臨床科室管理制度

第十一章臨床科室管理制度一、外科工作制度 1在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任負責制，完成科室的門診、住院患者的診療任務(wù)。 2各級醫(yī)師必須認真學(xué)習(xí)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范及醫(yī)療核心制度等法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。 3嚴格遵守各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程。 4注重患者心理特點與需求，加強醫(yī)患溝通與告知，充分尊重患者的合法權(quán)益。 5堅持術(shù)前、危重、疑難病例討論制度。認真填寫“疑難病例討論記錄本”、“醫(yī)生交接班記錄本”、“危重患者搶救記錄本”、“死亡病例討論記錄本”和“術(shù)前討論記錄本”。 6及時了解國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)，不斷更新知識，開展新業(yè)務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 7加強手術(shù)期患者的檢查和護理，嚴格掌握手術(shù)指征，認真完成術(shù)前準備，落實圍手術(shù)期管理規(guī)范，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。 8.保持病房、辦公室、治療室及處置室的安全、安靜和清潔整齊。 9.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染，對特殊感染患者，應(yīng)設(shè)專門病房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。二、中醫(yī)科工作制度 1中醫(yī)科應(yīng)以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)為宗旨，積極搞好門診和病房工作。 2中醫(yī)科患者的入院、出院、飲食、護理均由中醫(yī)決定。診斷、治療以中醫(yī)治療方法為主。 3中醫(yī)科的醫(yī)療工作必須以四診八綱，理、法、方、藥、辨證論治為指導(dǎo)原則，并積極采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，不斷提高診治水平。認真及時書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷，病歷記載要完整、準確、整潔，要簽傘名，并詳細向患者交代病情和注意事項。 4加強門診工作，堅持主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師上門診，積極開展門診的中西醫(yī)結(jié)合業(yè)務(wù)。 5中醫(yī)科除完成本科醫(yī)療工作外，還承擔全院各科中醫(yī)會診，并承擔中醫(yī)的教學(xué)工作，認真帶好進修、實習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動。 6實行首診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，堅持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明。 7各級醫(yī)師對所管患者要認真負責，住院醫(yī)師每日查房2次，對危重患者隨時查房、觀察，疑難患者隨時向上級醫(yī)生請示、匯報。 8科主任根據(jù)住院患者具體情況，定期組織病案討論，提高各級醫(yī)師診治水平。 9做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染，一旦發(fā)現(xiàn)傳染患者，立即采取隔離等相關(guān)措施，并立即上報有關(guān)部門。三、手術(shù)麻醉科工作制度 1手術(shù)麻醉科工作人員，必須嚴格執(zhí)行各級各類人員職責，遵守各項規(guī)章制度，熟練無菌技術(shù)操作。 2所有新調(diào)入手術(shù)科室的醫(yī)師、手術(shù)室護士必須完成崗前培訓(xùn)方可進入手術(shù)室參加手術(shù)。培訓(xùn)工作由手術(shù)室護士長負責。手術(shù)室人員要熟悉室內(nèi)各種物品的放置及使用方法，熟悉手術(shù)步驟、搶救預(yù)案。 3手術(shù)通知單應(yīng)于術(shù)前第一時間送交手術(shù)室。 4手術(shù)科室應(yīng)事先做好各項術(shù)前準備，手術(shù)人員應(yīng)在預(yù)定時間提前30分鐘到手術(shù)室做好準備，因故更改、增加或停止手術(shù)的，應(yīng)預(yù)先與手術(shù)麻醉科聯(lián)系。 5凡手術(shù)必須由本院有執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)師參加，否則，手術(shù)室有權(quán)不予安排手術(shù)。 7要嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制，手術(shù)室接手術(shù)患者時，手術(shù)人員在手術(shù)前，麻醉人員在麻醉前應(yīng)認真查對，防止差錯。