高危新生兒醫(yī)院感染病例監(jiān)測表.doc

菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院高危新生兒醫(yī)院感染病例監(jiān)測表一、 基本情況感染新生兒編號_ 入院日期_年_月_日住 院 號_ 出院日期_年_月_日姓 名_ 住院天數(shù)_日性 別 男 女 診斷1、_年 齡_天 2、_出生體重1000g 10011500g 15012500g 2500g預(yù) 后 治愈 好轉(zhuǎn) 無變化 惡化 死亡二、 醫(yī)院感染情況 醫(yī)院感染日期： 感染部位： 相關(guān)侵入性操作（1）_年_月_日 （1）_ （1） 臍/中心靜脈插管 使用呼吸機（2）_年_月_日 （2）_ （2） 臍/中心靜脈插管 使用呼吸機（3）_年_月_日 （3）_ （3） 臍/中心靜脈插管 使用呼吸機三、病原學(xué)檢查（1）標本_送檢日期_年_月_日 病原體_敏感藥物：_耐藥藥物：_（2）標本_送檢日期_年_月_日 病原體_敏感藥物：_耐藥藥物：_（3）標本_送檢日期_年_月_日 病原體_敏感藥物：_耐藥藥物：_ 調(diào)查者_登記日期_年_月_日菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表病人編號：一、 一般情況姓 名_ 性 別：男 女 住 院 號_ 年齡：_歲_月_天入院日期_年_月_日 轉(zhuǎn)入ICU日期/時間_轉(zhuǎn)出ICU日期/時間_ 轉(zhuǎn)出至_病房或出院臨床診斷_；_；_；轉(zhuǎn)歸 治愈 / 好轉(zhuǎn) / 未愈 / 死亡 / 其他二、 醫(yī)院感染情況醫(yī)院感染日期： 感染部位： 相關(guān)侵入性操作（1）_年_月_日 （1）_ （1）使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管（2）_年_月_日 （2）_ （2）使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管（3）_年_月_日 （3）_ （3）使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管三、病原學(xué)檢查（1）標本名稱_送檢日期_年_月_日 病原體_藥物敏感結(jié)果：_（2）標本名稱_送檢日期_年_月_日 病原體_藥物敏感結(jié)果：_（3）標本名稱_送檢日期_年_月_日 病原體_藥物敏感結(jié)果：_ 調(diào)查者_登記日期_年_月_日菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院新生兒日志監(jiān)測月份 年 月 上月末不同出生體重組別的新生兒數(shù)：1000g_ 1001g1500g_ 15012500g_ 2500g_日期BW1000gBW1001g1500gBW15012500gBW2500g新住進新生兒數(shù)住在新生兒數(shù)臍中心靜脈插管數(shù)使用呼吸機數(shù)新住進新生兒數(shù)住在新生兒數(shù)臍中心靜脈插管數(shù)使用呼吸機數(shù)新住進新生兒數(shù)住在新生兒數(shù)臍中心靜脈插管數(shù)使用呼吸機數(shù)新住進新生兒數(shù)住在新生兒數(shù)臍中心靜脈插管數(shù)使用呼吸機數(shù)12345678910111213141516171819202122232425262728293031合計注：病人既留置臍導(dǎo)管又留置中心靜脈導(dǎo)管，只記數(shù)一次。菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院ICU病人日志年 月 日期新住進病人數(shù)住在病人數(shù)使用呼吸機病人數(shù)中心靜脈插管病人數(shù)導(dǎo)尿管插管病人數(shù)12345678910111213141516171819202122232425262728293031總