三級醫(yī)院評審細則(麻醉科).xls

院院級級需需完完成成內(nèi)內(nèi)容容 1 查查閱閱資資料料 2 現(xiàn)現(xiàn)場場檢檢查查 科科室室需需完完成成內(nèi)內(nèi)容容 4 4 2 2 1 1有有醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理和和持持續(xù)續(xù)改改進進方方案案 并并組組織織實實施施 4 4 2 2 1 1 1 1 有有醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量 管管理理和和持持續(xù)續(xù) 改改進進實實施施方方 案案及及相相配配套套 制制度度 考考核核 標標準準 考考核核 辦辦法法 質(zhì)質(zhì)量量 指指標標 持持續(xù)續(xù) 改改進進措措施施 1 1 有有醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理和和持持續(xù)續(xù)改改進進實實施施方方案案及及相相配配 套套制制度度 考考核核標標準準 考考核核辦辦法法 質(zhì)質(zhì)量量指指標標 2 2 有有醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理考考核核體體系系和和管管理理流流程程 1 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進 實施方案 相關(guān)制度 考核標準 考核辦法 質(zhì)量指標 2 制定醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和 管理流程 3 定期記錄醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果 4 定期分析 總結(jié) 并將考核結(jié) 果反饋至科室 促進整改提高 5 持續(xù)改進 1 查是否有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體 系 含方案 考核標準 辦法 指標等 和管理流程 考核記錄 2 查總結(jié)分析 反饋 整改并取 得成效 結(jié)合訪談綜合評定 符符合合 并并 1 1 落落實實醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量考考核核 有有記記錄錄 2 2 對對方方案案執(zhí)執(zhí)行行 制制度度落落實實 考考核核結(jié)結(jié)果果等等內(nèi)內(nèi)容容有有 分分析析 總總結(jié)結(jié) 反反饋饋及及改改進進措措施施 符符合合 并并 持持續(xù)續(xù)改改進進有有成成效效 4 4 2 2 1 1 2 2 有有醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量 關(guān)關(guān)鍵鍵環(huán)環(huán)節(jié)節(jié) 重重點點部部門門管管 理理標標準準與與措措 施施 1 1 有有醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量關(guān)關(guān)鍵鍵環(huán)環(huán)節(jié)節(jié) 如如危危急急重重患患者者管管理理 圍圍手手術(shù)術(shù)期期管管理理 輸輸血血與與藥藥物物管管理理 有有創(chuàng)創(chuàng)診診療療操操 作作等等 管管理理標標準準與與措措施施 2 2 有有重重點點部部門門 急急診診室室 手手術(shù)術(shù)室室 血血液液透透析析室室 內(nèi)內(nèi)鏡鏡室室 導(dǎo)導(dǎo)管管室室 重重癥癥病病房房 產(chǎn)產(chǎn)房房 新新生生兒兒 病病房房等等 的的管管理理標標準準與與措措施施 3 3 有有主主管管職職能能部部門門監(jiān)監(jiān)管管 1 醫(yī)務(wù)部制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 管理標準與措施 2 制定重點部門的管理標準與措 施 3 相關(guān)職能科室 如醫(yī)務(wù)部 院 感等對于重點部門 醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié) 進行監(jiān)管 4 定期抽查病歷 查看執(zhí)行情況 5 根據(jù)檢查情況進行分析 匯總 反饋至科室 并促進改進 6 抽查病歷或患者訪談發(fā)現(xiàn)改進 有成效 1 查是否有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及 重點部門管理標準與措施 2 通過個案追蹤了解相關(guān)人員對 本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施 的知曉情況 持續(xù)改進措施及成 效 符符合合 并并 1 1 相相關(guān)關(guān)人人員員知知曉曉本本崗崗位位相相關(guān)關(guān)質(zhì)質(zhì)量量管管理理標標準準及及措措 施施 并并落落實實 2 2 主主管管部部門門履履行行監(jiān)監(jiān)管管職職責責 對對各各項項管管理理標標準準與與 措措施施的的落落實實情情況況有有定定期期檢檢查查 分分析析 反反饋饋 有有 改改進進措措施施 符符合合 并并 持持續(xù)續(xù)改改進進有有成成效效 4 4 2 2 2 2建建立立與與執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理制制度度 操操作作規(guī)規(guī)范范 診診療療指指南南 4 4 2 2 2 2 1 1 根根據(jù)據(jù)法法律律法法 規(guī)規(guī) 規(guī)規(guī)章章規(guī)規(guī) 范范以以及及相相關(guān)關(guān) 標標準準 結(jié)結(jié)合合 本本院院實實際際 制制定定完完善善的的 覆覆蓋蓋醫(yī)醫(yī)療療全全 過過程程的的質(zhì)質(zhì)量量 管管理理規(guī)規(guī)章章制制 度度 并并及及時時 更更新新 切切實實 保保證證醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì) 量量 1 1 醫(yī)醫(yī)院院制制度度符符合合法法律律法法規(guī)規(guī) 規(guī)規(guī)章章規(guī)規(guī)范范及及相相關(guān)關(guān)標標 準準 且且符符合合本本院院實實際際 2 2 有有完完善善的的質(zhì)質(zhì)量量管管理理制制度度規(guī)規(guī)章章制制度度 并并有有明明確確 的的核核心心制制度度 1 醫(yī)院制定本院規(guī)章制度 核心 制度匯編 2 制度有規(guī)范管理流程 3 有制度管理規(guī)范 4 能夠定期更新 修訂 并有詳 細記錄 1 查醫(yī)院規(guī)章制度 核心制度匯 編 2 查閱對制度的規(guī)范管理流程 3 對制度修訂更新的及時性 符符合合 并并 1 1 能能夠夠覆覆蓋蓋本本院院醫(yī)醫(yī)療療全全過過程程 2 2 對對制制度度的的管管理理規(guī)規(guī)范范 對對制制定定 審審核核 批批準準 發(fā)發(fā)布布 修修訂訂 作作廢廢等等有有統(tǒng)統(tǒng)一一流流程程 符符合合 并并 對對制制度度能能夠夠定定期期修修訂訂和和及及時時更更新新 符符合合 并并 對對制制度度能能夠夠定定期期修修訂訂和和及及時時更更新新 4 4 2 2 2 2 2 2 執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì) 量量管管理理制制度度 重重點點是是核核 心心制制度度 1 1 落落實實各各項項醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理制制度度 重重點點是是核核心心制制 度度 2 2 有有醫(yī)醫(yī)院院及及科科室室的的培培訓(xùn)訓(xùn) 醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員掌掌握握并并遵遵循循 本本崗崗位位相相關(guān)關(guān)制制度度 3 3 有有主主管管職職能能部部門門監(jiān)監(jiān)管管 1 醫(yī)務(wù)部監(jiān)管醫(yī)療核心制度的執(zhí) 行 2 醫(yī)院定期對于醫(yī)務(wù)人員進行相 關(guān)知識培訓(xùn) 3 院級質(zhì)控定期檢查病歷 了解 醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況 并將結(jié) 果反饋至科室 4 根據(jù)反饋結(jié)果提出整改方案 5 定期抽查病歷及患者訪談了解 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高 1 查醫(yī)療質(zhì)量管理制度 2 查相關(guān)培訓(xùn)匯編 通過訪談了 解醫(yī)務(wù)人員掌握 遵循核心制度 情況及整改成效 