接到手術(shù)通知單后，由手術(shù)麻醉科主任根據(jù)手術(shù)種類、患者狀況和麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平，妥善安排工作。 8擬停手術(shù)者，應(yīng)向科主任或當日最高級職稱醫(yī)師報告。對少見病例、重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 9.麻醉期間要堅守崗位，不得擅離。麻醉時嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，工作中遇有問題，應(yīng)向上級醫(yī)師請示。手術(shù)結(jié)束后，及時清理麻醉器材，補充麻醉藥品。 12.為隨時參加危重患者搶救，應(yīng)做好急救藥品、器材、人員、技術(shù)操作等方面的準備，保證搶救工作順利進行。遇有突發(fā)重大事件、重大搶救時，應(yīng)及時向上級和院總值班人員報告。 13.手術(shù)室的器械、敷料及麻醉藥品，均應(yīng)有專人負責保管，放置固定位置，定期檢查，防止積壓、浪費、變質(zhì)，并建立賬目，嚴格交接手續(xù)。做到急救藥品齊全、器材性能良好，使用有記錄。手術(shù)器械一般不準外借，如需外借時，須經(jīng)手術(shù)麻醉科主任或護士長同意。 14.手術(shù)麻醉科對施行手術(shù)的患者應(yīng)做詳細的登記，各類報表、監(jiān)測結(jié)果按月統(tǒng)計上報，如有手術(shù)感染協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。 15.遵守安全保衛(wèi)制度，上班時間，謝絕會客。非本科室工作人員不得無故在手術(shù)室逗留。除值班人員外，其他人員一律不得在手術(shù)室留宿。四、麻醉工作制度 1主管手術(shù)麻醉醫(yī)師術(shù)前到病房熟悉患者的病歷、各項檢查結(jié)果，了解病史、手術(shù)史、麻醉史、用藥情況，并進行必要的體格檢查，開好術(shù)前醫(yī)囑。作好患者思想工作，消除對麻醉和手術(shù)的顧慮。 2術(shù)前根據(jù)患者的各種情況及各項檢查結(jié)果，擬定施行的麻醉方案，重大疑難手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案。寫出麻醉計劃，并填寫麻醉計劃書。 3術(shù)前同患者或家屬進行常規(guī)談話，交代麻醉手術(shù)情況及可能發(fā)生的問題。并填寫麻醉同意書，患者或家屬簽字后，方可進行麻醉手術(shù)。 4麻醉前應(yīng)認真檢查麻醉藥品、器械等用具是否完備，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)、手術(shù)患者查對制度和麻醉技術(shù)操作常規(guī)，保證手術(shù)安全。 5麻醉期間要堅守崗位，不得擅離。麻醉時應(yīng)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，按規(guī)定填寫麻醉記錄單，密切觀察患者術(shù)申變化，認真記錄。血壓、脈搏、呼吸，每15分鐘記錄一次。有異常情況隨時監(jiān)測記錄，及時與術(shù)者聯(lián)系并妥善處理。對實習(xí)、進修人員要嚴格要求，具體指導(dǎo)。 6術(shù)中輸血輸液等醫(yī)療處理，由主管麻醉醫(yī)師口頭醫(yī)囑，巡回護士執(zhí)行，執(zhí)行時復(fù)述口頭醫(yī)囑，嚴格查對制度。如術(shù)中出現(xiàn)危急情況可通知手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，待處理穩(wěn)定后再行手術(shù)。 7手術(shù)完畢，麻醉醫(yī)師要把麻醉記錄單填寫清楚。危重和全麻的患者，麻醉師應(yīng)親自護送到病區(qū)或恢復(fù)室觀察，并向值班人員交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。 8術(shù)后進行麻醉隨訪，首次隨訪應(yīng)于24小時內(nèi)進行，并將有關(guān)情況記人麻醉記錄單，寫出小結(jié)后簽字歸檔。遇有麻醉并發(fā)癥、后遺癥，應(yīng)協(xié)同各科醫(yī)師共同處理，并向上級醫(yī)師匯報。 9值班醫(yī)師負責所有需要麻醉的急診手術(shù)，協(xié)同各科室搶救危重患者；檢查急救器械、藥品、氧氣等麻醉用具，清點麻醉機、呼吸機、監(jiān)護儀等麻醉儀器，回收外借物品，如有損壞和丟失及時報告，并做好值班記錄。 10.手術(shù)結(jié)束后，及時清理麻醉器材，補充麻醉藥品。 11.嚴格控制進入手術(shù)室人員，與手術(shù)無關(guān)人員一律不許人內(nèi)，患嚴重上呼吸道感染，面頸、手部感染者不可進入手術(shù)室。五、麻醉記錄單管理制度 1采用統(tǒng)一的麻醉記錄單。 2按麻醉記錄單項目要求和順序逐一認真填寫完整，字跡清楚。一式兩份，其中一份留麻醉科存檔，另一份隨附病歷。 3隨時準確記錄各項觀察、治療項目、用藥、治療時間，計量準確，不得隨意涂改。 4麻醉小結(jié)內(nèi)容要精練，突出重點，難點，并做出適度分析。用圓珠筆填寫，確保復(fù)寫效果。 5麻醉記錄單存檔前須由責任麻醉醫(yī)師簽字，并按麻醉方法或種類編號，便于查閱。 6由科主任指定專人統(tǒng)一管理，每月按日期整理，負責定期將麻醉記錄單集中裝訂和存檔，每年做出統(tǒng)計。