壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(護(hù)理學(xué)會).doc

。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理第5期臨床護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)班 54號 姚晴學(xué)習(xí)目標(biāo)1. 掌握壓瘡的發(fā)生原因、部位及預(yù)防措施。2. 熟悉壓瘡的定義、臨床分期及治療措施。3. 了解壓瘡的評估、治療材料及認(rèn)識誤區(qū)。一、壓瘡定義 壓瘡或壓力性潰瘍，臨床上常稱褥瘡，是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。 國內(nèi)的觀點認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0 ,尚有說明:除特殊患者不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外護(hù)理的觀點認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部,若入院時局部組織已有不可逆損傷,2448h后就可發(fā)生壓瘡,有些患者禁止翻身,否則有生命危險,護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。二、容易發(fā)生壓瘡的患者1. 長期肢體活動不便的患者2. 長期臥床3. 意識不清4. 大小便失禁5. 全身情況差、營養(yǎng)不良好發(fā)部位（圖示）三、發(fā)生原因1. 力學(xué)因素（1）垂直壓力 是導(dǎo)致壓瘡的首位因素。 正常毛細(xì)血管壓力15.7522.5mmHg。壓力若超過此值可阻斷毛細(xì)血管對組織灌流，引起組織缺氧。并與持續(xù)時間長短有關(guān)。在臨床工作中,不論采用何種姿勢、體位都應(yīng)注意經(jīng)常變換。（2）剪切力 是引起壓瘡的第2位因素,比垂直方向的壓力更具危險。剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時所產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移位而引起,與體位關(guān)系甚為密切。由于床頭抬高使身體下滑,或坐輪椅者身體后傾時,均可產(chǎn)生與皮膚相平行的摩擦力及與皮膚垂直的重力,從而在骶尾部和坐骨結(jié)節(jié)處產(chǎn)生較大的剪切力。（3）摩擦力 是機(jī)械力作用于上皮組織,能去除外層的保護(hù)性角化皮膚,增加皮膚對壓瘡的敏感性。床鋪皺褶不平、渣屑或搬動時拖、拽、扯、拉患者均產(chǎn)生較大摩擦力。2. 理化因素（1）潮濕： 潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力所傷。（2）溫度： 已有研究體溫每升高1組織代謝的氧需要量增加10%，如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限，當(dāng)受壓組織的溫度升高時，更容易發(fā)生壞死。因此，以往的壓瘡治療中用烤燈法是不妥的。另外，不合理使用熱水袋、冰袋等，也會影響局部組織代謝或使局部血管收縮而缺血缺氧。3. 自身因素（1）年齡：老年人皮下脂肪和皮脂腺減少，汗腺萎縮，表皮細(xì)胞再生緩慢，皮膚的營養(yǎng)供給不足和功能減退，血液循環(huán)不良等，是壓瘡的內(nèi)因之一。（2）營養(yǎng)：是直接影響壓瘡愈合的因素。往往年紀(jì)大的人易發(fā)生營養(yǎng)不良,不良的營養(yǎng)攝取或貧血皆會影響傷口的愈合以及導(dǎo)致免疫力的下降。（3）麻醉：由于麻醉藥物的影響，有5 5 % 的患者在手術(shù)麻醉期間發(fā)生低氧血癥。而麻醉藥物的阻滯作用，使受阻滯部位以下的血管擴(kuò)張，血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環(huán)。再者由于麻醉藥物影響，患者反應(yīng)遲鈍或暫時喪失了對身體某些部位不適的反應(yīng)，這些因素都使皮膚組織缺氧加重，無氧代謝產(chǎn)物不能及時排出，極易形成壓瘡。（4）疾?。航y(tǒng)計吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨折、風(fēng)濕性疾病等增加發(fā)生壓瘡的危險。四、臨床分期及治療1. 第一期（淤血紅潤期）：皮膚完整,為壓瘡初期。局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆改變，只要及時去除誘因，就可恢復(fù)。 治療措施：加強(qiáng)翻身，預(yù)防為主。2. 第二期（炎性浸潤期）：已損傷表皮層和真皮層。紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部血液循環(huán)得不到及時改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。 治療措施：保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防感染。