醫(yī)學(xué)常見(jiàn)急危重癥的早期識(shí)別與處理技巧2015年

1 急危重癥的早期識(shí)別與處理技巧 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科PICU張少0311 66007357 2 急危重癥的范疇 急危重癥 指兒童各年齡階段出現(xiàn)的臟器功能障礙甚至衰竭包括 11衰 衰竭的臟器數(shù)目越多 說(shuō)明病情越重 兩個(gè)以上稱(chēng) 多臟功衰竭 而最危重的情況莫過(guò)于心跳呼吸驟停 腦功能衰竭 呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 腎功能衰竭 3 急危重癥的范疇 多臟器功能障礙MODS 11衰 周?chē)h(huán)功能衰竭 內(nèi)分泌系統(tǒng)衰竭 內(nèi)環(huán)境紊亂 免疫功能衰竭 血液系統(tǒng)功能衰竭 胃腸功能衰竭 4 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸系統(tǒng)功能障礙 符合以下任何一項(xiàng)1 呼吸頻率嬰兒90次 分兒童70次 分2 PaCO2 65mmHg或較PaCO2基線值提高20mmHg以上3 PaO2 40mmHg 不吸氧 除外青紫型先心病 4 需要機(jī)械通氣5 PaO2 FiO2 200mmHgARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)輕度 PaO2 FiO2 300mmHg中度 PaO2 FiO2 200mmHg重度 PaO2 FiO2 100mmHg 5 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) 心血管功能障礙 1 血壓 收縮壓 嬰兒5ug kg等才能維持血壓在正常范圍2 心率 嬰兒200次 分兒童180次 分 急性左 右心力衰竭ROSE 3 心跳驟停4 血清pH 7 2或動(dòng)脈血乳酸水平增高 3mmol L 6 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) DIC PLT2倍AT FIB 1 0g LD dimer FDP 3P 血液系統(tǒng)功能急性貧血危象 Hb 50g L血小板進(jìn)行性下降 20 109 L白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2 109 L腎臟功能血清BUN 35 7mmol L血清肌酐 176 8umol L因腎功能不良需透析者 7 胃腸道功能障礙消化道出血表現(xiàn)需輸血者黑便 嘔吐或引流物為咖啡色 大便潛血陽(yáng)性高度腹脹 腸鳴音減弱或消失 麻痹性腸梗阻 不能耐受飲食 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) 8 肝功能衰竭 總膽紅素 85 5mmol L 5mg dl SGOT 正常值2倍以上或LDH 正常值2倍以上肝性腦病 II級(jí)以上肝性腦病可分為以下4級(jí) 級(jí) 有睡眠習(xí)慣的異常改變 情感改變 空間定向力喪失 級(jí) 有嗜睡 但對(duì)簡(jiǎn)單命令有反應(yīng) 出現(xiàn)間歇發(fā)作性強(qiáng)迫姿態(tài) 級(jí) 木僵 僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 級(jí) 對(duì)疼痛刺激沒(méi)反應(yīng) 可有去大腦或去皮層姿勢(shì) 深昏迷 9 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)系統(tǒng)障礙 瞳孔固定 散大Glasgow評(píng)分 11分神志急速變化 在原有異常Glasgow評(píng)分基礎(chǔ)上再降低 3分 10 11 內(nèi)分泌 水 電解質(zhì) 酸堿平衡 免疫功能 12 急危重癥的早期識(shí)別 全面監(jiān)護(hù)ICU 生命 八征 T P R BP C A U S 13 全面監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng) P BP SpO2 心音 毛細(xì)血管再盈時(shí)間 每1小時(shí)記錄1次 有創(chuàng)BP CVP CO呼吸系統(tǒng) R 有無(wú)暫停 X ray 肺部羅音 血?dú)?