六、麻醉前病例討論及小結(jié)制度1對少見病例和重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須由科主任主持進行術(shù)前討論并作必要的術(shù)前準備，一般手術(shù)，也應(yīng)按常規(guī)進行討論。 2手術(shù)前一天由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持術(shù)前討論，麻醉醫(yī)師、手術(shù)室有關(guān)人員參加，必要時手術(shù)醫(yī)師參加。根據(jù)患者的疾病診斷、擬行手術(shù)、各項檢查結(jié)果、麻醉史、藥物過敏史等擬定麻醉方法，制定麻醉方案。對術(shù)中可能發(fā)生的問題提出相應(yīng)措施，術(shù)中、術(shù)后觀察事項、護理要求等。如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準備不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出補救建議。 3根據(jù)麻醉前討論意見，負責實施的醫(yī)師應(yīng)進行全面的麻醉前準備，指導(dǎo)麻醉準備室護士就麻醉器械、麻醉藥品、監(jiān)測儀器、急救設(shè)備等進行準備。 4實施麻醉的醫(yī)師負責書寫麻醉前小結(jié)，經(jīng)上級醫(yī)師審簽后執(zhí)行，對危險性較大或麻醉處理復(fù)雜的病例應(yīng)由主任簽字，必要時向醫(yī)教部報告。麻醉前小結(jié)主要內(nèi)容包括： (1)患者的疾病診斷。 (2)擬行手術(shù)及ASA分級。 (3)病情特點。 (4)擬行麻醉方案。 (5)麻醉中、麻醉后可能發(fā)生的意外與防范措施。 5向患者及其家屬交代病情及麻醉中可能發(fā)生的危險或意外，并在麻醉、同意書上辦理患者及其家屬簽字手續(xù)。 6回顧性總結(jié)手術(shù)麻醉病例和重?；颊叩膿尵冗^程及經(jīng)驗教訓(xùn)。 7病例討論情況記人病歷，并同時記錄在麻酵科專用登記本上。七、麻醉后訪視和總結(jié)制度 1對麻醉后患者進行首次隨訪24小時內(nèi)進行，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察和檢查，了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等情況。 2特殊情況應(yīng)隨時回訪。 3隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉記錄單及病歷上。 4發(fā)現(xiàn)與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，加強隨訪至病情痊愈。 5進入麻醉恢復(fù)室的患者，麻醉醫(yī)師應(yīng)觀察患者直至安全度過恢復(fù)期。 6每例麻醉術(shù)后都應(yīng)認真總結(jié)，對出現(xiàn)的嚴重麻醉并發(fā)癥，應(yīng)在科內(nèi)進行討論，分析原因，并向醫(yī)教部報告。 7每份麻醉記錄單均須有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整記錄。八、麻醉科藥品管理制度 1麻醉科藥品實行專人負責、專柜加鎖、專用處方、專冊登記的管理辦法，指定專人負責領(lǐng)取及保管，不得擅自取用，并班班交接。 2根據(jù)藥品種類、性質(zhì)、分別放置，或按字母順序編號，定位存放。每日檢查，保證隨時應(yīng)用。 3急救藥品定點放置，并有明顯標志。保持一定基數(shù)，每日檢查，以利搶救急需。 4麻醉用藥均憑處方領(lǐng)取，麻醉結(jié)束當日，由麻醉醫(yī)師書寫處方，專人統(tǒng)一領(lǐng)取。 5麻醉中特殊用藥，需經(jīng)負責麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。 6麻醉藥品（毒麻藥）不得外借，特殊需要時必須經(jīng)科主任批準并按時如數(shù)還清。 7定期清點，檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如有沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內(nèi)藥品不符、標簽?zāi)：蛲扛?、標簽丟失、瓶蓋松動、安瓿破損等不得使用。確保用藥安全。 8毒性藥品、精神藥品，按國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，嚴防丟失。九、麻醉科儀器設(shè)備管理制度 1指定專人全面負責麻醉機、各類麻醉器材的領(lǐng)取、保管、報損等管理工作，建立賬目，定期檢查，做到賬物相符。 2麻醉設(shè)備的維護和保養(yǎng)由護士和麻醉醫(yī)師共同完成。 3麻醉機、監(jiān)護儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立印報修，保證麻醉設(shè)備的完好。喉鏡等麻醉器械經(jīng)常檢修，以備隨時應(yīng)用。 4使用醫(yī)療器械必須了解其性能，嚴格按操作規(guī)程使用麻醉設(shè)備。 5麻醉前認真檢查所用的麻醉用具和儀器是否工作正常，如有異常立即通知器械部及時維修。 6麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開關(guān)，取下各種銜接管、消毒螺紋管、呼吸囊等。 