中患者早期服用短期氯吡格雷 阿司匹林并未增加出血風(fēng)險(xiǎn) NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 GUSTO定義的出血 2014年美國(guó)AHA ASA卒中 TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦 b級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) Stroke2014 45 7 2160 236 氯吡格雷 阿司匹林雙抗二級(jí)預(yù)防用于 人群 輕型卒中 缺血性 TIA患者起始用藥時(shí)間 發(fā)病24h內(nèi)即可啟動(dòng)持續(xù)用藥時(shí)間 90天 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)2014 推薦意見 具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) ABCD2評(píng)分 4分 的急性非心源性TIA 根據(jù)24h時(shí)間定義 或輕型卒中 NIHSS評(píng)分 3分 急性期患者 起病24h內(nèi) 應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d 氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg 隨后氯吡格雷單藥治療 75mg d 總療程為90d 此后 氯吡格雷 阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥 I類 A級(jí)證據(jù) 中華醫(yī)學(xué)雜志 2014 94 27 2092 6 雙抗治療可能獲益的TIA IS人群 高危TIA 輕型卒中患者 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 sICAS 患者 發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞的IS患者 合并ACS的IS患者 支架植入 裸支架 的IS患者 主動(dòng)脈弓源性的IS患者 SAMMPRIS研究設(shè)計(jì)為顱內(nèi)主要?jiǎng)用}重度狹窄的sICAS使用雙抗治療提供證據(jù) 入組患者 發(fā)病30天內(nèi)的TIA 非致殘性缺血性卒中且存在顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄70 99 的患者 積極藥物治療 支架置入術(shù) N 224 兩組的藥物治療和生活方式干預(yù)相同 包括 阿司匹林325mg d 氯吡格雷75mg d治療90天 之后阿司匹林單藥治療血壓SBP 140mmHg 糖尿病患者 130mmHg LDL C 1 81mmol L生活方式干預(yù) 控制血糖 非HDL水平 吸煙 超重和運(yùn)動(dòng)不足 預(yù)期隨訪1 3年 平均32 4個(gè)月 積極藥物治療 N 227 1 NEnglJMed 2011 365 11 993 1003 2 Lancet2014 383 333 41 SAMMPRIS初期研究結(jié)果 積極藥物治療組vs 支架植入組 30天 1年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低 主要終點(diǎn)事件的Kaplan Meier曲線 支架植入組 積極藥物治療組 隨訪時(shí)間 月 主要終點(diǎn)事件 卒中 死亡 累積發(fā)生率 NEnglJMed 2011 365 11 993 1003 SAMMPRIS長(zhǎng)期研究結(jié)果 積極藥物治療組vs 支架植入組 3年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也顯著降低 主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率 主要終點(diǎn)事件 卒中 死亡 累積發(fā)生率 支架植入組 積極藥物治療組 隨訪時(shí)間 月 Lancet2014 383 333 41 SAMMPRIS研究 積極藥物治療組vs 支架植入組 出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更低 P 0 009 P 0 001 事件發(fā)生率 1 NEnglJMed 2011 365 11 993 1003 2 Lancet2014 383 333 41 30天內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血事件 1 1年內(nèi)任何大出血事件 1 3年內(nèi)任何大出血事件 2 任何大出血事件 是指需要住院 輸血或外科手術(shù)干預(yù)的任何顱內(nèi)出血或全身性出血事件 癥狀性顱內(nèi)出血 腦實(shí)質(zhì) 蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)出血伴癲癇或癥狀 出血信號(hào)持續(xù)24h以上 鑒于SAMMPRIS研究結(jié)果 2014年美國(guó)AHA ASA卒中 TIA二級(jí)預(yù)防指南最新推薦 顱內(nèi)主要?jiǎng)用}重度狹窄 70 99 所致近期缺血性卒中 TIA患者 30天內(nèi) 建議氯吡格雷75mg d和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療90天 b B Stroke2014 45 7 2160 236 中國(guó)研究證實(shí)對(duì)于sICAS重度狹窄患者血管內(nèi)治療 PTAS 與藥物治療終點(diǎn)事件發(fā)生率相當(dāng) 終點(diǎn)事件發(fā)生率 一項(xiàng)隨機(jī) 對(duì)照 前瞻性 單中心的臨床試驗(yàn) 