急性胰腺炎的護(hù)理2ppt課件

急性胰腺炎 主要內(nèi)容 掌握急性胰腺炎的定義及病因 熟悉急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制 病理改變 臨床表現(xiàn) 了解急性胰腺炎的診斷及治療要點(diǎn) 掌握急性胰腺炎病人進(jìn)行護(hù)理 對(duì)急性出血壞死性胰腺炎病人進(jìn)行搶救 急性胰腺炎 是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥 常見(jiàn)的急腹癥 病情輕重不一輕癥 自限性重癥 易并發(fā)休克 呼吸衰竭 腹膜炎 死亡率高達(dá)25 40 概述 3 雖然急性胰腺炎可由多種病因引起但都具有相同的病理生理過(guò)程 即一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化 病理生理 正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式 一種是有生物活性的酶如淀粉酶 脂肪酶等 另一種是以酶原形式存在的無(wú)活性的酶 如胰蛋白酶原 糜蛋白酶原等 正常情況下 胰腺合成的胰酶是無(wú)活性的酶原 病因與發(fā)病機(jī)制 引起急性胰腺炎的病因較多 我國(guó)以膽道疾病為常見(jiàn)病因 西方國(guó)家則以大量飲酒引起的多見(jiàn) 病因 1 膽道疾病2 胰管阻塞3 酗酒和暴飲暴食4 其他手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物等 盡管急性胰腺炎病因繁多 多數(shù)可找到致病因素 但仍有8 25 的病人病因不明 急性水腫型 可見(jiàn)胰腺腫大 分葉模糊 間質(zhì)水腫 充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變 急性壞死型 可見(jiàn)明顯出血 分葉結(jié)構(gòu)消失 胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死 壞死灶周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn) 病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫 假性囊腫或瘺管形成 病理變化 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 癥狀 1 腹痛 為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀 腹痛常位于中上腹 向腰背部呈帶狀放 水腫型腹痛一般3 5天后緩解 出血壞死型腹部劇痛 持續(xù)較長(zhǎng) 由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛 極少數(shù)病人腹痛極輕微或無(wú)腹痛 2 惡心 嘔吐及腹脹 起病后多出現(xiàn)惡心 嘔吐 大多頻繁而持久 吐出食物和膽汁 嘔吐后腹痛并不減輕 常同時(shí)伴有腹脹 甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻 3 發(fā)熱 多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱 一般持續(xù)3 5天 若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高 應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染 4 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 多有輕重不等的脫水 嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒 出血壞死型者可有顯著脫水和代謝性酸中毒 伴血鉀 血鎂 血鈣降低 5 低血壓和休克 見(jiàn)于急性壞死型胰腺炎 極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克 甚至發(fā)生猝死 亦可逐漸出現(xiàn) 或在有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn) 其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足 胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良 并發(fā)感染和消化道出血等 2 體征 1 輕癥急性胰腺炎 腹部體征較輕 多數(shù)有上腹壓痛 但無(wú)腹肌緊張和反跳痛 可有腸鳴音減弱 2 重癥急性胰腺炎 病人常呈急性重病面容 痛苦表情 脈搏增快 呼吸急促 血壓下降 出現(xiàn)急性腹膜炎體征 腹肌緊張 全腹顯著壓痛和反跳痛 伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹 腸鳴音減弱或消失 可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音 腹水多呈血性 三 病程分期 一 早期 急性期 發(fā)病至2周 此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn) 構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰 治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù) 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù) 二 中期 演進(jìn)期 發(fā)病2 4周 以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn) 此期壞死灶多為無(wú)菌性 也可能合并感染 此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治 三 后期 感染期 發(fā)病4周以后 可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染 全身細(xì)菌感染 深部真菌感染等 繼而可引起感染性出血 消化道瘺等并發(fā)癥 此期構(gòu)成重癥患者的第二個(gè)死亡高峰 治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理 推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法 根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A E級(jí) A級(jí) 正常胰腺 B級(jí) 胰腺實(shí)質(zhì)改變 包括局部或彌漫的腺體增大 C級(jí) 胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變 胰周輕度滲出 D級(jí) 除C級(jí)外 胰周滲出顯著 胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚 E級(jí) 廣泛的胰腺內(nèi) 外積液 包括胰腺和脂肪壞死 胰腺膿腫 A級(jí) C級(jí) 臨床上為輕型急性胰腺炎 D級(jí) E級(jí) 臨床上為重癥急性胰腺炎 體征 1 腹膜刺激征2 Grey turner征 兩側(cè)脅部暗灰藍(lán)色Gullen征 臍周?chē)つw青紫色3 黃染4 腹部包塊 