宮頸機(jī)能不全的診斷及處理

宮頸機(jī)能不全的診斷及處理宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence)用來描述在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而不能維持妊娠至足月。典型的臨床表現(xiàn)為孕中期或孕晚期的早期宮頸的無痛性擴(kuò)張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒的娩出。宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因，不予糾正則反復(fù)發(fā)生。宮頸環(huán)扎術(shù)(cervical cerclage)是目前治療宮頸機(jī)能不全的常用方法，在一定程度上改善了圍產(chǎn)結(jié)局。1. 宮頸機(jī)能不全所致流早產(chǎn)的發(fā)生率及病因?qū)m頸機(jī)能不全所致流早產(chǎn)，約占所有妊娠的0.05-1.8，約有20發(fā)生在妊娠1327周。病因主要包括宮頸發(fā)育不良和創(chuàng)傷所致宮頸損傷。宮頸內(nèi)口無真正括約肌，多由上皮、腺體、結(jié)締組織及平滑肌組成，其中結(jié)締組織占85%，平滑肌占15%。結(jié)締組織主要由膠原纖維組成，彈性強(qiáng)，對(duì)妊娠宮頸起到括約肌的功能。先天性宮頸發(fā)育不良，主要由于構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少，在妊娠中期子宮峽部伸長(zhǎng)擴(kuò)張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無腹痛情況下開大，繼而發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。此外，孕婦本人胎兒期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宮頸機(jī)能不全的高危因素。外科創(chuàng)傷見于分娩造成的宮頸裂傷、宮頸擴(kuò)張過快、宮頸錐切術(shù)或LEEP術(shù)后。宮頸管損傷導(dǎo)致宮頸括約功能的完整性受損。錐切術(shù)后是否引起宮頸機(jī)能不全，與錐切術(shù)后頸管的長(zhǎng)短有關(guān)。2宮頸機(jī)能不全的診斷宮頸機(jī)能不全的診斷主要是妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)早產(chǎn)史，和經(jīng)陰B超測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長(zhǎng)度。而子宮輸卵管碘油造影，非孕黃體期宮頸擴(kuò)張器探查宮頸內(nèi)口寬度，這些方法都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)驗(yàn)證。2.1 病史：具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)史，流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周，且無明顯腹痛和宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展很快。發(fā)病前病人常僅感盆腔壓迫感、粘液分泌增加。臨床上可以看到有些患者有過多次中孕自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，但仔細(xì)詢問病史，通常是先有胎膜早破，隨后是數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天后出現(xiàn)規(guī)律腹痛，有些患者需要應(yīng)用催產(chǎn)素誘發(fā)宮縮。此類患者不能按宮頸機(jī)能不全對(duì)待。2.2 查體：可發(fā)現(xiàn)宮頸陳舊性裂傷，宮頸陰道段短，宮口已擴(kuò)張，有時(shí)羊膜囊已突出宮頸口外。