7麻醉設(shè)備使用后，須經(jīng)清潔、消毒處理后及時歸還原處。 8掌握各類儀器性能，熟悉保養(yǎng)方法，分別保管。注意保養(yǎng)維修，保持儀器清潔干燥，防止生銹、損壞，提高使用率。 9對使用幾率較小的麻醉設(shè)備，至少每周檢查一次。IO.每班認真交接，有登記。 十、麻醉器具消毒隔離制度 1專人負責麻醉器具的清洗、消毒、保管。 2-次性使用麻醉穿刺包、注射器、吸痰管、氣管導(dǎo)管、牙墊、螺紋管，使用前要檢查滅菌有效期、包裝完整性、消毒標志。麻醉結(jié)束后，按醫(yī)院感染管理要求處理。 3重復(fù)使用的物品，如麻醉咽喉鏡、呼吸囊、雙槍導(dǎo)管等應(yīng)用流水沖洗后放入熏箱或以環(huán)氧乙烷進行消毒。金屬器具應(yīng)進行高壓滅菌消毒，麻醉機、推車、監(jiān)護儀等以消毒液擦拭。 4二氧化碳吸附劑，不再有化學(xué)活性時應(yīng)廢棄。 5傳染患者使用的器具按特殊感染消毒辦法處理。 6定期消毒效果檢測，作細菌培養(yǎng)。十一、麻醉事故預(yù)防和報告制度l建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守各種麻醉方 法的操作常規(guī)。重視并執(zhí)行各種安全措施，嚴防麻醉事故的發(fā)生。 2定期檢修各種麻醉器械和儀器，手術(shù)前應(yīng)嚴格檢查排除故障，保證使用 要求。 3執(zhí)行三級醫(yī)師負責制，安排麻醉時不應(yīng)超越各級醫(yī)師的職責和技術(shù)水平。 4認真做好麻醉前訪視，正確判斷病情，做好麻醉前準備。 5麻醉朝間要堅守崗位，集中精力，密切監(jiān)測病情，隨時記錄患者各種生命體征的變化，并迅速判斷其臨床意義，妥善處理。6、麻醉醫(yī)師在工作中遇到技術(shù)困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師協(xié)助處理。 7麻醉醫(yī)師必須熟悉各種藥品的性能、使用方法及其相互作用，使用時醫(yī)囑要正確，注意觀察用藥后反應(yīng)。 8嚴格執(zhí)行用藥時、輸血時的查對制度。護士執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格核對，口頭醫(yī)囑必須復(fù)述，安瓿要保留至患者送出手術(shù)室，以便復(fù)查。 9.術(shù)中、術(shù)后如發(fā)生重大問題，均應(yīng)向上級醫(yī)師或主任匯報，及時采取處理措施。13醫(yī)療事故或差錯、麻醉意外和嚴重并發(fā)癥，均應(yīng)在全科進行討論，醫(yī)療事故或重大差錯要及時上報醫(yī)教部。十二、手術(shù)室工作制度 1進入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發(fā)，戴口罩口鼻不外露；外出送患者應(yīng)穿外出衣、換外出鞋；工作結(jié)束后應(yīng)將用過的衣、褲、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地點。 2嚴格控制進入手術(shù)室人員，與手術(shù)無關(guān)的人員一律不許人內(nèi)；患嚴重上呼吸道感染，面頸、手部感染者，不可進入手術(shù)室。院外參觀人員須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處批準，每個手術(shù)間內(nèi)參觀人員一般不超過3人，只限在指定的手術(shù)間內(nèi)，不得隨意在手術(shù)室內(nèi)穿行。 3手術(shù)須在指定的手術(shù)間實施。接臺手術(shù)應(yīng)先行無菌手術(shù)，再行污染手術(shù)，嚴禁在同一手術(shù)間施行無菌和感染兩種手術(shù)。 4.工作人員和參觀手術(shù)人員，以及無菌器械、敷料均應(yīng)經(jīng)限制區(qū)內(nèi)走廊及手術(shù)間前門進入，工作人員和參觀手術(shù)人員進入限制區(qū)必須戴口罩。手術(shù)結(jié)束后用過的器械、敷料等污物從手術(shù)間后門經(jīng)污物通道送出。 7手術(shù)人員必須愛護器械和設(shè)備，不得亂扔或破壞手術(shù)器械。未經(jīng)允許，任何人不得隨意挪動手術(shù)室物品和設(shè)備的位置。 8.手術(shù)人員應(yīng)保持嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，舉止要端正，不應(yīng)坐、臥于手術(shù)間地上或手術(shù)床上。手術(shù)間應(yīng)保持肅靜，搬動各種用具應(yīng)盡量避免聲響，不得喧嘩、閑談，不隨意議論不利于患者身心的問題；避免接打與手術(shù)無關(guān)的電話，限制區(qū)內(nèi)禁止使用手機。 9嚴禁在手術(shù)間污物盆（桶）內(nèi)丟棄紗、紗墊或其他雜物，以免混淆清點數(shù)目。皮膚消毒時，盡可能避免消毒紗球或消毒液體掉落地面造成污染。 10.手術(shù)室工作人員應(yīng)熟悉手術(shù)室內(nèi)各種物品的放置及使用方法，急救藥品和器材要定位、定數(shù)、定人管理，做到急救藥品齊全、器材性能良好。 11遇搶救需專家會診時，由科主任或護士長電話邀請專家到手術(shù)室會診。手術(shù)室在夜間及節(jié)假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進行各種急診手術(shù)。