安全報監(jiān)(樣本).doc

建筑工程安全報監(jiān)書監(jiān)督登記號： 工程名稱：*(按單體填寫)建設單位：*（單位全稱）監(jiān)理單位：*（單位全稱）施工單位：*（單位全稱）報監(jiān)日期： * 年 * 月 * 日濟南市工程質量與安全生產監(jiān)督站建筑工程安全報監(jiān)登記證辦理指南一、領表：1、建筑工程安全報監(jiān)書；（也可/下載）二、報監(jiān)時，須提供以下資料：1、建筑工程安全報監(jiān)書（一式兩份）；2、中標通知書（施工和監(jiān)理單位，原件及復印件）；3、建筑施工企業(yè)安全生產許可證（總包、專業(yè)承包、勞務分包單位，原件及復印件）；4、外地進濟企業(yè)應提供外地進濟建筑企業(yè)安全施工告知承諾書 (原件及復印件)；5、項目負責人及專職安全管理人員安全生產考核合格證書（原件及復印件，人員應與安全報監(jiān)表中相符）；6、項目總監(jiān)和監(jiān)理工程師資格證書及安全生產考核合格證書（原件及復印件，人員應與安全報監(jiān)表中相符）；7、建筑施工特種作業(yè)人員上崗資格證書（原件及復印件，人員應與安全報監(jiān)表中相符）；8、建筑施工人員意外傷害保險單 (原件及復印件) ；9、安全防護、文明施工措施費支付憑證（原件及復印件）；10、建筑工程施工質量與安全生產承諾書；11、安全施工組織設計；12、危險性較大工程專項施工方案及專家論證資料；13、施工現(xiàn)場總平面布置圖；14、法律法規(guī)規(guī)定的其他資料。三、聯(lián)系地址：經十東路龍奧大廈C區(qū)一樓大廳 66600000-6111工程概況工程名稱*(按單體填寫)工程地點*建筑面積*(按圖審面積)層 數*層結構形式*工程造價*萬元開工日期*-*-*竣工日期*-*-*辦理手續(xù)時工程進度未開工建設單位安全管理人員登記表建設單位*基建負責人*聯(lián)系電話*駐工地代表*聯(lián)系電話*監(jiān)理單位安全管理人員登記表監(jiān)理單位*總 監(jiān)*執(zhí)業(yè)資格證書號*安全考核合格證號聯(lián)系電話*監(jiān)理工程師*執(zhí)業(yè)資格證書號*安全考核合格證號*執(zhí)業(yè)資格證書號*安全考核合格證號執(zhí)業(yè)資格證書號*安全考核合格證號執(zhí)業(yè)資格證書號安全考核合格證號執(zhí)業(yè)資格證書號安全考核合格證號施工單位安全管理人員登記表單位或人員企業(yè)名稱或人員姓名證書編號及電話變更情況施工總承包*安全生產許可證編號（*）JZ安許證字（*）*項目負責人*安全考核合格證號（*）建B*聯(lián) 系 電 話*施工現(xiàn)場專職安全管理人員*安全考核合格證號（*）建C*聯(lián) 系 電 話*安全考核合格證號（*）建C*聯(lián) 系 電 話*安全考核合格證號（*）建C*聯(lián) 系 電 話安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話專業(yè)分包企業(yè)1安全生產許可證編號項目負責人安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話施工現(xiàn)場專職安全管理人員安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話專業(yè)分包企業(yè)2安全生產許可證編號項目負責人安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話施工現(xiàn)場專職安全管理人員安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話專業(yè)分包企業(yè)3安全生產許可證編號項目負責人安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話單位或人員企業(yè)名稱或人員姓名證書編號及電話變更情況施工現(xiàn)場專職安全管理人員安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話勞務分包企業(yè)1*安全生產許可證編號（*）JZ安許證字（*）*項目負責人*安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話施工現(xiàn)場專職安全管理人員*安全考核合格證號（*）建C*聯(lián) 系 電 話*安全考核合格證號（*）建C*聯(lián) 系 電 話*安全考核合格證號（*）建C*聯(lián) 系 電 話勞務分包企業(yè)2*安全生產許可證編號（*）JZ安許證字（*）*項目負責人*安全考核合格證號聯(lián) 系 電 話施工現(xiàn)場專職安全管理人員*安全考核合格證號（*）建C*聯(lián) 系 電 話*安全考核合格證號（*）建C*聯(lián) 系 電 話*安全考核合格證號（*）建C*聯(lián) 系 電 話說明：一、總承包單位配備項目專職安全生產管理人員應當滿足下列要求：（一）建筑工程、裝修工程按照建筑面積配備：1、1萬平方米以下的工程不少于1人；2、1萬5萬平方米的工程不少于2人；3、5萬平方米及以上的工程不少于3人，且按專業(yè)配備專職安全生產管理人員。