(下篇)降鈣素原的快速檢測(cè)及臨床應(yīng)用(江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士李輝主任2014.4.17).ppt

接上篇 PCT 臨床應(yīng)用 在重癥病房 ICU 應(yīng)用 嚴(yán)重性及預(yù)后的指標(biāo)對(duì)象 不確定診斷的膿毒癥病人何時(shí) 對(duì)判斷為應(yīng)使用抗生素的病人 盡快檢查PCT 判斷 PCT 0 5應(yīng)使用ATB優(yōu)點(diǎn) 有效選擇需使用更進(jìn)取抗生素治療的病人應(yīng)用 監(jiān)控 及指導(dǎo)ATB療程的指標(biāo)對(duì)象 ATB治療的膿毒癥病人 empirical 何時(shí) 第一次檢測(cè)的水平為基準(zhǔn) 其后于第3 5日 逐漸減少 第7日 停止AB 判斷 PCT 0 5不應(yīng)使用ATB優(yōu)點(diǎn) 減短ATB療程時(shí)間 減短ICU留診時(shí)間 ATB耐藥 細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷 在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過(guò)程中 PCT隨著嚴(yán)重程度的不同 局部感染 膿毒血癥 嚴(yán)重膿毒血癥 膿毒性休克 呈現(xiàn)由低到高的濃度變化 PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷 何時(shí)需要復(fù)檢PCT 6 24小時(shí)內(nèi)膿毒癥的診斷PCT輕微升高 2 0ng ml 和 或病人出現(xiàn)膿毒癥的病癥每24小時(shí)有發(fā)展成膿毒癥或器官功能障礙的危機(jī)對(duì)膿毒癥病人的治療監(jiān)控 PCT臨床意義指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測(cè)流程圖 JeromePugin etal 2008 膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè) n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 通過(guò)PCT不斷在體內(nèi)衰減 反映出抗生素治療策略的成功 隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng) 引起了PCT血中濃度水平的典型變化過(guò)程 PCT輔助膿毒癥診斷持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) Aug28Aug29 8 00 Aug29 12 00 Aug29 19 00 Aug30 肺部感染的患者PCT持續(xù)升高一天后臨床 8月30 診斷為膿毒性休克 PCT與感染和膿毒癥的嚴(yán)重程度正相關(guān) 膿毒癥器官功能障礙 肺炎 HarbarthSetal AmJRespirCritCareMed2001 164 396 402MeisnerMetal CriticalCare1999 3 1 45 50 Kr gerS etal EurRespirJ2008 31 349 355 腹膜炎患者 差的預(yù)后效果 持續(xù)升高的PCT水平 提示比較差的預(yù)后 程度加重 死亡 連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后 嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者 生存者 PCT呈快速下降趨勢(shì) 預(yù)示著成功的治療效果 感染控制 存活 連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后 存活百分比 PCT低或漸減 PCT漸增 報(bào)警值 所有數(shù)值 1 0ng ml 從第一天高于1 0ng ml時(shí)開(kāi)始計(jì)算非報(bào)警值 從第一天高于1 0ng ml時(shí)開(kāi)始減少 并以后數(shù)值均1 0ng Jensenetal CritCareMed 2006 PCT濃度每天的變化可協(xié)助預(yù)測(cè)ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風(fēng)險(xiǎn) 結(jié)論 我們發(fā)現(xiàn) PCT水平上升一天 1 0ng ml 是90天生存率的獨(dú)立指標(biāo) 而且PCT水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人 相對(duì)的 CRP和WBC并不能提供相似的功能 手術(shù)后的頭號(hào)對(duì)手 感染細(xì)菌性感染 細(xì)菌污染 手術(shù)后常見(jiàn)的發(fā)熱 是機(jī)體本能的應(yīng)急反應(yīng) 還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱 臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策是否啟用抗生素 在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用 1 72小時(shí)以?xún)?nèi) PCT血清濃度會(huì)明顯上升2 72小時(shí)以后 無(wú)細(xì)菌性感染 PCT急劇下降3 如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀 建議每隔1 2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè) 外科術(shù)后 大面積創(chuàng)傷 燒傷等患者血清PCT濃度變化 Anesthesiology V107 No2 Aug2007 MohamedAdelJebali M D PierreHausfater M D ZoubeirAbbes M D ZiedAouni Pharm D BrunoRiou M D Ph D MustaphaFerjani MAnesthesiology2007 107 232 8 評(píng)估PCT診斷心臟外科術(shù)后感染的準(zhǔn)確性 PCT WBC CRP KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 非感染 