營(yíng)養(yǎng)性佝僂病醫(yī)學(xué)

營(yíng)養(yǎng)性佝僂病 2016年HormResPaediatr和JClinEndocrinolMetab同時(shí)發(fā)表了 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí) GlobalConsensusRecommendationsonPreventionandManagementofNutritionalRickets 以下簡(jiǎn)稱共識(shí) 1 2 共識(shí)由來自世界各地代表11個(gè)國(guó)際組織的兒科內(nèi)分泌學(xué) 兒科學(xué) 營(yíng)養(yǎng)學(xué) 流行病學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的專家共同完成 共識(shí)定義了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的概念 給出了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病診斷依據(jù)和維生素D及鈣營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí) 制定了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的臨床管理以及預(yù)防措施 共識(shí)在維生素D缺乏的分級(jí) 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病診斷 治療和預(yù)防等方面都突出了兒童自身特點(diǎn) 2016年12月 中華兒科雜志 由閻雪 韓笑 張會(huì)豐發(fā)表了 2016版 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí) 解讀 一 定義 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病是由于兒童維生素D缺乏和 或 鈣攝入量過低導(dǎo)致生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常 生長(zhǎng)板和類骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病 該定義在維生素D缺乏作為病因的基礎(chǔ)上 強(qiáng)調(diào)了鈣攝入量過低也是佝僂病的重要原因 突出了長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板的組織學(xué)改變 且把礦化障礙分為生長(zhǎng)板礦化和類骨質(zhì)礦化兩個(gè)層面 該共識(shí)首次把維生素D和鈣同時(shí)作為佝僂病發(fā)病原因予以闡述 而不是單獨(dú)分為維生素D缺乏性佝僂病或鈣缺乏性佝僂病 維生素D和鈣相輔相成 當(dāng)維生素D不足或缺乏時(shí) 同時(shí)伴有鈣缺乏或不足 則導(dǎo)致佝僂病發(fā)生 該定義較之前傳統(tǒng)定義更為準(zhǔn)確和全面反映了佝僂病病因和病理過程 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的病理生理過程 當(dāng)維生素D缺乏或膳食鈣攝入量低 致使血清鈣濃度呈降低趨勢(shì) 為維持血清鈣正常 甲狀旁腺激素 PTH 刺激破骨細(xì)胞骨吸收功能 以釋放骨骼儲(chǔ)存鈣入血 當(dāng)PTH升高時(shí) 腎臟對(duì)磷的重吸收則減少 發(fā)生低磷血癥 從而影響骨的礦化 使機(jī)體發(fā)生骨病 即佝僂病 共識(shí)使用了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病這一術(shù)語 與我國(guó)常用的 維生素D缺乏性佝僂病 嬰幼兒佝僂病 以及 鈣缺乏性佝僂病 等并不矛盾 它們的側(cè)重點(diǎn)各不相同 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病用以描述 維生素D缺乏和 或 鈣攝入量過低而導(dǎo)致生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常 生長(zhǎng)板和類骨質(zhì)礦化障礙 的疾病狀況 