3 查院科兩級對制度執(zhí)行 督查 的記錄 并通過訪談了解整改措 施及取得的成效 符符合合 并并 院院科科兩兩級級對對制制度度的的執(zhí)執(zhí)行行情情況況有有督督導(dǎo)導(dǎo)檢檢查查與與整整改改 措措施施 符符合合 并并 持持續(xù)續(xù)改改進進有有成成效效 4 4 2 2 2 2 3 3 有有臨臨床床技技術(shù)術(shù) 操操作作規(guī)規(guī)范范和和 臨臨床床診診療療指指 南南 1 1 有有各各專專業(yè)業(yè)臨臨床床技技術(shù)術(shù)操操作作規(guī)規(guī)范范和和臨臨床床診診療療指指南南 2 2 對對醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員進進行行培培訓(xùn)訓(xùn) 使使醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員掌掌握握并并嚴嚴 格格遵遵循循本本專專業(yè)業(yè)崗崗位位相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)范范和和指指南南開開展展醫(yī)醫(yī)療療工工 作作 1 根據(jù)衛(wèi)生部要求 制定各專業(yè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指 南 2 對醫(yī)務(wù)人員定期培訓(xùn)本專業(yè)崗 位相關(guān)規(guī)范和指南 3 醫(yī)務(wù)部監(jiān)管各科室診療執(zhí)行情 況 4 定期抽查病歷了解科室對于規(guī) 范 指南的執(zhí)行情況 5 將檢查結(jié)果反饋至科室 督促 其整改 6 根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際 及 時補充完善規(guī)范 指南 1 查看各專業(yè) 臨床技術(shù)操作規(guī) 范和臨床診療指南 2 查相關(guān)培訓(xùn)匯編 通過訪談了 解醫(yī)務(wù)人員掌握 遵循本專業(yè)崗 位相關(guān)規(guī)范和指南情況及整改成 效 3 查規(guī)范和指南 補充完善情況 符符合合 并并 對對規(guī)規(guī)范范 指指南南的的執(zhí)執(zhí)行行情情況況有有督督導(dǎo)導(dǎo)檢檢查查與與整整改改措措 施施 符符合合 并并 根根據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)學學發(fā)發(fā)展展和和本本院院實實際際 對對規(guī)規(guī)范范和和指指南南及及時時 進進行行補補充充完完善善 4 4 2 2 4 4建建立立醫(yī)醫(yī)療療風風險險防防范范確確保?；蓟颊哒甙舶踩牡臋C機制制 按按規(guī)規(guī)定定報報告告醫(yī)醫(yī)療療安安全全 不不良良 事事件件與與隱隱患患缺缺陷陷 不不隱隱瞞瞞和和漏漏報報 4 4 2 2 4 4 1 1 有有醫(yī)醫(yī)療療風風險險 管管理理方方案案 1 1 有有醫(yī)醫(yī)療療風風險險管管理理方方案案 包包括括醫(yī)醫(yī)療療風風險險識識別別 評評估估 分分析析 處處理理和和監(jiān)監(jiān)控控等等內(nèi)內(nèi)容容 2 2 有有針針對對主主要要風風險險制制定定相相應(yīng)應(yīng)的的制制度度 流流程程 預(yù)預(yù) 案案或或規(guī)規(guī)范范 并并嚴嚴格格落落實實 防防范范不不良良事事件件的的發(fā)發(fā)生生 3 3 根根據(jù)據(jù)情情況況醫(yī)醫(yī)院院對對員員工工做做醫(yī)醫(yī)療療風風險險事事件件的的預(yù)預(yù)警警 通通告告 1 制定醫(yī)療風險管理方案 2 制定針對主要風險的制度 流 程 預(yù)案或規(guī)范 3 對于醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn) 做醫(yī) 療風險事件的預(yù)警通告 4 定期抽查病歷了解醫(yī)療風險的 防范流程執(zhí)行情況 5 將執(zhí)行情況反饋至科室 促進 整改提高 6 有跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制 7 有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預(yù) 警系統(tǒng) 1 查是否有醫(yī)療風險管理方案及 相應(yīng)制度的落實情況 2 對醫(yī)療風險的防范流程情況有 改進措施 3 通過訪談和查閱記錄 了解跨 部門討論機制 以及信息化的醫(yī) 療風險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)的建設(shè) 符符合合 并并 對對醫(yī)醫(yī)療療風風險險的的防防范范流流程程執(zhí)執(zhí)行行情情況況有有檢檢查查 反反饋饋 改改進進措措施施 符符合合 并并 1 1 建建立立跨跨部部門門的的協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)與與討討論論機機制制 2 2 有有信信息息化化的的醫(yī)醫(yī)療療風風險險監(jiān)監(jiān)控控與與預(yù)預(yù)警警系系統(tǒng)統(tǒng) 4 4 2 2 4 4 2 2 落落實實患患者者安安 全全目目標標 1 1 醫(yī)醫(yī)院院及及科科室室將將實實施施 患患者者安安全全目目標標 作作為為推推 動動患患者者安安全全管管理理的的基基本本任任務(wù)務(wù) 2 2 為為實實施施 患患者者安安全全目目標標 提提供供所所需需的的人人力力與與 物物力力資資源源 3 3 組組織織 患患者者安安全全目目標標 相相關(guān)關(guān)制制度度的的員員工工培培訓(xùn)訓(xùn) 與與考考核核 員員工工對對患患者者安安全全目目標標的的知知曉曉率率 90 90 1 制定患者安全管理制度 2 嚴格執(zhí)行查對制度 提高醫(yī)務(wù) 人員對患者身份識別的準確性 3 嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員間的溝通程 序 有效執(zhí)行醫(yī)囑 4 嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度 5 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等規(guī)范 防止 院內(nèi)感染 6 提高用藥安全 7 危急值報告制度 8 防范患者跌倒 9 主動報告醫(yī)療不良事件10 對 重點科室 崗位 人群進行培訓(xùn) 培訓(xùn)率 80 11 抽查病歷了解執(zhí)行情況 培訓(xùn) 效果 有持續(xù)改進 1 查閱實施 患者安全目標 任 務(wù)及組織相關(guān)制度 員工培訓(xùn)與 考核資料 且員工對患者安全目 標的知曉率 90 抽查至少10名 醫(yī)護人員 2 通過訪談考察其工作落實 改 進成效 以及是否形成安全文化 符符合合 并并 對對重重點點科科室室 重重點點崗崗位位 重重點點人人群群的的培培訓(xùn)訓(xùn)率率 80 80 符符合合 并并 對對培培訓(xùn)訓(xùn)效效果果進進行行追追蹤蹤與與評評價價 有有持持續(xù)續(xù)改改進進 4 4 2 2 4 4 3 3 開開展展防防范范醫(yī)醫(yī) 療療風風險險確確保保 患患者者安安全全的的 相相關(guān)關(guān)知知識識 技技能能的的教教育育 與與培培訓(xùn)訓(xùn) 1 1 有有防防范范醫(yī)醫(yī)療療風風險險的的相相關(guān)關(guān)教教育育與與培培訓(xùn)訓(xùn) 其其中中包包 括括患患者者安安全全典典型型案案例例的的分分析析 2 2 有有針針對對共共性性及及各各科科室室專專業(yè)業(yè)特特點點制制定定相相關(guān)關(guān)教教育育 與與培培訓(xùn)訓(xùn)的的課課程程內(nèi)內(nèi)容容 3 3 有有針針對對醫(yī)醫(yī)療療風風險險防防范范的的工工作作制制度度 流流程程 規(guī)規(guī) 范范 預(yù)預(yù)案案等等進進行行培培訓(xùn)訓(xùn)的的計計劃劃并并實實施施 1 醫(yī)務(wù)部定期開展防范醫(yī)療風險 的相關(guān)教育與培訓(xùn) 包括患者安全 典型案例的分析 有培訓(xùn)記錄 2 針對共性及各科室專業(yè)特點有 相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容 3 制定針對醫(yī)療風險防范的工作 制度 流程 規(guī)范 預(yù)案等進行培 訓(xùn)的計劃 并有培訓(xùn)記錄 4 對重點科室 重點崗位 重點 人群的培訓(xùn)率 80 5 定期抽查醫(yī)務(wù)人員及病歷 了 解培訓(xùn)效果 并督促科室進行整改 提高 1 查相關(guān)教育與培訓(xùn) 含典型案 例分析 資料 2 對重點科室 重點崗位 重點 