導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 膿毒癥 重癥膿毒癥和膿毒癥休克 PCT CRP 各組PCT水平有顯著差別 P 0 05 且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標(biāo) KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP P 0 003 非感染 導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 膿毒癥 重癥膿毒癥和膿毒癥休克 革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT濃度比較 革蘭氏陰性菌 革蘭氏陽(yáng)性菌 厭氧菌 革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的 平均25 其次是革蘭氏陽(yáng)性菌 平均15 9 然后是厭氧菌 平均10 可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論是存活階段 還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素 可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高 目前國(guó)外普遍認(rèn)為 PCT升高的幅度沒(méi)有太大的區(qū)分不同類(lèi)型細(xì)菌的能力 但是可供臨床參考 比如PCT 30或40 或者更高 臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染 PCT與真菌感染 念珠菌念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下 PCT始終在0 05 2之間起伏曲霉菌PCT會(huì)延遲上升大多數(shù)情況下 PCT濃度前期在0 05 2間起伏 然后會(huì)有非常明顯的升高 濃度甚至可達(dá)幾十 菌血癥 念珠菌血癥 單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化 更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律 念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維 對(duì)免疫功能低下的患者 如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏 血培養(yǎng)陰性 但又存在炎性癥狀 可考慮真菌感染可能性較大 MartiniA etc 2010Jun 60 6 425 30 Epub2010Mar10 外科念珠菌感染膿毒癥vs細(xì)菌感染膿毒癥 PCT的ROC曲線面積 0 97 顯著大于CRP 0 80 PCT臨界值2ng ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92 特異性93 CRP最佳臨界值為100mg L 敏感性82 特異性53 結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時(shí)并沒(méi)有增加敏感性和特異性 MartiniA etc 2010Jun 60 6 425 30 Epub2010Mar10 診斷念珠菌時(shí)PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線 非典型病原體感染中的PCT水平 抗生素的有效管理 降鈣素原Procalcitonin PCT 細(xì)菌感染 病毒感染的判斷感染的嚴(yán)重程度判斷是否真正需要進(jìn)行抗生素治療 治療效果的評(píng)估 治療策略的調(diào)整 普通感冒支氣管炎肺炎VAP 膿毒癥死亡率 1 3 14 30 50 嚴(yán)重性 呼吸系統(tǒng)疾病 肺炎病例 比較PCT CRP及IL 6 PCT指導(dǎo)AB使用對(duì)懷疑LRTI的病人 Christ Crainetal Lancet2004 AB的使用及AB成本減少 50 下呼吸道感染 LRTI 早期診斷 標(biāo)準(zhǔn)組 n 119PCT指導(dǎo)組 n 1244 5有病毒感染共235例 97 標(biāo)準(zhǔn)組及PCT指導(dǎo)組的臨床及檢驗(yàn)結(jié)果一致 而且治療結(jié)果良好 對(duì)CAP社區(qū)獲得性肺炎 AB治療延遲hrs與死亡率增加相關(guān)通常小于一半的病例發(fā)現(xiàn)細(xì)菌相關(guān)問(wèn)題 但陽(yáng)性病毒血清檢測(cè)不能排除細(xì)菌感染的可能性 CAP病人 PneumoniaSeverityIndex PSI 肺炎嚴(yán)重指數(shù) Cut off 0 1ng mL Datasubmitedforpublication 下呼吸道感染 LRTI 危機(jī)分層 嚴(yán)重性 VIDASBrahmsPCTbytheMarketingIIIndirectCompetitions CRP在很多的情況下非特異的升高 CRP highsensitivity butlow er specificity Lancet2004 363 600 607 懷疑下呼吸道感染 LRTI 的病人使用PCT進(jìn)行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用 研究背景 在西方國(guó)家 下呼吸道感染 LRTI 是應(yīng)用抗生素最常見(jiàn)的指征目前臨床癥狀 體征以及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查 均無(wú)法分辨LRTI的病原體 細(xì)菌 病毒 因此約75 的患者接受抗生素的治療 盡管有時(shí)候是病毒感染針對(duì)細(xì)菌感染 PCT是一個(gè)敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo) 它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用 研究病例組成 總共243例懷疑LRTI的患者 隨機(jī)分組 標(biāo)準(zhǔn)組 119例采用臨床經(jīng)驗(yàn)性方法進(jìn)行診斷及治療 PCT指導(dǎo)組 124例將PCT納入診斷及治療流程 抗生素應(yīng)用原則 對(duì)于臨床評(píng)價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低 