昏迷的臨床診斷思維課件

昏迷的臨床診斷思維 廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蘇柱新 講課內(nèi)容 一 昏迷的概念二 意識的概念和組成三 意識障礙的概念和分類四 昏迷的發(fā)病機制五 昏迷的診斷程序 重點 六 病例分析 講課內(nèi)容 一 昏迷的概念二 意識的概念和組成三 意識障礙的概念和分類四 昏迷的發(fā)病機制五 昏迷的診斷程序 重點 六 病例分析 昏迷的定義 昏迷 coma 是指由于各種病因?qū)е碌母呒壣窠?jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動 包括清醒狀態(tài) 意識內(nèi)容以及軀體運動 受損所引起的嚴(yán)重意識障礙 講課內(nèi)容 一 昏迷的概念二 意識的概念和組成三 意識障礙的概念和分類四 昏迷的發(fā)病機制五 昏迷的診斷程序 重點 六 病例分析 意識的概念 一般來說 在醫(yī)學(xué)上所謂意識存在的涵義 可理解為能合理判斷自身和周圍環(huán)境 并對自身及周圍環(huán)境能產(chǎn)生基本反應(yīng)的覺醒狀態(tài) 意識的組成 包括覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容兩部分覺醒狀態(tài) 指人腦的一種生理過程 即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài) 屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能 意識內(nèi)容 指人的知覺 思維 記憶 情感 意志活動等心理活動 精神活動 還有通過言語 聽覺 視覺 技巧性運動及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機敏力 屬大腦皮質(zhì)的功能 講課內(nèi)容 一 昏迷的概念二 意識的概念和組成三 意識障礙的概念和分類四 昏迷的發(fā)病機制五 昏迷的診斷程序 重點 六 病例分析 意識障礙的概念 意識障礙是指覺醒水平 知覺 注意 定向思維 判斷 理解 記憶等許多心理活動一時性或持續(xù)性的障礙 意識障礙的分類 按持續(xù)時間的長短 大體可分為短暫性 以秒計算 和持續(xù)性 以數(shù)分 時 日計算 短暫性即暈厥 持續(xù)性意識障礙即通常所說的意識障礙 中度昏迷 按意識障礙的表現(xiàn)形式分類 譫妄狀態(tài) 譫妄狀態(tài)表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低 伴有睡眠 覺醒周期紊亂和精神運動性行為 醒狀昏迷 醒狀昏迷 是一種特殊類型的意識障礙 臨床上也頗為常見 即呈現(xiàn)一種意識內(nèi)容喪失 而覺醒 睡眠周期保存或紊亂的分離狀態(tài) 故稱醒狀昏迷 嗜睡 嗜睡 是一種病理性倦睡 表現(xiàn)為持續(xù)性的 延長的睡眠狀態(tài) 昏睡 昏睡 這是一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的意識障礙 昏迷 淺昏迷 強烈的痛覺刺激方能引起病人肢體作簡單的防御動作 深昏迷 對外界一切刺激 包括強烈的痛覺刺激均無反應(yīng) 各種反射消失 意識模糊 意識模糊亦稱意識混濁 是一種最常見的輕度意識障礙 主要表現(xiàn)在覺醒與認識功能兩方面均有障礙 例如不夠覺醒 倦睡或似睡非睡 眼瞼呈半閉合狀態(tài) 眼球活動與瞬目減少 并有認識障礙 注意力不集中 思維不像正常那樣快速與清晰等 講課內(nèi)容 一 昏迷的概念二 意識的概念和組成三 意識障礙的概念和分類四 昏迷的發(fā)病機制五 昏迷的診斷程序 重點 六 病例分析 昏迷的發(fā)病機制 清晰的意識是大腦皮質(zhì)活動和覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)綜合作用的結(jié)果 單純大腦皮質(zhì)彌漫性受損時 意識內(nèi)容喪失 而覺醒存在 覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng) 特別是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損時 才會覺醒不能 導(dǎo)致昏迷 覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)的組成 特異性上行投射系統(tǒng) 是經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)路的總稱 非特異性上行投射系統(tǒng) 包括上行網(wǎng)狀激活系 在腦干中軸兩旁 延髓中央部 腦橋和中腦背側(cè)部 上行網(wǎng)狀抑制系 在腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹側(cè)部及延髓的低位腦干內(nèi) 間腦 