維生素D缺乏性佝僂病強(qiáng)調(diào)發(fā)生佝僂病的病因是維生素D缺乏 嬰幼兒佝僂病則重視年齡因素 突出佝僂病易發(fā)在嬰幼兒 而鈣缺乏性佝僂病是難以觀察與界定的疾病 也無統(tǒng)一定義 鈣缺乏是表明機(jī)體攝入一種營(yíng)養(yǎng)素不足的狀態(tài) 此外 佝僂病和骨軟化癥是困擾臨床兒科醫(yī)師的問題 實(shí)際上 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病是維生素D和 或 鈣缺乏在兒童的這一特定階段發(fā)生的一種骨病 同樣是維生素D和 或 鈣缺乏 若發(fā)生在骨骺與干骺端融合 生長(zhǎng)板消失 成人階段 之后 則稱為骨軟化癥 二 發(fā)病原因 1 維生素D缺乏2 鈣攝入量不足 1 維生素D不足或缺乏原因 日光照射不足攝入不足生長(zhǎng)過快疾病影響藥物影響 維生素D的生理與調(diào)節(jié) 共識(shí)認(rèn)為 維生素D2和維生素D3等效 相比維生素D2 維生素D3半衰期更長(zhǎng) 維生素D3的形成 維生素D的生理功能 1 促小腸粘膜合成鈣結(jié)合蛋白 增加腸道鈣的吸收 磷也伴之吸收增加2 增加腎小管對(duì)鈣 磷的重吸收 特別是磷的重吸收 提高血磷濃度 有利于骨的礦化3 促進(jìn)骨細(xì)胞的增值和破骨細(xì)胞分化 直接作用于骨的礦物質(zhì)代謝通過以上功能達(dá)到抗佝僂病的作用 維生素D的來源 1 母體 胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)2 食物中的維生素D3 皮膚的光照合成 為主要來源 食物中維生素D的含量 母乳20 80IU L配方奶粉320IU L蛋70IU 100g肝臟5IU 100g含維生素D豐富的食物有魚肝油 深海魚類等維生素D的單位換算關(guān)系 1g 1000mg1mg 1000 g1 g 40IU 2 鈣攝入量不足的原因飲食來源不足維生素D缺乏導(dǎo)致鈣吸收不良疾病因素發(fā)展中國(guó)家低鈣飲食是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的重要原因 鈣營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)對(duì)于12月齡以上兒童 共識(shí)專家組對(duì)于膳食攝鈣量的推薦如下 缺乏500mg d兒童膳食鈣攝入量 300mg d是獨(dú)立于血清25 OH D水平的佝僂病患病危險(xiǎn)因素 2013年版 中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量 中鈣每日推薦攝入量為 0 6個(gè)月200mg d6 12個(gè)月250mg d1 4歲600mg d4 7歲800mg d7 11歲1000mg d11 14歲1200mg d14 18歲1000mg d 食物鈣的主要來源奶的含鈣量母乳34mg 100ml配方奶45 60mg 100ml牛奶100 120mg 100ml另外海帶 蝦皮 豆制品 動(dòng)物骨頭等食物均含鈣量較高 三 臨床表現(xiàn) 1 初期 早期 多見6個(gè)月以內(nèi) 特別是3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒 多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn) 如易激惹 煩鬧 多汗刺激頭皮而搖頭出現(xiàn)枕禿血生化檢查 血清維生素D3 血鈣 血磷稍 堿性磷酸酶正?；蛏愿遆線 正常 2 活動(dòng)期 骨骼改變?yōu)橹?6個(gè)月以內(nèi)以顱骨改變?yōu)橹?囟門增大 邊緣變軟 乒乓顱6個(gè)月以上頭部 方顱四肢 手 足鐲 X O型腿胸部 肋骨串珠 肋軟骨溝 雞胸 漏斗胸脊柱 脊柱側(cè)彎 后凸血生化檢查 明顯 Ca稍 P Ca P 30 AKP 血清維生素D3 X線 干骺端增寬 杯口樣變形 骨皮質(zhì)呈疏松狀或?qū)訝?