這些體征不是診斷宮頸機(jī)能不全所必須的。2.3 輔助檢查：非孕時(shí)在黃體期用7號(hào)宮頸擴(kuò)張器試探宮頸內(nèi)口無阻力；子宮輸卵管碘油造影檢查，宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度0.6cm。但這些方法經(jīng)過嚴(yán)格的試驗(yàn)后證實(shí)無效，需結(jié)合病史和超聲檢查。2.4 超聲檢查 經(jīng)陰道超聲目前是較為可靠的診斷方法。正常妊娠14-30周宮頸長(zhǎng)度是35-40mm，第10百分位數(shù)是25mm。妊娠頭30周宮頸長(zhǎng)度是穩(wěn)定的。在妊娠晚期宮頸進(jìn)行性縮短，另有報(bào)告14-28 周CL是4 cm (4.161.02 cm)，28-40是(3.231.16 cm)，孕產(chǎn)次似乎不影響宮頸長(zhǎng)度。幾乎所有孕婦，早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長(zhǎng)度是正常的。宮頸縮短或漏斗形成常見于18-22周。因此，無論是否有過典型病史，宮頸長(zhǎng)度開始測(cè)量的時(shí)間應(yīng)該是14-16周，而宮頸長(zhǎng)度的臨界值定于25mm。懷疑有宮頸機(jī)能不全的孕婦，可于14-16周開始，間隔2周連續(xù)監(jiān)測(cè)宮頸的變化情況。經(jīng)腹部超聲因膀胱充盈可能使子宮頸拉長(zhǎng)以及胎兒對(duì)宮頸顯示的阻擋，其診斷準(zhǔn)確性不如經(jīng)陰超聲。經(jīng)會(huì)陰超聲因探頭遠(yuǎn)離宮頸，其準(zhǔn)確性也差。檢查時(shí)病人排空膀胱，獲取宮頸矢狀影像，并顯示宮頸粘膜的長(zhǎng)軸回聲。用足夠的壓力壓迫宮頸，但不能過度以免宮頸延長(zhǎng)。沿宮頸管測(cè)量宮頸內(nèi)外口的長(zhǎng)度，測(cè)定三次宮頸管閉合部分的長(zhǎng)度，以mm記錄最短的數(shù)據(jù)。宮底加壓15秒記錄宮頸長(zhǎng)度和漏斗的變化。“T、Y、V、U”四種字型來描述B 超下所見的宮頸管變化。如果宮頸管是關(guān)閉的，只需測(cè)量CL(cervical length)這一個(gè)參數(shù)。宮頸管有彎曲時(shí)，可用軌跡的方法或兩條直線相加的方法?？s短的宮頸大都是直的。彎曲的宮頸通常意味著CL25mm。高危病例中有25-33%的內(nèi)口是開的，即宮頸管上端明顯分離，產(chǎn)生一個(gè)楔形的間隙，形成漏斗。測(cè)量宮頸打開部分的長(zhǎng)度(漏斗長(zhǎng)度)和內(nèi)口的直徑(漏斗寬度)。計(jì)算Funneling%=漏斗長(zhǎng)度/(漏斗長(zhǎng)度+宮頸閉合部分長(zhǎng)度)。中孕期B超內(nèi)口寬度15mm，F(xiàn)unneling%25%與早產(chǎn)的發(fā)生明顯相關(guān)。應(yīng)該注意的是，有5%的患者宮頸長(zhǎng)度在檢查的5-10分鐘內(nèi)可發(fā)生變化，宮頸管上方的漏斗可以出現(xiàn)或者消失。在加壓宮底后，5%的病例可出現(xiàn)宮頸縮短。應(yīng)記錄最短的宮頸長(zhǎng)度。有宮頸機(jī)能不全的高危因素，但宮頸長(zhǎng)度未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可采用宮頸應(yīng)力試驗(yàn)(cervical stress test)，經(jīng)宮底加壓或孕婦站立一段時(shí)間后觀察宮頸結(jié)構(gòu)的變化，如果宮頸明顯縮短或?qū)m頸內(nèi)口呈現(xiàn)漏斗狀則宮頸機(jī)能不全的可能性大。有助于早期診斷。在沒有高危因素的孕婦中，CL25 mm早產(chǎn)的發(fā)生率是4%，CL陽性預(yù)測(cè)值(PPV)是18%，對(duì)于低危的孕婦，連續(xù)的超聲宮頸篩查不應(yīng)列為常規(guī)。即使是高危的病人，妊娠早期或中期的早期CL也是正常的，在妊娠10-14周只有5%的宮頸長(zhǎng)度小于25mm。