十三、手術(shù)室管理制度 1手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責，落實醫(yī)療安全防范措施。 2進人手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術(shù)室規(guī)則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，禁止喧嘩。凡不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室護士長有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室。 3參觀手術(shù)者，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。進人手術(shù)室應(yīng)接受院方醫(yī)護人員的指導(dǎo)，不得任意游走及出入。 4不得在室內(nèi)大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，以確保手術(shù)順利進行。 5醫(yī)生應(yīng)于手術(shù)前第一時間通知手術(shù)室，手術(shù)室根據(jù)手術(shù)通知單做好擬行手術(shù)的各項準備工作。 7手術(shù)室常規(guī)準備急診專用器械、敷料等，隨時做好急診手術(shù)的準備工作，如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延手術(shù)。 8手術(shù)須在指定的手術(shù)間實施，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，避免交叉感染，條件不允許情況下可先做無菌手術(shù)，后做有菌手木。 10.監(jiān)測資料應(yīng)逐日歸檔保存。按月做好手術(shù)登記、統(tǒng)計工作。十四、手術(shù)室消毒隔離制度 1嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，手術(shù)人員按要求著裝及活動。 2專人負責消毒滅菌效果監(jiān)測、感染監(jiān)控、資料儲存和信息上報工作。 3手術(shù)室專設(shè)感染手術(shù)間，因診斷不明在無菌手術(shù)間施感染手術(shù)后，必須 進行徹底的清掃與消毒。 4手術(shù)間污物分類放置，使用后的一次性醫(yī)療用品均應(yīng)視為感染性廢物。 5無菌物品應(yīng)放在無菌室分類定位放置，室內(nèi)通風(fēng)、干燥、清潔，做到無 塵、無雜物，每日檢查，定期消毒，確保無霉變、過期現(xiàn)象。 6各種無菌包均用化學(xué)膠帶封包，內(nèi)放化學(xué)指示卡以監(jiān)測滅菌情況。 7嚴格控制進出手術(shù)室人員，認真落實參觀制度。8實施特殊污染手術(shù)后，嚴格按特殊污染手術(shù)處理要求執(zhí)行。 9按規(guī)定做好定期消毒工作。十五、接送手術(shù)患者制度 1接送患者應(yīng)用輪椅推車，推送患者要平穩(wěn)，搬動要輕巧。 2接患者應(yīng)進行“三查十對”，檢查患者皮膚準備情況及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，攜帶患者病歷、X線片、特殊用品等到手術(shù)室。 3患者進入手術(shù)室，再次核對患者姓名、床號、手術(shù)間號。 4送到待術(shù)間或指定手術(shù)間，與巡回護士當面清點所帶物品。 5步入手術(shù)室的患者，需更換指定的鞋、帽后護送到手術(shù)間，與巡回護士做好病歷、物品等交接手續(xù)。 6對重大手術(shù)或術(shù)后呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者，手術(shù)室護士應(yīng)陪同護送，途中要注意輸液及引流管道通暢，防止脫落，觀察呼吸、脈搏等生命體征，到達后做好交接班后方可離開。 7對神志不清或躁動不安的患者接送時應(yīng)嚴加固定，接人手術(shù)室后要有專人看管，必要時可加以束縛。十六、手術(shù)室醫(yī)療差錯事故防范制度 1手術(shù)室工作人員要有高度的責任感，不得擅離職守，必須嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕差錯事故。 2病人進入手術(shù)室時，憑手術(shù)通知單查對科室、床號、姓名、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及手術(shù)時間，患者送到指定的手術(shù)間后，由該室的巡回護士再次核對，麻醉、手術(shù)開始前，由麻醉醫(yī)生、術(shù)者第三次核對。 3遇對稱性器官手術(shù)，應(yīng)認真核對手術(shù)部位。 4接送患者時、入室等待手術(shù)或術(shù)后護送時、麻醉誘導(dǎo)期，應(yīng)注意保護患者安全，防止意外傷，躁動者應(yīng)有護士床旁守候，必要時上約束帶。 5所有參加手術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行手術(shù)室無菌技術(shù)操作常規(guī)，加強無菌觀念，遵守消毒隔離制度，避免手術(shù)切口感染。 6根據(jù)手術(shù)部位，正確擺放體位，定時觀察受壓部位、肢體末梢血運情況，約束帶不可過緊，避免神經(jīng)損傷。 