水泡的處理:未破潰的小水泡,應(yīng)盡量減少局部受摩擦,讓其自行吸收。大水泡則應(yīng)在無菌條件下,用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后,覆蓋無菌敷料。破潰創(chuàng)面的處理:消毒創(chuàng)周皮膚,清潔創(chuàng)面,然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染,選用無菌敷料覆蓋或抗生素紗布濕敷。3. 第三期（淺度潰瘍期）：以全層皮膚損傷為特征。水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有 黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。 治療措施：處理原則為清潔創(chuàng)面,去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長?；敬胧┦乔鍎?chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。 4. 第四期（壞死潰瘍期）：壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。 治療措施：必要時行植皮手術(shù)。5. 介紹臨床上特殊的治療方法1) 氧氣方法：是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌生長，提高創(chuàng)面組織供氧量，改善局部組織有氧代謝，并利用氧氣流干燥創(chuàng)面，促進(jìn)結(jié)痂，有利于創(chuàng)面愈合。簡便的新方法,即用塑料袋罩住創(chuàng)面,向袋內(nèi)送入純氧,幾分鐘內(nèi)可見壞死組織液化,活組織變紅。安裝備齊給氧裝置,常規(guī)操作打開總開關(guān),調(diào)流量表每分鐘23 升流量,用氧時間視其瘡面面積大小決定。氧1520min ,2 次/ d ,吹氧前根據(jù)壓瘡的程度按外科創(chuàng)面處理常規(guī)徹底清創(chuàng),清除膿性分泌物,用無菌生理鹽水沖洗清潔傷口,然后將吸氧管距瘡面15cm ,由壓瘡中心處向外旋轉(zhuǎn)吹氧,反復(fù)數(shù)次,吹氧完畢,按無菌操作換藥,用碘伏擦涂瘡面,用無菌紗布包扎或暴露。2) 雞蛋膜法：用雞蛋膜貼于創(chuàng)面(用0.1%洗必泰清洗創(chuàng)面,電吹風(fēng)吹干)不漏空隙,45d后雞蛋膜與痂殼同時脫落,在此期間不必?fù)Q藥。3) 云南白藥法：云南白藥具有止血愈傷、活血散瘀、消炎散腫、排膿去毒的作用,適用于有膿性滲出物的壓瘡,創(chuàng)面小、淺,膿性滲出物少者，清創(chuàng)后將云南白藥粉均勻撒在創(chuàng)面上;該方法可達(dá)到消炎止痛、改善血液循環(huán)的目的,從而加速潰瘍面的愈合,適用于期壓瘡的治療。4) 雙黃連溶液法：雙黃連溶液(雙黃連制劑2mL,50%葡萄糖注射液5mL) ,用棉簽將其搽于創(chuàng)面,使創(chuàng)面在高滲環(huán)境下迅速干燥,有抑制細(xì)菌抗炎清創(chuàng)效果,尤其適用于血漿白蛋白低的病人。五、預(yù)防和護(hù)理1. 防止局部組織長時間受壓1) 鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般臥床病人每12小時翻身一次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時翻身一次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行。病人翻身側(cè)臥時,可在病人的背、臀部墊軟枕、海綿墊,利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。2) 對臥床時間比較長的癱瘓病人，應(yīng)仔細(xì)檢查受壓部位有無發(fā)紅、腫脹、起泡，一旦發(fā)現(xiàn)及時處理；也可以使用軟枕、海棉墊將身體容易受壓的部位托起。3) 坐輪椅的病人可在足底放一個海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每1520分鐘變換重心1次，應(yīng)阻止病人長時間坐輪椅（2小時以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走10分鐘。4) 使用夾板或其他矯形器械的患者，應(yīng)加上松軟襯墊，觀察反應(yīng)，調(diào)節(jié)夾板或器械松緊。2. 保持局部皮膚清潔1) 大小便失禁的患者要及時更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。2) 經(jīng)常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進(jìn)血液循環(huán)。勤換內(nèi)衣、床單，服裝宜寬松肥大，避免過緊，也要注意防止皮膚過于干燥，寒冷時注意皮膚保曖，以改善皮膚代謝。3) 不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上，以免影響皮膚的透氣，妨礙皮膚的血液循壞。