邊緣系統(tǒng) 下丘腦 根據(jù)不同部位和不同病因所致昏迷的發(fā)病機制的特點不同 可將昏迷的發(fā)病機制分為以下四類 幕上腫塊性病損幕下腫塊及破壞性病損彌漫性病損腦代謝中毒性抑制 幕上腫塊性病損 大腦皮質(zhì) 皮質(zhì)邊緣網(wǎng)狀激活系 丘腦非特異性投射系 間腦中央部及中腦的上行網(wǎng)狀激活系等結(jié)構(gòu)病損 是導(dǎo)致昏迷的主要原因 一側(cè)半球腫塊只有當(dāng)損及間腦中央部或中腦的上行網(wǎng)狀激活系才會昏迷 幕上腫塊性病損 位于額 頂 枕葉及中線部位的腫塊逐漸擴大時 間腦中央部的上行網(wǎng)狀激活系最可能首先受壓或扭曲以致覺醒不能而昏迷 幕下腫塊及破壞性病損 從上腦橋到中腦中軸兩旁的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是幕下維持覺醒功能的重要結(jié)構(gòu) 幕下急性破壞性病損 即使是小的 局限的病損 只要累及雙側(cè)上腦橋 中腦之間的上行網(wǎng)狀激活系 就可致覺醒不能而昏迷 例如腦橋出血 或位于雙側(cè)腦干上行網(wǎng)狀激活系的小梗塞等 都可能導(dǎo)致昏迷 彌漫性病損 進展緩慢的雙側(cè)大腦半球彌漫性病損 其病理改變以雙側(cè)半球廣泛性變性萎縮為主 因覺醒激活系未受到壓迫或破壞 故不發(fā)生昏迷 雙側(cè)大腦半球急性而嚴(yán)重的彌漫性病損 其主要反應(yīng)包括腦組織壞死 水腫 血管擴張 炎癥細胞浸潤 膠質(zhì)細胞增生等 這些反應(yīng)使大腦皮質(zhì) 皮質(zhì)邊緣網(wǎng)狀激活系 丘腦非特異性投射系受到破壞或壓迫 導(dǎo)致意識內(nèi)容喪失 覺醒不能而昏迷 彌漫性病損是通過多種發(fā)病原理引起昏迷的 腦代謝中毒性抑制 腦的必需物質(zhì)供應(yīng)不足 內(nèi)源性代謝紊亂或外源性中毒 均可抑制或破壞大腦皮質(zhì)和腦干上行網(wǎng)狀激活系 尤其是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 最易受生物和藥物的影響 在代謝產(chǎn)物或毒性產(chǎn)物的作用下 極易引起上行網(wǎng)狀激活系和上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)的平衡失調(diào) 導(dǎo)致覺醒不能而昏迷 講課內(nèi)容 一 昏迷的概念二 意識的概念和組成三 意識障礙的概念和分類四 昏迷的發(fā)病機制五 昏迷的診斷程序 重點 六 病例分析 昏迷的診斷程序 鑒別是否昏迷昏迷的病因鑒別 鑒別是否昏迷 1 精神抑制狀態(tài) 不反應(yīng)狀態(tài) 常見于癔病或強烈的精神刺激 病人突然對外界刺激毫無反應(yīng) 呼吸急促或屏氣 雙目緊閉 撥開眼瞼時眼球不停地轉(zhuǎn)動 瞳孔對光反射靈敏 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn) 2 木僵 常見于精神分裂癥病人 病人不言不語 不動 不食 甚至對強烈的刺激也無反應(yīng) 常伴有臘樣彎曲 違拗癥等 常發(fā)生發(fā)紺 流涎 體溫過低 尿潴留等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn) 緩解后病人能清晰回憶當(dāng)時的情況 鑒別是否昏迷 3 閉鎖綜合征 由于腦橋腹側(cè)局限性病變損傷了雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配第 腦神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束 因而除睜眼 閉眼 眼球垂直活動外 病變以下所有的功能全部喪失 而意識未受影響 本綜合征主要見于基底動脈閉塞 腦橋中央髓鞘溶解癥及腦橋腫瘤等 鑒別是否昏迷 4 去皮質(zhì)狀態(tài) 本綜合征與昏迷有時混淆 二者鑒別要點如下 昏迷時大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)處于抑制狀態(tài) 而前者僅大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài) 腦干各部分功能已恢復(fù) 因而出現(xiàn)皮質(zhì)與腦干功能分離的現(xiàn)象 如眼睛開閉自如 常瞪眼凝視 對疼痛刺激 對光反射 角膜反射均為靈敏 鑒別是否昏迷 5 無動性緘默 以間腦中央部或中腦的不完全損害常見 表現(xiàn)為緘默不語或偶可用單語小聲答話 安靜臥床 四肢活動不能 疼痛刺激多無逃避反應(yīng) 貌似四肢癱瘓 但一般肢體并無癱瘓及感覺障礙 緘默 不動均由意識內(nèi)容喪失所致 鑒別是否昏迷 6 植物狀態(tài) 大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能的昏迷狀態(tài)稱為植物狀態(tài) vegetativestate 