宮頸機(jī)能不全的診斷及處理_第1頁
宮頸機(jī)能不全的診斷及處理_第2頁
宮頸機(jī)能不全的診斷及處理_第3頁
宮頸機(jī)能不全的診斷及處理_第4頁
宮頸機(jī)能不全的診斷及處理_第5頁
已閱讀5頁,還剩2頁未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

宮頸機(jī)能不全的診斷及處理宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence)用來描述在沒有宮縮的情況下,子宮頸由于解剖或功能缺陷而不能維持妊娠至足月。典型的臨床表現(xiàn)為孕中期或孕晚期的早期宮頸的無痛性擴(kuò)張,伴有妊娠囊膨入陰道,隨后不成熟胎兒的娩出。宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因,不予糾正則反復(fù)發(fā)生。宮頸環(huán)扎術(shù)(cervical cerclage)是目前治療宮頸機(jī)能不全的常用方法,在一定程度上改善了圍產(chǎn)結(jié)局。1. 宮頸機(jī)能不全所致流早產(chǎn)的發(fā)生率及病因?qū)m頸機(jī)能不全所致流早產(chǎn),約占所有妊娠的0.05-1.8,約有20發(fā)生在妊娠1327周。病因主要包括宮頸發(fā)育不良和創(chuàng)傷所致宮頸損傷。宮頸內(nèi)口無真正括約肌,多由上皮、腺體、結(jié)締組織及平滑肌組成,其中結(jié)締組織占85%,平滑肌占15%。結(jié)締組織主要由膠原纖維組成,彈性強(qiáng),對妊娠宮頸起到括約肌的功能。先天性宮頸發(fā)育不良,主要由于構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少,在妊娠中期子宮峽部伸長擴(kuò)張形成子宮下段,羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短,宮頸在無腹痛情況下開大,繼而發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。此外,孕婦本人胎兒期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宮頸機(jī)能不全的高危因素。外科創(chuàng)傷見于分娩造成的宮頸裂傷、宮頸擴(kuò)張過快、宮頸錐切術(shù)或LEEP術(shù)后。宮頸管損傷導(dǎo)致宮頸括約功能的完整性受損。錐切術(shù)后是否引起宮頸機(jī)能不全,與錐切術(shù)后頸管的長短有關(guān)。2宮頸機(jī)能不全的診斷宮頸機(jī)能不全的診斷主要是妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)早產(chǎn)史,和經(jīng)陰B超測量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長度。而子宮輸卵管碘油造影,非孕黃體期宮頸擴(kuò)張器探查宮頸內(nèi)口寬度,這些方法都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)驗(yàn)證。2.1 病史:具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)史,流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周,且無明顯腹痛和宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展很快。發(fā)病前病人常僅感盆腔壓迫感、粘液分泌增加。臨床上可以看到有些患者有過多次中孕自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史,但仔細(xì)詢問病史,通常是先有胎膜早破,隨后是數(shù)小時乃至數(shù)天后出現(xiàn)規(guī)律腹痛,有些患者需要應(yīng)用催產(chǎn)素誘發(fā)宮縮。此類患者不能按宮頸機(jī)能不全對待。2.2 查體:可發(fā)現(xiàn)宮頸陳舊性裂傷,宮頸陰道段短,宮口已擴(kuò)張,有時羊膜囊已突出宮頸口外。這些體征不是診斷宮頸機(jī)能不全所必須的。2.3 輔助檢查:非孕時在黃體期用7號宮頸擴(kuò)張器試探宮頸內(nèi)口無阻力;子宮輸卵管碘油造影檢查,宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度0.6cm。但這些方法經(jīng)過嚴(yán)格的試驗(yàn)后證實(shí)無效,需結(jié)合病史和超聲檢查。2.4 超聲檢查 經(jīng)陰道超聲目前是較為可靠的診斷方法。正常妊娠14-30周宮頸長度是35-40mm,第10百分位數(shù)是25mm。妊娠頭30周宮頸長度是穩(wěn)定的。