0 25ng ml 的患者 建議不應(yīng)使用抗生素對(duì)于有極低PCT值 0 1ng ml 的患者 應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療 6 24小時(shí)後控制PCT水準(zhǔn)可以考慮抗生素 呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定 威脅生命的共存慢性病 需要轉(zhuǎn)入ICU PCT3 COPDGOLD標(biāo)準(zhǔn)第四級(jí)以上 PCTIV或者CURB 2 COPD和GOLD III 局部感染 膿腫 積膿 宿主防禦免疫不全 例如 使用非皮質(zhì)激素類(lèi)免疫抑制劑 伴隨感染 需要使用抗生素 考慮PCT過(guò)程如果已經(jīng)使用了抗生素 在第3 5 7天的時(shí)候重新測(cè)量PCT值 使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素 如果一開(kāi)始PCT水準(zhǔn) 10 g l 那麼當(dāng)PCT峰值下降80 90 後停止抗生素 如果PCT持續(xù)較高水準(zhǔn) 考慮治療失敗 例如抗性菌株 積膿癥 ARDS 門(mén)診病人 根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時(shí)間 0 25 0 5 g l 3天 0 5 1 0 g l 5天 1 0 g l 7天 兩組抗生素使用量比較 抗生素的使用及成本減少 50 83 44 p 0 03 p 0 003 p 0 001 p 0 001 p 0 003 Christ Crainetal Lancet2004 Cut offPCTvalue 0 1ng mL 標(biāo)準(zhǔn)組PCT指導(dǎo)組Goodclinicaloutcome好的臨床效果97 97 ATBprescribed抗生素用量83 44 DurationofATBtreatment d 抗生素治療天數(shù)12 810 9ATBcostperpatients US 抗生素成本202 596 3 針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎 CAP 患者PCT指導(dǎo)臨床抗生素的使用 如何確定何時(shí)停用抗生素的困難 多達(dá)40 的CAP病人不出現(xiàn)發(fā)熱 70 推測(cè)為細(xì)菌感染的CAP病人鑒定不出致病細(xì)菌 結(jié)果表明 使用PCT指導(dǎo)抗生素的使用 其用藥療程由12天降至5天 縮短約 55 但其治療效果不變 n 151 標(biāo)準(zhǔn)組 n 151PCT指導(dǎo)組PCT指導(dǎo)下 在病人到達(dá)醫(yī)院當(dāng)天 抗生素使用減少14 99 Vs85 在整個(gè)療程中 PCT指導(dǎo)組的療程時(shí)間為5天 標(biāo)準(zhǔn)組為12天兩組的治療結(jié)果相約 整體為83 減少抗生素的消耗 縮短治療天數(shù) Christ CrainMetal AmJRespirCritCareMed 2006Apr7 抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者 COPD PCT指導(dǎo)抗生素的使用 COPD可由不同的因素引起 如病毒 細(xì)菌 污染物等皮質(zhì)類(lèi)固醇 抗氧化劑 抗生素等為治療的選擇 在治療加重的慢性阻塞性肺疾病方面 普遍的都會(huì)采用抗生素進(jìn)行治療近年來(lái)美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn) 在360家醫(yī)院 總共69820位慢性阻塞性肺病的患者 有85 左右采用了抗生素治療 Stolzetal Chest2007 抗生素使用減少 40 vs72 短期及長(zhǎng)期跟蹤 106標(biāo)準(zhǔn)治療組 102PCT指導(dǎo)組短期跟蹤 14 21日 長(zhǎng)期跟蹤 6個(gè)月早期的抗生素使用并未導(dǎo)致后期 住院后6個(gè)月 的抗生素使用增加PCT指導(dǎo)組治療與標(biāo)準(zhǔn)組治療均有一致的成功率 82 4 vs83 9 SchuetzPetal JAMA 2009 302 10 1059 1066 應(yīng)用血清PCT水平指導(dǎo)抗生素使用 以治療呼吸道感染的ProHOSP隨機(jī)控制研究 目的 監(jiān)測(cè)血清PCT水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下 最大程度地減少濫用抗生素對(duì)象 2006年10月 2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴(yán)重LRTI患者設(shè)計(jì) 該研究是一項(xiàng)多中心 非劣性 隨機(jī)控制研究將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組和PCT指導(dǎo)治療組 PCT組 對(duì)照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案 PCT組則同時(shí)參考血清PCT水平終點(diǎn) 死亡 入ICU 發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療 入選患者流程圖 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 ProHOSP FeasibilityinaMulticenterSetting PCT與控制組比較 監(jiān)測(cè)PCT濃度 結(jié)合病情發(fā)展 在一定程度上可節(jié)省抗生素的使用 PCT組抗生素使用時(shí)間低于對(duì)照組 患者總數(shù) n 1359 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 研究后列入時(shí)間 天 PCT組的總體抗生素使用水平比對(duì)照組平均低25 7 38 7 在ICU 利用PCT減少患者抗生素的使用 PRORATAtrial 一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) PublishedonlineJanuary23 2010DOI 10 1016 S0140 6736 09 61879 1 背景 