人群的培訓(xùn)率是否達到大于80 且有追蹤與評價 持續(xù)改進有成 效 符符合合 并并 對對重重點點科科室室 重重點點崗崗位位 重重點點人人群群的的培培訓(xùn)訓(xùn)率率 80 80 符符合合 并并 對對培培訓(xùn)訓(xùn)效效果果進進行行追追蹤蹤與與評評價價 有有持持續(xù)續(xù)改改進進 4 4 2 2 5 5醫(yī)醫(yī)院院職職能能部部門門 各各臨臨床床與與醫(yī)醫(yī)技技科科室室的的質(zhì)質(zhì)量量管管理理人人員員能能夠夠應(yīng)應(yīng)用用全全面面質(zhì)質(zhì)量量管管理理的的原原理理 通通過過適適宜宜質(zhì)質(zhì)量量管管理理改改進進的的方方法法及及質(zhì)質(zhì)量量管管理理技技術(shù)術(shù)工工具具開開展展持持續(xù)續(xù)質(zhì)質(zhì)量量改改進進活活動動 并并做做好好質(zhì)質(zhì)量量改改進進效效果果評評價價 4 4 2 2 5 5 1 1 醫(yī)醫(yī)院院與與職職能能 部部門門領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)接接 受受全全面面質(zhì)質(zhì)量量 管管理理培培訓(xùn)訓(xùn)與與 教教育育 至至少少 掌掌握握1 1 2 2項項 質(zhì)質(zhì)量量管管理理改改 進進方方法法及及質(zhì)質(zhì) 量量管管理理常常用用 技技術(shù)術(shù)工工具具 改改進進質(zhì)質(zhì)量量管管 理理工工作作 1 1 醫(yī)醫(yī)院院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)與與職職能能部部門門管管理理人人員員接接受受全全面面質(zhì)質(zhì)量量 管管理理培培訓(xùn)訓(xùn)與與教教育育 2 2 醫(yī)醫(yī)院院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)與與職職能能部部門門管管理理人人員員掌掌握握一一種種及及以以 上上管管理理常常用用技技術(shù)術(shù)工工具具 1 院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員定 期接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育 2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員 掌握一種級以上管理常用技術(shù)工具 3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門使用管理 工具管理日常質(zhì)量 有記錄 4 持續(xù)改進 1 查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人 員定期進行質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育 的記錄 2 通過案例說明和訪談了解其日 常質(zhì)量管理活動及持續(xù)改進情況 符符合合 并并 醫(yī)醫(yī)院院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)與與職職能能部部門門能能將將管管理理工工具具運運用用于于日日常常 質(zhì)質(zhì)量量管管理理活活動動 有有案案例例說說明明 符符合合 并并 對對落落實實情情況況進進行行追追蹤蹤與與評評價價 醫(yī)醫(yī)院院管管理理工工作作有有 持持續(xù)續(xù)改改進進 4 4 2 2 5 5 2 2 科科室室質(zhì)質(zhì)量量與與 安安全全管管理理小小 組組成成員員 具具 有有相相關(guān)關(guān)質(zhì)質(zhì)量量 管管理理技技能能 開開展展質(zhì)質(zhì)量量管管 理理工工作作 科科室室質(zhì)質(zhì)量量管管理理小小組組人人員員 接接受受質(zhì)質(zhì)量量管管理理培培訓(xùn)訓(xùn) 具具有有相相關(guān)關(guān)質(zhì)質(zhì)量量管管理理技技能能 符符合合 并并 應(yīng)應(yīng)用用質(zhì)質(zhì)量量管管理理技技能能開開展展質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與改改進進活活動動 有有案案例例說說明明 符符合合 并并 科科室室管管理理工工作作有有持持續(xù)續(xù)改改進進 4 4 2 2 6 6定定期期進進行行全全員員醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和安安全全教教育育 牢牢固固樹樹立立醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和安安全全意意識識 提提高高全全員員醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與改改進進的的參參與與能能力力 4 4 2 2 6 6 1 1 有有全全員員質(zhì)質(zhì)量量 與與安安全全教教育育 和和培培訓(xùn)訓(xùn) 1 1 根根據(jù)據(jù)年年度度質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全管管理理目目標標 制制訂訂教教育育培培 訓(xùn)訓(xùn)計計劃劃 2 2 開開展展院院 科科兩兩級級的的質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全教教育育和和培培訓(xùn)訓(xùn) 有有記記錄錄 1 醫(yī)務(wù)部根據(jù)年度質(zhì)量與安全管 理目標 制定教育培訓(xùn)計劃 2 開展院 科兩級的質(zhì)量與安全 教育和培訓(xùn) 有記錄 3 定期開展全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量與 安全教育和培訓(xùn) 4 管理人員能運用PDCA方法持續(xù) 改進質(zhì)量管理工作 1 查教育培訓(xùn)計劃和記錄 2 通過訪談了解其培訓(xùn)效果 運 用PDCA方法 主動參與情況 4 4 2 2 4 4 2 2 落落實實患患者者安安 全全目目標標 1 制定患者安全管理制度 2 嚴格執(zhí)行查對制度 提高醫(yī)務(wù) 人員對患者身份識別的準確性 3 嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員間的溝通程 序 有效執(zhí)行醫(yī)囑 4 嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度 5 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等規(guī)范 防止 院內(nèi)感染 6 提高用藥安全 7 危急值報告制度 8 防范患者跌倒 9 主動報告醫(yī)療不良事件10 對 重點科室 崗位 人群進行培訓(xùn) 培訓(xùn)率 80 11 抽查病歷了解執(zhí)行情況 培訓(xùn) 效果 有持續(xù)改進 1 查閱實施 患者安全目標 任 務(wù)及組織相關(guān)制度 員工培訓(xùn)與 考核資料 且員工對患者安全目 標的知曉率 90 抽查至少10名 醫(yī)護人員 2 通過訪談考察其工作落實 改 進成效 以及是否形成安全文化 符符合合 并并 定定期期開開展展形形式式多多樣樣的的全全員員質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全教教育育和和培培 訓(xùn)訓(xùn) 符符合合 并并 培培訓(xùn)訓(xùn)效效果果明明顯顯 經(jīng)經(jīng)過過培培訓(xùn)訓(xùn) 全全員員牢牢固固樹樹立立質(zhì)質(zhì)量量 和和安安全全意意識識 管管理理人人員員能能運運用用 方方法法持持 續(xù)續(xù)改改進進質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工作作 員員工工能能夠夠主主動動參參與與 4 2 7建立醫(yī)療質(zhì)量控制 安全管理信息數(shù)據(jù)庫 為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù) 4 2 7 1 建立醫(yī)療質(zhì) 量控制 安 全管理信息 數(shù)據(jù)庫 為 制訂質(zhì)量管 理持續(xù)改進 的目標與評 價改進的效 果提供依據(jù) 1 有醫(yī)療質(zhì)量控制 安全管理信息數(shù)據(jù)庫 為 質(zhì)量管理提供依據(jù) 2 有指定的部門負責收集和處理相關(guān)信息 信 息數(shù)據(jù)集中歸口管理 方便管理人員調(diào)閱使用 1 信息科建立醫(yī)療質(zhì)量控制 安 全管理信息數(shù)據(jù)庫 2 信息科負責收集和處理相關(guān)信 息 管理人員可隨時調(diào)閱使用 3 