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再探需行PCI的ACS高?；颊叩目寡“逯委?指南推薦ACS高?；颊唔毿蠵CI治療 以下情況需采用早期介入策略 再發(fā)心絞痛或者靜息時缺血或者嚴格藥物治療后只維持低運動量 心肌標志物 TnT或者Tnl 升高新的或者可能的ST段壓低心衰跡象或者癥狀出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定 LevineGN BatesER BlankenshipJC etal Circulation 2011 124 23 e574 651 GRACE和TIMI評分高危患者室性心動過速前6個月內(nèi)曾行PCI術(shù)曾行冠狀動脈搭橋手術(shù)糖尿病中重度腎功能障礙左心室功能下降 左心室射血分數(shù) 40 ACS缺血風險增高與多種因素相關(guān) BhattDL EagleKA OhmanEM etal JAMA 2010 304 12 1350 7 LevineGN BatesER BlankenshipJC etal Circulation 2011 124 23 e574 651 既往病史或合并癥 基線特征 高缺血風險 其他特征 高齡血液流變學異常 血壓 心率 心肌酶 ECG異常 既往MI既往PCI CABG多血管床病變 卒中 TIA PAD 心力衰竭糖尿病慢性腎衰心律失常 癥狀反復(fù)發(fā)作負荷試驗陽性 GrangerCB GoldbergRJ DabbousO etal ArchInternMed 2003 163 19 2345 53 TangEW WongCK HerbisonP AmHeartJ 2007 153 1 29 35 合并危險因素越多 患者風險越高 澳大利亞ACS登記研究ACACIA 共入選ACS患者2559例 JoyntKE HuynhL AmerenaJV etal Heart 2009 95 17 1442 8 ACS高缺血風險者 出血風險可同樣增高 ACS患者的缺血 出血風險相并行 GrangerCB GoldbergRJ DabbousO etal ArchInternMed 2003 163 19 2345 53 TangEW WongCK HerbisonP AmHeartJ 2007 153 1 29 35 SubherwalS BachRG ChenAY etal Circulation 2009 119 14 1873 82 優(yōu)化PCI抗血小板治療 改善ACS高?；颊哳A(yù)后 圍手術(shù)期治療策略雙聯(lián)抗血小板治療 ASA 氯吡格雷或新型P2Y12抑制劑三聯(lián)抗血小板治療 聯(lián)合GP b a受體拮抗劑 PCI抗血小板治療策略探討 長期維持治療策略平衡療效與安全性長期依從性 氯吡格雷 諸多高質(zhì)量證據(jù)在多個指南維持I類推薦 證據(jù)來源 多項RCT研究vs 單項研究氯吡格雷 CURE PCI CURE CLARITY PCI CLARITY CREDO COMMIT ARMYDA ALBION CURRENT替格瑞洛 PLATO 中華心血管病雜志 2012 40 5 353 367 中華心血管病雜志 2012 40 4 271 7 Circulation 2011 124 23 e574 651 JAmCollCardiol 2012 60 7 645 681 JACC 2013 6 4 15 EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 EurHeartJ 2012 33 20 2569 619 氯吡格雷300mg負荷使患者獲益在24小時內(nèi)顯現(xiàn) TheCUREtrialinvestigators NEngJMed 2001 345 494 502 YusufS Mehta S R Zhao F etal Circulation2003 107 966 972 納入癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院的UA NSTEMI患者12562例在隨機分組后24小時內(nèi) 氯吡格雷300mgLD 75mgMD ASA的顯著療效 減少CV死亡 MI 卒中 嚴重缺血事件 即已顯現(xiàn) LD 負荷劑量 MD 維持劑量 ASA 阿司匹林 RRR 相對風險降低 CV 心血管 主要終點 12個月心血管死亡 MI 卒中風險 采用TIMI危險評分NNT 為防止發(fā)生1例終點事件 需要治療的人數(shù) BudajA YusufS MehtaSR etal Circulation 2002 106 13 1622 6 氯吡格雷使ACS高?