「速尿用法詳解」.doc

速尿用法詳解速尿是心內(nèi)常用藥，比如搶救急性心力衰竭。速尿是袢利尿劑，急性左心衰時(shí)用速尿利尿可以減少血容量，以減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)有血管擴(kuò)張作用。一、速尿的用法用量無論口服還是靜脈，劑量范圍都很大，用藥間隔時(shí)間不確定。如果說要限定間隔時(shí)間的話，口服間隔4小時(shí)，靜脈間隔2小時(shí)。選擇劑量從最小有效劑量開始；每日一次的，早上服藥，避免晚上起夜多影響睡眠；少尿或無尿，用最大量24小時(shí)無效，應(yīng)停用，防止增加副作用。病情控制則以最小有效量長(zhǎng)期維持，一般需無限期使用。長(zhǎng)期維持期間，可根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。1. 口服劑量：一般從20mg開始（12次/日），一般會(huì)與螺內(nèi)酯聯(lián)用，最大劑量可達(dá)600mg/日。2. 肌注：很少用，起效很慢，急性心衰不建議肌注。3. 靜推劑量：起始劑量至少等于日常每天的口服劑量，對(duì)藥物敏感的患者一般1個(gè)小時(shí)之內(nèi)尿量就會(huì)明顯增加。如無效則應(yīng)該直接翻倍追加（不應(yīng)等劑量追加）。單次劑量不超過200mg。靜脈注射時(shí)不超過4mg/min，過多過快時(shí)，可引起聽力減退、暫時(shí)耳聾、惡心、嘔吐反應(yīng)等；宜用生理鹽水稀釋，不宜用葡萄糖（因本身呈堿性）。4. 持續(xù)靜滴或泵入：靜推效果不好，與托拉塞米交替應(yīng)用效果不佳，如在單次靜推100mg利尿效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮換成靜滴或泵入。靜推40mg作為負(fù)荷量，繼以10-40mg/H持續(xù)靜脈（建議用微量泵，好調(diào)整），效果比單次大劑量注射效果要好。二、增強(qiáng)速尿利尿效果的方法1. 與托拉塞米交替應(yīng)用或直接換成托拉塞米：比如口服和靜推交替。2. 兩種及以上不同作用途徑的利尿藥合用：一般選用螺內(nèi)酯和雙氫口服。3. 明顯低鈉血癥者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)濃鈉基礎(chǔ)上利尿。注意補(bǔ)鈉后可能會(huì)加重心衰。4. 補(bǔ)充白蛋白：要很慎重的，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌癥。5. 利尿合劑：加小劑量多巴胺。6. 與硝酸酯類聯(lián)合也可增加利尿劑利尿效果。三、關(guān)于利尿合劑的配伍禁忌生理鹽水100ml+速尿100mg+多巴胺5mg，是臨床上常用的利尿合劑。不建議將速尿與多巴胺混合在同一輸液袋中輸注，最可靠方法是分開給藥。四、應(yīng)用速尿時(shí)的電解質(zhì)監(jiān)測(cè)在靜脈用利尿劑期間，建議每天監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（甚至數(shù)次/日）；僅口服用藥時(shí)，至少3天要查一次。具體可參考如下方法：1. 當(dāng)天血鉀4-5mmol/L以下，尿量大于2000ml，尤其飲食不佳者，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鉀，出1000ml的尿相應(yīng)補(bǔ)上1-2G鉀。2. 認(rèn)真了解院外用排鉀和保鉀利尿劑的量、ACEI/ARB的量、住院前1周每天的尿量、既往腎功能情況等，判斷入院當(dāng)時(shí)是否有高鉀血癥的可能?？赡苄院苄。梢圆坏燃辈檠浗Y(jié)果，提前視尿量情況開始少量補(bǔ)鉀?？赡苄院艽螅鸵燃辈檠浗Y(jié)果。3. 不耐受服氯化鉀液者，改為補(bǔ)達(dá)秀（氯化鉀緩釋片），必要時(shí)聯(lián)用靜脈補(bǔ)鉀，甚至深靜脈泵鉀。五、速尿的少見并發(fā)癥和藥物相互作用過度利尿引起周圍臟器灌注不足，比如，餐后腹痛等。要反復(fù)多查肝臟，肝-頸靜脈回流征等，如果有體位性低血壓表現(xiàn)，有可能利尿過度了。與ACEI/ARB和受體阻滯劑同用時(shí)，應(yīng)注意灌注量對(duì)藥效的影響，如液體潴留會(huì)減弱ACEI/ARB的療效，增加受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。血容量減少，可增加ACEI/ARB等血管擴(kuò)張劑導(dǎo)致的低血壓反應(yīng)，甚至出現(xiàn)腎功能不全。在急性心衰時(shí)，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥，而無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，全身器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)酌情繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，一般還伴有心力衰竭惡化：1.呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10