數(shù)據(jù)庫應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù) 如合理使用抗生素和其他藥品 合 理使用血液和血制品 圍手術(shù)期管 理與手術(shù)分級管理 患者滿意度等 4 職能部門能夠利用以上數(shù)據(jù)開 展質(zhì)量管理活動 5 數(shù)據(jù)庫能自動根據(jù)相關(guān)指標生 成質(zhì)量統(tǒng)計 1 查是否有指定部門負責收集和 處理醫(yī)療質(zhì)量控制 安全管理信 息的數(shù)據(jù) 2 職能部門能否運用數(shù)據(jù)庫開展 質(zhì)量管理活 3 數(shù)據(jù)庫能包含要求中所列明的 項目 并能自動生成質(zhì)量統(tǒng)計 符合 并 1 數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外 至少應(yīng)包括下列 有關(guān)數(shù)據(jù) 合理使用抗生素和其他藥品 合理 使用血液和血制品 圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級 管理 各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥 麻醉操 作 醫(yī)院感染 病歷質(zhì)量 急危重癥管理 醫(yī) 療護理缺陷與糾紛 患者滿意度等 2 職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動 符合 并 數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要 能自 動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計 4 3 14 3 1醫(yī)醫(yī)院院提提供供與與功功能能和和任任務(wù)務(wù)相相適適應(yīng)應(yīng)的的醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)服服務(wù)務(wù) 符符合合法法律律 法法規(guī)規(guī) 部部門門規(guī)規(guī)章章和和行行業(yè)業(yè)規(guī)規(guī)范范的的要要求求 符符合合醫(yī)醫(yī)院院診診療療科科目目范范圍圍 符符合合醫(yī)醫(yī)學學倫倫理理原原則則 技技術(shù)術(shù)應(yīng)應(yīng)用用安安全全 有有效效 4 3 1 14 3 1 1依依據(jù)據(jù) 法法律律法法規(guī)規(guī)開開 展展醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù) 服服務(wù)務(wù) 與與功功 能能任任務(wù)務(wù)相相適適 應(yīng)應(yīng) 1 1 醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)服服務(wù)務(wù)項項目目符符合合醫(yī)醫(yī)院院執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)許許可可證證中中診診 療療科科目目范范圍圍要要求求 與與功功能能任任務(wù)務(wù)相相適適應(yīng)應(yīng) 2 2 有有指指 定定部部門門負負責責醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管理理工工作作 有有統(tǒng)統(tǒng)一一的的審審批批 管管理理流流程程 符符合合 并并 1 1 管管理理人人員員和和醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員知知曉曉醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管理理要要求求 2 2 主主管管部部門門履履行行監(jiān)監(jiān)管管職職責責 符符合合 并并 有有完完善善的的管管理理資資料料 無無違違法法違違規(guī)規(guī)開開展展醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù) 服服務(wù)務(wù)的的記記錄錄 4 3 1 2醫(yī)學 倫理委員會 承擔醫(yī)療技 術(shù)倫理審核 工作 1 醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核 工作 重點是器官移植 三類醫(yī)療技術(shù)以及新 技術(shù) 新項目的審核 2 有醫(yī)學倫理審核的回避程序 3 倫理委員會討論情況記載入相關(guān)的病歷 符合 并 主管部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實施履行 全程監(jiān)管 4 4 2 2 6 6 1 1 有有全全員員質(zhì)質(zhì)量量 與與安安全全教教育育 和和培培訓(xùn)訓(xùn) 1 醫(yī)務(wù)部根據(jù)年度質(zhì)量與安全管 理目標 制定教育培訓(xùn)計劃 2 開展院 科兩級的質(zhì)量與安全 教育和培訓(xùn) 有記錄 3 定期開展全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量與 安全教育和培訓(xùn) 4 管理人員能運用PDCA方法持續(xù) 改進質(zhì)量管理工作 1 查教育培訓(xùn)計劃和記錄 2 通過訪談了解其培訓(xùn)效果 運 用PDCA方法 主動參與情況 符合 并 醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會討論 通過 無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例 4 3 24 3 2醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管理理符符合合 醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用管管理理辦辦法法 規(guī)規(guī)定定 分分級級分分類類管管理理 監(jiān)監(jiān)督督評評價價和和檔檔案案管管理理制制度度 臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用新新技技術(shù)術(shù)按按規(guī)規(guī)定定報報批批 4 3 2 14 3 2 1建建立立 醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管 理理制制度度 實實 行行醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù) 分分級級分分類類管管 理理 不不應(yīng)應(yīng)用用 未未經(jīng)經(jīng)批批準準或或 意意見見廢廢止止和和 淘淘汰汰的的技技術(shù)術(shù) 1 1 有有醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管理理制制度度 2 2 落落實實一一 二二 三三類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管理理 實實行行分分級級 分分類類管管理理 重重點點是是二二 三三類類技技術(shù)術(shù)和和高高風風險險技技術(shù)術(shù) 3 3 一一類類技技術(shù)術(shù)經(jīng)經(jīng)過過醫(yī)醫(yī)院院審審核核批批準準 二二 三三類類技技術(shù)術(shù) 經(jīng)經(jīng)醫(yī)醫(yī)院院審審核核后后報報送送相相應(yīng)應(yīng)的的技技術(shù)術(shù)審審核核機機構(gòu)構(gòu)審審核核和和 相相關(guān)關(guān)部部門門批批準準 4 4 每每年年向向批批準準該該項項醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)的的衛(wèi)衛(wèi)生生行行政政部部門門提提 交交二二 三三類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用情情況況報報告告 5 5 不不應(yīng)應(yīng)用用未未經(jīng)經(jīng)批批準準或或已已經(jīng)經(jīng)廢廢止止和和淘淘汰汰的的技技術(shù)術(shù) 符符合合 并并 1 1 有有醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)分分類類目目錄錄 包包括括高高風風險險診診療療 技技術(shù)術(shù)目目錄錄 2 2 有有醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用追追蹤蹤管管理理 重重點點是是高高風風 險險技技術(shù)術(shù)項項目目 3 3 有有完完整整的的醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管理理檔檔案案資資料料 