；颊攉@益尤為顯著 0 15 0 10 0 05 0 0 0 100 200 300 400 隨訪天數(shù) 12 6 8 8 P 0 002 氯吡格雷 ASA 安慰劑 ASA 累積風險比 氯吡格雷預(yù)處理 長期治療 顯著降低PCI術(shù)前 后1年心血管死亡 MI總發(fā)生風險達31 RRR 31 MehtaSR YusufS PetersRJ etal Lancet 2001 358 527 23 n 1345 n 1313 安全性 氯吡格雷與安慰劑組大或小出血風險無顯著差異 入院300mg預(yù)處理 PCI術(shù)前300mg氯吡格雷負荷顯著降低STEMI患者30天缺血風險達50 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal JAMA 2005 294 1224 32 安全性 與無預(yù)處理組相比 氯吡格雷術(shù)前負荷劑量應(yīng)用不增加大或小出血風險 對于需行PCI的ACS高?；颊?術(shù)前高負荷劑量氯吡格雷 是否較標準劑量實現(xiàn)進一步臨床獲益 此用法未被納入說明書中使用 ALBION研究 高負荷劑量氯吡格雷可更快速 強效抑制血小板聚集 103名NSTE ACS患者隨機接受300 600或900mg氯吡格雷治療 MontalescotG SiderisG MeulemanC etal JAmCollCardiol 2006 48 5 931 8 600mg負荷劑量在服藥2小時后即達到300mg5小時后的血小板抑制率 氯吡格雷600mg用法用量在中國說明書中未涉及 處方時請參考藥物說明書 高劑量氯吡格雷實現(xiàn)PCI患者顯著臨床獲益 MehtaSR TanguayJF EikelboomJW etal Lancet 2010 376 9748 1233 43 RRR 14 P 0 039 相比標準劑量 300mg 75mg 氯吡格雷600mg 150mg 6d顯著降低PCI患者30天一級療效終點 心血管死亡 MI或卒中 風險達14 RRR 46 P 0 0001 臨床獲益第二天即顯現(xiàn) 相比標準劑量 氯吡格雷600mg 150mg顯著降低冠脈造影檢查確診的支架血栓形成風險達46 HR 0 49 P 0 018 氯吡格雷600mg用法用量在中國說明書中未涉及 處方時請參考藥物說明書 高劑量氯吡格雷安全性良好 加倍劑量組的TIMI大出血 致命性出血 顱內(nèi)出血風險無顯著升高CURRENT定義大出血風險略有升高 但CURRENT定義嚴重出血風險無升高 MehtaSR TanguayJF EikelboomJW etal Lancet 2010 376 9748 1233 43 氯吡格雷600mg用法用量在中國說明書中未涉及 處方時請參考藥物說明書 PLATO研究發(fā)表 替格瑞洛相比氯吡格雷可顯著降低復(fù)合終點風險 研究共納入癥狀發(fā)生24小時內(nèi)的ACS患者18624例 隨機分為替格瑞洛 180mg負荷 90mg一天2次維持 與氯吡格雷 300 600mg負荷 75mg 天維持 組 均聯(lián)用ASA治療 平均治療277天 WallentinL BeckerRC BudajA etal NEnglJMed 2009 361 1045 57 Daysafterrandomisation 0 60 120 180 240 300 360 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 Cumulativeincidence 9 8 11 7 HR0 84 95 CI0 