8輸液等各項治療前后，認真執(zhí)行查對制度，兩人核查無誤后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑執(zhí)行前后復(fù)述一遍。注意觀察輸血、輸液、用藥后反應(yīng)，保留空安瓿至術(shù)后，血袋至24小時后，以備核查。 11.手術(shù)中使用消毒液時，要準確掌握其濃度、使用方法、適應(yīng)征，避免灼傷角膜、黏膜和皮膚。 12.使用氣壓止血帶應(yīng)掌握禁忌征和適應(yīng)征，嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行，避免給患者帶來損傷。 13.加強各種物品、藥品和器械的管理，隨時檢查、補充。毒、麻、限制與急救藥品、搶救用物要標志明顯。做到專人管理、定點放置、數(shù)目固定。 14.手術(shù)器械應(yīng)準備齊全，保持良好的使用狀態(tài)，特殊器械應(yīng)提前準備，以免因此而造成意外。十七、手術(shù)室搶救工作制度 1搶救工作由手術(shù)麻醉科主任和護士長組織指揮。 2如遇搶救，手術(shù)麻醉科主任、護士長應(yīng)立即做好人員分工，指派有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師、護士參加搶救工作。 3凡參加搶救人員，應(yīng)服從分配，密切配合，嚴肅工作，保證搶救及時、迅速有效。 4.急診搶救手術(shù)接到通知時，應(yīng)查明患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱及部位，以便及時準備用物，縮短準備時間。 5搶救遇困難時，應(yīng)及時報告主任、護士長或院總值班，組織搶救，不得延誤。 6搶救過程中，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，密切觀察病情，并詳細記錄。 7正確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑須復(fù)述一遍，所用藥品、輸血須和麻醉師兩人核對后方可使用，用過的安瓿應(yīng)保留，以備核查。 8術(shù)中需其他科室如化驗室、病理科、血庫等配合的，應(yīng)立即通知做好相關(guān)準備工作，以節(jié)約時間，保證搶救工作的順利進行。 9做好搶救記錄。 10.搶救完畢，做好環(huán)境、物品的消毒處理工作。 11.搶救窒儲備所有物品，專供搶救使用，用后及時補充，每日交接，不得外借。十八、手術(shù)室安全管理制度 1患者入手術(shù)室巡回護士應(yīng)按病歷卡進行核對，內(nèi)容包括：患者姓名、床號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏史、禁食情況。 2仔細檢查患者備皮、更衣情況，有無假牙及首飾。 3手術(shù)前按手術(shù)及手術(shù)者的要求準備體位用物及軟墊；要求安全、俱全。術(shù)中用約束帶固定體、支體松緊適宜，固定時防止損傷肌肉及神經(jīng)。 4定期檢查和維護平車，安全運輸患者，搬運時動作輕巧、規(guī)范，防止患者墜床。 5各類手術(shù)器械打包前，應(yīng)檢查器械及其附件的完整性及功能是否良好。 6任何有創(chuàng)檢查及手術(shù)必須有手術(shù)自愿書等各類同意書。 7術(shù)前應(yīng)檢查手術(shù)室內(nèi)各類電器的備用狀況，術(shù)中嚴格遵守電器使用常規(guī)，放置電極板應(yīng)平坦，位置恰當，接觸良好。沖洗時勿使患者軀體潮濕造成導(dǎo)電致傷。 8定期保養(yǎng)維修室內(nèi)電器設(shè)備。 9.做好四防：防火、防盜、防特、防爆。十九、手術(shù)室查對制度 1術(shù)前 (l)將病歷首頁與手術(shù)通知單核對。 (2)手術(shù)患者核對，包括；姓名、床號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、禁食、過敏 史、術(shù)前用藥。 (3)查核病歷卡，包括：X線攝片、術(shù)中用藥、皮試結(jié)果、術(shù)前醫(yī)囑、告知 書、委托書、手術(shù)志愿書、麻醉術(shù)前談話記錄單等。 (4)查驗患者的備皮情況，有無首飾、活動性假牙等禁帶的物品，全身有無感染癥狀。 3術(shù)后。 (l)將患者送回病房前，要查對帶回的物品，如剩余的藥物、X線攝片、取出的結(jié)石等，并通知所在的病區(qū)及家屬。二十、手帶室藥品管理制度 1手術(shù)室小藥柜所有藥品只能供應(yīng)手術(shù)病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。 2藥柜、搶救車藥品指定專人管理，負責領(lǐng)藥和保管工作。 3定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)有異常沉淀變色、過期、標簽?zāi)：谋仨毻Ｖ故褂貌笏巹┛铺幚怼?4毒、麻、限制藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回，每日交接班時，必須交點清楚。二十一、手術(shù)室一次性耗材管理制度 1手術(shù)室所有一次性耗材，根據(jù)工作實際需要及消耗物品質(zhì)量、性能，制定耗材基數(shù)，統(tǒng)一領(lǐng)取、保管，并與器械部建立賬目定期檢查，做到賬物相符。 2庫房應(yīng)設(shè)在手術(shù)室潔凈區(qū)，室內(nèi)保持潔凈，溫度保持202，濕度6010%，無腐蝕性氣體，通風(fēng)良好，定期消毒，每月空氣培養(yǎng)。 