符符合合 并并 主主管管部部門門有有監(jiān)監(jiān)管管 根根據(jù)據(jù)監(jiān)監(jiān)管管結(jié)結(jié)果果的的評評價價 對對醫(yī)醫(yī) 療療技技術(shù)術(shù)分分級級 準準入入 中中止止有有動動態(tài)態(tài)管管理理 保保障障醫(yī)醫(yī) 療療安安全全 4 3 34 3 3有有醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)風風險險預(yù)預(yù)警警機機制制和和醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)損損害害處處置置預(yù)預(yù)案案 并并組組織織實實施施 對對新新開開展展醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)的的安安全全 質(zhì)質(zhì)量量 療療效效 經(jīng)經(jīng)濟濟性性等等情情況況進進行行全全程程追追蹤蹤管管理理和和評評價價 及及時時發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)并并降降低低醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)風風險險 4 3 3 14 3 3 1有有醫(yī)醫(yī) 療療技技術(shù)術(shù)風風險險 預(yù)預(yù)警警機機制制和和 醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)損損 害害處處置置預(yù)預(yù)案案 并并組組織織實實 施施 1 1 有有醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)風風險險處處置置與與損損害害處處置置預(yù)預(yù)案案 2 2 當當可可能能影影響響到到醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和安安全全的的條條件件 如如技技 術(shù)術(shù)力力量量 設(shè)設(shè)備備和和設(shè)設(shè)施施 發(fā)發(fā)生生變變異異時時 有有中中止止實實 施施診診療療技技術(shù)術(shù)的的相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定 符符合合 并并 1 1 管管理理人人員員和和醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員知知曉曉相相關(guān)關(guān)預(yù)預(yù)案案和和處處置置流流 程程 2 2 主主管管部部門門履履行行監(jiān)監(jiān)管管職職責責 符符合合 并并 有有醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)風風險險預(yù)預(yù)警警機機制制 4 3 3 2有新 技術(shù)準入與 風險管理 1 有新技術(shù) 新項目準入管理制度 包括立項 論證 審批等管理程序 2 申請診療新技術(shù)準入 應(yīng)有保障患者安全措 施和風險處置預(yù)案 符合 并 1 對新技術(shù) 新項目的安全 質(zhì)量 療效 經(jīng) 濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價 2 主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料 包括項 目階段總結(jié)與監(jiān)管資料 符合 并 主管部門有監(jiān)管 根據(jù)監(jiān)管評價 實施動態(tài)管 理 確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù) 4 3 1 2醫(yī)學 倫理委員會 承擔醫(yī)療技 術(shù)倫理審核 工作 4 3 4開展科研項目符合法律 法規(guī)和醫(yī)學倫理原則 按規(guī)定審批 在科研過程中實行全程質(zhì)量管理 充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán) 簽署知情同意書 保護患者安全 4 3 4 1有臨 床科研項目 中使用 醫(yī)療技術(shù)的 管理制度與 審批程序 充分尊重患 者 的知情權(quán)和 選擇權(quán) 1 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理 制度與審批程序 2 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可 行性與安全性論證 保障患者 安全的措施和風險處置預(yù)案 3 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學倫理 審批 4 充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán) 簽署知情 同意書 符合 并 1 醫(yī)療技術(shù)主管部門監(jiān)管職責明確 履行監(jiān)管 職能 2 相關(guān)人員知曉本部門 本崗位開展的臨床科 研項目管理制度與審批程序的 管理要求 符合 并 有全程追蹤 階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價 用 以改進管理工作 有完整的檔案 資料 4 3 5對實施手術(shù) 麻醉 介入等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行 授權(quán) 制 定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價 4 3 5 14 3 5 1實實行行 高高風風險險技技術(shù)術(shù) 操操作作的的衛(wèi)衛(wèi)生生 技技術(shù)術(shù)人人員員授授 權(quán)權(quán)制制度度 1 1 有有實實施施手手術(shù)術(shù) 麻麻醉醉 介介入入 腔腔鏡鏡診診療療等等高高風風 險險技技術(shù)術(shù)操操作作的的衛(wèi)衛(wèi)生生技技術(shù)術(shù)人人員員實實行行授授權(quán)權(quán)的的管管理理制制 度度與與審審批批程程序序 2 2 有有需需要要授授權(quán)權(quán)許許可可的的高高風風險險診診療療技技術(shù)術(shù)項項目目的的目目 錄錄 B B 符符合合 C C 并并 有有醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)項項目目操操作作人人員員的的技技能能及及資資質(zhì)質(zhì)數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)庫庫 定定期期更更新新 A A 符符合合 B B 并并 1 1 主主管管部部門門履履行行監(jiān)監(jiān)管管職職責責 根根據(jù)據(jù)監(jiān)監(jiān)管管情情況況 定定 期期更更新新授授權(quán)權(quán)項項目目 2 2 相相關(guān)關(guān)人人員員能能知知曉曉本本部部門門 本本崗崗位位的的管管理理要要求求 4 3 5 24 3 5 2建建立立 相相應(yīng)應(yīng)的的資資格格 許許可可授授權(quán)權(quán)程程 序序及及考考評評標標 準準 對對資資格格 許許可可授授權(quán)權(quán)實實 施施動動態(tài)態(tài)管管理理 1 1 有有診診療療技技術(shù)術(shù)資資格格許許可可授授權(quán)權(quán)考考評評組組織織 2 2 有有資資格格許許可可授授權(quán)權(quán)診診療療項項目目的的考考評評與與復(fù)復(fù)評評標標準準 3 3 申申請請資資格格許許可可授授權(quán)權(quán) 應(yīng)應(yīng)通通過過考考評評認認定定 根根據(jù)據(jù) 分分級級管管理理原原則則 經(jīng)經(jīng)過過主主管管部部門門審審核核批批準準 4 4 有有復(fù)復(fù)評評和和取取消消 降降低低操操作作權(quán)權(quán)利利的的相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定 符符合合 并并 主主管管部部門門履履行行監(jiān)監(jiān)管管職職責責 根根據(jù)據(jù)監(jiān)監(jiān)管管情情況況 對對授授 權(quán)權(quán)情情況況實實施施動動態(tài)態(tài)管管理理 有有授授權(quán)權(quán)管管理理的的完完整整資資料料 符符合合 并并 醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)分分級級分分類類管管理理執(zhí)執(zhí)行行良良好好 無無越越級級手手術(shù)術(shù) 