77 0 92 P 0 001 氯吡格雷 ASA n 9291 替格瑞洛 ASA n 9333 主要復(fù)合終點 心血管死亡 心肌梗死 卒中 RRR 16 氯吡格雷600mg用法用量在中國說明書中未涉及 處方時請參考藥物說明書 替格瑞洛總體大出血風險與氯吡格雷相當 但多項出血風險顯著增高 WallentinL BeckerRC BudajA etal NEnglJMed 2009 361 11 1045 57 PLATO研究PPCI亞組分析 替格瑞洛與氯吡格雷兩組療效無顯著差異 StegPG JamesS HarringtonRA etal Circulation 2010 122 2131 41 P 0 07 PLATO研究直接PCI PPCI 患者的亞組分析共納入PLATO研究中7544例行PPCI的STEMI患者 結(jié)果發(fā)現(xiàn)氯吡格雷與替格瑞洛治療均降低了主要終點 MI 卒中 CV死亡 發(fā)生風險 但兩治療組間無統(tǒng)計學差異 P 0 07 總體大出血發(fā)生率也無顯著差異 但致死性出血率替格瑞洛組 0 2 高于氯吡格雷組 0 1 優(yōu)化PCI抗血小板治療 改善ACS高危患者預(yù)后 圍手術(shù)期治療策略雙聯(lián)抗血小板治療 ASA 氯吡格雷或新型P2Y12抑制劑三聯(lián)抗血小板治療 聯(lián)合GP b a受體拮抗劑 PCI抗血小板治療策略探討 長期維持治療策略平衡療效與安全性長期依從性 聯(lián)用GPIIb IIIa受體拮抗劑的療效與安全性 9877例擇期或急診PCI患者 分別接受雙聯(lián) 氯吡格雷 ASA 和三聯(lián)抗血小板治療三聯(lián)用藥降低PCI患者院內(nèi) 30天和長期死亡風險 但顯著增高出血風險 GuminaRJ YangEH SandhuGS etal MayoClinProc 2008 83 9 995 1001 GPIIb IIIa受體拮抗劑應(yīng)用情況 n 5196 阿昔單抗治療1969例 依替巴肽治療3085例 替羅非班治療180例 接受DAPT的NSTEACS介入治療患者不支持常規(guī)上游應(yīng)用GPIIb IIIa拮抗劑 雙聯(lián)抗血小板 肝素治療的NSTEACS患者 上游使用GPIIb IIIa拮抗劑并不比PCI前即刻用獲益 且增加出血風險 GiuglianoRP WhiteJA BodeC etal NEnglJMed 2009 360 21 2176 90 主要復(fù)合終點 次要復(fù)合終點 主要復(fù)合終點 96小時時全因死亡 MI 再發(fā)缺血需行緊急血運重建或急性血栓形成次要復(fù)合終點 30天時全因死亡 MI或再發(fā)缺血需行緊急血運重建 P 0 23OR 0 92 0 80 1 06 P 0 079OR 0 89 0 79 1 01 N 4722 N 4684 急診PCI前注射阿昔單抗可減少梗死面積 但不能減少臨床事件 StoneGW 2012ACCpresented MACE 死亡 再梗 新發(fā)嚴重HF或因HF再入院MACCE 死亡 再梗 卒中或TVR INFUSE AMI研究 雙聯(lián)抗血小板治療 氯吡格雷 普拉格雷 ASA 預(yù)處理的STEMI患者 PCI術(shù)前注射阿昔單抗可減少梗死面積 但不能減少臨床事件 梗死面積 INFUSE AMI研究 兩治療組間30天安全性 啟示 INFUSE AMI研究中臨床事件未達到足夠效能 需大型RCT研究來明確 注射阿昔單抗改善梗死大小的幅度能否轉(zhuǎn)化為改善臨床結(jié)局 且不增加額外出血 StoneGW 2012ACCpresented 優(yōu)化PCI抗血小板治療 改善ACS高?