「中國(guó)痛風(fēng)診療指南 深入解讀【嚴(yán)選內(nèi)容】」.doc

無(wú)論在歐美還是在中國(guó)，痛風(fēng)的患病率均逐年升高。國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)顯示，其患病率為 1%3%，發(fā)病年齡正趨于年輕化。面對(duì)中國(guó)眾多的痛風(fēng)患者，亟需一本科學(xué)規(guī)范、便于操作的臨床指南為醫(yī)生照亮診療之路。終于，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)在近日頒布了2016 中國(guó)痛風(fēng)診療指南（以下簡(jiǎn)稱新版指南）。 與中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)在五年前發(fā)表的原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南（以下簡(jiǎn)稱舊版指南）相比，新版指南做了較多調(diào)整，以 12 條推薦意見(jiàn)為主軸，使用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)方法（GRADE）對(duì)證據(jù)體和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。這些內(nèi)容給筆者的感受，可以用八個(gè)字形容與時(shí)俱進(jìn)，貼近國(guó)情。下面就關(guān)于痛風(fēng)的診斷、治療、預(yù)防，結(jié)合指南推薦意見(jiàn)談?wù)勛疽?jiàn)。 診斷篇 推薦意見(jiàn) 1：2015 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR) 和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (EULAR) 制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)較 1977 年 ACR 制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用 2015 年的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)； 解讀：舊版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)只適用于急性痛風(fēng)患者，并不適用于間歇期和慢性痛風(fēng)患者分類(lèi)診斷。新版指南采用 2015 年的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)納入臨床參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)和影像學(xué)參數(shù)綜合分析，可用于痛風(fēng)急性期和間歇期，能有效地將痛風(fēng)從其它疾病中區(qū)分出來(lái)。值得注意的是，2015 年標(biāo)準(zhǔn)主要基于北美、歐洲的患者資料制定，運(yùn)用于中國(guó)患者是否能達(dá)到預(yù)期的敏感度和特異度，有待臨床檢驗(yàn)。 推薦意見(jiàn) 2：對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周?chē)‰炫c軟組織以輔助診斷； 推薦意見(jiàn) 3：對(duì)血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源 CT 進(jìn)行輔助診斷。 解讀：在診斷方面，超聲檢查和雙源 CT 不僅僅作為痛風(fēng)分類(lèi)中的要素，新版指南更是直接將其列入輔助診斷方法進(jìn)行推薦，亦是與時(shí)俱進(jìn)的態(tài)度。尿酸鹽結(jié)晶在超聲下表現(xiàn)為高強(qiáng)回聲，其沉積并廣泛覆蓋于軟骨表面，使得低回聲的軟骨表面回聲增強(qiáng)，與深處的骨性關(guān)節(jié)面強(qiáng)回聲線形成雙軌征。雙軌征不受超聲波的影響，其可以規(guī)則也可以不規(guī)則，可以連續(xù)也可以間斷，其與高尿酸血癥和病程長(zhǎng)短相關(guān)。 痛風(fēng)患者有癥狀的關(guān)節(jié)雙軌征檢出率較高，尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。但是合并骨關(guān)節(jié)炎或有關(guān)節(jié)積液的患者由于聲波難以穿透，因此雙軌征難以顯像。大量研究表明，雙軌征診斷痛風(fēng)的特異性高，特異度為 97.3%100%。雙源 CT 能及早發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積情況，對(duì)降低痛風(fēng)漏診率、提高診斷的準(zhǔn)確性有很大的幫助。 防治篇 推薦意見(jiàn) 4：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早（一般應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療； 推薦意見(jiàn) 5：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用 NSAIDs 緩解癥狀； 解讀：舊版指南明確指出痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，且將 NSAIDs 列為一線用藥，卻并未指明NSAIDs的地位。