或或未未經(jīng)經(jīng)授授權(quán)權(quán)擅擅自自開開展展手手術(shù)術(shù)的的案案例例 4 4 7 7 1 1實實行行麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師資資格格分分級級授授權(quán)權(quán)管管理理制制度度與與規(guī)規(guī)范范 有有定定期期能能力力評評價價與與再再授授權(quán)權(quán)的的機機制制 4 4 7 7 1 1 1 1 實實行行麻麻醉醉醫(yī)醫(yī) 師師資資格格分分級級 授授權(quán)權(quán)管管理理 并并有有明明確確的的 制制度度 1 1 有有麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師資資格格分分級級授授權(quán)權(quán)管管理理相相關(guān)關(guān)制制度度與與程程 序序 2 2 麻麻醉醉分分級級授授權(quán)權(quán)管管理理落落實實到到每每一一位位麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師 權(quán)權(quán)限限設(shè)設(shè)置置與與其其資資格格 能能力力相相符符 3 3 獨獨立立實實施施麻麻醉醉的的醫(yī)醫(yī)師師須須具具備備中中級級以以上上專專業(yè)業(yè)技技 術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)任任職職資資格格 4 4 麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師知知曉曉率率100 100 1 制定麻醉分級管理及麻醉醫(yī)師 授權(quán)管理制度與流程 對授權(quán)情況 實施動態(tài)管理 2 監(jiān)管麻醉分級授權(quán)落實情況 每季度檢查病歷麻醉記錄 麻醉醫(yī) 師資質(zhì)是否符合要求 是否存在越 權(quán)操作 3 檢查麻醉人員對上述管理制度 和流程的知曉度 4 職能部門監(jiān)管 檢查材料 反 饋 處理 整改情況 1 醫(yī)務(wù)科有麻醉分級管理及麻醉 醫(yī)師授權(quán)管理制度與流程 C 2 醫(yī)務(wù)科每季度有抽查手術(shù)病歷 麻醉分級管理落實情況記錄 C 無越權(quán)操作 A 3 每季度隨機訪談2名麻醉醫(yī)師 對上述管理制度和流程的知曉 度情況 C 4 醫(yī)務(wù)部對授權(quán)的監(jiān)管檢查材料 反饋 處理情況記錄 B 符符合合 并并 主主管管部部門門對對授授權(quán)權(quán)情情況況實實施施動動態(tài)態(tài)管管理理 有有監(jiān)監(jiān)督督檢檢 查查 反反饋饋 處處理理 符符合合 并并 麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師資資格格分分級級授授權(quán)權(quán)管管理理執(zhí)執(zhí)行行良良好好 無無超超權(quán)權(quán) 限限操操作作情情況況 4 4 7 7 1 1 2 2 對對麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師 有有定定期期執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè) 能能力力評評價價和和 再再授授權(quán)權(quán)制制度度 1 1 有有定定期期對對麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)能能力力評評價價與與再再授授權(quán)權(quán)的的 制制度度 并并落落實實 2 2 麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師均均能能知知曉曉 1 制定麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與 再授權(quán)制度 每季度檢查監(jiān)管制度 落實情況 2 存檔有相關(guān)檔案資料 資格授 權(quán)名單在醫(yī)院范圍內(nèi)公開 3 檢查麻醉醫(yī)師對執(zhí)業(yè)能力評價 與再授權(quán)制度的知曉度 1 醫(yī)務(wù)科有對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力 評價 C 與再授權(quán)制度落實情況資 料 B 有公開麻醉師權(quán)限并及時 更新信息 A 2 查看相關(guān)檔案資料 公開程度 C 3 每季度抽查2名麻醉醫(yī)師對執(zhí) 業(yè)能力評價與再授權(quán)制度的知曉 度有記錄 C 符符合合 并并 有有麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師定定期期執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)能能力力評評價價與與再再授授權(quán)權(quán)的的檔檔案案 資資料料 符符合合 并并 公公開開麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師權(quán)權(quán)限限 及及時時更更新新相相關(guān)關(guān)信信息息 4 4 7 7 1 1 3 3 麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師經(jīng)經(jīng) 過過嚴嚴格格的的專專 業(yè)業(yè)理理論論和和技技 能能培培訓(xùn)訓(xùn) 完完 成成繼繼續(xù)續(xù)教教育育 1 1 麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師經(jīng)經(jīng)過過嚴嚴格格的的專專業(yè)業(yè)理理論論和和技技能能培培訓(xùn)訓(xùn) 考考核核合合格格 2 2 每每一一位位麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師均均經(jīng)經(jīng)心心肺肺復(fù)復(fù)蘇蘇高高級級教教程程培培訓(xùn)訓(xùn) 能能熟熟練練掌掌握握 跟跟蹤蹤最最新新指指南南 及及時時更更新新心心肺肺 復(fù)復(fù)蘇蘇流流程程 1 科技科有對麻醉醫(yī)師進行相關(guān) 培訓(xùn)的計劃 實施資料 課件 考 核成績的記錄 2 檢查低 中 副高 正高各級 麻醉醫(yī)師參加心肺復(fù)蘇高級教程培 訓(xùn)記錄 抽查麻醉醫(yī)師對心肺復(fù)蘇 指南的熟悉程度 3 有麻醉醫(yī)師接受繼續(xù)教育的記錄 繼續(xù)教育次數(shù)符合要求 考核成 績達標率符合要求 1 科技科有相關(guān)培訓(xùn)記錄 資料 課件 考核成績 C 2 隨機抽查低 中 副高 正高 各1名麻醉醫(yī)師參加心肺復(fù)蘇高級 教程培訓(xùn)記錄 隨機考核2名麻醉 醫(yī)師心肺復(fù)蘇指南的熟悉程度 C 3 科技科有麻醉醫(yī)師接受繼續(xù)教 育的記錄 B 次數(shù)符合要求 考 核成績達標率符合要求 A 符符合合 并并 麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師定定期期 至至少少每每年年 接接受受繼繼續(xù)續(xù)教教育育知知識識 更更新新 符符合合 并并 麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師繼繼續(xù)續(xù)教教育育達達標標率率 90 90 4 4 7 7 1 1 4 4 手手術(shù)術(shù)麻麻醉醉人人 員員配配置置合合理理 1 1 人人員員配配置置合合理理 基基本本滿滿足足臨臨床床需需要要 2 2 有有明明確確的的崗崗位位職職責責 相相關(guān)關(guān)人人員員知知曉曉本本崗崗位位的的 履履職職要要求求 1 人力資源部有 1 麻醉師 手術(shù)護士人員花名 冊 2 麻醉醫(yī)師 手術(shù)室護士人員 配置數(shù)量合理 麻醉醫(yī)師與手術(shù)臺 比例 護士與手術(shù)臺比例符合要求 3 各級麻醉師配置合理 2 醫(yī)務(wù)部制定麻醉科 手術(shù)室各 級各類人員崗位職責 定期檢查麻 醉醫(yī)師和手術(shù)室護士對職責的知曉 度 3 醫(yī)務(wù)部 人力資源部保證麻醉 科主任及護士長資質(zhì)符合要求 4 動態(tài)調(diào)配麻醉醫(yī)師與手術(shù)臺比 例 護士與手術(shù)臺比例符合要求 1 調(diào)閱醫(yī)院人力資源花名冊 查 看麻醉醫(yī)師 手術(shù)室護士數(shù)量 計算麻醉醫(yī)師與手術(shù)臺比例 護 士與手術(shù)臺比例基本滿足需要 C 2 醫(yī)務(wù)科有麻醉科 手術(shù)室各級 各類人員崗位職責 隨機訪談2名 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士對職責的 知曉度 C 3 查看麻醉科主任及護士長資質(zhì) 