每小時(shí)記錄1次神經(jīng)系統(tǒng) 肌力 Glasgow評(píng)分 瞳孔每天記錄1次腎臟 代謝系統(tǒng) 1 體重 出入量 每小時(shí)記錄1次 2 尿比重 尿常規(guī) 每日記錄1次 3 血電解質(zhì) 腎功能每日測(cè)定1次 4 微量血糖隨時(shí)測(cè)定 測(cè)定1日1次 14 血液系統(tǒng) 1 全套血常規(guī) 血型 紅細(xì)胞壓積每日1次 2 DIC常規(guī)隨時(shí)測(cè)定 注意觀察出血點(diǎn) 紫癜 靜脈穿刺 縫合部位 鼻咽部有無(wú)出血 大小便潛血 每8小時(shí)記錄1次 消化系統(tǒng) 1 大便常規(guī)潛血1日1次 2 每次鼻飼前檢查胃內(nèi)潴留情況 記錄量和性質(zhì) 發(fā)現(xiàn)咖啡樣物做潛血試驗(yàn) 3 查肝功能每1日1次 血漿蛋白測(cè)定每日1次 CRP 15 血壓BPbloodpressure 生命八征 1 2 3 4 體溫Ttemperature 呼吸Rrespiration 脈搏Ppulse 16 生命 八征 體溫 體溫 T 正常值為36 37 體溫超過(guò)37 4 稱(chēng)為發(fā)熱體溫超過(guò)38 5 稱(chēng)為高熱低于36 稱(chēng)為低體溫 17 脈搏 P 正常60 100次 分 有力呼吸 R 正常12 20次 分 平穩(wěn) 生命 八征 脈搏 呼吸 18 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1996年Hayden 第二屆世界兒科ICU大會(huì) 小兒SIRS標(biāo)準(zhǔn) 年齡RRHRTWBC 109 及分類(lèi)50 18038 5或3440 18038 5或19 5或101 12 34 16038 5或17 5或101 5y 22 140 38 5或15 5或105 12y 18 130 38 5或13 5或1012 18y 14 110 385或12或10具備4項(xiàng)中2項(xiàng) 體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常中任意一項(xiàng) 19 血壓 BP 正常收縮壓 90mmHg或平均動(dòng)脈壓 70mmHg 一旦血壓低于此數(shù)值 即應(yīng)考慮休克的可能性 平均動(dòng)脈壓 舒張壓 1 3脈壓差舒張壓如果 90mmHg 則稱(chēng)之為高血壓 生命 八征 血壓 20 兒童收縮壓 第5百分位 新生兒 60mmHg1 12月 70mmHg1 10歲 70mmHg 2 年齡 歲 10歲 90mmHg 21 皮膚粘膜skin membrane 生命八征 2 2 3 8 神志Cconsciousness 尿量Uurine 瞳孔Aappleofone seye 22 神志 C 正常神志清楚 對(duì)答準(zhǔn)確采用格拉斯哥評(píng)分 11分如果病人煩躁 緊張不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 說(shuō)明即將發(fā)生昏迷 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷 分為淺昏迷 刺激無(wú)睜眼反應(yīng) 中度昏迷 無(wú)應(yīng)答反應(yīng) 與深昏迷 無(wú)肢體反應(yīng) 三種程度 生命 八征 神志 23 瞳孔 A 正常直徑3 5毫米 雙側(cè)等大等圓 對(duì)光反應(yīng)靈敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒 而一大一小為腦疝形成 生命 八征 瞳孔 24 尿量 U 正常 2 3ml kg h 如果小于1ml kg h稱(chēng)為尿少 小于0 5ml kg h稱(chēng)為尿閉 提示發(fā)生了脫水 休克或者急性腎功能衰竭 生命 八征 尿量 25 皮膚黏膜 S 皮膚蒼白 四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性 溶血性或者阻塞性黃疸致 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙 提示發(fā)生了DIC 全身彌漫性血管內(nèi)凝血 生命 八征 皮膚粘膜 26 血常規(guī)嚴(yán)重異常HB100 109 L 急性白血病PLT 30 109 L 嚴(yán)重出血 消化道出血 顱內(nèi)出血 致命 重視危急值報(bào)告制度 27 血生化 血糖血?dú)?pH6 8DIC 病原術(shù)前四項(xiàng) 重視危急值報(bào)告制度 28 危重癥診治要點(diǎn) 重視詢問(wèn)病史 警惕11個(gè)器官潛在風(fēng)險(xiǎn)全面查體監(jiān)護(hù) 八大生命體征重視危急值報(bào)告 五個(gè)常規(guī)血樣檢查早期預(yù)警評(píng)分 量化判斷 啟動(dòng)應(yīng)急團(tuán)隊(duì) 29 有生命危險(xiǎn)的急危癥狀五種表現(xiàn) A Asphyxia窒息及呼吸困難 常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?