3物資指定專人管理，出入庫手續(xù)齊全，不同種類、不同型號耗材分別放置，按有效期先后順序擺放，每月清點，如有賬物使用記錄不符應(yīng)查明原因。 4專人負責發(fā)放，所發(fā)放物品必須保證質(zhì)量，未經(jīng)允許其他人不得私自攜帶消耗材料進入手術(shù)室。 5無菌用品使用時，若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，及時留取標本，詳細記錄，通知有關(guān)部門處理。 6特殊耗材建立發(fā)放、使用登記本，每臺手術(shù)所用一次性特殊耗材由巡回護士登記。 7特殊耗材未經(jīng)護士長同意不得外借。 8需特殊保管的耗材，按產(chǎn)品說明要求執(zhí)行。 9每月匯總、統(tǒng)計各種一次性耗材使用數(shù)量，及時補充。二十二、手術(shù)室無菌物品使用管理制度 1手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無菌敷料室，存放各類手術(shù)敷料包、器械包等無菌物品。 2無菌敷料室專人負責，無菌物品按日期有序排放，每日清查室內(nèi)各類無菌物品消毒日期，剔出過期無菌物品。 3所有無菌物品外包裝均要有消毒標志，注明消毒、滅菌日期。 4.高壓滅菌的物品，有效期7天，過期應(yīng)重新滅菌。 5煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時間不得超過24小時。 6已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放于手術(shù)間內(nèi)使用，不可再放回無菌敷料窒。 7無菌容器一經(jīng)打開，雖未經(jīng)使用，也需重新滅菌，無菌溶液打開后24小時內(nèi)使用。 8每臺手術(shù)使用一套無菌持物鉗、罐，凡疑有污染，應(yīng)立即更換。 9無菌敷料室的無菌持物鉗、罐每日更換。 10. -次性無菌物品使用前認真檢查有效期限，包裝有無破損、漏氣，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)視為有菌物品。 11每月無菌物品微生物學(xué)監(jiān)測一次，滅菌合格率100%。 12.無菌敷料間每日清潔并進行空氣消毒，定期作空氣培養(yǎng)，以免污染元菌物品。二十三、供應(yīng)室工作制度（手術(shù)室） 1做好全院醫(yī)療器械的消毒滅菌及各種規(guī)格敷料的制作工作和供應(yīng)工作。 2掌握各種器械的性能、用途、規(guī)格、維修、保養(yǎng)的滅菌方法，各項技術(shù) 操作嚴格按工作程序及質(zhì)量標準要求執(zhí)行。 3全院無菌物品供應(yīng)合格率達100%，一次性無菌物品必須嚴格檢查證件和 檢測結(jié)果報告單。 4凡無菌物品日期超過規(guī)定時間或封口已被拆開者，一律不得再用。 5熟悉各科室的需要，每日定時下收下送，有計劃地到各科室發(fā)放、兌換 物品，保證及時供應(yīng)所需物品，供應(yīng)物品如有錯誤或損壞，立即糾正或補換。 6按各臨床科室需求，制作、配置各種物品，器械及敷料準備均應(yīng)達到標準要求。 7根據(jù)物品使用情況及時調(diào)整基數(shù)，保證臨床需要和減少無效儲備。 8嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，各類物品洗滌、包裝、消毒應(yīng)有簽名和標識，注明消毒日期，已消毒物品與未消毒物品嚴格分開，無過期失效或標識不清的物品。熟悉消毒液選擇和濃度配置方法并進行有效濃度監(jiān)測。 9每日消毒滅菌工作有記錄，已經(jīng)消毒滅菌的物品，必須有消毒人員簽字后方可便用。 10.建立熱源反應(yīng)追蹤制度，如有發(fā)生，必須立即向有關(guān)部門報告，并及時送檢有關(guān)物品。 11.嚴格執(zhí)行監(jiān)測制度，每月定期對無菌物品抽樣檢測和進行標準包生物監(jiān)測，定期對壓力蒸汽和環(huán)氧乙烷滅菌質(zhì)量監(jiān)測。 12.設(shè)專人負責質(zhì)量監(jiān)測并記錄存檔。 13.適時完成器械物品報損、補領(lǐng)工作。二十四、供應(yīng)室管理制度 1供應(yīng)室各班次人員各負其責，嚴格遵守消毒供應(yīng)中心各項規(guī)章制度。 2供應(yīng)室工作人員要有嚴格的無菌觀念和自我安全防護意識，熟悉各種物品、器械性能、消毒方法、洗滌操作技術(shù)和流程。 3消毒員進行專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗。 4各項技術(shù)操作有嚴格程序和質(zhì)量標準。 5無菌物品的存放按“醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準的要求執(zhí)行，滿足臨床科室對無菌物品的需要。 科 6物品分類、洗滌、包裝、滅菌、存放，發(fā)放等符合管理制度和應(yīng)急預(yù)案。 7各種儀器設(shè)備專人保管，設(shè)定操作流程。 8專人負責定期監(jiān)測消毒質(zhì)量，并隨時抽查。 9在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，由各物品使用科室做好需用計劃，臨時或急診用物，則由科室自借自還。 10.各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知，以便準備。 