骨小梁稀疏呈網(wǎng)狀 顱骨軟化 表現(xiàn)囟門增大邊緣變軟 或顳枕部按之呈乒乓球樣彈力性軟化 乒乓顱 方顱 額骨 頂骨向雙側(cè)對(duì)稱性隆起 從上往下看頭顱似方形或鞍形 肋骨串珠 肋骨與肋軟骨交界處骨樣組織增生呈鈍圓形隆起 上下排列如串珠狀 肋軟骨溝 肋骨軟化受膈肌牽拉向胸壁內(nèi)陷形成的橫溝檢查時(shí)以仰臥位為準(zhǔn) 雞胸 胸骨軟化向前突出如 雞胸 漏斗胸 劍突內(nèi)陷呈 漏斗 狀 脊柱畸形 會(huì)坐者脊椎骨向后突起或明顯側(cè)彎 檢查時(shí)應(yīng)注意體位以免誤診 手足鐲 腕部及踝部骨樣組織增生呈鈍圓形隆起 足鐲 下肢畸形 會(huì)走者兩下肢因重力牽拉形成 或 型腿 O X型腿的分度 型腿 立位時(shí)兩足靠攏 查兩膝關(guān)節(jié)距離 厘米以下為輕度 厘米為中度 厘米以上為重度 型腿 立位時(shí)兩膝關(guān)節(jié)靠攏 查兩踝之間距離 厘米以下為輕度 厘米為中度 厘米以上為重度 3 恢復(fù)期臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失4 后遺癥期多見于3歲以后的兒童 可出現(xiàn)不同程度的骨骼畸形 四 診斷 依據(jù)年齡 病史 癥狀 體征 線及血生化等各項(xiàng)檢查綜合分析判斷血生化 25 OH D 血清磷 血清鈣和尿鈣下降 血清PTH 堿性磷酸酶 ALP 和尿磷升高 關(guān)于佝僂病診斷 共識(shí)提出 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的診斷是基于病史 體格檢查和生化檢測(cè)而得出 通過X線片確診 僅憑生化檢測(cè)指標(biāo)既不能診斷營(yíng)養(yǎng)性佝僂病 也不能鑒別營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的原發(fā)因素是維生素D缺乏還是膳食鈣缺乏 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病實(shí)驗(yàn)室檢查特征為25 OH D 血清磷 血清鈣和尿鈣下降 血清PTH 甲狀旁腺激素 堿性磷酸酶 ALP 和尿磷升高 臨床常用血清總ALP水平作為營(yíng)養(yǎng)性佝僂病診斷和篩查指標(biāo) 在兒童階段血清總ALP和骨ALP具有良好的相關(guān)性 可以用總ALP水平代表骨ALP趨勢(shì) 但急性疾病 某些藥物 肝臟疾病 生長(zhǎng)突增以及嬰幼兒時(shí)期一過性高磷血癥均可導(dǎo)致ALP升高 因此不能單憑血清總ALP升高就診斷營(yíng)養(yǎng)性佝僂病 共識(shí)不推薦對(duì)健康兒童進(jìn)行常規(guī)25 OH D檢測(cè) 檢測(cè)25 OH D是主要是評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的 用于評(píng)價(jià)兒童是否存在維生素D缺乏以及對(duì)診斷維生素D缺乏所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)性佝僂病極有幫助 對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童 當(dāng)維生素D作為一種營(yíng)養(yǎng)素 不能滿足推薦攝入量時(shí) 機(jī)體就會(huì)發(fā)生維生素D缺乏 而佝僂病則是兒童持續(xù)維生素D缺乏導(dǎo)致骨骼出現(xiàn)異常的后果 只是維生素D缺乏的冰山一角 維生素D狀況分級(jí)血清25 OH D狀況分為4個(gè)等級(jí) 充足 不足 缺乏和中毒 50 250nmol L為充足 250nmol L為中毒 該參考范圍旨在表明當(dāng)血清25 OH D高于50nmol L時(shí)對(duì)骨健康有益 此外 只要血清25 OH D控制在250nmol L以下 就不會(huì)對(duì)機(jī)體造成高鈣血癥等病理損害 活動(dòng)期佝僂病的診斷依據(jù) 依據(jù) 凡年齡在3歲以下 有維生素D缺乏 鈣不足的病史及明顯癥狀 并伴有下列任何一條者 1 只有兩項(xiàng)主要體征 2 有一項(xiàng)主要體征及一項(xiàng)次要體征 3 有兩次次要體征 并有血生化或X線改變的 五 治療 目的 控制佝僂病活動(dòng)期 防止骨骼畸形和復(fù)發(fā) 所以早期發(fā)現(xiàn) 早期治療 綜合治療是重要的 治療以口服為主 補(bǔ)維生素D 強(qiáng)調(diào)同時(shí)補(bǔ)鈣 補(bǔ)鈣方式可從膳食攝取或額外口服補(bǔ)充鈣劑 維生素D在劑量上 可予每日療法或大劑量沖擊療法 在劑型上 可選用口服法或肌肉注射法 共識(shí)推薦每日口服療法為首選治療方法 1 VitD治療 活動(dòng)期佝僂病兒童建議口服VitD治療 劑量為800IU d 