；颊哳A(yù)后 圍手術(shù)期治療策略雙聯(lián)抗血小板治療 ASA 氯吡格雷或新型P2Y12抑制劑三聯(lián)抗血小板治療 聯(lián)合GP b a受體拮抗劑 PCI抗血小板治療策略探討 長期維持治療策略平衡療效與安全性長期依從性 ACS抗栓領(lǐng)域不斷進展 療效與安全性平衡成為治療選擇的關(guān)鍵 爭取實現(xiàn)臨床凈獲益 顯著療效 低出血風險 隨著ACS抗拴力度增強 缺血事件 而出血并發(fā)癥 FerreiroJL SibbingD AngiolilloDJ ThrombHaemost 2010 103 6 1128 35 出血 已成為ACS治療中的一個重要預(yù)后指標 缺血和出血并發(fā)癥均可致命 長期死亡率是二者的 復(fù)合 結(jié)果減少出血事件成為進一步提高治療結(jié)果的主要目標 StegPG HuberK AndreottiF etal EurHeartJ 2011 32 15 1854 64 除出血風險外 抗血小板治療尚需關(guān)注諸多其他安全問題 WallentinL BeckerRC BudajA etal NEnglJMed 2009 361 11 1045 57 PLATO研究 相比氯吡格雷 替格瑞洛組出血以外的不良反應(yīng) 如呼吸困難 心動過緩發(fā)生率顯著升高 實驗室指標如血肌酐和尿酸水平顯著升高 PLATO研究中替格瑞洛組因不良反應(yīng)而致停藥率顯著增高 7 4 vs6 0 P 0 001 PCI術(shù)后1年內(nèi)持續(xù)規(guī)范DAPT利于改善患者預(yù)后 vanWerkumJW HeestermansAA ZomerAC etal JAmCollCardiol 2009 53 16 1399 409 荷蘭支架血栓登記研究 2004 1 2007 2 研究觀察21009例PCI患者發(fā)現(xiàn) 中位隨訪30 9個月 2 1 n 437 患者發(fā)生造影明確的STPCI術(shù)后30天內(nèi)停用氯吡格雷是ST的強預(yù)測因子 術(shù)后30天 6個月及術(shù)后6個月 1年內(nèi)停用氯吡格雷同樣與ST發(fā)生獨立相關(guān) 依次HR 36 5 4 6 5 9 P值均 0 05 多變量Cox風險比例模型分析 基于循證證據(jù) 最新權(quán)威指南推薦 PCI患者給予氯吡格雷600mg負荷劑量治療 IIIaIIbIII B 擬行PCI治療者 PCI前或PCI時盡早使用氯吡格雷600mg 早期行介入治療者 如無高出血風險 可給予氯吡格雷600mg負荷劑量 此后150mg 日持續(xù)6天 再以75mg 日長期維持 B 2012年ACCF AHAUA NSTEMI指南 JneidH AndersonJL WrightRS etal JAmCollCardiol 2012 60 7 645 681 O GaraPT KushnerFG AscheimDD etal JAmCollCardiol 2012Dec12 IIIaIIbIII B B 2013年ACCF AHASTEMI指南 中高危行初始介入治療者 應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療PCI術(shù)前 推薦給予氯吡格雷負荷PCI術(shù)時 PCI術(shù)前未服用者 推薦氯吡格雷負荷 B A 行直接PCI者 盡早或PCI術(shù)時給予氯吡格雷600mg負荷劑量 PCI術(shù)后 氯吡格雷75mg 日維持至少12個月 B 不論植入DES或BMS 術(shù)后氯吡格雷75mg 日維持至少12個月 C 溶栓后PCI治療者 如未接受氯吡格雷負荷劑量 溶栓后 24h內(nèi)行PCI PCI前或PCI時氯吡格雷300mg溶栓后 24h行PCI PCI前或PCI時氯吡格雷600mg C 氯吡格雷600mg用法用量在中國說明書中未涉及 處方時請參考藥物說明書 國外內(nèi)指南關(guān)于替格瑞洛的推薦 對替格瑞洛給予優(yōu)先推薦 只有在無法獲得替格瑞洛時才考慮氯吡格雷 ESC ACC AHA 中國 中華心血管病雜志 2012 40 5 353 367 中華心血管病雜志 2012 40 4 271 7 Circulation 2011 124 23 e574 651 JAmCollCardiol 2012 60 7 645 681 JACC 2013 6 4 15 EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 EurHeartJ 2012 33 20 2569 619 氯吡格雷依然是一線選擇 替