符合要求 B 4 麻醉醫(yī)師與手術(shù)臺比例 護士 與手術(shù)臺比例是否符合要求 A 符符合合 并并 1 1 麻麻醉醉科科主主任任具具有有副副高高級級及及以以上上專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù) 任任職職資資格格 2 2 護護士士長長應(yīng)應(yīng)當當具具有有中中級級及及以以上上專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)任任 職職資資格格 符符合合 并并 1 1 麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師人人數(shù)數(shù)與與手手術(shù)術(shù)臺臺比比例例應(yīng)應(yīng)不不低低于于2 12 1 2 2 手手術(shù)術(shù)室室護護理理人人員員人人數(shù)數(shù)與與手手術(shù)術(shù)臺臺比比例例應(yīng)應(yīng)不不低低于于 2 5 12 5 1 3 3 每每張張手手術(shù)術(shù)臺臺配配備備一一名名麻麻醉醉住住院院醫(yī)醫(yī)師師及及一一名名主主 治治及及以以上上的的麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師 4 7 2實行患者麻醉前病情評估制度 制訂治療計劃 方案 風險評估結(jié)果記錄在病歷中 4 4 7 7 1 1 1 1 實實行行麻麻醉醉醫(yī)醫(yī) 師師資資格格分分級級 授授權(quán)權(quán)管管理理 并并有有明明確確的的 制制度度 1 制定麻醉分級管理及麻醉醫(yī)師 授權(quán)管理制度與流程 對授權(quán)情況 實施動態(tài)管理 2 監(jiān)管麻醉分級授權(quán)落實情況 每季度檢查病歷麻醉記錄 麻醉醫(yī) 師資質(zhì)是否符合要求 是否存在越 權(quán)操作 3 檢查麻醉人員對上述管理制度 和流程的知曉度 4 職能部門監(jiān)管 檢查材料 反 饋 處理 整改情況 1 醫(yī)務(wù)科有麻醉分級管理及麻醉 醫(yī)師授權(quán)管理制度與流程 C 2 醫(yī)務(wù)科每季度有抽查手術(shù)病歷 麻醉分級管理落實情況記錄 C 無越權(quán)操作 A 3 每季度隨機訪談2名麻醉醫(yī)師 對上述管理制度和流程的知曉 度情況 C 4 醫(yī)務(wù)部對授權(quán)的監(jiān)管檢查材料 反饋 處理情況記錄 B 4 7 2 1 有患者麻醉 前病情評估 和麻醉前討 論制度 1 有患者麻醉前病情評估制度 內(nèi)容包括 1 明確患者麻醉前病情評估的重點范圍 2 手術(shù)風險評估 3 術(shù)前麻醉準備 4 對臨床診斷 擬施行的手術(shù) 麻醉方式與 麻醉的風險 利弊進行綜合評估 2 有術(shù)前討論制度 對高風險擇期手術(shù) 新開 展手術(shù)或麻醉方法 進行麻醉前討論 1 制定麻醉前病情評估制度 2 定期檢查高風險擇期手術(shù)或新 開展手術(shù) 手術(shù)前是否進行麻醉前 討論 3 定期檢查麻醉前訪視記錄是否 符合要求 4 主管部門有監(jiān)管 監(jiān)督檢查的 資料 反饋 改進措施及改進成效 記錄 1 醫(yī)務(wù)科有相關(guān)評估制度 C 2 每季度抽查手術(shù)科室高風險擇 期手術(shù)或新開展手術(shù)病例2份 手 術(shù)前有進行麻醉前討論 C 3 查看麻醉科麻醉前訪視記錄符 合要求 C 4 醫(yī)務(wù)科有監(jiān)管 監(jiān)督檢查的資 料 反饋 改進措施及改進成效 B 5 每季度檢查評估與討論記錄完 整性達標 A 符合 并 主管部門履行監(jiān)管職責 有監(jiān)管檢查 反饋 改進措施 符合 并 評估與討論的病歷記錄完整性100 4 7 2 2 由具有資質(zhì) 和授權(quán)的麻 醉醫(yī)師進行 麻醉風險評 估 制訂麻 醉計劃 1 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù) 患者制訂麻醉計劃 2 麻醉計劃記錄于病歷中 包括擬施行的麻醉 名稱 可能出現(xiàn)的問題與對策等 3 根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備 4 按照計劃實施麻醉 變更麻醉方法要有明確 的理由 并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意 家屬 知情 記錄于病歷 麻醉單中 1 醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 定期抽查當日手 術(shù)麻醉病例 查看麻醉記錄是否有 麻醉計劃 記錄內(nèi)容是否符合要求 2 到麻醉科現(xiàn)場查看麻醉前各項 準備工作落實情況 3 檢查麻醉方法是否變更 變更 理由 上級意見 麻醉知情同意書 4 檢查麻醉科對變更麻醉方案的 病例是否進行回顧分析 總結(jié)經(jīng)驗 教訓(xùn) 5 主管部門有定期監(jiān)控記錄 分 析 反饋及改進措施和改進成效 1 每季度醫(yī)務(wù)科隨機抽查3份當 日手術(shù)麻醉病例 查看麻醉記錄 是否有麻醉計劃 記錄內(nèi)容是否 符合要求 C 2 到麻醉科現(xiàn)場查看麻醉前各項 準備工作落實情況 C 3 查看麻醉方法是否變更 變更 理由 上級意見 麻醉知情同意 書 C 4 醫(yī)務(wù)科檢查對變更麻醉方案的 病例是否進行回顧分析 總結(jié)經(jīng) 驗教訓(xùn) B 5 醫(yī)務(wù)科有定期監(jiān)控記錄 分析 反饋及改進措施和改進成效 A 符合 并 1 科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧 總結(jié) 分析 2 主管部門履行監(jiān)管職責 有定期監(jiān)管檢查 分析 反饋 有改進措施 符合 并 對措施落實情況進行追蹤評價 有持續(xù)改進 4 7 3患者麻醉前的知情同意 包括治療風險 優(yōu)點及其他可能的選擇 4 7 3 1 履行麻醉知 情同意 1 有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者 近親屬或授權(quán) 委托人進行知情同意的相關(guān)制度 2 向患者 近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻 醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風險 益處和其他可供選擇 的方案 3 簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中 1 制定麻醉知情同意簽署制度 2 定期抽查在院病歷 檢查麻醉 知情同意書的簽署情況 3 檢查麻醉前知情同意書的風險 告知內(nèi)容是否符合要求 計算完整 性比例 4 隨機訪談手術(shù)后患者 了解麻 醉醫(yī)師風險告知是否采取通俗易懂 的方式 對風險是否理解 1 醫(yī)務(wù)科有麻醉知情同意書的簽 署制度 C 2 每季度隨機訪談2名手術(shù)后患 者 了解麻醉醫(yī)師風險告知是否 采取通俗易懂的方式 對風險是 否理解 B 符合 并 針對不同患者 采取通俗易懂的方式 確保知 情同意的效果 符合 并 1 患者對知情同意內(nèi)容充分理解 2 知情同意書內(nèi)容完整性 100 4 7 4執(zhí)行手術(shù)安全核查 實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷 麻醉單中 4 7 4 1 執(zhí)行手術(shù)安 全核查 麻 醉的全過程 在病歷 麻醉 單上得到充 分體現(xiàn) 1 按照規(guī)定 執(zhí)行手術(shù)安全核查 2 按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單 3 麻醉的全過程在病歷 麻醉單上得到充分體 現(xiàn) 1 前知情同意書的風險告知內(nèi)容 是否符合要求 計算完整性比例 2 隨機訪談手術(shù)后患者 了解麻 醉醫(yī)師風險告知是否采取通俗易懂 的方式 對風險是否理解 1 醫(yī)務(wù)科有手術(shù)安全核查制度 C 2 每季度隨機抽查5份手術(shù)病例 是否按要求填寫手術(shù)安全核查 單 C 簽字率100 A 3 每季度檢查麻醉記錄內(nèi)容是否 符合要求 計算麻醉醫(yī)師參加手 術(shù)安全核查并簽字的比例 計算 麻醉記錄單合格率 C 合格率100 A 4 醫(yī)務(wù)科有定期檢查總結(jié) 反饋 資料 改進措施 B 符合 并 1 科室有專門質(zhì)控人員負責定期檢查 反饋 2 主管部門有檢查 反饋 總結(jié) 有改進措施 符合 并 1 麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100 2 麻醉單及相關(guān)記錄真實 準確 完整 符合 規(guī)范 合格率100 4 7 4 