少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下 致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色 稱(chēng)Grey Turner征 或出現(xiàn)臍周?chē)つw青紫 稱(chēng)Cullen征 如有胰腺膿腫或假性囊腫形成 上腹部可捫及腫塊 胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí) 可出現(xiàn)黃疸 低血鈣時(shí)有手足抽搐 提示預(yù)后不良 3 并發(fā)癥 主要見(jiàn)于急性壞死型胰腺炎 局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫 全身并發(fā)癥常在病后數(shù)天出現(xiàn) 如并發(fā)急性腎衰竭 急性呼吸窘迫綜合征 心力衰竭 消化道出血 胰性腦病 彌散性血管內(nèi)凝血 肺炎 敗血癥 糖尿病等 病死率極高 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移 2 淀粉酶測(cè)定 血清淀粉酶一般在起病后6 12h開(kāi)始升高 48h后開(kāi)始下降 持續(xù)3 5天 血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病 尿淀粉酶升高較晚 常在發(fā)病后12 14h開(kāi)始升高 持續(xù)1 2周逐漸恢復(fù)正常 但尿淀粉酶受病人尿量的影響 3 血清脂肪酶測(cè)定血清脂肪酶常在病后24 72h開(kāi)始升高 持續(xù)7 10天 超過(guò)1 5u L Cherry Crandall法 時(shí)有意義 4 C反應(yīng)蛋白 CRP CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物 在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高 5 其他生化檢查 血鈣降低 若低于1 75mmol L則預(yù)后不良 血糖升高較常見(jiàn) 持久空腹血糖高于10mmol L反映胰腺壞死 可有血清AST LDH增加 血清清蛋白降低 6 影像學(xué)檢查 腹部X線平片可見(jiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象 腹部B超與CT顯像可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃?其輪廓與周?chē)吔缒：磺?壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像 對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助 診斷要點(diǎn) 有膽道疾病 酗酒 暴飲暴食等病史 突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛 伴惡心 嘔吐 發(fā)熱及上腹部壓痛 血 尿淀粉酶顯著升高增高即可診斷 治療要點(diǎn) 治療的原則為減輕腹痛 減少胰腺分泌 防治并發(fā)癥 1 輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn) 禁食及胃腸減壓 靜脈輸液 補(bǔ)充血容量 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 腹痛劇烈者可給予哌替啶 抗感染 因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān) 故多應(yīng)用抗生素 抑酸治療 常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 2 重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn) 抗休克及糾正水 電解質(zhì)平衡紊亂 營(yíng)養(yǎng)支持 抗感染治療 減少胰液分泌 生長(zhǎng)抑素 胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌 抑制胰酶活性 僅用于重癥胰腺炎的早期 3 其他治療 1 并發(fā)癥的處理 2 中醫(yī)治療 3 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù) EST 4 腹腔灌洗 5 手術(shù)治療 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù) 目的是糾正水 電解質(zhì)紊亂 支持治療 防止局部及全身并發(fā)癥內(nèi)容包括 血常規(guī)測(cè)定 尿常規(guī)測(cè)定 糞便隱血測(cè)定 腎功能測(cè)定 肝臟功能測(cè)定 血糖測(cè)定 心電監(jiān)護(hù) 血壓監(jiān)測(cè) 血?dú)夥治?血清電解質(zhì)測(cè)定 胸片 中心靜脈壓測(cè)定 動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變 記錄24h尿量和出入量變化 上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇 常規(guī)禁食 對(duì)有嚴(yán)重腹脹 麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓 在患者腹痛減輕 消失 腹脹減輕 消失 腸道動(dòng) 逐步過(guò)渡至低飲食 不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要條件 補(bǔ)液 液體復(fù)蘇 補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素 維生素 鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療 在嚴(yán)密觀察病情下 可注射鹽酸哌替啶 杜冷丁 不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑 如阿托品 654 2等 因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌 后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物 奧曲肽 可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 PPI 可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌 除此之外 還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 因此 主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用 主張蛋白酶抑制劑早期 足量應(yīng)用 可選用加貝酯等制劑 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎 尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用 推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物 如前列腺素E1制劑 血小板活化因子拮抗劑制劑 丹參制劑等 抗生素應(yīng)用 對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素 