其實(shí)在近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)指南里，主張急性發(fā)作期的用藥時(shí)間為 1224 小時(shí)甚至更早，NSAIDs 應(yīng)作為首選用藥。這是基于獲得良效、NSAIDs 不良反應(yīng)相對(duì)較少所做出的決定。新版指南采納了這一意見(jiàn)，同時(shí)對(duì)于首選 NSAIDs 治療進(jìn)行較強(qiáng)級(jí)別的 1B 級(jí)推薦。另外，為減少胃腸道損傷，可使用選擇性環(huán)氧化酶 2 抑制劑。 遺憾的是，新舊版指南均未提及 NSAIDs 的使用時(shí)間。國(guó)外指南有的建議完全緩解后再維持 24 h，然后逐漸減量，也有的建議治療持續(xù) 12 周。筆者傾向于此兩條建議的相加應(yīng)用。 推薦意見(jiàn) 6：痛風(fēng)急性發(fā)作期，對(duì) NSAIDs 有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿； 推薦意見(jiàn) 7：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與 NSAIDs 類(lèi)似； 解讀：NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素是治療痛風(fēng)急性發(fā)作的三劍客。舊版指南提到痛風(fēng)急性發(fā)作期聯(lián)合用藥的問(wèn)題，主要為在服用低劑量秋水仙堿時(shí)合用 NSAIDs。2012 年美國(guó) ACR 指南也推薦重度、多關(guān)節(jié)受累或 l2 個(gè)大關(guān)節(jié)受累的病例進(jìn)行聯(lián)合治療。推薦的聯(lián)合方案有 NSAIDs 和秋水仙堿，口服糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以和 NSAIDs、秋水仙堿、口服糖皮質(zhì)激素中的任一種藥物相聯(lián)合。胃腸道反應(yīng)是三劍客的共同短板，新版指南揚(yáng)長(zhǎng)避短，未推薦聯(lián)合用藥，而是推薦除了 NSAIDs，其次可以選擇秋水仙堿，對(duì) NSAIDs 和秋水仙堿都不耐受時(shí)再使用糖皮質(zhì)激素。 關(guān)于糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿的劑量，新版指南參照國(guó)內(nèi)外的循證依據(jù)（國(guó)內(nèi)的較多，更貼近國(guó)情），做了低劑量推薦，即糖皮質(zhì)激素每天 30 mg，連續(xù) 3 天，秋水仙堿每天 1.51.8 mg。雖然秋水仙堿的使用時(shí)間，新版指南無(wú)提及，但一般經(jīng)驗(yàn)為使用至痛風(fēng)消退為止。 推薦意見(jiàn) 8：對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作 (2 次 / 年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療； 解讀：痛風(fēng)發(fā)作期血清尿酸可在正常水平，痛風(fēng)石也可出現(xiàn)在痛風(fēng)之前，甚至出現(xiàn)在從未有過(guò)痛風(fēng)的患者中。在痛風(fēng)患者降尿酸治療的適應(yīng)證上，新版指南的推薦比舊版指南更加清晰，易于操作。 推薦意見(jiàn) 9：痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬??； 解讀：作為降尿酸藥物，非布司他被作 2B 級(jí)推薦并不奇怪。它的安全性和有效性的確優(yōu)于別嘌醇，如在輕中度腎功能不全（Ccr3089 ml/min）時(shí)非布司他無(wú)需調(diào)整劑量，慎用于嚴(yán)重腎功能不全（Ccr30/min）時(shí)，而在 Ccr60 ml /min 時(shí)別嘌醇應(yīng)減量，推薦劑量為 50100 mg/ d，Ccr15 ml /min 禁用。 苯溴馬隆具有肝毒性，故在美國(guó)禁止上市，ACR 推薦的促進(jìn)尿酸排泄藥物為丙磺舒，但在中國(guó)的臨床上，苯溴馬隆仍被廣泛運(yùn)用，且嚴(yán)重肝毒性罕見(jiàn)。新版指南考慮到這點(diǎn)，還是根據(jù)國(guó)情推薦苯溴馬隆，其安全性和有效性高于丙磺舒。Ccr60 ml/min 時(shí)無(wú)需減量苯溴馬隆，每日 50100 mg，Ccr2060 ml/min 才需減量，Ccr20 ml/min 禁用。 推薦意見(jiàn) 10：對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)；推薦意見(jiàn) 11：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)； 解讀：開(kāi)始使用降尿酸藥物時(shí)，必然帶來(lái)血尿酸波動(dòng)，誘發(fā)或加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。舊版指南降尿酸時(shí)使用低劑量秋水仙堿或 NSAIDs 至少 1 個(gè)月，新版給出的答案是秋水仙堿，至少 36 個(gè)月，與國(guó)外指南推薦一致。推薦意見(jiàn) 12：調(diào)整生活方式有助