在有高危因素的孕婦中，檢測(cè)到宮頸縮短的孕齡越早，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越大，14-18周CL25mm，35周早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)70%；19-24周CL25mm，35 mm，在高危單胎或雙胎中早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)只有4% 。3手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)該明確宮頸環(huán)扎術(shù)僅僅是宮頸機(jī)能不全的治療措施之一，長(zhǎng)期臥床休息和術(shù)后管理也很重要，僅僅完成了手術(shù)不代表治療的成功。宮頸環(huán)扎術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方法，術(shù)后可能發(fā)生出血、感染、胎膜早破；產(chǎn)時(shí)還可能發(fā)生宮口梗阻性難產(chǎn)，宮頸撕裂，產(chǎn)后出血。因此，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，完善術(shù)前、術(shù)后的管理。絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎兒畸形，胎死宮內(nèi)，活動(dòng)性子宮出血都是宮頸環(huán)扎術(shù)的絕對(duì)禁忌。前置胎盤，胎兒生長(zhǎng)受限是環(huán)扎術(shù)的相對(duì)禁忌。一旦確診，應(yīng)告知患者臥床休息，如果宮口已開大，甚至伴有羊膜囊脫出應(yīng)當(dāng)絕對(duì)臥床，必要時(shí)抬高床尾；保持大便通暢，防止屏氣用力。手術(shù)時(shí)機(jī)一般在14-28周。因14周后可排除嚴(yán)重的胎兒畸形，可避免為孕有嚴(yán)重異常胎兒的孕婦手術(shù)。而28周內(nèi)，胎兒早產(chǎn)后尚不能獲得較好的結(jié)局，予以縫合，可有效延長(zhǎng)孕周，提高早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量。術(shù)前除完成常規(guī)檢查如血、尿常規(guī)、凝血功能、病毒系列、心電圖等外，還應(yīng)完成超聲檢查、胎兒羊水染色體檢查和宮頸分泌物檢查，必要時(shí)行胎兒羊水染色體檢查。陰道和宮頸的炎癥應(yīng)先治療，陰道清潔度良好、宮頸無血性分泌物是手術(shù)成功的必要條件。如經(jīng)陰道超聲檢查(Transvaginal Ultrasound,TVU)宮頸長(zhǎng)度正常，除非多次流早產(chǎn)，可避免宮頸環(huán)扎。宮頸的TVU檢查有較高的陰性預(yù)測(cè)值。宮頸長(zhǎng)度正常的病人不需要醫(yī)學(xué)干預(yù).。根據(jù)宮頸環(huán)扎的時(shí)機(jī)不同，可分為選擇性宮頸環(huán)扎(elective cerclage)、應(yīng)急宮頸環(huán)扎(urgent cerclage)和緊急宮頸環(huán)扎(emergent cerclage)。選擇性宮頸環(huán)扎：孕前、孕早期已明確診斷，宮頸尚未變化前進(jìn)行的預(yù)防性宮頸環(huán)扎。2003ACOG推薦：三次及以上不能解釋的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)，建議在13-16周進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎；對(duì)于三次以下的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)者， 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不支持預(yù)防性環(huán)扎，建議行陰道超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。