在妊娠晚期宮頸進(jìn)行性縮短,另有報(bào)告14-28 周CL是4 cm (4.161.02 cm),28-40是(3.231.16 cm),孕產(chǎn)次似乎不影響宮頸長度。幾乎所有孕婦,早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長度是正常的。宮頸縮短或漏斗形成常見于18-22周。因此,無論是否有過典型病史,宮頸長度開始測量的時間應(yīng)該是14-16周,而宮頸長度的臨界值定于25mm。懷疑有宮頸機(jī)能不全的孕婦,可于14-16周開始,間隔2周連續(xù)監(jiān)測宮頸的變化情況。經(jīng)腹部超聲因膀胱充盈可能使子宮頸拉長以及胎兒對宮頸顯示的阻擋,其診斷準(zhǔn)確性不如經(jīng)陰超聲。經(jīng)會陰超聲因探頭遠(yuǎn)離宮頸,其準(zhǔn)確性也差。檢查時病人排空膀胱,獲取宮頸矢狀影像,并顯示宮頸粘膜的長軸回聲。用足夠的壓力壓迫宮頸,但不能過度以免宮頸延長。沿宮頸管測量宮頸內(nèi)外口的長度,測定三次宮頸管閉合部分的長度,以mm記錄最短的數(shù)據(jù)。宮底加壓15秒記錄宮頸長度和漏斗的變化?!癟、Y、V、U”四種字型來描述B 超下所見的宮頸管變化。如果宮頸管是關(guān)閉的,只需測量CL(cervical length)這一個參數(shù)。宮頸管有彎曲時,可用軌跡的方法或兩條直線相加的方法。縮短的宮頸大都是直的。彎曲的宮頸通常意味著CL25mm。高危病例中有25-33%的內(nèi)口是開的,即宮頸管上端明顯分離,產(chǎn)生一個楔形的間隙,形成漏斗。測量宮頸打開部分的長度(漏斗長度)和內(nèi)口的直徑(漏斗寬度)。計(jì)算Funneling%=漏斗長度/(漏斗長度+宮頸閉合部分長度)。中孕期B超內(nèi)口寬度15mm,F(xiàn)unneling%25%與早產(chǎn)的發(fā)生明顯相關(guān)。應(yīng)該注意的是,有5%的患者宮頸長度在檢查的5-10分鐘內(nèi)可發(fā)生變化,宮頸管上方的漏斗可以出現(xiàn)或者消失。在加壓宮底后,5%的病例可出現(xiàn)宮頸縮短。應(yīng)記錄最短的宮頸長度。有宮頸機(jī)能不全的高危因素,但宮頸長度未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時,可采用宮頸應(yīng)力試驗(yàn)(cervical stress test),經(jīng)宮底加壓或孕婦站立一段時間后觀察宮頸結(jié)構(gòu)的變化,如果宮頸明顯縮短或?qū)m頸內(nèi)口呈現(xiàn)漏斗狀則宮頸機(jī)能不全的可能性大。有助于早期診斷。在沒有高危因素的孕婦中,CL25 mm早產(chǎn)的發(fā)生率是4%,CL陽性預(yù)測值(PPV)是18%,對于低危的孕婦,連續(xù)的超聲宮頸篩查不應(yīng)列為常規(guī)。即使是高危的病人,妊娠早期或中期的早期CL也是正常的,在妊娠10-14周只有5%的宮頸長度小于25mm。在有高危因素的孕婦中,檢測到宮頸縮短的孕齡越早,早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越大,14-18周CL25mm,35周早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)70%;19-24周CL25mm,35 mm,在高危單胎或雙胎中早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)只有4% 。3手術(shù)時機(jī)和術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)該明確宮頸環(huán)扎術(shù)僅僅是宮頸機(jī)能不全的治療措施之一,長期臥床休息和術(shù)后管理也很重要,僅僅完成了手術(shù)不代表治療的成功。宮頸環(huán)扎術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方法,術(shù)后可能發(fā)生出血、感染、胎膜早破;產(chǎn)時還可能發(fā)生宮口梗阻性難產(chǎn),宮頸撕裂,產(chǎn)后出血。因此,必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,完善術(shù)前、術(shù)后的管理。絨毛膜羊膜炎,胎膜早破,胎兒畸形,胎死宮內(nèi),活動性子宮出血都是宮頸環(huán)扎術(shù)的絕對禁忌。前置胎盤,胎兒生長受限是環(huán)扎術(shù)的相對禁忌。一旦確診,應(yīng)告知患者臥床休息,如果宮口已開大,甚至伴有羊膜囊脫出應(yīng)當(dāng)絕對臥床,必要時抬高床尾;保持大便通暢,防止屏氣用力。手術(shù)時機(jī)一般在14-28周。因14周后可排除嚴(yán)重的胎兒畸形,可避免為孕有嚴(yán)重異常胎兒的孕婦手術(shù)。