總計(jì)納入70例癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄 70 的患者 旨在比較PTAS 血管成形支架植入術(shù) N 36 與單純藥物治療 n 34 的療效及安全性 單純藥物組用藥方案為阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d 氯吡格雷3個(gè)月 PTAS組患者支架術(shù)前接受阿司匹林300mg d 氯吡格雷75mg d3天 術(shù)后阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d 氯吡格雷3個(gè)月 Stroke2012 43 3284 3290 PTAS治療癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者療效與單純藥物治療相當(dāng) P 0 69 P 0 85 PTAS組 藥物治療組 終點(diǎn)事件 發(fā)生同側(cè)卒中或TIA 全因死亡 2013年癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)中指出 對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者狹窄程度 70 的患者 在內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效或側(cè)支循環(huán)代償不完全的情況下 血管內(nèi)治療可以作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段 中華內(nèi)科雜志 2013 52 3 271 275 雙抗治療可能獲益的TIA IS人群 高危TIA 輕型卒中患者 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 sICAS 患者 發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞的IS患者 合并ACS的IS患者 支架植入 裸支架 的IS患者 主動(dòng)脈弓源性的IS患者 CARESS和CLAIR研究為動(dòng)脈源性栓塞導(dǎo)致卒中患者使用雙抗治療提供證據(jù) 入選標(biāo)準(zhǔn) 給藥方案 近3個(gè)月內(nèi)有TIA或卒中合并狹窄度 50 的頸動(dòng)脈狹窄且TCD發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào) 近7天內(nèi)有TIA或卒中合并狹窄度 50 的顱內(nèi)大血管或頸動(dòng)脈狹窄且TCD發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào) 雙抗治療組第1天 氯吡格雷首日負(fù)荷劑量300mg 阿司匹林75 160mg第2 7天 氯吡格雷75mg 阿司匹林75 160mg阿司匹林組 阿司匹林75 160mg Circulation 2005 111 17 2233 40 LancetNeurol2010 9 5 489 497 CARESS研究表明 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林vs 阿司匹林顯著減少合并頸動(dòng)脈狹窄的TIA或卒中患者的微栓子數(shù)量和頻率 一項(xiàng)隨機(jī) 雙盲 多中心 前瞻性對(duì)照研究 共納入107頸動(dòng)脈狹窄 50 伴微栓子陽(yáng)性且同側(cè)頸動(dòng)脈在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過TIA或卒中的患者 旨在評(píng)價(jià)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較單用阿司匹林治療7天對(duì)微栓子的療效 約40 的人群是在卒中 TIA發(fā)生7天內(nèi)入組 微栓子數(shù)量 微栓子頻率 每小時(shí) P 0 078 P 0 011 P 0 001 P 0 001 完成治療組 氯吡格雷 阿司匹林vs 阿司匹林 發(fā)生率降低 Circulation 2005 111 17 2233 40 CLAIR研究 氯吡格雷 阿司匹林治療顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄伴微栓子陽(yáng)性的急性卒中 TIA患者7天 顯著降低微栓子陽(yáng)性率 微栓子陽(yáng)性率 P 0 013 P 0 022 45 5 48 3 一項(xiàng)國(guó)際多中心 隨機(jī)對(duì)照 結(jié)局盲法評(píng)定的研究 入選發(fā)病7天內(nèi)的急性缺血性卒中或TIA的患者 有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄 并且TCD監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有微栓子信號(hào) 隨機(jī)接受連續(xù)7天的氯吡格雷 300mg負(fù)荷量 繼以75mg 聯(lián)合阿司匹林 75 160mg 或者阿司匹林75 160mg單藥治療 LancetNeurol2010 9 5 489 497 薈萃分析 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療缺血性卒中 TIA 7天就可顯著降低患者的微栓子數(shù)量 降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 雙抗治療組較阿司匹林顯著降低微栓子數(shù)量 DAY2 7 雙抗治療組較阿司匹林顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) LancetNeurol2010 9 489 