20ug d 連服3 4個(gè)月或2000 4000IU d 50 100ug d 連服1個(gè)月 之后改為400IU d 10ug d 口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí) 可采用大劑量突擊療法 一次性肌注VitD15 30萬IU 3 75 7 5mg 若治療后上述指征改善 1 3個(gè)月后口服VitD400IU d 10ug d 維持 大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo) 避免高鈣血癥 高鈣尿癥 共識(shí)推薦維生素D2000IU d 50 g 為最小治療劑量 強(qiáng)調(diào)同時(shí)補(bǔ)鈣 療程至少3個(gè)月 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病兒童和青少年膳食維生素D和鈣往往都很 因此 聯(lián)合應(yīng)用維生素D和鈣更為合理 補(bǔ)鈣方式可從膳食攝取或額外口服補(bǔ)充鈣劑 鈣元素推薦量為12月齡以上的兒童為500mg d 維生素D和鈣聯(lián)合治療的效果高于單獨(dú)應(yīng)用維生素D治療 2 其他治療 1 戶外活動(dòng)1 2小時(shí) 天 暴露皮膚 2 鈣劑補(bǔ)充乳類充足不需要額外補(bǔ)充鈣劑 半歲內(nèi)嬰兒以母乳為主不需額外補(bǔ)鈣 人工喂養(yǎng)的嬰兒按每日攝入奶量折算 一般按照需要量的1 3 1 2補(bǔ)給 參考量 0 3歲補(bǔ)鈣100 200mg 天 3歲補(bǔ)鈣200 300mg 天 鈣劑的選擇鈣劑 乳鈣 液體鈣 顆粒劑型鈣 片劑鈣鈣劑的選擇 半歲以內(nèi) 乳酸鈣 葡萄糖酸鈣半歲以上 碳酸鈣 3 恢復(fù)期的治療 堅(jiān)持隨訪 對(duì)坐 立 走訓(xùn)練不宜過早 避免下肢畸形4 后遺癥期的治療 不需要藥物 骨骼畸形需要康復(fù)矯正 六 預(yù)防 一 預(yù)防維生素D缺乏1 母親 戶外活動(dòng) 妊娠后期補(bǔ)充維生素D400 1000IU 天2 嬰幼兒 1 戶外活動(dòng) 1 2小時(shí) 天 盡量暴露身體部位 需要指出的是 共識(shí)指出在陽光照射問題上我國(guó)預(yù)防策略與西方國(guó)家不盡相同 黃色人種皮膚癌的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于白色人種 出于對(duì)皮膚癌的恐懼 西方國(guó)家不提倡生命早期陽光照射 因?yàn)樵谙募倦S著戶外活動(dòng)時(shí)間的增加 血清25 OH D水平明顯提高 我國(guó)則提倡夏秋季節(jié)多曬太陽 主動(dòng)接受陽光照射 這是防治佝僂病的簡(jiǎn)便有效措施 強(qiáng)調(diào)平均戶外活動(dòng)時(shí)間應(yīng)在1 2h 2 維生素D的補(bǔ)充 足月兒生后半月即可補(bǔ)充維生素D400IU 天 建議AD同補(bǔ) 3 高危人群 早產(chǎn) 雙胎生后即可補(bǔ)充維生素D800IU 天 3個(gè)月后改預(yù)防量D400IU 天 共識(shí)建議 為預(yù)防佝僂病 無論何種喂養(yǎng)方式的嬰兒均需補(bǔ)充維生素D400IU d 12月齡以上兒童至少需要維生素D600IU d從世界范圍看 凡是常規(guī)補(bǔ)充維生素D400IU d的嬰兒和兒童都沒有出現(xiàn)放射學(xué)征象的佝僂病表現(xiàn) 維生素A D的中毒劑量維生素A 有差異 一般5萬 10萬IU 天 連用6個(gè)月 即可發(fā)生慢性中毒 也有每日只服2 5萬IU連續(xù)一個(gè)月發(fā)生中毒的共識(shí)認(rèn)為 每天補(bǔ)充400IU維生素D 持續(xù)12個(gè)月之后 97 的嬰兒25 OH D水平維持在50nmol L以上 補(bǔ)充劑量800IU d和1200IU d并未額外增加骨密度 而1600IU d會(huì)增加潛在中毒風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)25 OH D 25nmol L的嬰兒 一次大劑量補(bǔ)充10萬IU 能維持25 OH D在37 5nmol L以上長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月 并且不發(fā)生高鈣血癥 然而 更高劑量的維生素D會(huì)使25