而28周內(nèi),胎兒早產(chǎn)后尚不能獲得較好的結(jié)局,予以縫合,可有效延長孕周,提高早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量。術(shù)前除完成常規(guī)檢查如血、尿常規(guī)、凝血功能、病毒系列、心電圖等外,還應(yīng)完成超聲檢查、胎兒羊水染色體檢查和宮頸分泌物檢查,必要時行胎兒羊水染色體檢查。陰道和宮頸的炎癥應(yīng)先治療,陰道清潔度良好、宮頸無血性分泌物是手術(shù)成功的必要條件。如經(jīng)陰道超聲檢查(Transvaginal Ultrasound,TVU)宮頸長度正常,除非多次流早產(chǎn),可避免宮頸環(huán)扎。宮頸的TVU檢查有較高的陰性預(yù)測值。宮頸長度正常的病人不需要醫(yī)學(xué)干預(yù).。根據(jù)宮頸環(huán)扎的時機(jī)不同,可分為選擇性宮頸環(huán)扎(elective cerclage)、應(yīng)急宮頸環(huán)扎(urgent cerclage)和緊急宮頸環(huán)扎(emergent cerclage)。選擇性宮頸環(huán)扎:孕前、孕早期已明確診斷,宮頸尚未變化前進(jìn)行的預(yù)防性宮頸環(huán)扎。2003ACOG推薦:三次及以上不能解釋的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn),建議在13-16周進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎;對于三次以下的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)者, 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不支持預(yù)防性環(huán)扎,建議行陰道超聲監(jiān)測宮頸長度。在一項(xiàng)宮頸短于25mm或漏斗率大于25%的非選擇的113名婦女中,宮頸環(huán)扎不能防止早產(chǎn);沒有早產(chǎn)高危病史有宮頸縮短和漏斗形成的婦女進(jìn)行宮頸環(huán)扎并不能改善妊娠結(jié)局。應(yīng)急宮頸環(huán)扎:宮頸發(fā)生了變化包括頸管縮短、或漏斗形成。這些婦女通常因?yàn)樵绠a(chǎn)高危因素或非特異性癥狀而行超聲檢查,如背痛、宮縮、陰道點(diǎn)滴出血或粘性分泌物。緊急宮頸環(huán)扎:當(dāng)宮口開大,有無胎膜膨出時均可行緊急宮頸環(huán)扎,但應(yīng)沒有宮縮或?qū)m縮已有效抑制。Debby 等報(bào)道了99例16-27周的急診宮頸環(huán)扎的回顧性隊(duì)列研究。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎、胎膜完整、宮口開大小與4cm,宮頸以雙合診檢查為準(zhǔn),有或無超聲檢查。75例無羊膜囊膨出(A組),24例有漏斗形成并羊膜囊突入陰道(B組)。B組和A組的宮口開大和消退有顯著性差異(2.91.0 cm vs 2.10.6 cm 和70%20% vs 40%20%, p=0.03)。兩組分別延長孕周 (14.36.5 vs9.34.8 weeks, p=0.007). 分娩時平均孕齡(34.6 4.6 vs 29.5 3.2 weeks, p = 0.001).中期妊娠宮頸機(jī)能不全行急診宮頸環(huán)扎術(shù)有良好的新生兒結(jié)局,即使有羊膜囊膨出時也有較好的結(jié)局。4宮頸環(huán)扎方法4.1 經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)1955年,印度孟買Shirodkar 用病人大腿的闊筋膜進(jìn)行了宮頸縫合,在其經(jīng)典的描述中,不去除縫線而行剖宮產(chǎn)術(shù)。1957年,澳大利亞McDonald提出了更容易操作的宮頸緊縮技術(shù)。McDonald法:在宮頸與陰道交界處,至少應(yīng)進(jìn)入2/ 3 以上肌層深度,但不能穿透粘膜,環(huán)形繞宮頸縫45 針,注意避開兩側(cè)血管,然后打結(jié),使宮頸內(nèi)口縮小,但能通過4 號Hegar 擴(kuò)張器。該手術(shù)最大特點(diǎn)不需要切開任何組織,簡單易行,容易拆線。Shirodkar 手術(shù):將陰道前、后穹窿橫向切開一小口,用縫針在前穹隆切口兩側(cè)穿過陰道黏膜下至后穹窿切口兩側(cè)穿出,打結(jié),上、下共2 針,然后縫合陰道黏膜切口。改良Shirodkar法 是宮頸陰道前壁粘膜切開,后壁不切開,按左后左前右前右后順序完成環(huán)扎縫合,在宮頸陰道后方打結(jié)。連續(xù)縫合切開的陰道粘膜。目前我們多采用不切開陰道粘膜的U字縫合法:只需縫合2針,在宮頸陰道粘膜交界處從11點(diǎn)進(jìn)針,7點(diǎn)出針,套一段橡皮管;5點(diǎn)進(jìn)針,1點(diǎn)出針,外套0.5-1cm的橡皮管(可用橡皮導(dǎo)尿管,術(shù)中根據(jù)宮頸陰道段寬度決定管的長度),以避免絲線嵌入宮頸組織。