超過1個月的植物狀態(tài)稱為持久性植物狀態(tài) persistentvegetativestate 俗稱植物人 植物狀態(tài)時病人保持完整的睡眠覺醒周期和心肺功能 對刺激有原始反應(yīng) 但無客觀清醒和內(nèi)在思想活動的依據(jù) 昏迷的病因鑒別 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點注意瞳孔 眼球活動 眼底 腦干反射以及肢體活動等 首要明確患者昏迷程度 Glasgow昏迷量表 輕度 13 15中度 9 12重度 4 8腦死亡 3 眼征 瞳孔 眼征 瞳孔 眼征 眼姿和眼動 額部病變引起者可經(jīng)頭眼反射和眼前庭反射誘發(fā)眼球向凝視對側(cè)運動 眼底改變 腦干反射 腦膜刺激征蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎 感覺強疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng) 注意比較雙側(cè)肢體對刺激的反應(yīng)程度 刺激無反應(yīng) 偏身感覺障礙刺激無反應(yīng)但有痛苦表情 偏癱而感覺存在 肢體運動注意軀干和肢體的姿勢 有無肢體自發(fā)運動 不自主運動 有無去腦強直和去皮層強直 可通過壓眶 壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動的速度和幅度 上肢墜落試驗下肢墜落試驗Kennedy征 癱瘓側(cè)下肢外旋 足外展位足外旋試驗 將雙足扶直并攏 突然松手后 癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒 肢體運動去腦強直 decerebrateposture 中腦損害致大腦與腦干聯(lián)系診斷 表現(xiàn)為頭后仰 軀干過伸 上肢伸直 旋前 下肢強直 內(nèi)收 足跖屈 疼痛刺激可引起角弓反張 去皮層強直 decorticateposture 彌漫性大腦皮層損害 表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前 下肢伸直 昏迷的病因鑒別 昏迷伴定位癥狀 幕下病變 交叉性癥狀 伴腦干 小腦癥狀 幕下病變 病灶對側(cè)癥狀 不伴腦干癥狀 大腦彌漫性病變 彌漫性腦損傷 外傷史 有 無 腦膜刺激征 有 無 腦膜病變 雙側(cè)大腦皮質(zhì) 昏迷的病因鑒別 昏迷的病因鑒別 經(jīng)驗點滴 1 掌握昏迷診斷程序的普通規(guī)律是通向正確診斷的捷徑 2 辯證地對待昏迷的論斷程序 1 對一時難以明確病因的昏迷要根據(jù)其臨床特點尋找診斷線索 2 要認真分析復(fù)合因素所致的昏迷 經(jīng)驗點滴 3 顱內(nèi)高壓征并非顱腦病變特有的癥群 4 癲癇的大 小發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)均伴有意識障礙的發(fā)生 講課內(nèi)容 一 昏迷的概念二 意識的概念和組成三 意識障礙的概念和分類四 昏迷的發(fā)病機制五 昏迷的診斷程序 重點 六 病例分析 病例分析 一 患者 女 74歲 發(fā)現(xiàn)意識障礙半小時 今天早上7 30 患者家屬發(fā)現(xiàn)其在床上呼之不應(yīng) 隨即刺激人中穴位 可見手腳輕微活動 不能喚醒 即呼120急救電話 送來我院 既往有高血壓病 糖尿病史10年 一直規(guī)律服藥 但具體用藥不詳 近2年未復(fù)查血糖及血壓 入院 BP180 110mmHg R23次 分 HR92次 分 T36 50C 問題 體格檢查的順序及重點是什么 病例分析 二 應(yīng)進行簡單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查順序 高級神經(jīng)系統(tǒng) 昏迷的程度 腦神經(jīng) 瞳孔 眼球活動 四肢運動 是否有偏癱 重點 尋找是否有定位癥狀 病例分析 三 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 淺昏迷 Glasgow評分 8分 運動5 言語2 睜眼1 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對光反射遲鈍 眼球向右側(cè)凝視 角膜反射存在 右側(cè)鼓帆征 右手墜落試驗 右腳呈外旋位 刺激病人可見左側(cè)肢體活動 右側(cè)肢體無活動 問題 1 診斷思路如何 應(yīng)如何確診 病例分析 四 急查頭顱CT 可見左放射冠可見小片邊緣模糊缺血灶 左側(cè)大腦腦溝稍變淺 問題 診斷考慮什么 病例分析 五 患者即轉(zhuǎn)入ICU予降顱壓 調(diào)整血壓 生命支持及預(yù)防并發(fā)癥等治療 患者神志漸好轉(zhuǎn) 入院第七天 神志為嗜睡 GSP 10分 運動5 言語3 睜眼2 左側(cè)肢體肌力0 級 但于入院第八天意識障礙再逐漸加重 第十天轉(zhuǎn)為中昏迷 查體 Glasgow評分 5分 運動3 言語1 睜眼1 雙側(cè)瞳