氣胸或上R梗阻 B Brain昏迷 抽搐C C1 CardiacFailure心衰C2 CardiacShock大出血休克D Dying die 正在發(fā)生的死亡 心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8 10分鐘 30 案例引導(dǎo) 男孩 5歲 主因腹痛 嘔吐 乏力1天 呼吸困難半小時(shí)入院 查體 神清 反應(yīng)差 呼吸深大40c min兩肺呼吸音清晰 胸片未見(jiàn)異常 問(wèn)題 診斷和處理 A 呼吸困難 31 A 呼吸困難 32 有生命危險(xiǎn)的急危癥狀五種表現(xiàn) B Brain昏迷 抽搐 33 B 昏迷 驚厥病因 一 感染性疾病顱內(nèi)感染 腦炎 腦膜腦炎 腦膿腫顱外感染 熱性驚厥 感染中毒性腦病 二 非感染性疾病顱內(nèi)疾病 1 原發(fā)性癲癇 2 顱內(nèi)占位性病變 如腫瘤 囊腫或血腫 3 顱腦損傷與出血 顱腦外傷 腦血管畸形 4 先天發(fā)育畸形 腦積水 神經(jīng)皮膚綜合征 5 腦退行性病變 ADEM 線粒體腦肌病 34 昏迷 驚厥病因 二 非感染性病因顱外疾病 1 維生素缺乏 維生素B1 B6 K D缺乏 2 水電解質(zhì)紊亂 重度脫水 水中毒 低血鈣 低血鎂 低血鈉 高血鈉 低血糖癥 尿毒癥 3 遺傳代謝性疾病 苯丙酮尿癥 半乳糖血癥 4 腦缺氧 缺血 新生兒缺氧缺血性腦病 窒息 蒙被綜合征 溺水 心肺復(fù)蘇 5 中毒 如殺鼠藥 農(nóng)藥和中樞神經(jīng)興奮藥中毒 35 有生命危險(xiǎn)的急危癥狀 C C1 CardiacFailure心衰 36 左心衰竭 呼吸急促呼吸困難 臨床表現(xiàn) 37 右心衰竭 頸靜脈怒張 臨床表現(xiàn) 38 心功能分級(jí) 臨床表現(xiàn) 四級(jí) 不能從事任何體力勞動(dòng) 休息時(shí)仍有上述癥狀 不能平臥 肝臟腫大 39 40 有生命危險(xiǎn)的急危癥狀五種表現(xiàn) C2 CardiacShock大出血 休克 41 C 大出血或休克 失血性休克嚴(yán)重膿毒癥休克過(guò)敏性休克心源性休克 LevyMM etal CritCareMed 2003 31 1250 56 42 注意隱匿性休克 血壓可以正常 但均有組織灌注不足表現(xiàn)四肢濕冷面色蒼白呼吸急促心率加快脈壓差縮小少尿乳酸 1mmol L 休克診治要點(diǎn) 43 D Dying die 正在發(fā)生的死亡煩躁 呻吟 轉(zhuǎn)為無(wú)聲必須詳細(xì)檢查生命體征確定有無(wú)缺氧 心衰 休克 急腹癥等原因 盡可能不使用鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛突然變?yōu)榘察o無(wú)聲 為臨終表現(xiàn) 危重癥診治要點(diǎn) 44 總結(jié) 45 急危重癥的處理技巧 46 急危重癥的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn) 突發(fā)性 不可預(yù)測(cè) 病情難辨多變時(shí)限緊迫 病情進(jìn)展快 預(yù)后差 應(yīng)爭(zhēng)分奪秒 強(qiáng)化時(shí)間觀念 趕在 時(shí)間窗 內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能 防治多器官功能障礙 對(duì)癥和支持治療 以不變應(yīng)萬(wàn)變 47 最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策 對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者必須先 開(kāi)槍 再 瞄準(zhǔn) 先判斷 再診斷先對(duì)癥 再對(duì)因先救命 后治病 再治療并發(fā)癥和后遺癥而不遵循 治病 救人 的常規(guī) 48 先 開(kāi)槍 再 瞄準(zhǔn) A 呼吸困難 Asphyxia 端坐體位 立即開(kāi)放氣道 給予有效吸氧 49 先 開(kāi)槍 再 瞄準(zhǔn) B 昏迷 抽搐 開(kāi)放氣道 有效吸氧 止驚 50 先 開(kāi)槍 再 瞄準(zhǔn) C1 心衰 CardiacFailure 鎮(zhèn)靜 有效吸氧 強(qiáng)心 利尿 51 先 開(kāi)槍 再 瞄準(zhǔn) C2 大出血 休克 立即徹底止血 快速補(bǔ)液擴(kuò)容 應(yīng)用血管活性藥物 52 先 開(kāi)槍 再 瞄準(zhǔn) D 瀕死狀態(tài) Dying 立即呼救 仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫 復(fù)蘇藥物 53 最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥 1 體位 仰臥 側(cè)臥或端坐位 2 開(kāi)放氣道 保持呼吸道暢通 3 有效吸氧 鼻導(dǎo)管或面罩 4 建立靜脈通路 應(yīng)通暢可靠 5 酌情靜脈輸液 平衡鹽液和糖水 首要措施 ORS 54 A 第一步判斷 貫穿 Assessment是否昏迷 開(kāi)放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞 立即開(kāi)放氣道 第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步循環(huán)Circulation心臟 心力 心律 血管 有無(wú)出血 血液 量和質(zhì) 