對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎 或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素 胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌 抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循 抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主 脂溶性強(qiáng) 有效通過(guò)血胰屏障等三大原則 推薦有胰腺壞死者使用碳烯類(lèi)抗生素 營(yíng)養(yǎng)支持 輕癥急性胰腺炎患者 只需短期禁食 故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng) 重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng) 腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 能量密度為4 187J ml 如能耐受則逐步加量 應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑 一般而言 SAP患者需要的熱量為8000 10000kJ d 50 60 來(lái)自糖 15 20 來(lái)自蛋白 20 30 來(lái)自脂類(lèi) 對(duì)于高脂血癥患者 應(yīng)減少脂肪類(lèi)物質(zhì)的補(bǔ)充 先給予要素飲食 從小劑量開(kāi)始 20 30ml h 如果能量不足 可輔以腸外營(yíng)養(yǎng) 并觀察患者的反應(yīng) 如能耐受 則逐漸加大劑量 最大可達(dá)100ml h 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí) 應(yīng)注意患者的腹痛 腸麻痹 腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重 并定期復(fù)查電解質(zhì) 血脂 血糖 總膽紅素 血清白蛋白水平 血常規(guī)及腎功能等 以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況 調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量 預(yù)防和治療腸道衰竭 對(duì)于SAP患者 應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況 監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化 及早給予促腸道動(dòng)力藥物 包括生大黃 硫酸鎂 乳果糖等 給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群 應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障 同時(shí)可應(yīng)用中藥 如皮硝外敷 病情允許下 盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義 常用護(hù)理診斷 問(wèn)題 措施及依據(jù) 1 疼痛腹痛 與胰腺及其周?chē)M織炎癥 水腫或出血壞死有關(guān) 1 休息與體位 病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息 以降低機(jī)體代謝率 2 禁飲食和胃腸減壓 多數(shù)病人需禁飲食1 3天 明顯腹脹者需行胃腸減壓 3 遵醫(yī)囑積極給予藥物治療 腹痛劇烈者 可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥 但哌替啶反復(fù) 長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致成癮 注意禁用嗎啡 以防引起Oddi括約肌痙攣 加重病情 4 指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法 安慰病人 滿足病人的需要 使其避免緊張 恐懼 指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法 如松弛療法 皮膚針刺療法等 2 有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐 禁食 胃腸減壓 或出血有關(guān) 1 病情觀察 注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì) 行胃腸減壓者 觀察和記錄引流量及性質(zhì) 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無(wú)變化 判斷失水程度 準(zhǔn)確記錄24h出入量 作為補(bǔ)液的依據(jù) 定時(shí)留取標(biāo)本 監(jiān)測(cè)血 尿淀粉酶 血糖 血清電解質(zhì)的變化 做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定 出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn) 2 維持水 電解質(zhì)平衡 禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上 注意根據(jù)病人脫水程度 年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度 及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐 發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì) 糾正酸堿平衡失調(diào) 3 防止低血容量性休克 迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開(kāi)包 人工呼吸器 氣管切開(kāi)包等 病人取平臥位 注意保暖 給予氧氣吸 快建立靜脈通路 必要時(shí)靜脈切開(kāi) 按醫(yī)囑輸注液體 血漿或全血 補(bǔ)充血容量 根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓 以決定輸液量和速度 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在 按醫(yī)囑給予升壓藥 其他護(hù)理診斷 問(wèn)題 1 體溫過(guò)高與胰腺炎癥 壞死和繼發(fā)感染有關(guān)2 恐懼與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān) 3 潛在并發(fā)癥急性腎衰竭 心功能不全 DIC 敗血癥 急性呼吸窘迫綜合征 4 知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí) 健康指導(dǎo) 1 疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過(guò)程 教育病人積極治療膽道疾病 注意防治膽道蛔蟲(chóng) 2 生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí) 病人平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成