在一項(xiàng)宮頸短于25mm或漏斗率大于25%的非選擇的113名婦女中，宮頸環(huán)扎不能防止早產(chǎn)；沒有早產(chǎn)高危病史有宮頸縮短和漏斗形成的婦女進(jìn)行宮頸環(huán)扎并不能改善妊娠結(jié)局。應(yīng)急宮頸環(huán)扎：宮頸發(fā)生了變化包括頸管縮短、或漏斗形成。這些婦女通常因?yàn)樵绠a(chǎn)高危因素或非特異性癥狀而行超聲檢查，如背痛、宮縮、陰道點(diǎn)滴出血或粘性分泌物。緊急宮頸環(huán)扎：當(dāng)宮口開大，有無胎膜膨出時(shí)均可行緊急宮頸環(huán)扎，但應(yīng)沒有宮縮或?qū)m縮已有效抑制。Debby 等報(bào)道了99例16-27周的急診宮頸環(huán)扎的回顧性隊(duì)列研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?、胎膜完整、宮口開大小與4cm，宮頸以雙合診檢查為準(zhǔn)，有或無超聲檢查。75例無羊膜囊膨出(A組)，24例有漏斗形成并羊膜囊突入陰道(B組)。B組和A組的宮口開大和消退有顯著性差異(2.91.0 cm vs 2.10.6 cm 和70%20% vs 40%20%, p=0.03)。兩組分別延長(zhǎng)孕周 (14.36.5 vs9.34.8 weeks, p=0.007). 分娩時(shí)平均孕齡(34.6 4.6 vs 29.5 3.2 weeks, p = 0.001).中期妊娠宮頸機(jī)能不全行急診宮頸環(huán)扎術(shù)有良好的新生兒結(jié)局，即使有羊膜囊膨出時(shí)也有較好的結(jié)局。4宮頸環(huán)扎方法4.1 經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)1955年，印度孟買Shirodkar 用病人大腿的闊筋膜進(jìn)行了宮頸縫合，在其經(jīng)典的描述中，不去除縫線而行剖宮產(chǎn)術(shù)。1957年，澳大利亞McDonald提出了更容易操作的宮頸緊縮技術(shù)。McDonald法：在宮頸與陰道交界處，至少應(yīng)進(jìn)入2/ 3 以上肌層深度，但不能穿透粘膜，環(huán)形繞宮頸縫45 針，注意避開兩側(cè)血管，然后打結(jié)，使宮頸內(nèi)口縮小，但能通過4 號(hào)Hegar 擴(kuò)張器。該手術(shù)最大特點(diǎn)不需要切開任何組織，簡(jiǎn)單易行，容易拆線。Shirodkar 手術(shù)：將陰道前、后穹窿橫向切開一小口，用縫針在前穹隆切口兩側(cè)穿過陰道黏膜下至后穹窿切口兩側(cè)穿出，打結(jié)，上、下共2 針，然后縫合陰道黏膜切口。改良Shirodkar法 是宮頸陰道前壁粘膜切開，后壁不切開，按左后左前右前右后順序完成環(huán)扎縫合，在宮頸陰道后方打結(jié)。連續(xù)縫合切開的陰道粘膜。目前我們多采用不切開陰道粘膜的U字縫合法：只需縫合2針，在宮頸陰道粘膜交界處從11點(diǎn)進(jìn)針，7點(diǎn)出針，套一段橡皮管；5點(diǎn)進(jìn)針，1點(diǎn)出針，外套0.5-1cm的橡皮管（可用橡皮導(dǎo)尿管，術(shù)中根據(jù)宮頸陰道段寬度決定管的長(zhǎng)度），以避免絲線嵌入宮頸組織。McDonald法與Shirodkar法的比較：McDonald手術(shù)操作起來較容易。Shirodkar手術(shù)較復(fù)雜，出血多。與經(jīng)典的Shirodkar手術(shù)相比，改良的Shirodkar手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)，尤其在宮頸條件不具備McDonald手術(shù)，施行改良的Shirodkar手術(shù)是很有必要的。Shirodkar與McDonald手術(shù)在短宮頸婦女中預(yù)防早產(chǎn)的作用比較：判斷結(jié)果的主要指標(biāo)是小于妊娠33周。127接受Shirodkar手術(shù)，150例McDonald手術(shù)，分娩時(shí)平均孕齡分別為35.05.3與36.34.7周(p0.02)。