3. 避免摩擦力和剪切力1) 采用坐位、半坐臥位時，防止身體下滑。2) 病人翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。3) 正確使用便盆。臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷，同時臀部與便器間應(yīng)墊軟紙、海綿或海綿墊。4. 改善全身營養(yǎng)狀況1) 飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。2) 注意每日攝入適量的水果和蔬菜。 3) VC 及鋅在傷口愈合中起著很重要作用, 對易發(fā)生壓瘡患者應(yīng)給予補(bǔ)充。4) 水腫患者限制水鹽攝入, 脫水患者及時補(bǔ)充水、電解質(zhì)。5) 過度肥胖者要減肥，控制體重；少吃甜食和碳水化合物，增加活動、運動，體重過大也是造成壓瘡原因之一。5. 各種減壓設(shè)備的應(yīng)用，使用軟墊、海綿墊等保護(hù)設(shè)備，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理的使用，有條件者可使用充氣床墊或水床。 六、以往的護(hù)理理念1. 按摩可促進(jìn)血液循環(huán)。 以往認(rèn)為對受壓部位及骨隆突處進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，但國外護(hù)理不主張對受壓部位進(jìn)行按摩。有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般3040min 會自動褪色，不會形成壓瘡；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。2. 保持創(chuàng)面干燥清潔有利于傷口的愈合。 科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)在干燥的環(huán)境中上皮細(xì)胞無法移行于干燥結(jié)痂的細(xì)胞層，而需花時間向痂皮下的濕潤床游移，上皮細(xì)胞必須在濕潤的環(huán)境下才能快速增長，促使傷口加速愈合。并用水活性敷料對傷口持續(xù)清潔,通過肉芽組織形成而調(diào)理創(chuàng)面,加之應(yīng)用濕性療法促進(jìn)上皮形成。3. 使用橡膠氣圈抬高肢體防止局部組織受壓。 目前護(hù)理提出應(yīng)避免使用橡皮圈,因其容易引起中央組織的血流量減少,不透氣并妨礙汗液蒸發(fā),特別應(yīng)注意圈形墊子會使中央的組織血流量減少,對壓瘡防治有害無益。六、新穎的護(hù)理材料（圖示）1. 安普貼是一種無菌粘性敷料，是治療腿部潰瘍、足跟部潰瘍、壓力性潰瘍和有滲出物的傷口的水膠體敷料，特別適用于骶尾部壓力性潰瘍。其內(nèi)層的水膠物質(zhì)可以維持一種濕性環(huán)境，從溫度、濕度、PH值等方面為壓瘡創(chuàng)面提供最佳的愈合條件，并能防止神經(jīng)末梢死亡和外露，促進(jìn)上皮細(xì)胞移動及膠原蛋白的合成，不粘連壓瘡創(chuàng)面，減少更換敷料時對創(chuàng)面的損傷；提供PH值為56的偏酸性環(huán)境對殺滅入侵的致病。 安普貼薄膜縮短壓瘡愈合時間的原因主要有以下3點：1）薄膜具有透明性，觀察創(chuàng)面無需揭開敷料，避免多次暴露引起傷口感染而延緩愈合；2）減少換藥次數(shù)，避免多次換藥對新生皮膚軟組織的損傷；3）濕潤的環(huán)境更有利創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，加速愈合。 使用注意點：1）用安普貼薄膜治療壓瘡者仍應(yīng)按壓瘡護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2）用安普貼薄膜治療壓瘡要注意及時，首次使用要徹底清潔創(chuàng)面，以免傷口受感染。將安普貼覆蓋在創(chuàng)面上,敷料大于創(chuàng)面3 cm。從中心向四周撫平，必須完全覆蓋創(chuàng)面，注意勿使空氣滯留在敷料和創(chuàng)面之間，輕壓邊緣使之粘合緊密，形成封閉的內(nèi)環(huán)境。3）如創(chuàng)面受感受染有膿性分泌物時，不宜使用安普貼薄膜，以免膿性分泌物不能及時排出，加重傷口感受染。4）創(chuàng)面滲出液較多，超過5 ml /24 h，應(yīng)停用安普貼薄膜。5）應(yīng)避免壓瘡處長時間受壓，日常進(jìn)行各項護(hù)理操作應(yīng)避免拖、拉、推等動作，以防敷料脫落，躁動病人易蹭脫敷料，可予無菌紗布覆蓋保護(hù)安普貼薄膜。6）定時檢查創(chuàng)面，觀察傷口愈合情況，但勿揭開敷料觀察傷口。7）安普貼每24天換一次,表皮形成階段可一周左右換一次,滲出物極多的傷口,如敷料邊緣有膠狀物溢出隨時更換。 研究顯示：應(yīng)用安普貼治療、期壓瘡療效顯著，有肉芽組織形成，皮膚破潰有表皮形成，避免了并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦。具體病例（圖示）2. 選取大小合適的3M透明敷貼預(yù)防治療。用前局部皮膚溫水擦拭,待皮膚干燥后粘貼3M 透明敷帖。皮膚在干燥情況下,3M透明敷貼可保留710d