2 有麻醉過程 中的意外與 并發(fā)癥處理 規(guī)范 1 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流 程 1 有及時報告的流程 2 處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo) 3 處理過程記錄于病歷 麻醉單中 2 麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100 3 各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位 1 制定麻醉過程中意外與并發(fā)癥 處理規(guī)范與流程 2 定期抽查麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流 程的知曉度 3 定期檢查麻醉意外與并發(fā)癥的 預(yù)防措施落實情況 1 醫(yī)務(wù)科有麻醉意外與并發(fā)癥處 理規(guī)范與流程 C 2 每季度隨機訪談2名麻醉醫(yī)師 對規(guī)范 流程的知曉度 C 3 有麻醉科 主管部門對麻醉意 外和并發(fā)癥的專題討論 定期自 查總結(jié)分析 B 整改取得成效 A 符合 并 主管部門有檢查 反饋 總結(jié) 有改進措施 對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論 定期自查 分 析 整改 符合 并 有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥 持續(xù)改進有成效 4 7 4 3 有麻醉效果 評定 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程 1 制定麻醉效果評定規(guī)范和流程 2 檢查科室自查麻醉效果的總結(jié) 資料 存在問題原因 改進成效 3 隨機抽查手術(shù)病例 查看手術(shù) 記錄中對麻醉效果的評價 判斷優(yōu) 良率高低 1 醫(yī)務(wù)科有麻醉效果評定規(guī)范和 流程 C 2 醫(yī)務(wù)科有科室定期自查麻醉效 果上報資料 分析存在問題原因B 取得改進成效 A 3 每季度抽查5份手術(shù)病例 查 看手術(shù)記錄中對麻醉效果的評價C 判斷優(yōu)良率高低 A 符合 并 科室能定期對麻醉效果資料進行分析 評價 總結(jié) 有改進措施 符合 并 麻醉效果優(yōu)良率高 4 7 5有麻醉后復(fù)蘇室 管理措施到位 實施規(guī)范的全程監(jiān)測 記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài) 防范麻醉并發(fā)癥的措施到位 4 7 5 1 麻醉后復(fù)蘇 室合理配置 管理措施 到位 1 麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1 3 2 麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要 至 少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師 3 復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備 包括無創(chuàng)血壓和 血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備 復(fù)蘇室配備足夠 的呼吸機 搶救用藥及必需設(shè)備等 滿足需求 1 醫(yī)院辦公室 醫(yī)務(wù)科有設(shè)置麻 醉復(fù)蘇室資料 2 復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺之比不低 于1 3 3 人力資源部麻醉復(fù)蘇室人員情 況 要求至少配備一名有資質(zhì)的麻 醉醫(yī)師 4 有對復(fù)蘇室設(shè)備配置要求 5 有對復(fù)蘇室醫(yī)護人員定期培訓(xùn) 考核記錄 培訓(xùn)課件 1 現(xiàn)場查看院辦 麻醉科復(fù)蘇室 床位與手術(shù)臺之比 C 2 醫(yī)務(wù)科有對復(fù)蘇室醫(yī)護人員定 期培訓(xùn)考核記錄 培訓(xùn)課件 B 3 每季度有檢查 符合各項要求 A 符合 并 1 對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考 核 2 對設(shè)施設(shè)備進行定期維護 符合 并 配置符合規(guī)定要求 管理措施到位 4 7 5 2 有麻醉復(fù)蘇 室患者轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出標準 與流程 1 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出標準與流程 2 患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄 3 轉(zhuǎn)出的患者有評價標準 全身麻醉患者 Steward評分 評價結(jié)果記錄在病歷中 4 有患者轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi) 容規(guī)定 5 準確記錄患者進 出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間 1 制定麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn) 出標準與流程 2 監(jiān)管抽查麻醉復(fù)蘇室病例 查 看在復(fù)蘇室期間監(jiān)護結(jié)果和處理記 錄是否符合要求 3 查看轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出交接流程和觀測 內(nèi)容 入 出時間記錄等是否符合 要求 計算監(jiān)護記錄合格率 4 查看麻醉科自查記錄 總結(jié)分 析 講評及整改資料 5 查看主管部門檢查總結(jié) 反饋 資料 1 醫(yī)務(wù)科有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出標準與流程 C 2 每季度抽查5份復(fù)蘇室病例 查看在復(fù)蘇室期間監(jiān)護結(jié)果和處 理記錄 C 記錄符合要求A 3 每季度檢查轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出交接流 程和觀測內(nèi)容 入 出時間記錄 等是否符合要求 計算監(jiān)護記錄 合格率 A 4 查看主管部門檢查總結(jié) 反饋 資料 改進措施 B 符合 并 1 科室定期自查 分析 整改 2 主管部門進行檢查 反饋 有改進措施 符合 并 患者的監(jiān)護和處理記錄真實 準確 完整 病 歷記錄完整率100 4 7 6建立術(shù)后 慢性疼痛 癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程 能有效地執(zhí)行 4 7 6 1 建立術(shù)后 慢性疼痛 癌痛患者的 鎮(zhèn)痛治療管 理的規(guī)范與 流程 能有 效地執(zhí)行 1 有術(shù)后 慢性疼痛 癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī) 范 2 對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培 訓(xùn)與考核 3 麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程 并能在鎮(zhèn)痛 治療中認真執(zhí)行 鎮(zhèn)痛治療效果正確評價 有 記錄 4 相關(guān)器材與藥品使用合理 1 制定相關(guān)鎮(zhèn)痛治療規(guī)范 2 有對醫(yī)護人員定期培訓(xùn)資料 培訓(xùn)課件 3 定期抽查使用鎮(zhèn)痛治療的病例 查看麻醉醫(yī)師是否做好相關(guān)記錄 4 檢查麻醉科自查 分析 整改 資料 5 檢查主管部門檢查 反饋 制 定整改措施及改進成效相關(guān)資料 1 醫(yī)務(wù)科有相關(guān)鎮(zhèn)痛治療規(guī)范 C 2 有相關(guān)醫(yī)護的人員定期培訓(xùn)資 料 考核記錄 培訓(xùn)課件 C 3 查看主管部門有檢查 反饋 制定整改措施 B 及有改進成效 相關(guān)資料 A 符合 并 1 科室定期自查 分析 整改 2 主管部門進行檢查 反饋 有改進措施 符合 并 持續(xù)改進有成效 4 7 7建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通 積極開展自體輸血 嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證 合理 安全輸血 4 7 7 1 建立麻醉科 與手術(shù)科室 和輸血