97 LancetNeurol2010 9 489 97 所以 對(duì)于臨床上顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄合并微栓子信號(hào)陽(yáng)性的患者 使用為期1周的雙抗治療會(huì)較阿司匹林單藥獲益更多 小結(jié) 雙抗治療可能獲益的TIA IS人群 高危TIA 輕型卒中患者 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 sICAS 患者 發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞的IS患者 合并ACS的IS患者 支架植入 裸支架 的IS患者 主動(dòng)脈弓源性的IS患者 入組標(biāo)準(zhǔn) N 349 發(fā)病在6個(gè)月內(nèi)的TIA或缺血性卒中 非致殘性 定義為改良Rankin評(píng)分 4分 或周圍動(dòng)脈栓塞性事件患者事件是由于主動(dòng)脈弓源性且經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 TEE 證實(shí)的斑塊厚度 4mm 預(yù)期生存期大于3年 R 華法林組 N 177 INR 2 5 2 3 雙抗組 N 172 氯吡格雷75mg d 阿司匹林75 150mg d 一項(xiàng)前瞻性 隨機(jī)對(duì)照 開放標(biāo)簽 終點(diǎn)評(píng)估盲法的研究 主要終點(diǎn) 卒中 心肌梗死 外周血栓 血管性死亡及顱內(nèi)出血的復(fù)合血管事件次要終點(diǎn) 缺血性卒中 TIA 心肌梗死 血管性死亡 全因死亡 主要終點(diǎn)事件合并大出血 主要終點(diǎn)事件或血運(yùn)重建 主要終點(diǎn)事件或血運(yùn)重建或TIA 主要終點(diǎn)事件或全因死亡 平均隨訪3 4年 Stroke 2014 45 1248 1257 ARCH研究為主動(dòng)脈弓源性卒中患者使用雙抗治療提供了一定價(jià)值的參考證據(jù) ARCH研究主要終點(diǎn) 雙抗組復(fù)合血管性事件發(fā)生率略低于華法林組 但未取得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 復(fù)合血管性事件發(fā)生率 P 0 2 Stroke 2014 45 1248 1257 ARCH研究次要終點(diǎn) 雙抗組血管性死亡事件發(fā)生率顯著低于華法林組 血管性死亡事件發(fā)生率 Stroke 2014 45 1248 1257 P 0 013 ARCH研究安全性終點(diǎn) 雙抗組較華法林組略優(yōu) 但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 作者在原文結(jié)果分析中指出 鑒于華法林組的血管性死亡事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加及根據(jù)INR值調(diào)節(jié)華法林劑量的復(fù)雜性 在臨床實(shí)踐中對(duì)主動(dòng)脈弓源性的缺血性卒中 TIA患者更推薦抗血小板治療 Arch研究發(fā)現(xiàn) 長(zhǎng)時(shí)間的阿司匹林 氯吡格雷應(yīng)用會(huì)有更多的顱內(nèi)出血的信號(hào) 所以建議先給予短期的雙抗治療 如3個(gè)月 之后選用氯吡格雷進(jìn)行單藥長(zhǎng)期抗血小板治療 Stroke 2014 45 1248 1257 2014年美國(guó)AHA ASA卒中 TIA二級(jí)預(yù)防指南首次對(duì)主動(dòng)脈弓源性的卒中患者進(jìn)行抗血小板治療 缺血性卒中 TIA患者存在明確主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊 應(yīng)予抗血小板治療 A 新建議 Stroke2014 45 7 2160 236 雙抗治療可能獲益的TIA IS人群 高危TIA 輕型卒中患者 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 sICAS 患者 發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞的IS患者 合并ACS的IS患者 支架植入 裸支架 的IS患者 主動(dòng)脈弓源性的IS患者 支架植入導(dǎo)致的血管損傷是支架內(nèi)血栓形成的主要原因之一 支架作為血管壁的異物 可誘導(dǎo)血小板粘附和聚集 并激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) 高壓球囊擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜層和中膜層的血管損傷 導(dǎo)致血栓形成分子入血 包括斑塊組織 從而促進(jìn)強(qiáng)力血小板聚集 同時(shí)抗血小板作用的低反應(yīng)性會(huì)增加支架血栓的風(fēng)險(xiǎn) 因此 抗血小板治療是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的最有效辦法 Circulation 2007 115 1051 1058 國(guó)內(nèi)外指南均推薦PCI術(shù)后患者雙抗治療最好持續(xù)12個(gè)月 接受BMS的非ACS患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少1個(gè)月 最好持續(xù)12個(gè)月 接受DES植入的非ACS患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月接受BMS或DES植入的ACS患者雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)至少12個(gè)月 1 Circ