第四步評(píng)價(jià)Diagnoses生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度 B C D 萬(wàn)用的急診施救措施與流程 55 狹義的ABCD急救流程 僅適用于心肺復(fù)蘇 A判斷 氣道 徒手開(kāi)放氣道B呼吸 口對(duì)口人工呼吸C循環(huán) 胸外心臟按壓D電擊除顫 復(fù)蘇藥物 高級(jí) 56 現(xiàn)場(chǎng)急救 七大 基本技術(shù)要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功 通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力 具體包括兩大類(lèi)基本操作技能 涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng) 涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng) 57 基礎(chǔ)生命支持 BLS 有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù) a 徒手心肺復(fù)蘇ABCb 電擊除顫D 及心電圖識(shí)別 c 復(fù)蘇藥物 及氣管插管 58 基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救 BTLS 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng) 稱(chēng)之為外傷的四大急救基本技術(shù) d 止血e 包扎f 固定g 搬運(yùn) 59 早期器官支持療法和保護(hù)策略呼吸支持 人工呼吸機(jī) 體外膜肺循環(huán)支持 強(qiáng)心 抗休克 血管活性藥物 抗心律失常腦功能支持 降顱壓 亞低溫腎功能支持 人工腎 血液凈化肝功能支持 人工肝 保肝藥物 60 早期器官支持療法和保護(hù)策略胃腸支持 盡早進(jìn)食 胃黏膜保護(hù)劑凝血支持 分期給予抗凝 凝血因子抗纖溶藥物營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)危重癥兒童可低熱量供應(yīng)內(nèi)分泌支持 采取程序化的血糖管理當(dāng)2次血糖 10 0時(shí) 開(kāi)始使用胰島素 61 結(jié)束語(yǔ) 重點(diǎn)檢查生命 八征 快速識(shí)別 11衰 重視危急值的報(bào)告和預(yù)警評(píng)分的評(píng)估對(duì)五種危急重癥表現(xiàn)要進(jìn)行快速清晰的診斷和鑒別診斷在處理技巧上 要先 開(kāi)槍 再 瞄準(zhǔn) 采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施以及廣義的和狹義的ABCD掌握現(xiàn)場(chǎng)急救 七大 基本技術(shù)執(zhí)行11個(gè)器官功能的支持和保護(hù)策略 62 63 THANKS 64 65 Thatisall 66 患者病情按輕重緩急分為五類(lèi) criticalpatient acutepatient emergencypatient non emergencypatient 5 10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施 30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理 30分鐘至1小時(shí)予急診處理 可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治 fatalpatient 刻不容緩地立即搶救 心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者 非急診患者 67 廣義的ABCD 萬(wàn)用 急救流程適用于任何急危重癥 A 判斷 氣道 快速判斷 確定病人昏迷后開(kāi)放氣道B 呼吸 給氧 人工呼吸C 循環(huán) 心臟 血管 血液D 評(píng)估 搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征 68 早期臟器支持和保護(hù)策略 69 早期液體復(fù)蘇血管活性藥物正性肌力藥物依據(jù)成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 一 循環(huán)功能支持 70 1 快速擴(kuò)容階段 1 等張含鈉液20ml kg于0 5 1小時(shí)內(nèi) 2 給予10 低分子右旋糖酐10ml kg20分鐘靜滴 3 如代酸明顯 5 NaHCO32 3ml kg 20分鐘2 繼續(xù)補(bǔ)液階段 30 50ml kg 1 2 2 3張 6 8小時(shí) 10ml kg h嚴(yán)重病兒可達(dá)80 120ml kg 晶 膠比例 2 1 先晶后膠3 維持輸液階段 24小時(shí)液量50 80ml kg 早