在重癥監(jiān)護(hù)室 ICU 治療中縮短抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn) 我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降低抗生素用量 5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個(gè) 5個(gè)內(nèi)科 2個(gè)外科 重癥監(jiān)護(hù)室1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室共計(jì)630名的疑似細(xì)菌感染的患者 存活率的卡普蘭邁爾估計(jì)HR 危險(xiǎn)比 降鈣素組和對(duì)照組患者間沒(méi)有顯著差異 對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn) 本研究的結(jié)果表明 對(duì)于疑似感染的患者 無(wú)論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間 降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法 對(duì)于降鈣素組的患者 在研究開(kāi)始的第28天后 降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對(duì)差值為2 7天 與使用抗生素組相比相對(duì)減少了23 第1 28天接受抗生素治療的患者對(duì)比 PCT反映膿毒癥患者的預(yù)后采用PCT監(jiān)測(cè)改善患者生存 TheProcalcitoninandSurvivalStudy PASS www clinicaltrials gov PCT與膿毒癥生存率相關(guān)性研究 PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用降低膿毒癥ICU的住院時(shí)間 NobreV etal AmJRespirCritCareMed2008 177 498 505 ICU住院時(shí)間從9天降低至4天 PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用降低膿毒癥總的住院時(shí)間 NobreV etal AmJRespirCritCareMed2008 177 498 505 總住院時(shí)間從25天降低至19天 PCT反映抗生素治療療效治療有效患者的PCT水平下降 Christ CrainMetal Chest2004 126 4 708s 第8天更換有效抗生素后PCT水平下降 PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用減少非必須抗生素的使用 縮短使用時(shí)間 Christ Crainetal Lancet2004 363 9409 600 607Christ CrainMetal AmJRespirCritCareMed 2006Apr7 超過(guò) 50 患者減少了抗生素的使用同樣的臨床效果 縮短抗生素使用周期從13至6天同樣的臨床效果 是否進(jìn)行抗生素治療 抗生素治療的時(shí)間 PCTbestperformingbiomarkerforbacterialinfection sepsis對(duì)于細(xì)菌感染 膿毒血癥 目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo) 細(xì)菌感染后快速升高 細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度和特異性 感染的嚴(yán)重程度 快速反映抗生素的治療效果 總結(jié) 早期診斷 改善細(xì)菌感染 膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性 疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估 治療決策的支持 作為臨床醫(yī)生 能用PCT做什么 Diagnoseabacterialinfection診斷細(xì)菌感染 determinelikelihoodforitspresence明確感染存在的可能性 improveclinicalassessment改善臨床狀態(tài)的評(píng)估PrognosticAssessmentininfections在感染方面的征兆性評(píng)估 consideritscourse考慮病情的過(guò)程AntibioticStewardship抗生素的使用定位 complementcurrentguidelinesforLRTI當(dāng)前LRTI診斷指南的補(bǔ)充 Magicbullet inSepsis 膿毒癥中的 魔術(shù)彈 PCTisaMarker MediatorPCT僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo) 針對(duì)細(xì)菌感染 PCT僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷 非特異性PCT誘因 可能的假陽(yáng)性結(jié)果包括 手術(shù)創(chuàng)傷 多處創(chuàng)傷 在手術(shù)后的前兩天出生48小時(shí)以?xún)?nèi)的新生兒免疫刺激藥物 OKT3 TNFa IL 2 嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺?PCT略微增加感染早期 6 12小時(shí)后重新檢測(cè) 之前進(jìn)行過(guò)有效的抗生素治療非典型性肺炎 肺炎支原體 肺炎衣原體 局部感染 腎炎 PCT檢測(cè)的局限性 對(duì)PCT檢測(cè)的影響 受以下因素影響 甲狀腺功能是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物 腎功能?chē)?yán)重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響 類(lèi)固醇藥物 自身免疫性疾病 年齡 性別 免疫功能低下?tīng)顟B(tài) 肝硬化 HIV感染 PCT與真菌感染 Candida 念珠菌 念珠菌相關(guān)的膿毒癥并沒(méi)有顯現(xiàn)出一致性的上升Aspergillosis 曲霉菌 PCT會(huì)延遲上升第一天平均1 5ng ml 重癥醫(yī)學(xué)雜志 2006 32 1577 83