McDonald法與Shirodkar法的比較:McDonald手術(shù)操作起來較容易。Shirodkar手術(shù)較復(fù)雜,出血多。與經(jīng)典的Shirodkar手術(shù)相比,改良的Shirodkar手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn),尤其在宮頸條件不具備McDonald手術(shù),施行改良的Shirodkar手術(shù)是很有必要的。Shirodkar與McDonald手術(shù)在短宮頸婦女中預(yù)防早產(chǎn)的作用比較:判斷結(jié)果的主要指標(biāo)是小于妊娠33周。127接受Shirodkar手術(shù),150例McDonald手術(shù),分娩時平均孕齡分別為35.05.3與36.34.7周(p0.02)。Shirodkar組小于33周分娩率20%(26/127),McDonald組為23%(35/150),無顯著性差異。改良Shirodkar與McDonald法均可采用大圓針(如宮頸堅(jiān)韌可改用皮針)+雙10號絲線縫合。也可采用強(qiáng)生愛惜康Mersilene帶,該縫合帶5mm寬,在U型縫合時不必套橡皮管。如果伴有嚴(yán)重的宮頸裂傷,應(yīng)對裂傷處對合縫合+“U”字型加固。適用于宮頸陳舊性裂傷達(dá)穹窿者,視裂傷的程度用雙10號絲線縫合裂傷處2-3針,再作“U”字型縫合加固。如果宮頸陰道段非常短,可于膀胱溝處沿中線環(huán)形切開粘膜(達(dá)宮頸筋膜)長約2-3厘米,向上分離膀胱,環(huán)形剪開宮頸后方陰道粘膜2-3厘米,向下分離直腸,在較高的部位環(huán)扎宮頸,注意避開血管。可吸收線縫合陰道切口,將宮頸環(huán)扎線頭露于陰道內(nèi)。當(dāng)羊膜囊脫入陰道時,可試行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。抬高臀部、充盈膀胱或經(jīng)腹行羊水穿刺降低宮內(nèi)壓,均有助于羊膜囊還納環(huán)扎術(shù)的實(shí)施??p合前可先用16或18號Foley導(dǎo)尿管插入宮口內(nèi),15-30ml生理鹽水充盈球囊即可將羊膜囊推入宮頸口內(nèi),再以McDonald法環(huán)扎宮頸,收緊縫線排空球囊取出、打結(jié)。如果治療有效,以后宮頸陰道段得以延長,還可在此次縫合的上方再次縫合。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)更易發(fā)生感染、胎膜早破,效果也不如選擇性宮頸環(huán)扎。4.2 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù) 經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎罕有使用,一般用于先天性宮頸發(fā)育不良、宮頸嚴(yán)重裂傷或瘢痕、前次經(jīng)陰環(huán)扎失敗。從子宮下段分離膀胱,聚酯纖維縫合帶環(huán)繞在宮頸上部,以后剖宮產(chǎn)分娩。環(huán)扎可在腹腔鏡下完成。4.3 子宮托治療宮頸機(jī)能不全 有研究顯示,在使用子宮脫治療宮頸機(jī)能不全時,獲得了較好的療效。宮頸環(huán)扎組和子宮托組懷孕的孕齡、出生體重、Apgar評分、新生兒存活率均無明顯差別。妊娠30周前發(fā)現(xiàn)宮頸長度小于25毫米者可使用(宮頸口可見羊膜囊但宮口無明顯擴(kuò)張者,不列為禁忌),先用無菌擴(kuò)張器檢查宮頸以選擇大小合適的子宮托,陰道拭子做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和敏感測定,如無異常,將子宮托在盡可能高的位置上環(huán)繞宮頸,短期觀察無不適感及陰道流血時可出院,然后定期隨訪。子宮托均于3436周時取出,如有胎膜早破、宮縮、陰道出血或明顯不適時及時取出。根據(jù)陰道拭子培養(yǎng)是否陽性應(yīng)用抗生素。以下情況禁忌使用:有宮縮、胎膜早破、孕婦發(fā)熱、CRP升高、WBC大于15*109 /L、陰道異常排液和出血。6. 術(shù)后管理保持外陰清潔,住院期間每日會陰擦洗2次。每日檢查會陰墊,對于術(shù)后七日分泌物仍多或血性分泌物者,行陰道檢查,對于縫線部位分泌物較多者給予碘伏擦洗,必要時應(yīng)用栓劑。直至陰道分泌物正常。禁作增加腹壓的活動及體力勞動,持續(xù)導(dǎo)尿24小時,前三天進(jìn)食少渣食物,以后多食纖維素豐富的食物,防止便秘,必要時用開塞露。術(shù)后常規(guī)靜滴25%硫酸鎂40-60ml,連續(xù)3天(緊急宮頸環(huán)扎術(shù)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論