（二）土木工程、線路管道、設備安裝工程按照工程合同價配備：1、5000萬元以下的工程不少于1人；2、5000萬1億元的工程不少于2人；3、1億元及以上的工程不少于3人，且按專業(yè)配備專職安全生產管理人員。二、分包單位配備項目專職安全生產管理人員應當滿足下列要求：（一）專業(yè)承包單位應當配置至少1人，并根據所承擔的分部分項工程的工程量和施工危險程度增加。（二）勞務分包單位施工人員在50人以下的，應當配備1名專職安全生產管理人員；50人-200人的，應當配備2名專職安全生產管理人員；200人及以上的，應當配備3名及以上專職安全生產管理人員，并根據所承擔的分部分項工程施工危險實際情況增加，不得少于工程施工人員總人數的5。建筑施工特種作業(yè)人員登記表序號工種姓名發(fā)證機關證書號碼備注1建筑電工*建設主管部門*建設主管部門*2建筑起重機械司機（塔式起重機）*建設主管部門*建設主管部門*3建筑起重司索、信號工*建設主管部門*建設主管部門*4建筑起重機械司機（施工升降機）*建設主管部門*建設主管部門*5建筑起重機械司機（物料提升機）6架子工*建設主管部門*建設主管部門*建設主管部門*建設主管部門*建設主管部門*7其他工種*建設主管部門*建設主管部門*注：1、特種作業(yè)人員證書必須在有效期內； 2、證書編號必須填寫清晰，以便輸入計算機進行真?zhèn)巫R別；提供假證將按國家有關規(guī)定進行處理。濟南市建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表序號評估項目建設、監(jiān)理、施工單位評估結論建設、監(jiān)理、施工單位協(xié)商后采取的措施1毗鄰高壓線的狀況無無2施工對毗鄰建筑物構筑物（含圍擋墻、護坡、擋土墻）的影響符合安全和施工要求做好沉降及滑移觀測。3靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險品庫、軍事設施、測量標志的狀況無無4深基坑施工對周邊環(huán)境的影響 無無5施工對周邊通信、道路等公用設施的影響無無6施工現(xiàn)場的臨建設施選址是否合理，結構是否安全，圍擋墻是否牢固可靠符合安全和施工要求符合安全文明圖集要求。7施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區(qū)域的影響符合安全和施工要求做好工人安全交底，工地外做好警示標志。8施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害符合安全和施工要求制定相應環(huán)境保護措施，經公司審批后實施。9其他可能造成嚴重后果的危險源符合安全和施工要求做好重大危險源預防應急措施應當組織專家組論證工程匯總表序號內 容是否含有該項工程是否有專項方案是否已論證1深基坑工程1.1開挖深度超過5m(含5m) 的深基坑（槽、溝）工程；否否否1.2地質條件、周圍環(huán)境或地下管線較復雜的基坑（槽、溝）工程；否否否1.3可能影響毗鄰建筑物、構筑物結構、使用安全的基坑（槽、溝）開挖及降水工程。否否否2高大模板工程2.1高度超過8m的現(xiàn)澆混凝土梁板構件模板支撐系統(tǒng)；否否否2.2跨度超過18m，施工總荷載大于10KNm2的現(xiàn)澆混凝土梁板構件模板支撐系統(tǒng)；否否否2.3集中線荷載大于15KNm的現(xiàn)澆混凝土梁板構件模板支撐系統(tǒng)；否否否2.4滑模模板系統(tǒng)。否否否3腳手架工程3.1搭設高度超過50m的落地式腳手架；否否否3.2懸挑高度超過20m的懸挑式腳手架。否否否4起重吊裝工程4.1起重量超過200噸的單機起重吊裝工程；否否否4.22臺以上起重機抬吊作業(yè)工程；否否否4.3跨度30m以上的結構吊裝工程。否否否5地質復雜的隧道工程5.1地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質復雜的隧道工程。否否否6采用新技術、新工藝、新材料工程6.1采用新技術、新工藝、新材料，容易造成質量安全事故的工程，以及其他需要專家論證的工程。否否否建筑工程安全報監(jiān)申請表序號檢查內容檢查情況1建筑工程安全報監(jiān)書2中標通知書3建筑施工企業(yè)安全生產許可證4外地進濟建筑企業(yè)安全施工告知承諾書5項目負責人安全生產考核合格證書及專職安全管理人員安全生產考核合格證書6監(jiān)理單位總監(jiān)及監(jiān)理工程師資格證書及安全生產考核合格證書7建筑施工特種作業(yè)人員上崗資格