11.各種用過物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可收回消毒供應(yīng)中心，傳染患者用物，應(yīng)嚴格消毒后單獨送交消毒供應(yīng)中心。 12.建立庫房財產(chǎn)登記本，物品發(fā)放、領(lǐng)取、使用等有嚴格的手續(xù)，消毒供應(yīng)中心有統(tǒng)一的賬目，各科室有分戶賬，定期清點。 13.與各相關(guān)部門及科室搞好協(xié)作，定期到物品使用科室征求意見，改進工作。 14.保持消毒供應(yīng)中心環(huán)境清潔整齊。 15.回收的醫(yī)療廢棄物嚴格按醫(yī)療廢物管理條例處理。 二十五、供應(yīng)室質(zhì)量管理制度 1設(shè)兼職質(zhì)量監(jiān)督員，定期定時監(jiān)測消毒滅菌質(zhì)量，并隨時抽查。 2每次領(lǐng)取的原敷材料、半成品、成品和一次性醫(yī)療用品必須進行質(zhì)量驗收。 3嚴格操作規(guī)程，各項物品的處理必須符合標準要求。 4嚴格控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，對各種物品的處理進行不定時抽查，落實各崗責任制。 5各崗位尤其是滅菌崗位操作有記錄。 6無菌物品的存放按醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準要求執(zhí)行。 7各種儀器設(shè)備操作流程清晰，使用、保管有專人負責。 8有明細賬冊，物品的領(lǐng)取、發(fā)放，使用等有嚴格的手續(xù)。 9定期對工作質(zhì)量進行檢查，及時記錄和總結(jié)。 10.收集全院有關(guān)科室對消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量評價的信息，總結(jié)質(zhì)量檢查中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，制定或修改各種操作規(guī)程，改進工作。二十六、消毒滅菌效果監(jiān)測制度 1專人負責，定期、定時監(jiān)測消毒滅菌質(zhì)量，隨時抽查。 2對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測每鍋進 行，化學(xué)監(jiān)測每包進行，生物監(jiān)測每月一次，并詳細記錄，保留化驗單。3預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天第一鍋滅菌前進行BD試驗。 4新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌方式也必須進行生物監(jiān)測，合格才能采用。 5每個滅菌包內(nèi)外均有化學(xué)指示卡和指示膠帶。 6各種滅菌器每次滅菌過程均應(yīng)進行監(jiān)測，并有參數(shù)記錄。 7各種滅菌器凡檢測不合格，應(yīng)立即停止使用，查找原因，檢測合格后重新啟用。 8滅菌后物品每月做一次抽樣細菌培養(yǎng)，不得檢出任何微生物。 9每月對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測一次，并有記錄。 IO.定期對消毒劑、滅菌劑的濃度、消毒效果進行監(jiān)測，及時更換。 II.定期監(jiān)測紫外線照射強度，及時更換燈管。二十七、無菌室工作制度 1無菌室專人負責，必須衣帽整齊，戴口罩，出入換鞋。非本室人員不得隨意入內(nèi)。 2室內(nèi)清潔整齊，濕式擦拭平面。 3滅菌物品經(jīng)效果監(jiān)測合格后，進入無菌間存放。一次性無菌物品須去除外包裝后方能進入無菌間。 4無菌物品必須分門別類，定位放置于離地面高20cm、距天花板50cm、離墻遠5cm、潔凈的儲物架上。 5加強無菌物品的管理，按由遠期至近期的順序擺放。標記醒目，取放方便。 6未經(jīng)消毒滅菌的物品，不得帶人無菌室。 7每日檢查無茵物品的有效期，過期物品需要重新處理滅菌。 8發(fā)放無菌物品應(yīng)在窗口進行，發(fā)放時按先消先發(fā)、后消后發(fā)的原則，核對品名、數(shù)量、有效日期，發(fā)現(xiàn)濕包、散包、外包裝破損和標記不清者，禁止發(fā)放。 9拿取無菌物品用無菌鑷子，保持發(fā)放的物品絕對無菌。無菌鉗或鑷子每日消毒更換一次，鉗子罐每周消毒一次。 10.保持各種浸泡液濃度，定期監(jiān)測更換。 11.無菌間每日丁作完畢，整理單元環(huán)境衛(wèi)生，每日用紫外線消毒l2次，每月空氣培養(yǎng)一次。做好登記。二十八、無菌物品管理制度1 各種經(jīng)消毒滅菌的物品，要標記醒目，并注明消毒日期和責任者。 2合格的無菌物品進入無菌間存放，根據(jù)消毒日期的先后，分門別類放置于櫥、柜內(nèi)，有序排放。一次性無菌物品須去除外包裝后方能進入無菌間。 3已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。 4無菌物品包裝如有破損、潮濕不可再作為無菌物品使用。 5無菌包已打開但未使用者，也不可放回原處，要重新滅菌。 6超過無菌有效期的物品須重新消毒滅菌。 7拿取無菌物品時，必須洗手，戴口罩、帽子，穿工作服。 8下送的無菌物品應(yīng)封閉存放或加防塵罩，運送無菌物品的工具應(yīng)每日清洗消毒，并保持清潔干燥，避免再污染。二十九、消毒室工作制度 1消毒員工作期問必須堅守工作崗位，不得擅自離開。 2根據(jù)滅