Shirodkar組小于33周分娩率20%(26/127)，McDonald組為23%(35/150)，無顯著性差異。改良Shirodkar與McDonald法均可采用大圓針(如宮頸堅(jiān)韌可改用皮針）+雙10號(hào)絲線縫合。也可采用強(qiáng)生愛惜康Mersilene帶，該縫合帶5mm寬，在U型縫合時(shí)不必套橡皮管。如果伴有嚴(yán)重的宮頸裂傷，應(yīng)對(duì)裂傷處對(duì)合縫合+“U”字型加固。適用于宮頸陳舊性裂傷達(dá)穹窿者，視裂傷的程度用雙10號(hào)絲線縫合裂傷處2-3針，再作“U”字型縫合加固。如果宮頸陰道段非常短，可于膀胱溝處沿中線環(huán)形切開粘膜(達(dá)宮頸筋膜)長(zhǎng)約2-3厘米，向上分離膀胱，環(huán)形剪開宮頸后方陰道粘膜2-3厘米，向下分離直腸，在較高的部位環(huán)扎宮頸，注意避開血管。可吸收線縫合陰道切口，將宮頸環(huán)扎線頭露于陰道內(nèi)。當(dāng)羊膜囊脫入陰道時(shí)，可試行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。抬高臀部、充盈膀胱或經(jīng)腹行羊水穿刺降低宮內(nèi)壓，均有助于羊膜囊還納環(huán)扎術(shù)的實(shí)施?？p合前可先用16或18號(hào)Foley導(dǎo)尿管插入宮口內(nèi)，15-30ml生理鹽水充盈球囊即可將羊膜囊推入宮頸口內(nèi)，再以McDonald法環(huán)扎宮頸，收緊縫線排空球囊取出、打結(jié)。如果治療有效，以后宮頸陰道段得以延長(zhǎng)，還可在此次縫合的上方再次縫合。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)更易發(fā)生感染、胎膜早破，效果也不如選擇性宮頸環(huán)扎。4.2 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù) 經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎罕有使用，一般用于先天性宮頸發(fā)育不良、宮頸嚴(yán)重裂傷或瘢痕、前次經(jīng)陰環(huán)扎失敗。從子宮下段分離膀胱，聚酯纖維縫合帶環(huán)繞在宮頸上部，以后剖宮產(chǎn)分娩。環(huán)扎可在腹腔鏡下完成。4.3 子宮托治療宮頸機(jī)能不全 有研究顯示，在使用子宮脫治療宮頸機(jī)能不全時(shí)，獲得了較好的療效。宮頸環(huán)扎組和子宮托組懷孕的孕齡、出生體重、Apgar評(píng)分、新生兒存活率均無明顯差別。妊娠30周前發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度小于25毫米者可使用（宮頸口可見羊膜囊但宮口無明顯擴(kuò)張者，不列為禁忌），先用無菌擴(kuò)張器檢查宮頸以選擇大小合適的子宮托，陰道拭子做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和敏感測(cè)定，如無異常，將子宮托在盡可能高的位置上環(huán)繞宮頸，短期觀察無不適感及陰道流血時(shí)可出院，然后定期隨訪。子宮托均于3436周時(shí)取出，如有胎膜早破、宮縮、陰道出血或明顯不適時(shí)及時(shí)取出。根據(jù)陰道拭子培養(yǎng)是否陽性應(yīng)用抗生素。以下情況禁忌使用：有宮縮、胎膜早破、孕婦發(fā)熱、CRP升高、WBC大于15*109 /L、陰道異常排液和出血。6. 術(shù)后管理保持外陰清潔，住院期間每日會(huì)陰擦洗2次。每日檢查會(huì)陰墊，對(duì)于術(shù)后七日分泌物仍多或血性分泌物者，行陰道檢查，對(duì)于縫線部位分泌物較多者給予碘伏擦洗，必要時(shí)應(yīng)用栓劑。直至陰道分泌物正常。禁作增加腹壓的活動(dòng)及體力勞動(dòng)，持續(xù)導(dǎo)尿24小時(shí)，前三天進(jìn)食少渣食物，以后多食纖維素豐富的食物，防止便秘，必要時(shí)用開塞露。術(shù)后常規(guī)靜滴25%硫酸鎂40-60ml，連續(xù)3天（緊急宮頸環(huán)扎術(shù)